Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : As’ari Hidayat
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 21 November 1997
Pekerjaan : -

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat Lengkap : Jl. Sekumpul Raya no. 42 RT. 07 RW. 05 Kel.


Sekumpul, Kec. Martapura , Kab. Banjar

Menyatakan bersedia melaksanakan tugas Long Form Sensus Penduduk 2022, di


luar wilayah kecamatan tempat tinggal saya, sesuai SOP dan jadwal yang telah
ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura , 26 April 2022


Yang menyatakan

As’ari Hidayat

Anda mungkin juga menyukai