Abstrak: Hiperemesis gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat dalam kehamilan
dan sukar dikendalikan. Hingga kini, penyebab pasti hiperemesis gravidarum belum diketahui,
meskipun peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) tampaknya berperan besar.
Dalam mendiagnosis hiperemesis gravidarum, penyebab-penyebab lain mual dan muntah pada
kehamilan harus disingkirkan terlebih dahulu. Tata laksana yang komprehensif meliputi
perubahan pola makan, resusitasi cairan, dan tata laksana farmakologis. Keberhasilan dalam
penatalaksanaan hiperemesis gravidarum tergantung pada diagnosis yang tepat, deteksi
komplikasi, serta penanganan kondisi-kondisi yang menyertai seperti dehidrasi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan asam-basa, serta defisiensi nutrisi pada ibu hamil. Hiperemesis
gravidarum dapat menyebabkan asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin berkurang
sehingga tumbuh kembang janin akan terganggu. J Indon Med Assoc.2011:61;458-64.
Kata kunci: hiperemesis gravidarum, mual, muntah, diagnosis, tata laksana
458
Pendahuluan
Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan
mual dan muntah. Keluhan ini biasanya disertai dengan
hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah
pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal
sebagai morning sickness. Istilah ini sebenarnya kurang
tepat karena 80% perempuan hamil mengalami mual dan
muntah sepanjang hari.1
Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu
aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi, keadaan
ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang dapat
terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan
penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1
Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada
kehamilan minggu ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu
ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada minggu ke-12 sampai
ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati
minggu ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi
hiperemesis gravidarum yang menyebabkan ibu harus ditata
laksana dengan rawat inap.
Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian,
tetapi angka kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25%
pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali.
Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus
dan sulit sembuh membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus
ekstrim, ibu hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan
terminasi kehamilan.2
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011
459
Hiperemesis gravidarum
sehari-hari
Tidak menimbulkan komplikasi
patologis
bilirubin.1,4,7 Pada perlemakan hati akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat
ensefalopati hepatik.4-7 Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat menyebabkan gambaran klinis gagal
hati.
Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami
demam dan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa
nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat
berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang
semakin membesar. Apendisitis akut pada kehamilan memiliki
tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila
uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien
berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).4
Meskipun jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu, perlu dicari apakah
terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4
dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama
dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien hiperemesis
tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit
Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika
kadar FT4 meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves,
pemeriksaan tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang
lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi, saat kadar
FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme.3,6 Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme
dapat meredakan gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi tidak
meredakan mual dan muntah.
Sebuah studi lain yang menarik menemukan adanya
hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori dengan
terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi tersebut,
sebanyak 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis
gravidarum menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori
yang positif,3 namun studi tersebut masih kontroversial.
Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan tidak
terdapat hubungan antara hiperemesis gravidarum dengan
infeksi H. pylori.8
Deteksi Komplikasi Hiperemesis Gravidarum
Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang
minum yang berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi.
Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi
yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang
janin.4 Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari
apakah terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti
peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan
tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan kesadaran.
Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari
tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta
penurunan berat badan.
Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten
adalah gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan
kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11, November 2011
Tabel 2. Obat-obatan untuk Tata Laksana Mual dan Muntah dalam Kehamilan 3
FDA kepanjangan dari Food and Drug Administration. Kategori obat menurut FDA adalah sebagai berikut: A, berdasarkan studi kontrol tidak
didapatkan risiko; B, tidak terbukti berisiko untuk manusia; C, risiko tidak dapat disingkirkan; D, terbuki berisiko; dan X, kontraindikasi pada
kehamilan.
Agen
Dosis Oral
Efek Sedang
Kategori
Obat
(FDA)
Kombinasi vitamin
B6-doxylamine
Antihistamin
Doxylamine
Diphenhydramine
Meclizine
Hydroxyzine
Dimenhydrinate
Phenothiazine
Promethazine
Prochlorperazine
Antagonis dopamine
Metoclopramide
Antagonis reseptor
serotonin
Ondansetron
Glukokortikoid
Metilprednison
Ekstrak jahe
462
10 mg setiap 6 jam
Tardive dyskinesia
Keterangan
Vitamin B6 atau kombinasi vitamin B6-antihistamin direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.
A
B
B
C
B
Konstipasi, diare,
sakit kepala, fatigue
4-8 mg setiap jam
16 mg setiap 8 jam selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan selama 2 minggu
B
Sedikit meningkatkan risiko bibir sumbing jika digunakan
sebelum 10 minggu
usia gestasi
Refluks, heartburn
Jangan digunakan sebelum usia gestasi 10 minggu; durasi maksimum terapi 6 minggu untuk
membatasi efek samping serius
Tambahkan doxylamine
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi
Tambahkan metoclopramide
atau
trimethobenzamide
atau
ondansetron
Tambahkan metoclopramide
atau
ondansetron intravena
atau
promethazine intramuscular
Tambahkan metilprednisolon
setelah 10 minggu usia gestasi
Pengaturan Diet
Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III,
diberikan diet hiperemesis I. Makanan yang diberikan berupa
roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama
makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang
mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan
hanya selama beberapa hari.4
Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan
diet hiperemesis II. Pemberian dilakukan secara bertahap
untuk makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak
diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis II rendah dalam
semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.4
Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan
hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan
bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali
kalsium.4
Terapi Alternatif
Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti
untuk penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan.
Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu
pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan
aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh
galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene
(Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe lebih efektif
daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin
B6. Efek samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan
pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan efek samping
signifikan terhadap keluaran kehamilan.15,17 Dosisnya adalah
250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari.
Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan
muntah masih menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure
pada titik akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan
menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya
masih terbatas karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam
sebuah studi yang besar didapatkan tidak terdapat efek yang
menguntungkan dari penggunaan acupressure,4 namun The
Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan
stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis
antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual.18
Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar
pergelangan tangan juga dapat menurunkan mual dan
muntah serta merangsang kenaikan berat badan.15,19
Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter
Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tata
laksana yang maksimal, kita harus kembali ke proses diagno-
463
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Daftar Pustaka
1.
464