360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. dr. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Amin. Kepada semua pihak terkait. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Siti Fadilah Supari. Rumah Sakit. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Puskesmas dan Jaringannya. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. standarisasi tarif. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Sp.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Jakarta. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. JP (K) . menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya.

Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pembinaan dan Pengawasan E. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Penanganan Keluhan D. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Ketentuan Umum B. Ketentuan Umum B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Prosedur Pelayanan C. Indikator Keberhasilan B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pemantauan dan Evaluasi C. Landasan Hukum B. Ketentuan Umum B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Latar Belakang B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Kenyataan yang terjadi. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. Karena itu setiap individu. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah.5 Tahun (BPS 2007). masih cukup tinggi. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan.. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. yaitu AKB sebesar 26. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah.BAB I PENDAHULUAN A. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.

peran fungsi ganda sebagai pengelola. verifikasi belum berjalan dengan optimal. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. 2 . peningkatan mutu. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Propinsi. miskin dan mendekati miskin. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. kendala dalam kecepatan pembayaran. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. penyelenggara tidak menanggung resiko. kurangnya pengendalian biaya.

B. TUJUAN DAN SASARAN 1. 3 . Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Tujuan Khusus: a.4 juta jiwa.

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 4. 4548) 8. bertempat tinggal. 7. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47.BAB II PENYELENGGARAAN A. 3. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara No. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 5. Tambahan Lembaran Negara No. 2.

Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Daerah. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. b. Tambahan Lembaran Negara No. Tugas. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.49. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Transparan dan akuntabel. 94 Tahun 2006 14.89. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. 5 . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. 2. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82.10. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Pemerintahan Daerah Propinsi. c. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Fungsi. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. 4741) 13.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. evaluasi. 2. 6 . Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. bahan pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. sebagai bahan analisis dan pelaporan. 4. monitoring dan evaluasi. KETENTUAN UMUM 1. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. c. pelaporan dan bahan analisis. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring dan evaluasi. pembinaan. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. 3.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. d. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. b. monitoring. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

10. pengemis. sebagai database kepesertaan nasional. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. e. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. entry data. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. Departemen Kesehatan RI. 5. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. monitoring. 8. evaluasi. nama dan alamat). 7. pelaporan serta pengawasan. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. 6.analisis. anak terlantar. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. analisis. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. 9. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). pelaporan serta pengawasan. pembinaan. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pembayaran klaim Rumah Sakit. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya.

Departemen Kesehatan R. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. alamat 3. c. tempat dan tanggal lahir/umur e. nama peserta. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta.I.B. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 2. b. Gubernur. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. 4. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. mengacu kepada 5. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. nomor kartu. jenis kelamin d.

KETENTUAN UMUM 1. 4.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 3. 9 . Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 2. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). b. 6. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 7. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5.

penunjang diagnostik. 9. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. pelayanan obat. (Sebagaimana terlampir) c. maka g. 8. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). d. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. e. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. dokter yang memeriksa harus 10 . pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III).

Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. 13. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. MRI. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a.mencantumkan nama jelas. 11. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dan lain-lain). Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi.

trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 16. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Persalinan. dan Pengiriman Spesimen.a). c. 15.pertama (sebagaimana butir 10. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. 17. RITP. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. IDI wilayah.

Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. lihat pada bab III ) 3. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. b. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). kecuali pada kasus emergency 4. sebagai berikut: 1. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Kepala Balai-Balai. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Pelayanan obat-obatan d. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B.keputusannya bersifat final. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. 2. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a.

Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. gelandangan. Pelayanan atas anak terlantar. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). pengemis dibiayai dalam program ini. Bila berkas sudah lengkap. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Bila berkas sudah lengkap. 14 . 7. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. pengemis. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas.

Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. urin. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). termasuk cabut/ tambal 15 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1.

d. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. 2. termasuk kontap efektif. sebagaimana terlampir. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). urin. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. poliklinik spesialis RS Pemerintah. kontap pasca persalinan/ keguguran.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Kriteria/diagnosa gawat darurat. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). b. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) .

kelas III RS Pemerintah.150. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. d. c. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. PICU. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . sebagaimana terlampir 3. NICU. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. 4. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. e. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. ICCU. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.000 berdasarkan resep dokter. b. radiologi dan elektromedik. kursi roda.

Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. g. General check up d. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Bahan. Prothesis gigi tiruan. bukan berupa uang tunai. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Rangkaian pemeriksaan. e. 18 .b.

5. 2. 2. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. PT. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Pendamping pasien rawat inap. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. berdasarkan klaim. 6. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 3. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. 19 . Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Puskesmas dan jaringannya. KETENTUAN UMUM 1. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A.

Propinsi dan Pusat. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Administrasi kepesertaan. Rumah Sakit. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Sosialisasi. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Rumah Sakit Khusus d. i. f. c. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. e. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. g.b. h. C. investasi dan operasional. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). g. d. c. Advokasi. h. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Rekruitmen dan Pelatihan. Kajian dan survey. Pembayaran honor. e. Dana manajemen operasional: a. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. b. f.

03. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). HK. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). PUSKESMAS a. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya pertolongan persalinan normal (b).05/BI. Biaya rawat inap (e). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. D. Biaya transportasi petugas (d). Dana yang diterima Puskesmas. c. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . b. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).

Penerimaan klaim RS tahun 2008. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. b. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. RITL. obat dan penunjang. penunjang diagnostik. 1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. pelayanan obat. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. 2. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a.

dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. ODC. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Persalinan. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. IGD. Transportasi Rujukan. 2. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. pertanggungjawaban. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi.E. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. RITP. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan).

BANK RS 24 . darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. obat. dana operasional. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. jasa sarana. pemeliharaan. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS.peraturan yang berlaku. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.

dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c.b. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 1) Terhitung bulan Juli 2008. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. jasa 25 . Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi.

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.sarana. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemeliharaan. obat. dana operasional. 26 . Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. departemen kesehatan. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.

BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. 27 . Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.Verifikator F.

Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 6. Propinsi. 3. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. No. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. No. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). prosedur. 2. meliputi: 1. 4. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. prosedur. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. (1 dan 2) Oleh PT Askes. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. 5.

hukum dan Organisasi. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Pengarah. Askes (Persero). Pelayanan. Informasi. A. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Perencanaan dan SDM. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Keuangan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Pelaksana terdiri dari Ketua. informasi. keuangan. Tugas: a. Pelaksana dan Sekretariat. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. perencanaan dan SDM. serta pelaksana Verifikator. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Propinsi dan Kabupaten/Kota. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. 1. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. pelayanan. Wakil Ketua. penataan sasaran.

Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Melakukan pembinaan. 3. dan kendali mutu e. Melakukan manajemen kepesertaan. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). manajemen keuangan b. Tugas: a. Tugas: a. pemantauan dan evaluasi d. manajemen pelayanan kesehatan. pelayanan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pelayanan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan verifikasi. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.d. e. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan telaah hasil verifikasi. 30 . keuangan dan administratif. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim.

Tugas Tim : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2.B. sinkronisasi. pembinaan. Tim koordinasi 31 . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. pengendalian dan lain-lain. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. 1. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.

Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tugas : a. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. No. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Kabupaten/Kota ke Depkes. Kode 6. prosedur. prosedur. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Tugas: 1. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Propinsi. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Kode 7. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. tembusan Tim Pengelola 33 . Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. No.

d. b. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 2. 34 . Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. 3. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Askes (Persero) PT. c. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. b. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. entry. 3. 2. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. c. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Pencetakan blanko kartu. ASKES (PERSERO) PT. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. PT. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. PT. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. 3).D. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. IGD dan RITL. 2). Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). b. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a.

Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). b. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Pelaporan yang tepat waktu 3. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A.

jumlah kasus rujukan. triwulanan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. pertanggungjawaban keuangan 3. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. dokumentasi dan penanganan keluhan. b.5) c. baik bulanan. 2. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. semester maupun tahunan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. melalui: 36 . Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan.

Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. 2. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Pertemuan dan koordinasi b. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Penelitian langsung (survei/kajian) C. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Kunjungan lapangan dan supervisi d. E. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. 3. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. 2. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program.a.

Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Ruang 713. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Departemen Kesehatan Lt. 38 . PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . 5277543 call center 021 5221229. H.7 Blok B. Jakarta Selatan 12950.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Telp/Fax: (021) 527 9409. 4-9 Kuningan. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav.

39 .BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. baik gagasan pemikiran. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Amin. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa..

. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….

Tanggal/ Bulan: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. 3.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. 4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 2. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Siemeuleu Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.677 14.384 17. Aceh Barat Daya Kab.129 12.085 24.163 127.237 2.285 15.187 27. Aceh Utara Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.234 86.038 89.043 132.863 17. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.458 4.176 67.682.616 1. Gayo Lues Kab.855 15.960 64.848 22.819 33. Aceh Selatan Kab.159 408.863 132.444 6. Bireuen Kab.603 87. Pidie Kab.627 28. Aceh Jaya Kab.703 106.181 40.595 76.948 73. Aceh Besar Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Barat Kab.414 227. Aceh Timur Kab.945 292.114 68.900 56.728 46.299 1.742 95.217 191.729 98.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Nagan Raya Kab.026 277.520 6.016 35.811 .032 497. Aceh Tengah Kab. Aceh Tenggara Kab.185 15.788 12. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Singkil Kab.

263 11.972 332. Humbang Hasudutan Kab. Karo Kab.065 21.734 117.591 74.562 944.138 258.404 4. Simalungun Kab. Langkat Kab.561 380. Toba Samosir Kab. Serdang Begadai TOTAL 61. Labuhan Batu Kab. Dairi Kab.660 18.492 255. Tapanuli Utara Kab.842 377.311 61. Pakpak Barat Kab.836 7.529 41. Asahan Kab.919 53.665 65. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.051 82. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.773 114.731 35.712 233.480 23.339 17.795 164. Batubara* 14 15 16 17 Kab. Nias Kab.180 96.269 4.907 31.218 26. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.705 5. Tapanuli Tengah Kab.950 45.220 30.333 24.948 46. Padang Lawas* Kab. Nias Selatan Kab.656 5. Deli Serdang Kab.885 412.599 39.855 76.542 10.249 33.861 65. Samosir Kab.247 57.022 211.124.905 87.900 180.908 9.031 175.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tapanuli Selatan Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Mandailing Natal Kab.770 286.305 92.830 15.808 137.164 46.

841 79.230.275 60.683 23.294 15.126 21.824 28.911 38. Siak Kab.092 5.160 38.424 2.640 185.251 117.001 10.702 74.771 293.953 129.323 43.836 67.252 182. Bangkalis Kab.426 28.344 104. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Solok Kab.099 2.318 27. Sawah Lunto Kab. Pasaman Barat TOTAL 4.094 44.032 133.931 52.290 948 4.336 18.217 2.417 20.921 18.265 124.392 1. Mentawai Kab.101 9.421 32.886 233.858 9.807 32.042 16.978 16.089 12.123 110. Indragiri Hulu Kab. Kampar Kab. Dharmas Raya Kab.707 87. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Agam Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pesisir Selatan Kab. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.419 54.508 8.490 101.687 17. Rokan Hulu Kab.386 1. Pasaman Kab.486 196. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.229 24.102 312.016 68.414 25. Indragiri Hilir Kab.159 58.825 9.115 118.361.731 32. Padang Pariaman Kab.898 111. Kep.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .998 41. Solok Selatan Kab.978 13. Tanah Datar Kab. Rokan Hilir Kab. Pelalawan Kab.003 4.952 25. 50 Kota Kab.

Ogan Ilir Kab. OKU Selatan TOTAL 54.211 7.932 89.099 50.902 98.515 91. Banyuasin Kab.376 10. Bintan (Kab.258 27. Lingga TOTAL 6.544 356.612 235.599 12.004 75.710 9.172 46.881 784. OKI Kab.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Merangin Kab.604 35.251 61.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.679 127. Sarolangun Kab.731 144.949 69. Kerinci Kab. Natuna Kab.117 21. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.842 33.396 8.792 277.007 107.777 683.767 54. Musi Banyuasin Kab.165 57.941 16.102 35.793.408 6.907 86.136 24.651 229. Riau) Kab.937 63.473 17.908 62.643 199.738 92.317 99. Muaro Jambi Kab. OKU Kab.717 8.229 19. Karimun Kab.997 362.436 76.980 465. Kep.373 219. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Tebo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.370 16.820 7.457 152. Batang Hari Kab.120 17.568 30. Muara Enim Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.181 204.032 72.791 21.418 22. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.695 35.311 2.766 191.495 19. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. Lahat Kab. Musi Rawas Kab.732 25.373 31. Bungo Kab.988 37.211 26.957 37. OKU Timur Kab.147 73.886 85.

910 785.372 13. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.327 11. Tanggamus Kab.703 45. Lampung Tengah Kab.077 76. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.784 25.041 376.283 18.568 291.035 632.752 33. Lampung Barat Kab.894 4.892 150. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.495 13.961 426. Way Kanan TOTAL 99.554 59.169 2.634 84.506 172.155 263.763 83.322 16. Muko-Muko Kab.411 29. Bangka Tengah Kab.231 207. Lampung Selatan Kab.901 4.098 3. Belitung Timur TOTAL 9.110 3.230 116.912 39. Tulang Bawang Kab.927 4.116 43. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.176 5.295 190.419 69.181 359. Bengkulu Utara Kab. Bangka Selatan Kab.184 59.803 9.936 49. Bangka Barat Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .146.633 113. Lampung Timur Kab. Kepahyang TOTAL 10.394 35. Kaur Kab.183 7.243 20.459 163.713 81.154 47.350 9. Bangka Kab. Lebong Kab.087 19. Belitung Kab.194 20.898 16. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.833 7. Seluma Kab. Lampung Utara Kab. Rejang Lebong Kab.116 321.652 14.242 20.564 88.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.028 681. Bengkulu Selatan Kab.944 11.734 49.

DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.175 84.461 191.098 118.197 85. Kep.166 280.488 153.906 3.339 82. Bandung Kab.577 2.908 256.697 127.320 11. Jakarta Utara Kod. Cianjur Kab.345 55.085 10.937 32.701 147. Jakarta Timur Kod. Ciamis Kab.508 820.217 822.942 46. Bogor Kab.065.346 38. Seribu TOTAL 12. Bekasi TOTAL 221. Subang Kab.700. Jakarta Pusat Kab. Jakarta Barat Kod.530 155.750 207.830 570.818 167. Indramayu Kab. Garut Kab.480 234.367 92.048 49.804 693.287 41. Majalengka Kab.554 58.137 115. Sumedang Kab. Sukabumi Kab.178 137.723 1.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.249 30.398 15.448 21.446 203.213 305.831 356.901 10.705 84.230 173. Tasikmalaya Kab.219 455.377 39.993 384.968 68.100 1.929 228.109 39.654 1. Kuningan Kab.882 675.834 816.638 426.923 475.618 111.148 143.395 196.043 160. Purwakarta Kab.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .149.820 260.905.719 169. Jakarta Selatan Kod. Cirebon Kab.682 346. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.024 12.221 36. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Karawang Kab.058 684.768 22.

073 62. Sragen Kab.262 331.672 296. Banyumas Kab. Pandeglang Kab.354 68.167 547.454 254.137 127.963 170. Wonosobo Kab.488 275. Kudus 82.910.019 34.123 120.814 394. Purworejo Kab.709 296.902 131.049 590.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.764 238.254 20. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.972 444. Magelang Kab. Banjarnegara Kab.916 247. Klaten Kab.068 87.626 168.403 86.456 173. Wonogiri Kab.910 466.540 306.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Boyolali Kab. Cilacap Kab.894 26.665 6.766 120.867 561.526 9.603 321. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.366 35.700 26.695 112.984 132.487 105.945 420. Kebumen Kab.065.458 328.506 31. Pati Kab.136 22. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.576 85. Grobogan Kab.029 73. Karanganyar Kab.520 658.001 530. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.653 146. Blora Kab.031 100.890 396.438 91.723 117.479 90. Lebak Kab.332 2.231 134. Tangerang TOTAL 14.769 658.935 447.880 1. Purbalingga Kab.827 126.140 258.617 100.485 702.910 15.278 72. Sukoharjo Kab.363 66.487 95. Rembang Kab.

171.386 95. Pemalang Kab.987 340. Tegal Kab.527 266. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.722 52. Pekalongan Kab.745 79.715.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.630 3.635 168. Temanggung Kab.881 . Kendal Kab.110 68.308 89.506 74.085 115.067 509.761 11. Semarang Kab.672 73.893 222.976 61. Gunung Kidul Kab. Batang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.345 64.666 313.158 942. Kulon Progo Kab.521 246.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Bantul Kab.562 867.834 396.976 275.681 42. Sleman TOTAL 19.334 93. Demak Kab.851 228. Jepara Kab.097 374.589 230.456 141.093 117. DI.002 393. Brebes TOTAL 15.129 (2) (3) 81.

360 463. Ponorogo Kab.927 344.239 186. Pasuruan Kab.356 153. Probolinggo Kab. Bondowoso Kab.375 4.236.798 105.794 163. Nganjuk Kab.934 123. Mojokerto Kab.986 27.061 185. Bangkalan Kab.206 3.921 7. Kediri Kab.572 163.252 98.861 19.710.633 94.469 102.005 54. Lamongan Kab. Malang Kab.622 37.737 90. Jember Kab.733 95.044 91.919 10. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Pamekasan Kab.284 434.157 78. Sidoarjo Kab.829 568.949 255.056 252.379 421.795 411. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.581 138.216 16. Ngawi Kab.118 357.280 364.043 62.749 4.382 127. Sampang Kab.383 223.745 53. Bojonegoro Kab.353 159. Lumajang Kab.102 73.797 187.763 78.771 39.211 426.809 58.318 6.825 239.880 458.706 217.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Madiun Kab.192 340.009 70. Sumenep Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.807 695.272 8.430 210. Situbondo Kab.057 93.596 157. Gresik Kab. Trenggalek Kab. Jombang Kab. Magetan Kab.145 10.551 365.655 28.984 6.408 358.892 17. Pacitan Kab.912 20.587 277. Tulungagung Kab.359 576.953 632.181 106.728 275.130 310.897 111.689 24. Tuban TOTAL 121.105 128. Banyuwangi Kab.247 266.175 61.910 85. Blitar Kab.655 253.

044 17.998 11.967 439. Bima Kab.650 174.028.124 433.201 7.206 42. Lombok Tengah Kab.826 47.908 147. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.932 511.605 80. Jemberana Kab.337 30.610 129.739 567.366 23.814 36.454 9. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.460 13. Tabanan Kab.070 177.565 118. Bangli Kab.505 548.915 145.319 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.093 30. Buleleng TOTAL 18.631 52. Karangasem Kab. Sumbawa Kab. Lombok Timur Kab.337 2.315 31.491 4.672 5.673 121.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .558 19. Sumbawa Barat TOTAL 21.941 159.159 6.629 8. Lombok Barat Kab. Badung Kab. Gianyar Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.433 35.767 46. Klungkung Kab. Dompu Kab.669 197.723 9.191 41.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Morowali Kab.617 172. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.501 20. Donggala Kab.027 15.901 11. Buol Kab.378 18. Bone Bolango Kab. Poso Kab.797 50. Gorontalo Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.045 15.373 56.698 69.882 75.582 18.857 17.838 13.048 67.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .660 67.037 51.958 27.406 77.376 20.200 81. Boalemo Kab.732 205.490 73.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.105 102.693 57.018 211. Toli-toli Kab.510 112. Banggai Kab.474 851. Pohuwato TOTAL 26. Banggai Kepulauan Kab.731 60. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.306 40.515 431. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.749 16.299 13.428 53. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. Tojo Unauna Kab.

SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Sidrap Kab.449.394 21.327 108.586 12. Selayar TOTAL 70.273 594.468 64.347 42.850 27.518 47. Sinjai Kab.265 9.259 75.352 65.306 35. Bantaeng Kab.047 22. Luwu Kab.531 12. Soppeng Kab. Takalar Kab. Pinrang Kab.208 188.268 37.354 20.891 27. Luwu Timur Kab.453 137. Jeneponto Kab. Pangkep Kab.575 60. Barru Kab. Tana Toraja Kab.427 21.831 71.231 166.421 23.731 16.896 44.500 52.323 21.305 89.416 264.214 88.473 90.853 34. Luwu Utara Kab. Wajo Kab.226 83.170 44. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.966 336. Gowa Kab. Bulukumba Kab.953 2.707 106. Enrekang Kab.647 202.501 33.778 14.474 19. Maros Kab.004 26.187 10.367 10.160 6.636 78. Bone Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .

Mamasa TOTAL 29.690 111.903 8. Bombana Kab.922 10.351 185.467 122.734 16.499 21.493 211.902 138.987 35.874 24.874 216. Mamuju Utara Kab.144.116 23. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.848 44.631 7. Konawe Selatan Kab.356 30.447 46.691 65.843 116.693 24.776 182.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.197 88.367 56. Wakatobi Kab.811 84. Majene Kab. Mamuju Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.340 51.403 123. Muna Kab.274 174. Seram Bagian Barat Kab.885 12. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.525 281.176 60. Pulau Buru Kab. Buton Kab.187 20. Kolaka Kab.680 18. Kep.977 18.841 112.555 51.913 80.993 39. Maluku Tengah Kab. Aru TOTAL 23. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.891 473. Seram Bagian Timur Kab. Konawe Kab.918 29.057 41.319 13.586 840.774 117.142 144.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Polmas Kab.215 33.254 100. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.115 92.094 15.763 1. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.488 28.400 47.

550 9. Halmahera Tengah Kab.306 16.386 8. Nabire Kab.683 35.383 17.517 16.606 48.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.173 90. Jayawijaya Kab.335 486.916 22. Kerom Kab.943. Mimika TOTAL 32. Waropen Kab.462 118.686 38. Jayapura Kab. Tolikara Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Sula TOTAL 32.915 1.072 35.396 4.194 10.375 150.560 2.830 77.857 131.517 11.612 92.916 136.944 18. Yahukimo Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.992 38.889 79.802 42.614 24. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.575 3. Mamberamo Tengah* Kab.983 76. Dogiyai* 3 Kab. Halmahera Selatan Kab. Mappi Kab.428 336.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .186 96.163 21. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.590 35. Asmat Kab.933 12.246 33.430 23.612 67.780 134. Merauke Kab. Puncak Jaya Kab.179 18.342 102. Kep.589 129.786 15.275 302.119 65.738 9.158 60. Pegunungan Bintang Kab.719 28.300 6. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.547 27. Sarmi Kab. Halmahera Utara Kab. Bovendigoel Kab.354 18. Halmahera Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Biak Numfor Kab.102 50.772 10.357 6.915 3. Lanny Jaya* Kab. Supiori Kab.884 35. Yapen Waropen Kab. Paniai Kab.198 16.040 29.104 74. Nduga Tengah* Kab.

394 521. Teluk Wondama Kab. Sorong Kab.922 127.455 30.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .058 6.765 16. Teluk Bintuni Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.777 11. Kaimana TOTAL 19.246 43.052 47.853 28.969 35.846 11.978 3.518 89.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Manokwari Kab.835 6. Raja Ampat Kab.605 49.049 61.284 15. Fak Fak Kab. Sorong Selatan Kab.572 8.416 162.

857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.589 675.506 548.217 3.038 944.518 486.682.911 784.051 2.710.044 567.966 281. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.517 2.473 245.098 3.718 10.707 199.798.175 11.041 33.902 182.317 632.726 277.171.400.936 785.837 910.340 102.000 .JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.680 302.480 2.129 10.281 1.673.144.184 116.679 160.201 275.124.230.100.137 360.028.925 485. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.880 702.881 942.027 2.842 2.715.910.558 1.556 843.236.491 2.095 127.738 683.447 431.295 211.793.285 4.731 111.652 73.871 1.181 163.905 197.710 76.084 851.436 521.737 1.948 228.247 1.049 147.817 840.640 293.354 127.449.617 2.905.605 623.146.299 473.943.841 65.373 594.905 (4) 497.700.972 312.451 763.584.361.110 3.

320 13.170 18.000 307. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.875 92.800 72.250 111. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.578 9. btl 250 tab tab 15 mg.500 383.250 64.5 mg.1 Analgesik.m / s.875 13.600 102.085 36.211 42.813 96. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.450 216. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.813 270. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.542 35.428 44. btl 1000 tab tab 500 mg.439 4.000 5.469 9.962 7. ktk 10 str @ 10 tab 290.480 10. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.234 41.185 59.884 11.250 15.750 8.000 51. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.125 8.224 149. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.605 14.700 10.375 61.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). 100 mg.110 97.473 11. btl 100 tab tab salut 200 mg.k / i. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. Antipiretik.436 12.293 51.888 121. btl 20 tab Morfin inj i.951 24.100 49.786 1. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.400 89. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.569 33.m/i.375 3.500 90.m 250 mg/ml.v 0.500 8. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.375 7.05 mg/ml (sebagai sitrat). Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.500 74.251 153. Antiinflamasi Nonsteroid.388 206.384 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.250 77.000 12. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. btl 1000 tab tab 10 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.m 250 mg/ml.981 74.336 14. ktk 10str @ 10 tab inj i. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.500 7.875 10.922 450.v lambat 50 mg/ml (HCl).2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .250 127.179 119.760 31.k / i.500 2.000 6. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.456 11. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).029 362. 100 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.903 562.125 8. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). btl 100 tab tab 400 mg.700 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.751 3.949 9.961 19.606 45. btl 100 tab tab 500 mg.450 38.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.100 6.401 122.453 9. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.110 165.

176 34. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. ktk 5 str @ 10 kaps inj.000 49.100 2.156 9.579 693.091 110. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.606 45. 50 mg/ml. 15 kg i.177 102.218 15. btl 250 tab tab 2 mg.m / s.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.025 101.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. btl 1000 tab tab 5 mg.000 38. gas dlm tabung. amp @ 10 ml tab 0.615 5.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 137. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.375 3.675 12.200 26.179 16.188 13. ktk 5 str @ 10 tab 9.919 42.900 13.375.085 36. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.h.740 16.985 16.868 725. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.200 47.768 7. 25 kg i.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.k / i.119 14.h.000 600.460 8.438 22.25 mg/ml (sulfat).h.437 384.238 43.620 11.000 122. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.490 14.931 57.560 75. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.973 1.5 mg. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.5% + glukosa 7.308 6. btl 50 ml cairan i.238 22.250.000 98. btl 100 tab Diazepam inj 0. ktk 100 amp @ 2 ml 182.500 54. ktk 5 amp tab 100 mg.880 659.778 12.295 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 6. btl 250 ml cairan i. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 1. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. Obat untuk Atropin 13. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.800 201.h.178 2.300 660.721 127. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.375 19. btl 30 tab 630.v 10 mg/ml (sebagai HCl). klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.360 33.000.500 8.000 209.000 1.5 mg (sulfat).500 32.970 43.688 27.5% semprot.000 1.392 13. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.724 2.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.545 45.3 Prosedur Peri Operatif.000 230.574 12.h.790 17.250 2.750 81. gas dlm tabung.v 2% (HCl).168 12.594 hal 2 dari 23 .350 17.600 60. btl 250 ml inj i.275 13. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.822 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.725 7.h.000 35. btl 500 tab tab 0. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.709 15. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.790 34.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.750 45.900 15.

ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.248 24.400 35. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).086 13.5 mg btl 1000 tab inj i.349 27.768 7.985 16.833 19.25 mg/ml (sulfat).538 14.500 4.500 45.5 kg serbuk. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . tube 2.230 11.241 60.964 8.25 ml.200 18. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.m 10 mg/ml 13.768 7.108 17.312 9.100 2. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .398 19.250 44.1 Khusus Atropin tab 0.368 21.560 14. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.100 32.v 25%.m 0.000 16.m 10 mg/ml (HCl).188 13. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).375 3.460 8.5 ml.620 11.371 6. ktg 0. ktk 30 amp @ 1 ml 26.188 18.160 80.234 62.460 26. btl 100 tab inj 0.275 13.000 10.000 12.176 23.000 36.1% (sebagai HCl/bitartrat).250 12. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.788 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.550 4.600 17. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.890 12.500 10. btl 250 tab tab 100 mg.830 20.721 43.5 mg.139 29.745 24.091 5. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).682 3.m / i. btl 1000 tab tab 5 mg.266 15.000 88.770 199.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2. ktk 30 amp @ 1 ml 64. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.511 23. vial 10 ml tab 15 mg.k/i.300 97.5 ml kaps 30 mg (garam Na).000 138. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).460 8.m 10 mg/ml (HCl).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). btl 500 tab tab 0.177 34. btl 1000 tab inj i.v 0. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.181 30.5 mg (sulfat).750 14.k/i.1% (sebagai HCl/bitartrat).2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .m/i.100 172.787 50.125 hal 3 dari 23 .200 10. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. btl 1000 tab tab 100 mg.479 22.500 21.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).500 631.816 181.114 7. 1 vial inj 100 mg/ml.25 ml. btl 1000 tab inj i. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.393 48.970 25.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. kantong 30 g.125 789.

1.m / i.860 46.000 11. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.125 25.093 47.1.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. btl 60 ml serb inj 1000 mg.289 22. ktk 100 kaps 30.000 960.874 38. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . btl 50 tab sir 250 mg/5 ml. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.000 7.000 2.488 200.873 66. ktk 10 vial inj 1.500 2.544 24. amp 25 ml inj i.4 juta IU/vial.248 24.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.000 312.298 53.419 5.m / i.992 3.972 2.531 67. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.000 15. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.135 4.556 36. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).m / i. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.000 ktk 10 ktk 12 20.121 2. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 10 str @ 10 tab 9.500 29.500 20. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).2.519 22. btl 120 ml 24.1 Antelmintik 6.404 29.500 25. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.312 6 Antiinfeksi 6.323 23.250 19.380 30. btl 60 ml serb inj i.000 23.884 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.698 36.982 37.v 20%. btl 100 tab scored Antibakteri 6.479 12.000 6. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).v 500 mg/vial (sebagai garam Na).025 54.205 200.390 160.349 15.231 18.897 2.975 38.240 4.050 30.806 396.645 317. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.1.301 11.441 8.3 6.575 57. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).558 28. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.v 40%.415 18.398 19. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.000 Prazikuantel 6.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.364 160.500 9.966 3.2 juta IU/vial.200 768. ktk 10 vial serb inj i.035 19.307 16. btl 60 ml tab scored 300 mg. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).445 28.

ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).000 2.329 530.954 4. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.970 34.038 47.230 37.2.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.050 21.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 . ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 2 vial kaps 100 mg.2 Antibakteri Lain 6.243 187.106 11.2.750 140. ktk 100 vial serb inj i.054 24.938 25.285 9.2.092 37.631 16.675 53. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.525 13. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.980 2.130 23. btl 1000 kaps kaps 250 mg.578 104.696 2.500 26.094 67.080 41.389 26.263 31.063 424.973 1.311 21.600 21.195 65. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).563 27.819 568.663 37.475 2.350 Sefadroksil 6. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.220 10.826 149.025 86. btl 60 ml 21.844 1.813 12.000 1. ktk 2 vial 10 ml 33.750 47. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.905 9.620 68. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.611 30.730 30.m 3 juta IU/vial.125 47.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).213 42.025 106.188 59.704 18. btl 30 ml inj 0.625 55. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.594 150.643 19. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).262 83. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.524 55. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.365 46.690 80.500 44. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.5 g.275 1.744 82. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.370 26.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.255 455. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.505 13.213 6.764 38. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).000 112.v 50 mg/ml (HCl). ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.m 3 juta IU/vial. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.324 7.352 64.550 20.700 38. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).031 132.219 44.716 1.610 25.563 3. ktk 2 vial inj 1 g.2.861 119.250 9.2.357 1.

btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.875 84.219 25.970 45.208 15. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.500 24.778 32.4 Makrolid Eritromisin 6.3 Sulfa .5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).549 11.275 16. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.834 34.2.000 2.500 67.958 9.125 30.944 10.000 75.685 7.2.271 61.625 48.500 39.500 2.343 51.089 76.524 31.000 75. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.1%.963 56. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.2.782 40.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.000 27. btl 100 tab tab 400 mg.625 20. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.3 % btl 5 ml 6.233 2.499 5. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.556 66.000 21. ktk 5 amp salep kulit 0.756 42.720 30. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.973 60.000 60.500 Tiamfenikol 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.716 75. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.2. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.874 6.162 24. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.667 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.723 40.625 3.418 14.000 3. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.445 53.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). ktk 10 str @ 10 kaps 2.180 12.023 6.000 3. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).900 38.2.405 33. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.228 50.2. ktk 5 str @ 10 tab 4.453 30. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .566 12. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 31. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.948 11.874 40.094 20.750 39. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).250 94.606 9.986 6.500 16.839 3.

535 136.2.250 33.2.75 g. bls tab 500 mg.481 80.3.250 15.894 26. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.315 21. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 25. bls tab 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).000 192.000 24. bls inj.000 7. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. bls kapl 450 mg.000 45.250 82. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).375 15. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 66. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.750 52.500 paket/doos 376. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.601 100.800 56.585 38.721 43. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.578 10.000 237.625 tab 100 mg. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 26. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.250 9. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.375 288.062 8. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg. bls tab 500 mg.401 37.750 6. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.3. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . btl 100 kaps kaps 300 mg.000 12. btl 100 ml 6.000 11. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 26.867 25.000 190.125 4.400 19.872 60.584 31.751 46.000 70. btl 500 tab tab 250 mg.840 75.000 39.625 31.3 Antiinfeksi Khusus 6. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 230.000 14. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.500 12.500 56.628 109.500 3.140 236.000 6. bls tab 250 mg. bls tab 250 mg.977 35.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.675 295. btl 1000 tab tab 500 mg.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.268 30.000 33. 0.000 42.500 470.250 87. btl 1000 tab supp 500 mg.

046 85.182 7.635 36. bls tab 250 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.000 82.2 Antimalaria 6.756 6.800 10. bls kapl 450 mg.550 54. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.437 68.198 73.751 49.500 56.000 42. bls tab 500 mg.000 IU/g.250 87. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22.5. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.5.000 IU/ml.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).750 6.5 Antiprotozoa 6. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. btl 100 tab scored kaps 100 mg.108 28.000 70.891 17.801 39. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 43.131 11.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.601 14.750 43. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.405 4. ktk 10 str @ 10 tab susp.850 12. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.250 6.020 46.750 52.3. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.000 IU/tab. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. btl 1000 tab 58. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. bls kapl 450 mg.188 68.000 35. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.550 9.556 20.315 2.228 8.871 29.000 IU/g.000 8. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.880 10. bls tab 500 mg.481 11.775 57.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. btl 100 tab scored kaps 50 mg. tube 15 g tab salut 500.000 35.097 23.840 7.248 hal 8 dari 23 .500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).000 32.505 9. klg 100 tab tab salut 500.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.856 11.628 19.000 27. btl 12 ml 6.200 159.645 16. 100. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.500 paket/doos 127.000 tab 500 mg.894 3. ktk 10 str @ 10 tab 6.500 40. btl 100 ml 8. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.5.535 24. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.2. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.114 21.070 13.000 45.

700 104.046 85.750 34.200 62.760 268.5.625 7.000 93.160 83.000 206. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.625 73.971 35. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.000 62.135 134.300 59.125 40. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 152.000 27. ktk 30 amp inj i.080.500 58. btl 100 tab 1. tube 5 gr 165.198 33. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.208 214.000 10.000 73.600 132.000 hal 9 dari 23 . ktk 10 x 10 tablet 47.561 30.919 168.v 25 %-2 ml (dihidroksida).672 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 165.500 Primakuin 6. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.024 550 28. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).600 70.v 25% (sebagai 2HCl). btl 60 tab 105.6.125 inj 80 mg/ml. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).248 41. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.6 Antivirus 6.500 132.000 78.000 304.125 6.850 7.700 79.375 99.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. ktk 4 ampul 50.500 40. btl 1000 tab btl 243.5 mg (sebagai mesilat). btl 1000 tab tab 250 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.000 87.625 3.2. i. ktk 10 str @10 tab krim 5%.7H2O). ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.ktk 60 tablet inj. 1000 tab (kina) tab 200 mg.250 375 18. btl 1000 tab 75.280 20. btl 60 tab tab 100 mg.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.6.6.201 37. btl 60 tab tab.000 12.000 300 15.2 6.500 32.000 58. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .375 50.714 43.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.590 18. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).900 3.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.019 440 22.500 1.3 tab 400 mg.350. btl 100 tab tab.437 68.750 190. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.

224 127.800 330.400 27.v 1 mg/vial (sulfat).1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.625 8. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.700 14. ktk 1 vial serb inj i.185 161.850 4. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).t 5 mg/vial (sebagai garam Na).619 8 Antineoplastik.750 375.000 224.000 IU/vial.000 56.738 11. btl 28 tab tab 50 mg.992 3. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).000 26. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.031 96.364 83. ktk 1 vial serb inj i.670 97.700 51. btl 50 tab serb inj i. 1 vial serb inj i.860. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).500 28. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.869 121. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.170 525. 1 vial tab salut 50 mg. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.000 91. ktk 1 vial serb inj i. btl 50 kaps serb inj 10.4 Terapi Paliatif. 10 mg/ml.000 73.000 288.936 420. ktk 1 vial serb inj i.v 1000 mg/vial. btl 30 tab inj.5 mg (sebagai garam Na).000 104.750 296.881 6.750 34.495 97.110 74.625 18.v 50 mg/vial (HCl).400 66. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.100. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.875 46.000 176.000 357.390 9. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.m/i.105 5. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.499 154.500 37.000 231. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).v 500 mg/vial.m / i.948 128.k 100 mg.776 88.000 1.740 3.480 3. btl 25 tab tab 50 mg. 100 mg/2 ml. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.000 286.000 300.770 3.000 880.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.288 6.630 5.000 36. vial serb inj i.000 280.085 26.500 82.295 14.v / i.606 8.v 200 mg/vial.825 77.720 111.179 102.v 10 mg/vial (HCl). ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). amp inj. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.182 300.688 370. btl 25 tab tab 2.000 17.830 550.v/s.088 hal 10 dari 23 . 250 mg/2 ml.000 13.100 59.325.199 123. Ca) Levamisol tab 15 mg. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.250 220. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.816 2.000 62.788 605.500 45. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.

KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).727 5. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.330 103.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. 250 mg/5 ml. btl 1000 ml 2.000 22. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.077 14.000 4.325 50.078 761.568 12. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.125 18.100 1.480 12. Obat yang Mempengaruhi 10.931 hal 11 dari 23 .885 1.000 10.192 990 68.500 4.000 6. ktk 100 tab 11.125 31.300 14.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. ktk 30 vial @ 2 ml 13.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab tab 1 mg. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.360 2.450 3. btl 300 ml lar 10%.480 907.024 42.000 3.375 93.250 27.1%.000 1.000 inj.233.450 21. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.663 129.490 1.v / s. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.545 16.338 39.500 42. btl 1000 tab 3.313 27.k 5000 IU/ml.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.500 1.219 33. btl 30 ml lar 10%. btl 100 tab tab salut 10 mg.1 Gigi dan Mulut.500 74.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.238 85. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.526 51. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.2 Koagulasi.125 52.870 31.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.096 10 Darah. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.250 36. ktk 1 PFS 0. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.600 15.990 44.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.500 4. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. btl 500 ml lar infus 10%. btl 250 ml 986.000 100 182 360.408 64. btl 500 ml 35.500 110 200 396. btl 500 ml lar infus 6%. 500 mg/5 ml.375 5.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. amp inj.860 40.000 29. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).254 2. Obat dan Bahan untuk 13. btl 60 ml lar 10%.300 25.134.062 609.856 11.

108 155.2. btl 1000 tab lar infus 20%.1 Hormon Antidiuretik 15.1 Antidiabetes. vial 10 ml inj 40 IU/ml.489 8. btl 10 ml pasta.464 4.994 80. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.3. btl 100 tab tab 1 mg.243 100.843 121.250 172. ktk 2 tube cairan. btl 250 tab tab 40 mg.523 25.474 96.024 17.113 11.188 15.316 247.5 mg.250 44.938 77.953 195. btl serb dan cairan.05-0. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.766 146. btl 10 ml inj 2% (HCl).1 Estrogen hal 12 dari 23 . ktk 20 str @10 tab inj i.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.2.000 388.824 8. btl 100 g 81.876 17.2 Gigi dan Mulut. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. btl 100 ml cairan.064 563 255.140 92.330 5.v / i.726 48. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.141 15 Hormon. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.2 Antidiabetes.750 61. ktk 30 tab 5.2 Antidiabetes 15. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.719 86.004 32. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.578 13.251 15. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.130 3.000 400.345 21.853 198.000 256.051 450 204. vial 10 ml 15.762 45. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).800 205. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.000 256.659 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.2 ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.500 11.862 101. btl 500 ml tab 25 mg.800 205.663 4.392 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.908 60.800 137. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.375 48.750 12.112 74.563 156. set 30 g btl 1 set lar dan serb.291 57.991 6.177 18.953 57. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.403 25. ktk 10x10 tab tab 5 mg.148 107. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.740 47. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.500 500.000 96.251 121.000 9.000 7.418 20. vial 10 ml inj 100 IU/ml.213 117.819 13. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.542 14.000 35. btl 100 tab lar 1%.486 124.000 486.m 10 mg/ml.500 38.833 45.

181 80.3 Kontraseptik 15.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.229 52.745 64.870 18.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 mg.3.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).469 1.3.405 17.100 337. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.724 31. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.938 176.253 15.158 283.375 48.108 7.3.5 mg.455 5.625 15.2 Kontraseptik.475 3.114 65.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.802 2.840 191.135 3.300 238. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.000 38.163 33.5 mg tab 5 mg.086 5.625 88. btl 1000 tab tab 0.980 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.350 141. Obat 16. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.948 354.569 15.3.256 22. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. Parenteral inj.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. btl 100 tab 15.496 15.500 70.3.000 264.979 25.167 47 38.575 3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.091 52.250 3.500 38. btl 50 tab tab 50 mg. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.5 mg.3 Kontraseptik. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg. btl 30 tab 3.750 70. ktk 10 str @ 10 tab 26.3.968 7.919 4. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.1 Kontraseptik.459 59 47.400 211. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.648 3.604 30.883 24.000 56. ktk 100 tab tab 8 mg.460 4. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.200 30. 1 vial @ 0.3.954 hal 13 dari 23 .5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.313 15.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.3. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).2 Progestogen Noretisteron 15.3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.583 42. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.060 4.

2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).5 mg.877 36.316 1.000 4.250 hal 14 dari 23 . btl 100 tab tab 40 mg (HCl).973 17.440 7.238 10.10 mg.1% (sebagai bitartrat).5 mg.15 mg.800 17.724 31.5 mg/ml (HCl).168 19.960 24.058 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.645 2. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.863 10. btl 1000 tab tab scored 12. btl 250 tab tab 0.725 52.371 156.462 7.000 12. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.090 8. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).500 229. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.964 196.865 66. btl 100 tab 25.250 57.800 11.096 45. btl 100 kaps inj 0.v 2% (HCl). ktk 10x10 tab tab 5 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0.000 32. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.15 mg/ml (HCl).333 6.000 33.250 5.979 25. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.225 376. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.380 41. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.980 301.215 110.785 31.352 27. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).273 44. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.425 60. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).168 19.352 5. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.440 34.775 23.666 8.092 53. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).218 24.250 13.058 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.524 3.019 137.790 8.238 10.500 11.500 Nitrogliserin Propranolol 16. btl 100 tab tab 10 mg.250 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.625 25.000 ktk 10. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.807 6.800 45. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.500 20. btl 1000 tab ktk ktk 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 16.m 0. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.540 48.254 7.496 73.250 56. btl 1000 tab tab 0.036 13.5 mg.25 mg.219 29.218 35.155 4. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).524 30. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk/btl 100 tab tab 2.318 8.625 13.370 5.000 45.790 8.10 mg.481 38.273 31.229 10.246 24.778 13. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.870 91.619 24.125 286.1% (sebagai HCl).246 24.259 8.960 24. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). btl 100 tab tab 25 mg.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

000 8.200 34.686 1.5 g salep mata 1% .550 17.696 103.000 7.358 1.357 82. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).000 95.479 13.500 43.750 16.2.750 1. tube 3.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .177 60. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.489 10.800 94. btl 15 ml lar 2%.975 20.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.125 12.500 66.800 15.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. btl 5 ml tts mata 0.5% (sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.813 6. klg 250 tab inj i. btl 5 ml tetes mata 0.125 6.000 15. btl 5 ml 9.991 8.188 26.750 18.5% (sulfat).200 mg/ml.3 Midriatik Atropin tts mata 0. btl 5 ml 20.000 13. ktk 10 str @10 tab tab 0.5% (maleat).400 58. btl 5 ml 20. btl 5 ml tetes mata 1% .214 10.000 67. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.500 5. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.250 84. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.500 9. tube 5 g tetes mata 0.m 5 mg/ml.000 48.250 37. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.563 2.721 22. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.5 mg. btl 5 ml tts mata 0.433 262.400 1.250 5.740 23.938 22. btl 5 ml salep mata 1% (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.750 1. klg 1000 tab tab 5 mg.000 38.985 32.1%.5% .200 mg/ml. ktk 30 amp @ 2 ml 48.518 13.250 11. ktk 10 x 10 tab inj 0.781 11.216 3.400 1. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.5%.349 21.954 3. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. ktk 30 amp @ 1 ml 10.000 30.000 8.500 73.996 160.5 g tts mata 15% (natrium).25% (maleat).500 118.125 mg (maleat).000 117.25 mg.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). klg 1000 tab tab 5 mg.745 200.180 11.750 19.768 7. tube 3.175 29.770 21. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.216 17.020 3.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.2.248 24.460 8.2. btl 5 ml tts mata 2%.398 19. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .35%.025 9. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). btl 5 ml tetes mata 1 %.500 90.000 53.746 210.125 112.2.

655 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.241 42.991 24.069 11.564 103.906 15.063 44.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 60 ml 30.200 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.452 19. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).396 3.500 30.513 1. btl 1000 tab tab salut 100 mg.750 7.500 10.286 150.5 mg.000 8.000 45.099 15. btl 1000 tab tab 1.710 40. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.496 7.550 11.000 11.750 156. Obat untuk 23.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah. ktk 5 amp @ 1 ml 9. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.525 12.000 56.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.532 9.824 14. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.379 15.5 mg (HCl).279 4.850 35. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.375 30. 10 str @10 tab tab 1.000 143.210 1.565 24.375 30.888 50.117 2.000 9.100 24. 10 str @10 tab tab 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).301 53.000 24.345 39. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl). btl 100 tab tab 0.100 24.625.323 100.193 19. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 99.824 51. btl 7 kapsul 5.m 25 mg/ml (HCl).000 150. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).304 tab 20 mg .550 6. btl 250 tab inj i.024 50. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.643 38. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.013 7.296 9.859 41. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.000 6.165 11.m 25 mg/ml (HCl).410 6.258 80.500 75.100.452 83.103 12. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.000 22.870 hal 19 dari 23 . ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.279 12.870 11. btl 1000 tab tab 2 mg.000 125.688 7.000 123.5 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.3 22.859 11. btl 1000 tab tab 2.5 mg. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.000 11.250 187.600 60.000 115. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).530 62.229 120.099 5.688 14. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).m 5 mg/ml (HCl).681 49.000 6.5 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).

650 126.650 17.155 7.895 24.000 64. dan bedah) inj.4 Antispasmodik Atropin tab 0. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.125 13.033 34. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.620 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.456 3. 4 mg/2 ml inj. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.500 69.279 9.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.970 97.5 mg sup. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).225 23. ktk 6 sup sup 10 mg.180 11.379 15.444 9.969 169. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 100 sup 23.625 8.m / i.375 78.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.000 14.720 101.000 38.5 mg. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. btl 100 tab tab 0.099 11.800 38.538 87.430 2.550 11.000 48. 8 mg/2 ml 12.317 7.013 15. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.813 52.m / i.5 mg (sulfat).500 11. btl 100 ml hal 20 dari 23 . ktk 100 amp @ 1 ml 2.5 Diare.750 18.500 11.000 6.688 14.630 70.375 49.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 50 mg. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.226 27.25 mg/ml (sulfat).3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.k 0.313 9.146 9.625 25.070 Cisapride 23.141 45.875 5.100 62.919 4.500 20.m 5 mg/ml (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.v / s.610 12.813 22. ktk 6 sup cairan.m 25 mg/ml (HCl).7 g + KCl 0. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 10 amp sir 5 mg/ml.399 5. btl 500 tab inj i.250 7.m 25 mg/ml (HCl).58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 9.119 30.500 80.000 55. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).892 30.000 30. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.452 41.700 15. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).564 51.000 7. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.176 78.v / s.850 41.250 11.365 37. radioterapi.313 36.900 4.275 16. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.000 8.500 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).144 1. btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.375 135.375 23.103 12.700 39.

269 383.888 6.m / i.v. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.393 36.030 65. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.m / i.250 14. btl 100 ml tab 30 mg.230 5.371 8.200 4. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).964 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.250 44. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).729.316 190. btl 1000 tab cairan.226.114 7.869 5.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 IU/vial.000 11.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .054 3.091 5. ktk 10 amp 707. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.062 41.181 44.029 inj hal 21 dari 23 .050 80.373 189.578 Antiinflamasi. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.038 81. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl 200 ml cairan.D.010 8.241 45. btl 1000 tab inh. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.436 35.637 2.250 12.S) inj i. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.110 5.7 23. btl 100 ml ktk ktk 31. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.400 9.744 24.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.900 5.159 3.086 64.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.125 1.500 1.960 2. Obat yang Mempengaruhi 25.000 12.000 57. btl 1000 tab inj i. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).8 Sterilisasi Usus. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).875 33. 100 IU/ml.5 mg. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).015 307. ktk 10 vial inj. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.708 981.223 884.375 6.250 38.845 65. ktk 5 str @ 10 tab tab.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).243 2.108 80. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.T.934.086 6.750 6. btl 500 tab 33. 100 amp @ 1 ml inj 0.000 35. 150 mg.900 26. klg 1000 tab cairan.385 1.418. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.645 237. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.584 4.5 mg. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).763 10.983.000 12.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).056 81.745 35.v. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat). tabung 200 dosis tab 2. klg 1000 tab inj 0.m 20.m 1500 IU/amp. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).000 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.546 3. Obat untuk 24.5 mg.680 30.327 2.795 44.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.055 23.563 100.000 46.098 151.968 1.069 29. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.1% (sebagai HCl/bitartrat).1% (sebagai HCl/bitartrat).000 10.

m /i.344 42.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.730 1. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.v 20.481 22.570 160. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.B1) 28 Diagnostik 28.600 308. btl 100 tab Kaps lunak. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.330 68. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.750 311.000 IU. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.500 21.000 IU (sebagai palmitat).000 18.000 18. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.2 Vaksin Vaksin B.325 26.985 17. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.k.500 12. Obat untuk 26. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.000 20. btl 1000 tab 18.663 85.000 IU/vial.702 22.750 Tiamin (vit.375 23.860 81.900 23.638 13.250 30. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.200 36.432 18.B6) Retinol (vit.294 33.1. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).062 93.128 27.C) tab 50 mg.312 4.049.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.890 5.1 Bahan Kontras Radiologi 28.213 200.880 13. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.895 220.000 138.375 29. Hidung dan Tenggorokan. btl 1000 tab tab 100 mg.000 IU (sebagai palmitat).1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.C.938 29.800 24. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.750 23. ktk 24 btl @ 5 ml 1. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. btl 5 ml tts hidung 0. btl 1000 tab tab 50.000 385.327 10. btl 1000 tab tab 250 mg.k. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.850 17.125 1. btl 10 ml tts hidung 0.369 275. btl 100 tab tab 500 mg.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.000 278.000 16.438 389. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).05% (HCl).2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.770 12.500 18.A) inj 10 mg/ml. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. ktk 10 vial 1.125 27.322 39.325 102.000 23.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab Kaps lunak 200. btl 5 ml tts telinga 3%.413 25.000 222.250 172.312.800 492.875 15.275 33.078 116. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.635 26. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.m.500 1.m.963 15.860 2.1.m.159 12.798 17.025% (HCl).250 28.403 49.500 23.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).040 23.

8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.1.575 1.028.500 112.000 135.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.612 g/ml.285.469 28.204 27.338 24.000 169. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.375 140. amp 30 ml 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.005 34.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .

000 RS kelas C & D (Rp) 300.2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 1. Pada Puskesmas Perawatan No.1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Persalinan di PPK Strata II a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.750.000 1.000 1 .000 500. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. PERSALINAN 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 200. Per vaginam b. Persalinan di PPK Strata I a.000 C.500. Jasa tindakan persalinan : No. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 500.000 2.000 750. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.

7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. 2.1. BP4.II.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. BKIM. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.000 3. BKPM.000 RS Kelas C.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. BKMM. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.000 10.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.6 Pemberian surat rujukan 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. BBKPM. Unit Gawat Darurat 3. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Rumah Sakit Jiwa.000 2 . 2.

baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.3. kesadaran menurun. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.2. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. gelisah. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.

II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Intra cranial b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Leher c. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Abdomen e. Thorax d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . CRAO c. Erosi b. Ablasio retina b. Akut b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.

9 Semua trauma mata : a. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.P.O.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c.

II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. NO.000 2.3 Konsultasi 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.000 70. dapat di berikan pelayanan : 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.2 Observasi 2. terdiri dari : 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.

1.5 Pemberian surat rujukan C. 4.1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. penunjang diagnostik.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pelayanan obat.4. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. yang terdiri dari : 5. tindakan medis dan pelayanan obat. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.000 9 . 3. Pemberian surat rujukan 8. 3.2. 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).3.000 75.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 7. 4.2. 3. 2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2.1. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Tindakan Medis Operatif 5. Tindakan Medis Non Operatif 6. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Tindakan Medis.3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.

Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. 3. yang terdiri dari : 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . ICU/NICU/PICU. Penunjang Diagnostik. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Tindakan Medis Non Operatif 6. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Tindakan Medis. 3. meliputi : 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Pemberian surat rujukan 8. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. dan lain lain). ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. alat monitoring jantung dan paru-paru. 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.3.2. 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.5.3.1.C 2.1.4. ICCU dan HCU (oksigen. 4. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.2.

3. 2.000 350.8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 NO. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.000 150. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.2.000 NO.1. 11 . Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Pelayanan Satu Hari (One Day Care). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.

Masa Perdarahan 13. Warna 2. Thrombosit Urine : 1. Trombosit 7. Berat Jenis 5. Retikulosit 9. Urobilinogen 10. Hb 2.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. LED 8.3.000 22. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Leukosit 4. Hematokrit 3.2. I.1.1 . . Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Sedimen 8. Protein 6. Darah 11. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Masa Pembekuan 12.000 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Eosinofil 11.1. Percobaan Pembendungan 14. Malaria 16. Retraksi Bekuan 15. PH 4. Kejernihan 3. Golongan Darah 17. Eritrosit 6. Bilirubin 9. Hitung Jenis Leukosit 5. Nitrit 12 II. Glukosa 7. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. VER/HER/KHER 10. Keton 12.

Parasit 9.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Sisa makanan 8. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Lendir 5.2. 1 2 3.000 NO.000 36. Warna 2.1. Faeces 1.2. Konsistensi 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Eritrosit 7. Jamur 11. Bakteri 10. Darah 4.III. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.2. Darah Samar 3. Leukosit 6.

Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.3.000 1 2 3.000 30. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.1.

000 8. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. 28. Calcium Ion 8. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 24.000 20. Asam Urat 7. 25.000 8. CK-MB 11. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. CPK 14. 18.000 13.000 15. CK (Creatine Kinase) 10.000 13.000 23. 20.000 5. 2.000 25.000 15.000 25. 27.000 28. I.000 8. 19.000 23. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Fosfatase asam 16. 29. Amilase Darah 2. 23.000 28.000 8. 30. Elektroforese Protein 15.000 8. 17.000 35.000 5. Analisa Batu Ginjal 4. Asam empedu 6. 15 . Amilase Urine 3. Radiodiagnostik Luar Paket. Analisa Gas Darah 5. Cl Urine 13.000 8.000 25.000 20. 26. 21.000 23. 22. Cholinesterase 9.000 8.000 13.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.B. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Cl Darah 12.000 8.000 48.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 13.000 60. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 8. Anti Lamda 6.000 45.000 85.000 48.000 65.000 115. FNAB deep (thorax. 140. 5. tulang) 2. Test Kehamilan 55. Sel LE 14.000 25. 4.000 45.000 45.000 XVI. CA 15-3 4. ANA Titrasi 4.000 55. MCA 7. sumsum tulang) Sitologi 1.000 60. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. Anti Kappa 5. T Cel dan B Cel 16. Histopatologi 1. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.XIV. AFP 2.000 60. Biopsi jaringan sedang 3. Complement 4 (C4) 8. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Biopsi jaringan kecil 2. IgA / IgG / IgM 10. Tumor Maker 1. 3.000 85.Cairan. IgE 11. Patologi Anatomi a. 7.000 4. Imunologi 1.000 90.000 45.000 XV. Biopsi jaringan besar 4. Cryoglobulin 9. Complement 3 (C3) 7. VC jaringan (potongan beku) 5.000 85. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 45. ginjal. CEA 6. CA 19-9 5.000 25.000 85.000 b.000 30.000 55.000 130.000 45. Sikatan. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 19 .000 65. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 25. abdomen. Biopsi Khusus (hati.000 60.000 130. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. 6. CA 12-5 3.000 45.

Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Hepatobiliary scan 6. Perfusion Lung Scan 10. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 300.000 165. Appendikogram 4.000 300.000 200. Usus Kecil / Besar 21. I.000 55.000 55.000 300.000 120. RPG 16. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Survey Tulang 18.000 45.000 375.000 70. Sistografi 17.000 150.000 200.000 375. Cholecystrografi 6. Brain Spect 4. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 90.000 75.000 170.000 60. Analisa Jantung 3. Mamografi 10.000 70. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. MCU 11.000 70. Thyrois Uptake & Scan 18. Phlebografi 14. Uretografi 20. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Abdomen 3 Posisi 2. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Fistulagrafi 7. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Renogram / ERPF TC 99M 14. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 475. Oesophagusgrafi 13. Myelografi 12. Hepatogram 7.000 70. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.4. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 300. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 375.000 II. Arteriografi 5.000 30.000 325. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 45.000 80. .000 170. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 170.000 175.000 375. Gastrografi 9. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 200. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 325.000 150. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 250.000 110.000 65.000 125.

Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 22.000 55.000 215.000 60. 32. 8. 35. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 225. 31. 23. 15. 36.000 100.000 95.000 140. Lien.000 60.000 315.000 60. 10. 14. 18. 1.000 100. 28.000 70.000 140. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 225.000 225. 21. 4. 3.000 70. 38. Aspirasi.000 70.000 140. 34. 29.000 90.000 100. 6. Thyroid. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 19. 41. Pancreas. 9.000 100.000 140.000 100. 12. 42. 25.000 55.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 100. 37.000 100.000 .000 190.5.000 13.000 140. 7. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 2.000 60. 39.000 60. 5. 30. 33.000 65. 26.000 70.000 185.000 45.000 135. 24. 16. 17.000 100. 11. 27.000 95.000 140. 40. 20. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 65.000 60. 13.

6.2.000 550.1.000 750. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 22 . Pemeriksaan CT Scan : 6. NO. NO.000 450.000 650.

IV. Paket IIIB. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.000 27. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.1.2.1.500 2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. TINDAKAN MEDIS A.2.2. Tarif Paket IIIA NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . 2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

3.2.000 65.2. Tarif Paket III B NO.2.1.2.000 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Pelayanan RITL Paket III B 2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.

IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. Tarif Paket III C NO.3.3. Pelayanan RITL Paket III C 2.1.2.000 250. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.3.000 2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .

Kelompok III 2. B. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.1.1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Kelompok II 2.100. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.1.4. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.1.2. yaitu : 2.000 1. Kelompok I 2.300.000 27 . Operasi Khusus 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.3. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2.1.2. sindatili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .

1. TMR. Brock. Unifokalisasi MAPCA. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Batista. BCPS tanpa CPB. Bental. Pemasangan WSD.3. Pleurodesis. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Rastelli. Pulmonary Artery Banding. Amputasi. Penyadapan + CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.000 20.000 4 33.000. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Perikardiectomy. MIDCAB.000 29 . TOF. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Embolectomy. REV. Bypass Femoral.000. AP window repair. MV/AV/PV/TV Replacement. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). APVD. AVSD. ASD + PV/MV repair.000. Repair Vaskular Ring.000 5 6 48. Redo CABG. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000.000 55.000. BCPS on CPB. Coarctasio Aorta Repair.600.000 7 65.000.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 2.1.500. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2.750.000 1.2.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.

1.200. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 .3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3.500.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.2.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000 4.000.000 6.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 5.000 4.000.000 5.000.000.000 3.000 4.000 NO.000 4.000 4.000.000 4.000 3. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000 4.000.000 6.000 5.000 4.000 4.4.000.000.000 5.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 5.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000 4.2.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 5.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.

000.000 24. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.500.500.000 4.000 VIII Plastik 24.000 24.000 7. Percuteneus Kordotomi d.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4.000 3.000.000 4.000.000 14. HIP.000.000 24. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 7.000.000 24.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. Operasi kurang 1 jam b.000 11.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000.500.000 24.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 24. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 4.000.000.000 9.000 24. Tulang Belakang.000.000 6.000 4.000.000.000.000.000 24.000.500.000. Stereotaxy kompleks c.000.000.000 4.000.000.000.000 10.000.000 24.000.500.000.000 13. Stereotaxy sederhana b.000 3.000 4.000 24.000 6.000 24.000 3.000.000 12.000 7.000.500.000.000 4.000. P.000.000 24.000 4. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.

000. N.500.000.500. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. Operasi kurang 4 jam b.000 6.000.000 9.000 9.000.000 4.000.1.000 5.000 13.000 .000.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 10.000 4.000 12. Sederhana b.500. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11. Laminektomi a.000 9.000.000 7.2. Daerah Kraniospinal b. Kompleks 11.000 7.000 9.000.000 9.500.3.000 10.000 4. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. Approach Anterior 11. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 4.000. Operasi kurang 4 jam b.2.000.000.500.2.000 10.500.500.1.000 4. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000 9.000 12.000 4.2.000 3. Approach Posterior b. Fusi Korpus Vertebra a.000.000.1.000. Daerah Cervikal c.000 11.500.000.000.500.000 8.000 10.000.1. Tumor spinal a. Kranial (anterior/pasterior) 15.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Bedah Mikro : a.000 7.000 4.000.000 4.000 9.000 4.000.000 3.500.000 4.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.000.000 9.000.000.000 7.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.

000.000. 37 .000 7.000 4.000 7.000 7.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000.000 4.000 7.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000 7.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000. C.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000. 2.000.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.

Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.2.000.000 TARIF Rp.000.000 1.000.000 TARIF Rp.000.000 5.000 9.000.000.000 9.1.000.000 10.000 2 3 38 .000.000 2.000 4.000 9.000.000 6.000 3.000 7.000 8.000.000 6.000.000 3.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 3. 1.000.500.000 8.000.000.000.000 4.000 4.500.000.000 6.000 5.000 7. 5.3.000.000.000 7.500.000.000 4.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 6.3.000 10.000 8.000. 6.000.000.000.

750.000 NO. Per abdominam 39 750. JENIS TINDAKAN 1. tindakan persalinan.000 1. e.000 300. termasuk perawatan untuk bayi. d. dan pelayanan obat. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.3.000 500. 700. Rp. luar paket. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 600.500. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.4. 3.000 1. f. PELAYANAN PERSALINAN 1. b. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.000 V. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. 2. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 . Per vaginam b. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. 350. a.

sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Rp. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. 850. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. ESWL.500.000 5.000 4. ESWL. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.VI. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. . PELAYANAN OBAT 1.000 MRI 6. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. pelayanan one day care. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Transplantasi Organ NO. pelayanan di unit gawat darurat.000. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.000 650. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Tarif Pelayanan Darah NO.000 700.000 VII. rawat inap tingkat lanjutan. PELAYANAN DARAH. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.

VIII.1 2.2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. 4. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2 2.3 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.

Stress Test Echocardiography (TSE). Bronchography.150. Konsultasi Program + Fase I 2. First Pass Colon Inloop. Pacemaker. CT scan cardiac tanpa kontras.000 2. Holter. elektrolit atau kultur specimen) 2. Renal. TCD (Trans Carnial Doppler). Paket Kelompok I Treadmil. Bronchoscopy ± biopsy. Lung Scan. gula darah. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Brain Spect.000 . Cardiopulmonary Stress Test. CT Scan umum tanpa kontras 4. USG Abdomen. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Rawat Jalan Pertama 2. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1.000 1. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 600.000. cardiac. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. BP Monitor. Holter + BP monitor. Bone Survey (OMD). abdomen. CT scan dengan kontras .Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. BNO Abdomen 3 posisi. Laser Doppler. SGOT. Thyroid Scanning. Spirometri. Tilt Table Test.350. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Transcranial Pletysmography.000 B.000 1. CT scan umum dengan kontras. Gawat Darurat Sederhana 2.000 IV 600. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Bone. UGD. TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 540.250. Oesophagography.000 90. Punksi Pleura. creatinin. Rawat Jalan Ulangan 3. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. SGPT. RJTL.000 1. 3. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 800. Brain. Liver.000.000 II III 300. Rhenography.00 200. Laboratorium lengkap (lipid. Bronchodilator test. BNO – IVP. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.

Koroner).2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. 7. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. PDA Coil Occlusion (1 set). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. EPSS. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000.000. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Embolisasi lengkap.000 9 42. PDA Coil Occlusion (1 set).000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000 5 12.000 14. Valvular.000 7 26. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000 23.200.000 8 34.000 3 5.000 10 50.000 6 15. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 4 9.000.000. Renalis dengan Stent. Kasus Sederhana 2.000.000 C.000 II . PTA Subclavia. BAS+Sadap+Angio. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Venografi.200. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 10. Femoralis. PTA Carotis tanpa Stent. Kasus Sederhana 2. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000.000.000 per stent 4.000. Arteriografi.000. Perikardiosentesis.000.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.PPM (Permanent Pacemaker). Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.

MIDCAB. ALCAPA . Bental. Paket Kelompok V Fontan.000 55.000. Laparatomy 2.000 23. AVSD.000 90. TOF. carotidendarterectomy 4. BCPS tanpa CPB. APVD. AVSD. REV. AP Window Repair. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Embolectomy. Rastelli.000 72. carotidendarterectomy 4. Brock. Paket Kelompok V Fontan.000. Laparatomy 2. TMR. Redo CABG. Paket Kelompok I Debridement. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Brock. Embolectomy. ALCAPA . Pemasangan WSD. Perikardiectomy. Unifokalisasi MAPCA. Extirpasi Tumor Cardiac 5. bypass femoral. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). AP Window Repair. Paket Kelompok III BT/central shunt. REV.000. Batista. Pleurodesis. APVD.000.000. Pulmonary Artery Banding.600.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. VSD Closure + AV Replacement 7. Amputasi. Coarctasio Aorta Repair. bypass femoral. Pulmonary Artery Banding. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Paket Kelompok I Debridement. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 105.000. BCPS on CPB. Perikardiectomy. Pleurodesis. Rastelli.000 65.repair 6.D. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 Tarif (Rp) 14. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Paket Kelompok VI 44 19.000. Repair Vascular Ring. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 48.000.000 32. Ligasi PDA 3.000.repair 6.000. Amputasi. TOF. Pemasangan WSD. Repair Vascular Ring. Coarctasio Aorta Repair.000.000 33. Paket Kelompok III BT/central shunt. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. MV/AV/PV/TV Replacement. Unifokalisasi MAPCA. Penyadapan + CABG. BCPS tanpa CPB.000.000 20.000 . BCPS on CPB. Ligasi PDA 3.

Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. MIDCAB. VSD Closure + AV Replacement 7.500.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 200. Batista.000 300.000 2. d.000 250.000. TMR.000 400. MV/AV/PV/TV Replacement.CABG On Pump.000 18. Bental.000 16.000 3. Redo CABG.100. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.300. f.000 300.000. b.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.800. e. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.Penyadapan + CABG.000 15.000.000 29. c.

000.000.000.000 13 14 36.000.000 62.000 70.000 17 18 19 20 53.500.000 46 .000 32.000.000 68.000.000.000 44.000 15 30.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000.000 16 85.

BKIM . BKMM. BP4.BBKPM.BKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.

Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 3. 5.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Departemen Kesehatan Lt. 4. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 2.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.7 Blok B R. 6. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 8. Telp/Fax: (021) 527 9409.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 7. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.R. .713 Jl.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful