HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Islamic Association of University Students)

CABANG BANJARMASIN
Sekretariat : Jl. Dharma Bakti, Pemurus Luar, Kec. Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin
Kode Pos 70238 Email : hmibanjarmasin@gmail.com, Telp. 082256205765

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

Pernyataan kesediaan menjadi pengurus HMI Cabang Banjarmasin Periode 2021-2022. Saya yang
bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Shinta Nurridho Khasanah

Alamat Sekarang : Jalan Ingub. Kec.Kuripan.Kota Banjarmasin
Alamat Asal : Desa Rimbun Tulang, Kec.Kuripan, Kab.Barito Kuala. Prov.Kalsel
No. HP : 082154260848

Dengan senantiasa mengharap ridho Allah SWT, dengan kesadaran diri saya menyatakan bahwa saya
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk menjadi pengurus HMI Cabang Banjarmasin Periode 2021-2022
dan saya akan melaksanakan amanat yang diemban dengan sebaik-baiknya demi berlangsungnya roda
estafet kepengurusan serta perkaderan di tubuh HMI Cabang Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Billahitaufiq Wal Hidayah

Banjarmasin, 13 Muharram 1443 H

22 Agustus 2021 M

Yang membuat pernyataan

(Shinta Nurridho Khasanah)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu