SURAT KETERANGAN PERAWATAN

Menerangkan bahwa benar pasien ini rawat inap di Rumah Sakit RSUD Nusa Tenggara
Barat, sebagai berikut : Mulai tanggal 10 sampai dengan tanggal 14 desember 2022

No Rekam Medis : 40.99.60

Nama Pasien : EVI ESANTI
Tanggal lahir : 28 Oktober 1987
Alamat : Tanjung, Lingkungan Timba Dewa, KelurahanTanjung
Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Lombok Timur

Dokter yang Merawat : dr.RUDI HARTONO

Lama Perawatan 4 (empat) hari

Menempati kamar : Kelas 2 Ruang VIP

Diagnosis : Teoarthritis ( radang sendi )

Bahwa peserta di atas adalah benar melakukan perawatan di RSUD Provinsi Nusa Tenggara
Barat. Dengan rincian biaya total perawatan selama 4 hari sebesar Rp. 13.000.000,00 (jiga
belas juta rupiah )
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya.

Atas perhtian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

10, Desember 2022

(dr. SANG AYU KOMPIYANG INDRIANI)

FM.CLM-H.03-00
10 Desember 2022
 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
Jalan Diponegoro Denpasar Bali ( 80114 )
Telp. (0361) 227911-15, 225482,223869, Fax. (0361) 224206
Email : info@sanglahhospitalbali.com, Website : www.sanglahhospitalbali.com.

Setelah dilakukan pemeriksaan secara rinci maka pasien yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : EVI ESANTI

Tanggal lahir : 28 Oktober 1987
Alamat : Tanjung, Lingkungan Timba Dewa, KelurahanTanjung
Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Lombok Timur

Dokter yang Merawat : dr.RUDI HARTONO

Menempati kamar : Ruang VIP block 1

Diagnosis : Teoarthritis ( radang sendi )

Akan dilakukan perawatan intensip selama 5-6 hari dan akan di lakukan operasi dengan perkiraan total
biaya Rp. 28.100.000,00 ( dua puluh delapan juta seratus ribu rupiah )

Denpasar, 12 Desember 2022

Pasien/yang mewakili

( H. ALI JAMAN )