FORM.

DATA KEPENDUDUKAN
DAN KEPADATAN PENDUDUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALIBARU KULON
KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Tri Bulan Keempat

NO

DESA

DUSUN

RT

RW

Kalibaru Manis

Krajan
Barurejo
Sumberwuni
JUMLAH
Banyuanyar
Krajan
Curah Leduk
Lekap
JUMLAH
Kalibaru Kulon
Krajan I
Krajan II
Krajan III
JUMLAH
Kebunrejo
Terongan
Gunung Terong
Watu Lempit
Malangsari
JUMLAH
Kalibaru Wetan
Krajan
Tegalpakis
Sumberbaru
Wonorejo
JUMLAH
Kajarharjo
Krajan
Tegalgondo
Karanganyar
Gunung Raung
Jatipasir
Jatirono
JUMLAH
TOTAL PKM

JUMLAH PENDUDUK
LK

PR

TOTAL

1,503
3,467
384
5,354
1,606
1,443
1,014
4,063
1,279
1,285
1,275
3,839
2,266
575
361
1,460
4,662
2,597
2,277
974
654
6,502
1,807
1,177
738
1,310
1,365
298
6,695
31,115

1,626
3,751
415
5,792
1,649
1,482
1,042
4,173
1,449
1,410
1,451
4,310
2,183
620
361
1,550
4,714
2,980
2,603
1,121
744
7,448
1,929
1,244
638
1,607
1,215
395
7,028
33,465

3,129
7,218
799
11,146
3,255
2,925
2,056
8,236
2,728
2,695
2,726
8,149
4,449
1,195
722
3,010
9,376
5,577
4,880
2,095
1,398
13,950
3,736
2,421
1,376
2,917
2,580
693
13,723
64,580

JUMLAH JIWA /
KK
RUMAH
9

10

1,042
2,404
266
3,712
918
822
569
2,309
759
757
763
2,279
1,418
330
196
962
2,906
1,556
1,363
587
393
3,899
875
714
244
891
781
83
3,588
18,693

Sumber : Data Dari Desa

iv

FORM. 2
PERSENTASE KELUARGA MEMILIKI AKSES AIR BERSIH
PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Tri Bulan Keempat

Gunung Raung
Jatipasir
Jatirono
JUMLAH
TOTAL

LAINNYA

JUMLAH

LEDENG

SPT

SGL

PAH

LAINNYA

JUMLAH

LEDENG

SPT

SGL

PAH

LAINNYA

JUMLAH

PAH

SGL

SPT

1 Kalibaru Manis Krajan

Barurejo
Sumberwuni
JUMLAH
2 Banyuanyar
Krajan
Curah Leduk
Lekap
JUMLAH
3 Kalibaru Kulon Krajan I
Krajan II
Krajan III
JUMLAH
4 Kebunrejo
Terongan
Gunung Terong
Watu Lempit
Malangsari
JUMLAH
5 Kalibaru Wetan Krajan
Tegalpakis
Sumberbaru
Wonorejo
JUMLAH
6 Kajarharjo
Krajan
Tegalgondo
Karanganyar

LEDENG

JUMLAH

JUMLAH
KELUARGA
DIPERIKSA

LAINNYA

JUMLAH
KELUARGA /
KK YANG ADA

PAH

DUSUN

AKSES (CAKUPAN AIR BERSIH)

SGL

DESA /
KELURAHAN

SARANA AIR BERSIH YANG ADA

SPT

NO

SARANA AIR BERSIH YANG ADA

LEDENG

SARANA AIR BERSIH YANG ADA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

1,042
2,404
266
3,712
918
822
569
2,309
759
757
763
2,279
1,418
330
196
962
2,906
1,556
1,363
587
393
3,899
875
714
244
891
781
83
3,588
18,693

Catatan :
Jumlah KK yang mengakses lebih dari 1 sarana dihitung 1, yg digunakan sehari-hari

data akses diisi jumlah KK yg menggunakan AIR BERSIH, jadi bukan jumlah sarananya

ARGA MEMILIKI AKSES AIR BERSIH

RU KULON KECAMATAN KALIBARU

TAHUN 2013

PERSENTASE TEMPAT MAKANAN DAN DEPOT AIR MINUM

PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013

Banyuanyar

Krajan
Curah Leduk
Lekap

Kalibaru Kulon

Krajan I
Krajan II
Krajan III

Kebunrejo

Terongan
Gunung Terong
Watu Lempit
Malangsari

Kalibaru Wetan

Krajan
Tegalpakis
Sumberbaru
Wonorejo

Kajarharjo

Krajan
Tegalgondo
Karanganyar
Gunung Raung
Jatipasir
Jatirono

26=19/5*100

27=20/6*100

28=21/7*100

29=22/8*100

30=23/9*100

31=24/10*100

JUMLAH

25=18/4*100

DAM

24

PK5

23

RESTORAN

22

IRT

21

JASA BOGA

20

KANTIN SEKOLAH

19

RUMAH MAKAN

18

JUMLAH

DAM

17

PK5

16

RESTORAN

15

IRT

14

JASA BOGA

13

KANTIN SEKOLAH

12

PRESENTASE MEMENUHI SYARAT

RUMAH MAKAN

DAM

11

JUMLAH

PK5

10

RESTORAN

IRT

JASA BOGA

KANTIN SEKOLAH

MEMENUHI SYARAT

RUMAH MAKAN

PK5

JUMLAH

RESTORAN

DAM

IRT

Krajan
Barurejo
Sumberwuni

DIPERIKSA

JASA BOGA

Kalibaru Manis

YANG ADA
KANTIN SEKOLAH

DUSUN
RUMAH MAKAN

D E S A

FORM. 3

31=24/10*100

J U M LAH
Sumber : Inspeksi Sanitasi Petugas

PEMERIKSAAN TP2M
TEMPAT PRODUKSI MAKANAN DAN MINUMAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
TAHUN 2012
Form. 4
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

NAMA TP2M
Sari Agung
Kalibaru Cottage
Sari Arum
Perusahaan Tahu
Margo Utomo 1
A-qwa 71
AGA-29
Perusahaan Tahu
Bawang Goreng
Perusahaan Tahu
Kopi Robusta
Takasimura
Depot Baru
Tirta Raung
Toyo Arum
Sumber Rejeki
Kacang Jempol
Kacang Pusaka
Perusahaan Tahu
Duta
Safari
Aga-30
Airolas

JENIS
Rumah Makan
Restoran
Rumah Makan
IRT
IRT / Produksi
DAM
DAM
IRT
IRT
IRT
IRT / Produksi
Rumah Makan
Rumah Makan
DAM
DAM
DAM
IRT
IRT
IRT
Rumah Makan
Rumah Makan
DAM
DAM / Produksi

DUSUN
Krajan
Barurejo
Krajan I
Krajan I
Krajan I
Krajan I
Krajan II
Krajan III
Krajan III
Terongan
Gunung Terong
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Tegalpakis
Tegalgondo
Tegalgondo
Jatirono

DESA

PEMERIKSAAN I
TANGGAL
HASIL

PEMERIKSAAN II
TANGGAL
HASIL

PEMERIKSAAN III
TANGGAL
HASIL

PEMERIKSAAN IV
TANGGAL
HASIL

Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kebunrejo
Kebunrejo
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kajarharjo
Kajarharjo
Kajarharjo

PERSENTASE RUMAH SEHAT

PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Tri Bulan Keempat
NO
1
1

Form. 5
RUMAH

NAMA DESA /
KELURAHAN

NAMA DUSUN

2
Kalibaru Manis

3
Krajan
Barurejo
Sumberwuni
JUMLAH

Banyuanyar

Krajan
Curah Leduk
Lekap
JUMLAH

Kalibaru Kulon

Krajan I
Krajan II
Krajan III
JUMLAH

Kebunrejo

Terongan
Gunung Terong
Watu Lempit
Malangsari
JUMLAH

Kalibaru Wetan

Krajan
Tegalpakis
Sumberbaru
Wonorejo
JUMLAH

Kajarharjo

Krajan
Tegalgondo
Karanganyar
Gunung Raung
Jatipasir
Jatirono
JUMLAH
TOTAL

JUMLAH KK
4

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

SELURUHNYA

DIPERIKSA

DIPERIKSA

SEHAT

SEHAT

7=5/4*100

9=7/4*100

1,042
2,404
266
3,712
918
822
569
2,309
759
757
763
2,279
1,418
330
196
962
2,906
1,556
1,363
587
393
3,899
875
714
244
891
781
83
3,588
18,693

JUMLAH ( PUSKESMAS )
Sumber : Data Dari Desa

KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR (TEMPAT SAMPAH DAN SPAL)
PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Tri Bulan Keempat

Form. 6

NO

D E S A

DUSUN

DIPERIKSA

MEMILIKI

SEHAT

% MEMILIKI

% SEHAT

DIPERIKSA

MEMILIKI

SEHAT

% MEMILIKI

% SEHAT

SPAL RUMAH TANGGA

JUMLAH KK

TEMPAT SAMPAH

8=6/4*100

9=7/6*100

10

11

12

13=11/4*100

14=12/11*100

Kalibaru Manis

Krajan
Barurejo
Sumberwuni
JUMLAH

Banyuanyar

Krajan
Curah Leduk
Lekap
JUMLAH

Kalibaru Kulon

Krajan I
Krajan II
Krajan III
JUMLAH

Kebunrejo

Terongan
Gunung Terong
Watu Lempit
Malangsari
JUMLAH

Kalibaru Wetan

Krajan
Tegalpakis
Sumberbaru
Wonorejo
JUMLAH

Kajarharjo

Krajan
Tegalgondo
Karanganyar
Gunung Raung
Jatipasir
Jatirono
JUMLAH

TOTAL

1,042
2,404
266
3,712
918
822
569
2,309
759
757
763
2,279
1,418
330
196
962
2,906
1,556
1,363
587
393
3,899
875
714
244
891
781
83
3,588
18,693

TOTAL PKM

A SANITASI DASAR (TEMPAT SAMPAH DAN SPAL)

KULON KECAMATAN KALIBARU
HUN 2013

PERSENTASE TEMPAT - TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT

PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Tri Bulan Keempat

Form. 7a
SARANA PENDIDIKAN
HOTEL

TEMPAT IBADAH

D E S A

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

RUMAH SAKIT

SMA

JUMLAH DIPERIKSA

NO

SMP

JUMLAH YG ADA

SD

7 =6/4*100

10

11 =10/8*100

12

13

14

15 =14/12*100

16

17

18

19 =18/16*100

20

21

22

23 =22/20*100

24

25

26

27 =26/24*100

Kalibaru Manis

Banyuanyar

Kalibaru Kulon

Kebunrejo

Kalibaru Wetan

Kajarharjo
J U M L A H

Sumber: Inspeksi Sanitasi Petugas

10

PERSENTASE TEMPAT - TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT

PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Tri Bulan Keempat

Form. 7b

JUMLAH
DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH
DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH
DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH
DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

% SEHAT

JUMLAH YG ADA

JUMLAH
DIPERIKSA

JUMLAH SEHAT

TOTAL TTU

JUMLAH YG ADA

STASIUN (Utama)

% SEHAT

TERMINAL (Utama)

JUMLAH SEHAT

D E S A

TEMPAT WISATA

JUMLAH
DIPERIKSA

NO

PASAR

JUMLAH YG ADA

PONPES

24

25

26

27 =26/24*100

28

29

30

31=30/28*100

32

33

34

35=34/32*100

36

37

38

39=38/36*100

40

41

42

43=42/40*100

44

45

46

Kalibaru Manis

15

15

Banyuanyar

10

10

Kalibaru Kulon

11

11

Kebunrejo

Kalibaru Wetan

18

18

Kajarharjo

16

16

J U M L A H
Sumber: Inspeksi Sanitasi Petugas

11

15
10
11
9
18
16

PEMERIKSAAN TTU (TEMPAT TEMPAT UMUM)

PUSKESMAS KALIBARU KULON
TAHUN 2012
NO

NAMA TTU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Nurul Huda
Nurul Islam
Samrotul Huda
Fathurrahman
Kalibaru Cottage
Kalibaru Cottage
Al - Fatah
Baitul Aminin
Darut Taqwa
Nurul Adha
Baitun Naim
Al - Ikhlas
Al - Firdaus
Al - Ikhsan
Margo Utomo I
Stasiun Kereta Api
Darul Falah
Pasar Desa
Baitul Karomah
Nurul Iman
Nurul Jadid
Raudlo Fadatul Z
Ar - Raudloh
Nurul Hidayah
Miftahul Huda
An - Nur
GKJW
Pasar Daerah
Al - Ikhlas
Al - Hidayah
Darus Salam
Darus Samin
Al - Barokah
Margo Utomo II
Margo Utomo II
Al - Falah

JENIS
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Hotel
Kolam Renang
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Hotel
Stasiun
Tempat Ibadah
Pasar
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Pasar
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Tempat Ibadah
Hotel
Kolam Renang
Tempat Ibadah

DUSUN
Krajan
Barurejo
Barurejo
Barurejo
Barurejo
Barurejo
Sumberwuni
Krajan
Curah Leduk
Curah Leduk
Curah Leduk
Curah Leduk
Krajan I
Krajan I
Krajan I
Krajan I
Krajan II
Krajan II
Krajan III
Terongan
Terongan
Gunung Terong
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Krajan
Tegalpakis
Krajan
Tegalgondo
Tegalgondo
Tegalgondo
Tegalgondo
Tegalgondo
Karanganyar

DESA
Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Kalibaru Manis
Banyuanyar
Banyuanyar
Banyuanyar
Banyuanyar
Banyuanyar
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kalibaru Kulon
Kebunrejo
Kebunrejo
Kebunrejo
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kalibaru Wetan
Kajarharjo
Kajarharjo
Kajarharjo
Kajarharjo
Kajarharjo
Kajarharjo
Kajarharjo

PEMERIKSAAN I
TGL
HASIL

PEMERIKSAAN II
TGL
HASIL

PEMERIKSAAN III
TGL
HASIL

PEMERIKSAAN IV
TGL

Form. 8

ERIKSAAN IV
HASIL

12

Setahun
KEGIATAN PENDEKATAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Form. 9
KLINIK SANITASI
PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO

PUSKESMAS

1
1
2
3
4
5
6

2
Banyuanyar
Kajarharjo
Kalibaru Kulon
Kalibaru Manis
Kalibaru Wetan
Kebunrejo
Luar Wilayah
J U M LAH

JUMLAH
KASUS
KUNJUNGAN
BERBASIS
PASIEN
(4/3X100%)
LINGK.

Sumber : SIMPUS PKM KALIBARU

PASIEN YG
KONSUL ke
KLINIK
SANITASI

Sumber : SIMPUS PKM KALIBARU

PELAYANAN LUAR GEDUNG

KELUARGA
KELUARGA RISTI KASUS
BINAAN
BERBASIS (9/8X100%)
(6/4X100%)
LINGK.

10

TINDAK
LANJUT
KASUS YG
KONSUL DI (11/6X100%)
KLINIK
SANITASI

11

12

14

Setahun
KASUS PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Form. 10
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
NO
1
1
2
3
4
5
6

NAMA DESA
2
Banyuanyar
Kajarharjo
Kalibaru Kulon
Kalibaru Manis
Kalibaru Wetan
Kebunrejo
Luar Wilyayah
JUMLAH

DIARE

KECACINGAN

FILARIASIS

DHF

MALARIA

TB PARU

KUSTA

KULIT

10

Sumber : SIMPUS PKM KALIBARU

PRAMBUSIA
(PATEK)
11

PES
12

LAIN2
(SEBUTKAN)
13

JUMLAH
13

15

Setahun
KASUS PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN YANG KONSUL KE KLINIK SANITASI
PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
Form. 11
NO
1
1
2
3
4
5
6

NAMA DESA
2
Banyuanyar
Kajarharjo
Kalibaru Kulon
Kalibaru Manis
Kalibaru Wetan
Kebunrejo
Luar Wilyayah
J U M LAH

DIARE

KECACINGAN

PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN YANG KONSUL KE KLINIK SANITASI

PRAMBUSIA
FILARIASIS
DHF
MALARIA
TB PARU
KUSTA KULIT
(PATEK)
5
6
7
8
9
10
11

PES
12

LAIN2
(SEBUTKAN)
13

JUMLAH
13

Sumber : SIMPUS PKM KALIBARU

16

Setahun
Setahun

KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN /AKSES JAMBAN MENURUT KECAMATAN

PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
TAHUN 2013
KELUARGA DENGAN AKSES JAMBAN

NO

D E S A

DUSUN

JUMLAH KK

DIPERIKSA

Kalibaru Manis

Krajan
Barurejo
Sumberwuni
JUMLAH

Banyuanyar

Krajan
Curah Leduk
Lekap
JUMLAH

Kalibaru Kulon

Krajan I
Krajan II
Krajan III
JUMLAH

Kebunrejo

Terongan
Gunung Terong
Watu Lempit
Malangsari
JUMLAH

Kalibaru Wetan

Krajan
Tegalpakis
Sumberbaru
Wonorejo
JUMLAH

Kajarharjo

Krajan
Tegalgondo
Karanganyar
Gunung Raung
Jatipasir
Jatirono
JUMLAH

J U M L A H

T O T A L

1,042
2,404
266
3,712
918
822
569
2,309
759
757
763
2,279
1,418
330
196
962
2,906
1,556
1,363
587
393
3,899
875
714
244
891
781
83
3,588
18,693

JSP
5

BASELINE DATA (B) AWAL TAHUN

JSSP
sharing
OD
6

Form. 12

PROGRES/KEMAJUAN AKHIR TAHUN

JSP
JSSP
sharing
OD
9

10

11

12

% kemajuan % kemajuan % kemajuan

akses JS akses JSSP
akses OD
13

14

15

Sumber : Inspeksi Sanitasi petugas

JSP : Jamban Sehat Permanen,

JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen

18