Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mulhimah, AM.Keb


Tempat/tanggal lahir : Mali-mali/ 22 Juni 1986
Alamat rumah : Jl. Cempaka Gg.Penawar No.08 Kec. Martapura Kab. Banjar
Tempat praktik : RSUD Ulin Banjarmasin
Alamat tempat praktik : Jalan A.Yani Km 2,5 No 43
Tahun lulusan : 2007
Nomor STR : 210252217-1399575
Tgl. dikeluarkan STR : 08 September 2017
Masa berlaku s.d tanggal : 22 Juni 2022

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti pertemuan IBI ranting RSUD Ulin
dan IBI cabang Kota Banjarmasin, apabila tidak berhalangan (dinas dan keperluan)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan
siapapun, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 02 April 2018

Mengetahui : Yang Menyatakan


Ketua IBI Ranting RSUD Ulin
Banjarmasin

Endhang Khodarsih, SST Mulhimah, AM.Keb

Anda mungkin juga menyukai