SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN SAKETI
DESA SINDANGHAYU
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhsan Rahmatullah
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pandeglang, 28 oktober Tahun 2000
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : kp. Cibatukuda Rt/Rw. 01/01 Desa Sindanghayu
Kec. Saketi Kab Pandeglang Banten
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa
Sindanghayu berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS
PPS……………. Nomor .…/PP.06.1-Pu/3601.........-............./2023 tanggal …..
Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Pandeglang, 11 Desember 2023

Pendaftar,

( Ikhsan Rahmatullah )

Keterangan : tanda *) hapus yang tidak diperlukan

tanda titik-titik diisi dengan isian yang benar
Nomor dan tanggal pengumuman disesuaikan dengan Nomor dan
tanggal pengumuman yang di keluarkan oleh KPU Kab
Pandeglang
kolom keterangan ini setelah dibaca petunjuknya dapat dihapus