LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NON STEMI

DI ICCU RSUP DR. SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Syifa Gisela Yasin
15/390667/KU/18379

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2016

Sindroma Koroner Akut (SKA)

A. Definisi Sindroma Koroner Akut (SKA)
Merupakan spektrum manifestasi akut dan berat yang merupakan keadaan
kegawatdaruratan dari koroner akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen
miokardium dan aliran darah.
B. Faktor resiko Sindroma koroner akut
Faktor risiko dibagi menjadi menjadi dua kelompok besar yaitu faktor risiko
konvensional dan faktor risiko yang baru diketahui berhubungan dengan proses
aterotrombosi. Faktor risiko yang sudah kita kenal antara lain merokok, hipertensi,
hiperlipidemia, diabetes melitus, aktifitas fisik, dan obesitas. Termasuk di dalamnya bukti
keterlibatan tekanan mental, depresi. Sedangkan beberapa faktor yang baru antara lain CRP,
Homocystein dan Lipoprotein(a).
Diantara faktor risiko konvensional, ada empat faktor risiko biologis yang tak dapat
diubah, yaitu: usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Hubungan antara usia dan
timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap
faktor-faktor aterogenik. Wanita relatif lebih sulit mengidap penyakit jantung koroner sampai
masa menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria. Hal ini diduga oleh
karena adanya efek perlindungan estrogen. Faktor-faktor risiko lain masih dapat diubah,
sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor-faktor tersebut adalah
peningkatan kadar lipid serum, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa dan diet
tinggi lemak jenuh, kolesterol, dan kalori .
SKA umumnya terjadi pada pasien dengan usia diatas 40 tahun. Walaupun begitu,
usia yang lebih muda dari 40 tahun dapat juga menderita penyakit tersebut. Banyak penelitian
yang telah menggunakan batasan usia 40-45 tahun untuk mendefenisikan pasien usia muda
dengan penyakit jantung koroner atau infark miokard akut (IMA). IMA mempunyai insidensi
yang rendah pada usia muda.
C. Penyakit Yang Termasuk Dalam SKA
Yang termasuk kedalam Sindroma koroner akut adalah angina tak stabil, miokard
infark akut dengan elevasi segmen ST (STEMI), dan miokard infark akut tanpa elevasi
segmen ST (NSTEMI).
D. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST (NSTEMI)
Epidemiologi NSTEMI

Gejala yang paling sering di keluhkan adalah nyeri dada, yang menjadi salah satu
gejala yang paling sering di dapatkan pada pasien yang datang ke IGD , di perkirakan 5,3 juta
kunjungan / tahun. Kira-kira 1/3 darinya di sebabkan oleh unstable angina / NSTEMI, dan
merupakan penyebab tersering kunjungan ke rumah sakit pada penyakit jantung.
Patofisiologi
Sebagian besar SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh
darah koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan perubahan komposisi plak
dan penipisan tudung fibrus yang menutupi plak tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh
proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Terbentuklah trombus yang kaya
trombosit (white thrombus). Trombus ini akan menyumbat liang pembuluh darah koroner,
baik secara total maupun parsial; atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh
koroner yang lebih distal. Selain itu terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan
vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner.
Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokardium. Pasokan
oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit menyebabkan miokardium mengalami
nekrosis (infark miokard). Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh
darah koroner. Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang dinamis dapat
menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan otot jantung (miokard). Akibat dari
iskemia, selain nekrosis, adalah gangguan kontraktilitas miokardium karena proses
hibernating dan stunning (setelah iskemia hilang), distritmia dan remodeling ventrikel
(perubahan bentuk, ukuran dan fungsi ventrikel).
Sebagian pasien SKA tidak mengalami koyak plak seperti diterangkan di atas.
Mereka mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari arteri koronaria
epikardial (Angina Prinzmetal). Penyempitan arteri koronaria, tanpa spasme maupun
trombus, dapat diakibatkan oleh progresi plak atau restenosis setelah Intervensi Koroner
Perkutan (IKP). Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam, anemia, tirotoksikosis, hipotensi,
takikardia, dapat menjadi pencetus terjadinya SKA pada pasien yang telah mempunyai plak
aterosklerosis.
Diagnosis Dan Pemeriksaan NSTEMI
Nyeri dada dengan lokasi khas substernal atau kadang kala di epigastrium dengan ciri
seperti di peras, perasaan seperti di ikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul,rasa penuh, berat
atau tertekan, menjadi persentasi gejala yang sering di temukan pada penderita NSTEMI.
Gejala tidak khas seperti dispnea, mual, diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium,

bahu atas atau leher juga terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia
lebih dari 65 tahun.
Pemeriksaan fisik
Tujuan dilakukannya pemeriksaan fisik adalah untuk menegakkan diagnosis banding
dan mengidentifikasi pencetus. Selain itu, pemeriksaan fisik jika digabungkan dengan
keluhan angina (anamnesis), dapat menunjukkan tingkat kemungkinan keluhan nyeri dada
sebagai representasi SKA.
Elektrokardiogram.
Perekaman EKG harus dilakukan dalam 10 menit sejak kontak medis pertama. Bila
bisa didapatkan, perbandingan dengan hasil EKG sebelumnya dapat sangat membantu
diagnosis. Setelah perekaman EKG awal dan penatalaksanaan, perlu dilakukan perekaman
EKG serial atau pemantauan terus-menerus. EKG yang mungkin dijumpai pada pasien
NSTEMI dan UAP antara lain:
1.

Depresi

segmen

ST dan/atau

inversi

gelombang

T; dapat

disertai

dengan

elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit)

2. Gelombang Q yang menetap
3. Nondiagnostik
4. Normal
Hasil EKG 12 sadapan yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan
diagnosis SKA tanpa elevasi segmen ST, misalnya akibat iskemia tersembunyi
di daerah sirkumfleks atau keterlibatan ventrikel kanan, oleh karena itu pada
hasil

EKG

normal

perlu

dipertimbangkan

pemasangan

sadapan

tambahan.

Depresi segmen ST 0,5 mm di dua atau lebih sadapan berdekatan sugestif

untuk

diagnosis

UAP

atau

depresi

segmen

ST

yang

depresi

segmen

ST

gelombang

T2

mm

kecil,
mm.

ST

NSTEMI

(tingkat

peluang

segmen

ST

tanpa

disertai

tingkat

diagnosis

segmen

yang

depresi

persangkaan
seharusnya

terhadap
dibuat

kesulitan

relevan

prekordial

0,04

sehingga

Depresi

lebih

sadapan

atau

menunjukkan

diagnosis

mengingat

beberapa

UAP

tetapi

di

mendiagnosis
detik

NSTEMI,

dihubungkan
mm

tinggi).

adalah

tidak

dengan

dan/atau

sangat

dan/atau

SKA

mengukur

sugestif

inversi
untuk

Gelombang

inversi

gelombang

tinggi

(Tabel

Kemungkinan

SKA

3)
atau

Definitif SKA (Gambar 1). Jika pemeriksaan EKG awal menunjukkan kelainan
nondiagnostik,

sementara

angina

masih

berlangsung,

pemeriksaan

diulang

10 20 menit kemudian (rekam juga V7-V9). Pada keadaan di mana EKG ulang
tetap

menunjukkan

kelainan

yang

nondiagnostik

dan

marka

jantung

negatif

sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau selama
12-24 jam untuk dilakukan EKG ulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina
berulang.
Bila dalam masa pemantauan terjadi perubahan EKG, misalnya depresi
segmen ST dan/atau inversi gelombang T yang signifikan, maka diagnosis UAP
atau NSTEMI dapat dipastikan. Walaupun demikian, depresi segmen ST yang
kecil

(0,5

mm)

yang

terdeteksi

saat

nyeri

dada

dan

mengalami

normalisasi

saat nyeri dada hilang sangat sugestif diagnosis UAP atau NSTEMI. Stress test
dapat

dilakukan

untuk

provokasi

iskemia

jika

dalam

masa

pemantauan

nyeri

dada tidak berulang, EKG tetap nondiagnostik, marka jantung negatif, dan tidak terdapat
tanda gagal jantung.
Marka jantung.
Pemeriksaan

troponin

I/T

adalah

standard

baku

emas

dalam diagnosis NSTEMI, di mana peningkatan kadar marka jantung tersebut

akan terjadi
diagnosis

dalam waktu 2 hingga

NSTEMI

harus

4 jam.

digabungkan

Penggunaan troponin I/T untuk

dengan

kriteria

lain

yaitu

keluhan

angina dan perubahan EKG. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika marka jantung
meningkat sedikit melampaui nilai normal atas (upper limit of normal, ULN).
Dalam

menentukan

mempertimbangkan

kapan

marka

ketidakpastian

jantung
dalam

hendak
menentukan

diulang
awitan

seyogyanya
angina.

Tes yang negatif pada satu kali pemeriksaan awal tidak dapat dipakai untuk
menyingkirkan diagnosis infark miokard akut. Kadar troponin pada pasien infark miokard
akut meningkat di dalam darah perifer 3 4 jam setelah awitan infark dan menetap sampai 2
minggu.
Peningkatan ringan kadar troponin biasanya menghilang dalam 2 hingga 3
hari, namun bila terjadi nekrosis luas, peningkatan ini dapat menetap hingga
2 minggu.

Perlu diingat bahwa selain akibat STEMI dan NSTEMI, peningkatan kadar
troponin juga dapat terjadi akibat:
1. Takiaritmia atau bradiaritmia berat
2. Miokarditis
3. Emboli paru
4. Gangguan ginjal akut atau kronik
5. Stroke atau perdarahan subarachnoid
6. Penyakit kritis, terutama pada sepsis
Apabila

pemeriksaan

troponin

tidak

tersedia,

pemeriksaan

CKMB

dapat

digunakan. CKMB akan meningkat dalam waktu 4 hingga 6 jam, mencapai

puncaknya saat 12 jam, dan menetap sampai 2 hari.
Pemeriksaan Noninvasif
Pemeriksaan ekokardiografi transtorakal saat istirahat dapat memberikan gambaran
fungsi ventrikel kiri secara umum dan berguna untuk menentukan diagnosis banding.
Hipokinesia atau akinesia segmental dari dinding ventrikel kiri dapat terlihat saat iskemia dan
menjadi normal saat iskemia menghilang. Selain itu, diagnosis banding seperti stenosis aorta,
kardiomiopati hipertrofik, atau diseksi aorta dapat dideteksi melalui pemeriksaan
ekokardiografi. Jika memungkinkan, pemeriksaan ekokardiografi transtorakal saat istirahat
harus tersedia di ruang gawat darurat dan dilakukan secara rutin dan sesegera mungkin bagi
pasien tersangka SKA. Stress test seperti exercise EKG yang telah dibahas sebelumnya dapat
membantu menyingkirkan diagnosis banding PJK obstruktif pada pasien-pasien tanpa rasa
nyeri, EKG istirahat normal dan marka jantung yang negatif. Multislice Cardiac CT (MSCT)
dapat digunakan untuk menyingkirkan PJK sebagai penyebab nyeri pada pasien dengan
kemungkinan PJK rendah hingga menengah dan jika pemeriksaan troponin dan EKG tidak
meyakinkan.
Pemeriksaan Invasif (Angiografi Koroner)
Angiografi koroner memberikan informasi mengenai keberadaan dan tingkat
keparahan PJK, sehingga dianjurkan segera dilakukan untuk tujuan diagnostik pada pasien
dengan

risiko

tinggi

dan

diagnosis

banding

yang

tidak

jelas.

Penemuan

oklusi trombotik akut, misalnya pada arteri sirkumfleksa, sangat penting pada
pasien

yang

sedang

mengalami

gejala

atau

peningkatan

troponin

namun

tidak

ditemukan

pembuluh

perubahan

multipel

memiliki

risiko

koroner

disertai

dan

tinggi

untuk

seringkali

memungkinkan

angiografi

yang

penampakkan

mereka

perekaman
khas

yang

EKG

kabur,

dengan

kejadian

EKG

identifikasi

antara

diagnostik.

lain
dan

dan

Pada

stenosis

pasien
arteri

kardiovaskular
abnormalitas

lesi

yang

eksentrisitas,
filling

defect

utama

yang
gerakan

menjadi
batas

penyakit
kiri

serius,
dinding

penyebab.

yang

yang

dengan

yang

angiografi
regional
Penemuan

ireguler,

ulserasi,

mengesankan

adanya

trombus intrakoroner.
Penatalaksanaan NSTEMI
Pasien NSTEMI harus istirahat ditempat tidur dengan pemantauan EKG untuk
deviasi segmen ST dan irama jantung. Empat komponen utama terapi harus dipertimbangkan
pada setiap pasien NSTEMI yaitu:
Terapi antiiskemia
Terapi anti platelet/antikoagulan
Terapi invasif (kateterisasi dini/ revaskularisasi)
Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan RS.
Antiiskemik
NITRAT; Nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi pmbuluh vena dan arteriol perifer, dengan
efek mengurangi preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall stress dan
kebutruhan oksigen. Nitrat juga menambah oksigen suplai dengan vasodilatasi pembuluh
koroner dan memperbaiki aliran darah kolateral.
Nitrogliserin; gliseriltrinitrat, trinitrit,nitrostat, nitrodermTTS (plester). Trinitrat dari
gliserol ini (1952),sebagaimana juga nitrat lainya berkhasiat relaksasi otot pembuluh,
bronchia, saluran empedu, lambung-usus, dan kemih. Berkhasiat vasodilatasi berdasarkan
terbentuknya nitrogenoksida (NO) dari nitrat di sel-sel pembuluh. NO ini bekerja merelaksasi
sel-sel ototnya, sehingga pembuluh, terutama vena mendilatasi dengan langsung. Akibatnya,
Tekanan darah turun dengan pesat dan aliran darah vena yang kembali ke jantung (preload)
berkurang. Penggunaan oksigen jantung menurun dan bebanya dikurangi. Arteri koroner juga
di perlebar, tetapi tanpa efek langsung terhadap miokard. Nitrat organik diabsorbsi dengan
baik lewat kulit, mukosa sublingual, dan oral. Penggunaanya per oral untuk menangulangi
serangan angina akut secara efektif, begitu pula sebagai profilaksis jangka pendek, misalnya
langsung sebelum melakukan aktivitas bertenaga atau menghadapi situasi lain yang dapat
menginduksi serangan. Secara intravena di gunakan pada dekompensasi tertentu stelah infark

jantung, jika digoksin dan diuretika kurang memberikan hasil. Resorpsi nya dari usus baik,
tetapi mengalami FPE (first pass effect) amat tinggi hingga hanya sedikit obat mencapai
sirkulasi besar. protein plasma kurang lebih 60%, waktu paruh 1-4 menit. Di dalam hati dan
eritrosit, zat ini cepat di rombak menjadi metabolit kurang aktif dengan hasil akhir gliserol
dan co2. Sebaliknya, absorbsi sublingual atau oromukosal cepat sekali karena menghindari
fisrt pass effect. Efek nya sesudah 2 menit dan bertahan selam 30 menit. Absorbsinya dari
kulit (transkutan) juga baik, maka di gunakan pula dalam bentuk salep dan plester dengan
pelepasan teratur (Tjay, 2005). Toleransi untuk efek anginanya dapat terjadi pesat pada
penggunaan oral, transkutan dan intra vena secara kontiniu, serta pada dosis lebih tinggi.
Guna menghindarkanya, hendaknya diadakan masa bebas nitrat selama kurang lebih 10
jam/hari. Terapi sebainya jangan di hentikan secara mendadak, melainkan berangsur-angsur
guna mencegah reaksi penarikan. Dosis pada serangan akut angina pektoris di berikan secara
sublingual (di bawah lidah) 0,4 1 mg sebagai tablet, spay atau kapsul (harus digigit), jika
perlu dapat di ulang sesudah 3 5 menit. Bila efek sudah dicapai obat harus di keluarkan dari
mulut.
Isorbida-dinitrat: isordil, sorbidin, cedocard. Derivat-nitrat siklis ini sama kerjanya dengan
nitrogliserin, tetapi bersifat long-acting. Di dinding pembuluh zat ini di ubah menjadi
nitogenoksida (NO) yang mengaktivasi enzim guanilsiklase dan menyebabkan peningkatan
kadar cGMP (cycloguanilmonophospate) di sel otot polos dan menimbulkan vasodilatasi.
Secara sublingual kerjanya dalam 3 menit dan bertahan sampai 2 jam, secara spray masingmasing 1 menit dan 1 jam, sedangkan oral masing-masing 20 menit dan 4 jam. Resorpsinya
juga baik, tetapi karena first pass effect besar, bioavaibilitas nya hanya kurang lebih 29%,
protein plasma kurang lebih 30%, waktu paruh 30- 60 menit. Di dalam hati zat ini di rombak
pesat menjadi 2 metabolit aktif : isorbida-5-monoinitrat dan isorbida -2-minonitrat dalam
perbandingan kurang lebih 4:1 dan waktu paruh masing-masing lebih kurang 5,2 dan 2 jam.
Dosis : pada serangan akut atau profilaksis, sublingual tablet 5mg, bila perlu di ulang sesudah
beberapa menit. Interval: 3 tablet perhari 20mg atau tablet /kapsul retard maksimal 1-2 tablet
perhari 80mg. Spay 1,25-3,75 mg (1-3 semprotan).
Indikasi pada penderita SKA Pada pasien penderita Angina tak stabil dalam keadaan akut
nitrogliserin atau isorbid dinitrat di berikan secara sublingual atau melalui infus intravena;
yang ada di Indonesia terutama isorbid dinitrat, yang dapat di berikan secara intravena

dengan dosis 1-4mg per jam. Kekurangan cara ini adalah toleransi yang cepat (24- 48 jam
setelah pemberian). Untuk itu dosis dapat di tinggikan dari waktu ke waktu. Bila keluhan
sudah terkendali dan pasien bebas angina selama 24 jam, maka pemberian obat dapat di ganti
dengan pemberian oral.
Pada penderita STEMI diruang gawat darurat dapat di berikan nitrogliserin dengan
dosis 0,4mg dan dapat di berikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit. Pada pasien
NSTEMI Nitrat pertama kali harus diberikan sublingual atau spray bukal jika pasien
mengalami nyeri dada iskemia. Jika nyeri menetap setelah di berikan nitrat sublingual 3 kali
dengan interval 5 menit, direkomendasikan pemberian nitrogliserin intravena (mulai 5-10
Ug/menit). Laju infus dapat di tingkatkan 10 Ug/menit tiap 3-5 menit sampai keluhan
menghilang atau tekanan darah sistolik <100 mmHg. Setelah nyeri dada hilang dapat di
gantikan dengan nitrat oral atau dapat menggantikan nitrogliserin intravena jika pasien sudah
bebas nyeri selama 12-24 jam.
BETA-BLOCKER; Zat-zat ini yang juga di sebut penghambat adrenoseptor beta. Beta
blockers menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung dengan cara menurunkan frekuensi
denyut jantung, tekanan darah dan kontraktilitas. Pada penderita NSTEMI -bloker di berikan
dengan target frekuensi jantung 50-60 kali/menit. Di berikan metoprolol sampai 3 dosis
masing-masing 5mg intravena dalam 15 menit pertama, dilanjutkan 200mg per oral.
Antagonis Kalsium; Banyak digunakan dalam terapi angina dan memiliki lebih sedikit efek
samping serius di bandingkan dengan -bloker. Zat-zat ini memblokir calcium-channels di
otot polos arterial dan menimbulkan relaksasi dan vasodilatasi perifer. Tekanan darah arteri
dan frekuensi jantung menurun, begitu pula dengan pengunaan oksigen pada saat
mengeluarkan tenaga. Selain itu, pemasukan darah di perbesar karena vasodilatasi miokard.
Senyawa antagonis kalsium terbagi atas dua kelompok besar: dihidropiridin (nifedipin) dan
nondihidropiridin (veramil,diltiazem). Derivat dihidropiridin mempunyai efek yang lebih
kuat terhadap otot polos daripada otot jantung atau sistem konduksi.
Farmakokinetik Absorbsi per oral hampir sempurna, tetapi bioavaibilitasnya berkurang
karena metabolisme lintas pertama di dalam hati. Efek obat tampak setelah 30-60 menit
pemberian, kecuali pada derivat yang mempunyai waktu paruh panjang seperti amlodipin,
isredipin, dan felodipin. Pemberian ulang meningkatkan bioavaibilitas obat karena enzim
metabolisme di hati menjadi jenuh. Pemberian nifedipin kerja singkat karena mula kerja yang

cepat dapat menyebabkan terjadinya penurunan tekanan darah yang berlebihan. Obat-obat ini
sebagian besar terikat pada protein plasma.
Indikasi pemberian pada pasien SKA
Pada angina tak stabil antagonis kalsium dapat di gunakan sebagai tambahan, karena
efek relaksasi terhadap vasospasme pembuluh darah pada angina tak stabil. Pada penderita
NSTEMI antagonis kalsium dapat menghilangkan keluhan pada pasien yang sudah mendapat
nitrat dan -bloker; juga berguna pada pasien dengan kontra indikasi -bloker.
Indikasi pada pasien SKA
Pada

penderita

angina

tak

stabil

dan

NSTEMI

dapat

di

berikan

unfractionated heparin untuk dosis awal 60 U per kg (maksimum 4000-5000 U) dilanjutkan

dengan infus awal 12-15 U per kg per jam (maksimum 1000 U/JAM). Target normogram
terapi adalah aPTT adalah1,5 2,5 kali nilai aPTT normal atau tingkat optimal 50-75 detik.
Sangat dibutuhkan pencapaian target terapi ini. pengukuran dilakukan berulang jika terdapat
perubahan dosis UFH, biasanya setelah 6 jam pemberuan UFH dengan dosis baru. Selama
pemeberian UFH sebainya dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk pengawasan
terjadinya anemia dan trombositopenia. Salah satu kontra indikasi obat ini adalah bila ada
riwayat heparin induced thrombocytopenia (Sjaharuddin, 2008). Selain UFH, pada pasien
angina tak stabil dan NSTEMI dapat di berikan low-molecular-weight heparin (LMWH).
Dosis yang biasa di berikan 0,6-1,0 U/ml dengan resiko pendarahan yang meningkat pada
dosis 1,8-2 U/ml.
Pada penderita STEMI dapat di berikan UFH dengan dosis awal intravena 60 U/kg
(maksimum 4000 U) di lanjutkan infus intravena 12 U/kg/jam (maksimum 1000 U) dan
mencapai target 1,5-2 nilai kontrol aPTT. Dapat juga di berikan enoxaparin (serum kreatinin
<2,5mg/dl pada lakilaki dan <2,0 mg/dl pada prempuan) pada pasien berusia <75 tahun, dosis
awal 30mg intravena dilanjutkan subkutan 1mg/kg setiap 12 jam. Untuk pasien di atas 75
tahun dosis ruwatan subkutan 0,75 mg/kg setiap 12 jam. Bila CCT <30mL/menit maka dosis
ruwatan menjadi 1 mg untuk 24 jam subkutan. Dosis ruwatan di berikan sampai 8 hari.
Penghambat Faktor Xa
Penghambat faktor Xa uang tersedia sekarang adalah fondaparinux. Obat ini bekerja
dengan menghambat secara selektif antithrombin-mediated faktor Xa, menghambat
pembentukan trombin tanpa menganggu molekul trombin yang sudah ada. Diberikan secara
subkutan dengan waktu paruh yang mencapai 17 jam sehingga dapat di berikan sekali sehari.

Obat ini di eksresikan lewat ginjal sehingga sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan
CCT <30mL/menit. Karena tidak menimbulkan trombositopenia dan sangat sedikit
menimbulkan pendarahan maka tidak perlu juga pemeriksaan hemostasis yang berulang.
Pada penderita angina tidak stabil dan NSTEMI penggunaan fondaparinux sudah di
uji melalui OASIS-5 dengan membandingkan bersama enoxaparin. Hasil yang di dapat
adalah pemberian fondaparinux 2,5mg sehari akan menurunkan resiko pendarahan di
bandingkan dengan enoxaparin. Fondaparinux diberikan selam 5 hari atau sampai keluar dari
perawatan dan tidak di gunakan sebagai antikoagulan pada pelaksanaan PCL (Sjaharuddin,
2008). Sedangkan pada penderita STEMI dapat di berikan fondaparinux (serum kreatin
<3mg/dl) dosis awal 2,5 mg intravena di lanjutkan dengan subkutan 2,5mg per hari. Dosis
ruwatan di berikan sampai 8 hari (Alwi, 2008).
Klopidogrel
Derivat-piridin ini adalah pro-drug, yang di dalam hati di ubah untuk kurang lebih
15% menjadi metabolit thiolnya yang aktif. Zat aktif ini setelah diresopsi meningkat dengan
pesat dan irreversibel dengan reseptor trombosit dan menghambat penggumpalanya, yang di
induksi oleh adenosindifosfate (ADP). Resorpsinya minimal 50%, Protein plasmanya 98%.
Eksresi melalui kemih dan tinja.
Indikasi pada pasien SKA
Pada pasien angina tak stabil klopidogrel dianjurkan untuk pasien yang tidak tahan
aspirin. Tapi dalam pedoman american college of cardiology (ACC) dan america heart
association (AHA) klopidogrel juga diberikan bersama aspirin paling sedikit 1 bulan sampai 9
bulan. Dosis klopidogrel dimulai 300mg per hari dan selanjutnya 75 mg per hari. Klopidogrel
75mg/hari per oral harus diberikan bersama aspirin pada pasien STEMI tanpa melihat apakah
pasien tersebut menjalani reperfusi dengan terapi fibrinolitik atau tidak. Terapi di lanjutkan
sekurang-kurangnya 14 hari. Pada semua pasien NSTEMI, direkomendasikan klopidogrel
dosis loading 30 mg/hari, di lanjutkan klopidogrel 75 mg/hari. Klopidogrel di lanjutkan
sampai 12 bulan kecuali ada resiko pendarahan hebat.

1. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a.

Penurunan Curah Jantung

Batasan Karakteristik :
Perubahan kecepatan jantung.
Aritmia
Bradikardia
Perubahan EKG
Palpitasi
Takikardi
P erubahan preload

edema
penurunan tekanan vena central
penurunan tekanan arteri paru
kelemahan
distensi vena jugularis
murmur
peningkatan BB

Perubahan afterload

kulit berkeringat
dispnea
penurunan nadi perifer
penurunan tahanan tekanan darah sistemik
perubahan warna kulit

NOC
Keefektifan pompa jantung
Kriteria hasil yang disarankan:

NIC
Perawatan jantung akut
-

Evaluasi nyeri dada (seperti:intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor presipitasi,

a. Menunjukkan curah jantung

yang memuaskan,dibuktikan
dengan keefektifan pompa
jantung,status sirkulasi,perfusi
jaringan(organ abdomen) dan
perfusi jaringan(perifer).
b. Status sirkulasi
Menunjukkan status sirkulasi
dibuktikan dengan indikator
kegawatan sebagai berikut:
- Denyut jantung dalam
-

batasnormal
Tekanan vena central dan
tekanan dalam paru dalam

batas normal
Hipotensi ortostatis tidak

ada
Distensi vena leher tidak

ada
Edema perifer tidak ada
Asites tidak ada
Denyut perifer kuat dan

simetris
Status kognitif dalam status

dan faktor yang meringankan)

Pantau ritme dan denyut jantung
Auskultasi bunyi jantung
Pantau status neurologis
Pantau masukan/keluaran , keluaran urin dan berat badan setiap hari
Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan lebih lanjut
Dapatkan 12-lead EKG
Pantau fungsi ginjal
Pantau fungsi hati
Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik
Pantau faktor yang menentukan dalam pemberian oksigen
Pertahankan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan penyembuhan
Hindari mengambil suhu rektal
Mencegah pembentukan trombus perifer
Memberikan medikasi untuk mengurangi/mencegah nyeri

normal
b.

Nyeri akut b/d agen injuri fisik

Batasan karakteristik:
Melaporan nyeri secara verbal dan non verbal
Menunjukkan kerusaan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Gangguan tidur
Perubahan dalam nafsu makan
Respon otonom perubahan otonom dalam tonus otot

NOC
Kriteria hasil yang disarankan:
a. Kontrol nyeri
b. Tingkat kenyamanan

NIC
Manajemen nyeri
-

Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab

Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal
Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgetik
Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari
Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan
Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien
Anjurkan untuk istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri
Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman terhadap nyeri
Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien
Pilih variasi dari ukuran pengobatan

Pemberian analgesik
-

Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas,dan hebatnya nyeri sebelum mengobati

pasien
Cek order mengenai obat,dosis dan frekuensi analgesik yang diberikan
Pilih analgesik yang tepat
Tentukan analgesik yang disukai,rute pemberian dan dosis untuk mencapai

analgesik yang optimal

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat
Berikan analgesik adjuvan dan atau pengobatan ketika dibutuhkan analgesia yang

potensial
Pertimbangkan penggunaan infus yang berkelanjutan
Pencegahan keamanan untuk pasien yang menerima analgesik
Instruksikan untuk meminta pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi hebat

c.

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

NOC

NIC

Kriteria hasil yang disarankan:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

Hidrasi
Pengetahuan:cara perawatan
Respon pengobatan
Kontrol resiko
Deteksi resiko
Status tanda-tanda vital

Manajemen elektrolit : hipokalemia

-

Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan

ketidakseimbangan elektrolit
Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia
Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar

postasium
Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar

postasium
Berikan suplemen postasium sesuai resep yang diberikan
Pantau fungsi ginjal,EKG,dan serum postasium saat

penggantian
Cegah iritasi akibat suplemen postasium
Pantau keracunan digitalis
Hindari pemberian zat alkalin
Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia
Hindari pemberian zat alkalin
Pantau manifestasi jantung akibat kondisi hipokalemia
Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia
Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
Pantau tanda-tanda kegagalan nafas
Pantau kejadian hiperkalemia
Pantau diuresis berlebihan
Pantau status cairan,termasuk intake dan output
Berikan makanan yang mengandung postasium tinggi

d. Intoleransi aktifitas b/d insufisiensi O2

NOC

NIC

Daya Tahan

Terapi aktivitas

Indikator :

Kolaborasi dengan terapis kegiatan, fisik, dan / atau rekreasi dalam perencanaan

dan monitoring program aktivitas, yang sesuai.

Tentukan komitmen pasien untuk peningkatan frekuensi dan / atau berbagai

aktivitas.
Membantu untuk mengeksplorasi makna pribadi aktivitas biasa (misalnya, bekerja)

dan / atau aktivitas rekreasi favorit.

Membantu untuk memilih aktivitas sesuai dengan fisik, capabiliti psikologi, dan

sosial.
Membantu untuk fokus pada apa yang dapat pasien lakukan, bukan pada

ketidakmampuan.
Membantu untuk mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang dibutuhkan

untuk aktivitas yang diinginkan

Membantu untuk mendapatkan transportasi aktivitas, yang sesuai.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi preferensi untuk aktivitas.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang berarti.
Membantu pasien untuk menjadwalkan periode waktu tertentu untuk aktivitas

pengalihan ke rutinitas sehari-hari.

Membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi defisit pada tingkat aktivitas.
Anjurkan pasien/ keluarga tentang peran aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan

kognitif dalam fungsi menjaga kesehatan.

Instruksikan pasien/ keluarga bagaimana melakukan aktivitas yang diinginkan atau

yang dianjurkan.
Membantu pasien/ keluarga untuk beradaptasi dengan lingkungan

Kinerja rutin yang biasa

Aktivitas
Penampilan istirahat
Konsentrasi
Kekuatan otot
Kadar oksigen darah

agar

mengakomodasi aktivitas yang diinginkan.

Memberikan aktivitas untuk meningkatkan rentang perhatian dalam konsultasi

dengan PL
Memfasilitasi substitusi aktivitas ketika pasien telah terbatas dalam waktu, energi,

atau gerakan.
Rujuk ke pusat-pusat pelayanan masyarakat atau program aktivitas
Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi, tranfers,

berputar, dan perawatan pribadi), yang diperlukan.

Memberikan aktivitas motorik kasar bagi pasien hiperaktif
Buatlah lingkungan yang aman untuk gerakan otot kontinu besar, seperti yang

ditunjukkan
Menyediakan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot
Menyediakan permainan kelompok nonkompetitif, terstruktur, dan aktif.
Mempromosikan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan pengalihan ditujukan
untuk mengurangi kecemasan, kelompok bernyanyi, voli, tenis meja, berjalan,
berenang, sederhana, tugas beton, game sederhana, tugas-tugas rutin, tugas-tugas

rumah tangga, perawatan teka-teki dan kartu.

Memberikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam aktivitas.
Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Memantau emosional, fisik, sosial, ang respon rohani untuk aktivitas
Membantu pasien untuk memantau kemajuan menuju pencapaian tujuan sendiri

Manajemen energi
-

Tentukan keterbatasan fisik pasien

Tentukan pasien/ yang lainnya yang signifikan penyebab persepsi kelelahan
Mendorong verbalisasi perasaan tentang keterbatasan
Menentukan penyebab kelelahan (misalnya, perawatan, nyeri, dan obat-obatan)
Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun

ketahanan
Memantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energi yang memadai
Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan

makanan berenergi tinggi

Memantau pasien untuk bukti dari kelelahan fisik dan emosional yang berlebihan
Memantau respons kardiorespirasi terhadap aktivitas (misalnya, takikardia,
dysrhytmias lainnya, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, tingkat

pernapasan).
Pola tidur. Monitor / catatan pasien dan jumlah jam tidur
Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan / aktivitas
ketidaknyamanan fisik yang dapat mengganggu fungsi kognitif dan self-

monitoring / regulasi aktivitas

Tetapkan batas dengan hiperaktif bila mengganggu orang lain atau dengan pasien.
Batasi rangsangan lingkungan (misalnya, cahaya dan kebisingan) untuk

memfasilitasi relaksasi
Batasi jumlah dan interupsi oleh pengunjung, yang sesuai
Mempromosikan bedrest/aktivitas limination (misalnya, meningkatkan jumlah

waktu istirahat).
Mendorong alternatif istirahat dan periode aktivitas.
Aturlah aktivitas fisik untuk mengurangi kompetisi untuk suplai oksigen ke fungsi

tubuh yang vital (misalnya, menghindari aktivitas segera setelah makan)

Gunakan pasif dan / atau rentang aktif-of-gerakan latihan untuk meredakan

ketegangan otot
Menyediakan menenangkan aktivitas pengalihan untuk mempromosikan relaksasi
Mendorong tidur siang, jika sesuai
Membantu pasien untuk menjadwalkan waktu istirahat
Hindari aktivitas perawatan selama waktu istirahat yang dijadwalkan

Rencana aktivitas untuk perods ketika pasien memiliki energi yang paling
Membantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur (misalnya, ambulasi, transfer,

berputar, dan perawatan pribadi), yang diperlukan

Memantau administrasi dan efek stimulan dan depresi.
Mendorong aktivitas fisik (misalnya, ambulasi kinerja aktivitas hidup sehari-hari,

konsisten dengan sumber-sumber energi pasien)

Memantau oksigen pasien respon (misalnya, denyut nadi, irama jantung, dan

tingkat pernapasan) untuk perawatan diri atau menyusui aktivitas

Ajarkan teknik lain pasien dan signifikan dari perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, teknik ang pemantauan diri mondar-

mandir untuk kinerja aktivitas hidup sehari-hari)

Anjurkan pasien / signifikan lainnya untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan
bahwa pengurangan yang diperlukan dalam aktivitas

Perawatan jantung : Rehabilitasi

-

Memantau toleransi aktivitas pasien

Menjaga ambulasi jadwal, sebagai ditoleransi
Mendorong harapan yang realistis untuk pasien dan keluarga
Anjurkan pasien dan keluarga pada obat yang diresepkan dan over-the-counter

yang sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga pada faktor risiko modifikasi jantung (misalnya,

merokok cessations, diet, dan olahraga), yang sesuai.

Anjurkan pasien pada perawatan diri nyeri dada (misalnya, mengambil
nitrogliserin sublingual setiap 5 menit tiga kali, jika nyeri dada tak henti-hentinya,

mencari perawatan darurat medis)

Anjurkan pasien dan keluarga pada latihan, termasuk pemanasan, daya tahan, dan

pendinginan, yang sesuai

Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap mengangkat / mendorong batas berat,

jika sesuai.
Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap pertimbangan khusus dengan aktivitas
hidup sehari-hari (misalnya, mengisolasi aktivitas dan memungkinkan waktu

istirahat), jika sesuai.

Anjurkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka dan tindakan (misalnya,

sayatan sternum atau situs kateterisasi), jika sesuai

Anjurkan pasien dan keluarga pada perawatan lanjutan
Koordinat pasien rujukan (misalnya, makanan, pelayanan sosial, dan terapi fisik)
Anjurkan pasien dan keluarga terhadap akses layanan darurat yang tersedia di
komunitas mereka, yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA
Bullechek., Butcher., Dochterman., Wagner., 2013, Nursing Invention Classifications
(NIC) sixth edition, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic
Press.
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions and Classification 2015-2017. Oxford.Wiley Blackwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Out Comes
(NOC) fifth edition, United States Of America: Mosby Elseveir Academic
Press.
Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,
Jakarta.