KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Nomor
Lampiran
Hal

:
/UN27.02/PP/
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Penggantian KTM UNS
a.n. ............................

Surakarta, 30 Mei 2016

Yth. KEPALA BAGIAN PENDIDIKAN

Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini kami ajukan dengan hormat berkas permohonan penggantian Kartu Tanda Mahasiswa
(KTM) UNS karena hilang bagi mahasiswa FKIP UNS yakni:
Nama
NIM
Jurusan/Prodi
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

Mochammad Reza Nurhudha

K7409105
Pendidikan Akuntansi
Rembang, 15 November 1991
Jl. Pemuda Gg. Anggrek I No. 3 RT.07 RW.03 Rembang

Terlampir kelengkapan persyaratan berupa

1.
2.

Surat Keterangan Kehilangan Dokumen dari Kepolisian setempat.

Salinan bukti pembayaran biaya pendidikan semester terakhir.

Selanjutnya kami mohon perkenan Saudara untuk menerbitkan KTM UNS baru bagi mahasiswa
ybs sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. Munawir Yusuf, M.Psi.

NIP 195505011981031003
Tembusan kepada Yth. :
1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Arsip
3. Ybs
6

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Lampiran
Hal

: 1 (satu) berkas
: Permohonan Penggantian KTM UNS
a.n. ............................

Surakarta, 30 Mei 2016

Yth. REKTOR
Melalui Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, mahasiswa FKIP UNS:

Nama
NIM
Jurusan/Prodi
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

Mochammad Reza Nurhudha

K7409105
Pendidikan Akuntansi
Rembang, 15 November 1991
Jl. Pemuda Gg. Anggrek I No. 3 RT.07 RW.03 Rembang

Mengajukan dengan hormat permohonan untuk penggantian Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) UNS
karena hilang.
Berikut saya lampirkan berkas kelengkapan yang diperlukan, yakni:
1.
2.

Surat Keterangan Kehilangan Dokumen dari Kepolisian setempat.

Salinan bukti pembayaran biaya pendidikan semester terakhir.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
Mochammad Reza Nurhudha
K7409105
Mengetahui
Kepala Prodi Pendidikan Akuntansi

Pembimbing Akademik

Dr. Susilaningsih, M.Bus

Muhtar, S.Pd., M.Si

7

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

NIP 195905301986032001

NIP 196612311994111001