360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Rumah Sakit. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Siti Fadilah Supari. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. JP (K) . Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Sp.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Kepada semua pihak terkait. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. standarisasi tarif. Puskesmas dan Jaringannya. dr. Jakarta. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Amin. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan.

Indikator Keberhasilan B. Pembinaan dan Pengawasan E. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Pemantauan dan Evaluasi C. Ketentuan Umum B. Landasan Hukum B. Penanganan Keluhan D. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Ketentuan Umum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Latar Belakang B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII .DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Prosedur Pelayanan C. Penyaluran Dana ke PPK D. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

yaitu AKB sebesar 26. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. masih cukup tinggi.BAB I PENDAHULUAN A. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Karena itu setiap individu. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran.. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Kenyataan yang terjadi. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket.5 Tahun (BPS 2007).9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.

penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Propinsi. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. peningkatan mutu. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. miskin dan mendekati miskin. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. kurangnya pengendalian biaya. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. kendala dalam kecepatan pembayaran. 2 . peran fungsi ganda sebagai pengelola. verifikasi belum berjalan dengan optimal. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas.

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. 3 . Tujuan Khusus: a. TUJUAN DAN SASARAN 1.4 juta jiwa. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.B. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 4548) 8. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 2. 5. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara No.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . bertempat tinggal. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 5. 3.

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Daerah. Fungsi. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Transparan dan akuntabel. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. 4741) 13. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. 94 Tahun 2006 14. 2. c. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. d. b. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Tugas.49. Pemerintahan Daerah Propinsi. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.89. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Tambahan Lembaran Negara No. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a.10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 5 . Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional.

2. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. 6 . segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 3.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. KETENTUAN UMUM 1. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. monitoring. c. sebagai bahan analisis dan pelaporan. pelaporan dan bahan analisis. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. evaluasi. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. 4. monitoring dan evaluasi. bahan pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. monitoring dan evaluasi. d. b. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. pembinaan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta.

akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. pelaporan serta pengawasan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. pembayaran klaim Rumah Sakit.analisis. 10. pembinaan. entry data. 5. sebagai database kepesertaan nasional. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. nama dan alamat). nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. anak terlantar. 8. e. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. 6. 9. monitoring. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. evaluasi. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. pengemis. pelaporan serta pengawasan. Departemen Kesehatan RI. 7. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. analisis. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan.

Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Departemen Kesehatan R. b.B. nomor kartu. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. jenis kelamin d. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. c. mengacu kepada 5. alamat 3. 2. 4. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. tempat dan tanggal lahir/umur e. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Gubernur.I. nama peserta. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta.

Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. 6. 3. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. KETENTUAN UMUM 1. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 7. b. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. 9 . Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 2. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 4.

Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. 9. pelayanan obat. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. e. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). (Sebagaimana terlampir) c. d. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. dokter yang memeriksa harus 10 . maka g. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. penunjang diagnostik. 8. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep.

Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. dan lain-lain). akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. 11. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. MRI.mencantumkan nama jelas. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 13. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan.

a). dan Pengiriman Spesimen. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. RITP. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. IDI wilayah. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 16. 15. 17. c. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi.pertama (sebagaimana butir 10. Persalinan. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 .

lihat pada bab III ) 3. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Kepala Balai-Balai. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. sebagai berikut: 1. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 .keputusannya bersifat final. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. 2. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. b. kecuali pada kasus emergency 4. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan obat-obatan d.

maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. 8. Bila berkas sudah lengkap.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 7. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 14 . pengemis. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Pelayanan atas anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). pengemis dibiayai dalam program ini.

Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. termasuk cabut/ tambal 15 . dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. urin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya.

dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). poliklinik spesialis RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). kontap pasca persalinan/ keguguran. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. 2.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. sebagaimana terlampir. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Kriteria/diagnosa gawat darurat. urin. termasuk kontap efektif. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. b. d. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis.

PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. NICU. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. b. radiologi dan elektromedik. e. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut.kelas III RS Pemerintah. 4. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT.000 berdasarkan resep dokter. kursi roda. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a.150. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. PICU. sebagaimana terlampir 3. d. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. ICCU. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. c. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.

Prothesis gigi tiruan. 18 . termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Rangkaian pemeriksaan.b. General check up d. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. bukan berupa uang tunai. Bahan. e.

Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 6. berdasarkan klaim. Pendamping pasien rawat inap. KETENTUAN UMUM 1. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 3. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 3. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 19 . Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. 5. 2. Puskesmas dan jaringannya. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. 2. PT.

Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. PENYALURAN DANA KE PPK 1. g. Administrasi kepesertaan. b. Dana manajemen operasional: a. h. Perencanaan dan pengembangan program. Rumah Sakit Khusus d. Kajian dan survey. e. Sosialisasi. C. Pembayaran honor. g. Rekruitmen dan Pelatihan. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). 2. c. h.b. c. Rumah Sakit. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). f. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. i. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Advokasi. d. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). investasi dan operasional. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . 2. f. e. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Propinsi dan Pusat.

03. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Dana yang diterima Puskesmas. Biaya transportasi petugas (d). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. b.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). D. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. HK.05/BI. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya rawat inap (e). c. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). PUSKESMAS a.

pelayanan darah serta pelayanan lainnya. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . penunjang diagnostik. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. obat dan penunjang. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . 2. pelayanan obat. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. RITL. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. 1. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a.

dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). ODC. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). IGD. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Transportasi Rujukan.E. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. pertanggungjawaban. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Persalinan. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. RITP. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi.

peraturan yang berlaku. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. obat. jasa sarana. pemeliharaan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dana operasional. BANK RS 24 .

Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 1) Terhitung bulan Juli 2008. jasa 25 . meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit.b. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa.

26 . Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. obat. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. pemeliharaan. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). departemen kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.sarana. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional.

27 . Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.Verifikator F. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

No. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 6. 2. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. Propinsi.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. No. 5. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. meliputi: 1. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . 4. prosedur. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. prosedur. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 3.

Perencanaan dan SDM. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Tugas: a. informasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Keuangan. Pelayanan. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. perencanaan dan SDM. Pelaksana terdiri dari Ketua. Pengarah. Askes (Persero). A. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. 1. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Wakil Ketua. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Pelaksana dan Sekretariat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. keuangan. hukum dan Organisasi. pelayanan. Informasi. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. serta pelaksana Verifikator. penataan sasaran. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana .

Melakukan analisis aspek kendali biaya. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tugas: a. manajemen pelayanan kesehatan. e. Melakukan pembinaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. dan kendali mutu e. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Melakukan manajemen kepesertaan. pemantauan dan evaluasi d. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. Tugas: a. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 30 . pelayanan. keuangan dan administratif.d. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. manajemen keuangan b. Melakukan verifikasi. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan telaah hasil verifikasi.

Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Tim koordinasi 31 . Tugas Tim : a. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait.B. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. 1. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. pengendalian dan lain-lain. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. sinkronisasi. pembinaan. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b.

Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Tugas : a.

Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Propinsi. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode 7. Kode 6. No. tembusan Tim Pengelola 33 . Kabupaten/Kota ke Depkes. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. prosedur. No. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Tugas: 1. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa.

b. d. Askes (Persero) Regional PT. PT. 2. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 3. b. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 2.D. 3). Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). ASKES (PERSERO) PT. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. c. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. entry. IGD dan RITL. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 2). 3. Pencetakan blanko kartu. Askes (Persero) PT. 34 . Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. PT. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. c. b. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin).

Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Pelaporan yang tepat waktu 3. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. b. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b.

Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. jumlah kasus rujukan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. triwulanan. b. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. semester maupun tahunan. pertanggungjawaban keuangan 3. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. melalui: 36 . Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. 2.5) c. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. dokumentasi dan penanganan keluhan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. baik bulanan.

2. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip.a. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. 3. E. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Pertemuan dan koordinasi b. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. 2. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Kunjungan lapangan dan supervisi d.

Telp/Fax: (021) 527 9409. 5277543 call center 021 5221229. Jl. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav.R. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Jakarta Selatan 12950. 38 . Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 4-9 Kuningan. H. Ruang 713.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya.7 Blok B.

harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. 39 . Penjaminan Pelayanan Kesehatan. baik gagasan pemikiran. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Amin.. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………..

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 4. 3. 2. Tanggal/ Bulan: ……………………..

026 277. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.960 64.038 89.945 292.285 15. Siemeuleu Kab.237 2.703 106.682.159 408. Aceh Tenggara Kab.595 76. Nagan Raya Kab.848 22.948 73.016 35.114 68. Aceh Selatan Kab. Aceh Tengah Kab.855 15.234 86.217 191.742 95.163 127.085 24.185 15.520 6.811 .444 6. Aceh Utara Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bireuen Kab.728 46.819 33. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Bener Meriah TOTAL 18.616 1. Gayo Lues Kab.863 17.863 132. Aceh Barat Kab. Aceh Singkil Kab.729 98.187 27.458 4.627 28. Aceh Barat Daya Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Pidie Kab.384 17.176 67.603 87. Aceh Besar Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Timur Kab.129 12.181 40.299 1.414 227.900 56. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.032 497.788 12.677 14.043 132.

Dairi Kab.529 41.836 7.830 15.908 9.269 4. Samosir Kab.480 23.333 24.734 117. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.404 4.339 17.562 944.712 233.773 114.770 286. Simalungun Kab.950 45. Humbang Hasudutan Kab.065 21.861 65. Tapanuli Tengah Kab.731 35.220 30.591 74.124.907 31.164 46.138 258. Tapanuli Selatan Kab.022 211.492 255. Padang Lawas* Kab.885 412.542 10.249 33.705 5. Nias Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Serdang Begadai TOTAL 61. Nias Kab. Tapanuli Utara Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .031 175.561 380.665 65.051 82.305 92.660 18.599 39. Batubara* 14 15 16 17 Kab. Labuhan Batu Kab.900 180.972 332.842 377.795 164.311 61. Asahan Kab. Deli Serdang Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Langkat Kab.808 137. Toba Samosir Kab.905 87.919 53.218 26. Karo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.180 96.263 11. Mandailing Natal Kab.948 46.247 57.656 5. Pakpak Barat Kab.855 76.

687 17. Padang Pariaman Kab.294 15.102 312.886 233.841 79.001 10. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.824 28.361.386 1. Kep.217 2. Mentawai Kab.807 32.323 43. Kampar Kab. Kuantan Sengingi TOTAL 19.486 196.265 124.921 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.702 74.230.426 28.898 111.290 948 4.978 13.953 129.417 20.392 1.508 8.414 25.115 118. 50 Kota Kab.094 44. Indragiri Hulu Kab.042 16.099 2. Siak Kab.421 32. Sawah Lunto Kab. Dharmas Raya Kab.159 58.424 2.123 110. Solok Kab.731 32.683 23.978 16.771 293.490 101.858 9.419 54. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.003 4.836 67.126 21. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .640 185. Pasaman Barat TOTAL 4. Tanah Datar Kab.318 27.911 38.101 9. Pelalawan Kab.336 18.275 60.344 104.952 25.160 38.229 24. Rokan Hulu Kab. Rokan Hilir Kab.089 12. Pasaman Kab.092 5.825 9. Pesisir Selatan Kab. Agam Kab. Bangkalis Kab.251 117.032 133.707 87.252 182.998 41.016 68. Indragiri Hilir Kab. Solok Selatan Kab.931 52.

902 98. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Musi Rawas Kab.251 61.792 277.679 127.997 362.032 72.370 16.651 229. Kep. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5. Muaro Jambi Kab.418 22.515 91.767 54.311 2.376 10. Muara Enim Kab. OKU Selatan TOTAL 54.317 99.731 144.181 204.373 219.980 465. Karimun Kab.941 16.473 17.258 27. Bintan (Kab. Musi Banyuasin Kab.643 199.599 12.495 19.937 63. Riau) Kab.738 92. Tebo Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. OKI Kab.710 9. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.436 76. Bungo Kab.793.211 26. Lahat Kab.732 25.147 73.932 89. Kerinci Kab.099 50. Lingga TOTAL 6.373 31. OKU Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.604 35.988 37.717 8.229 19.568 30. OKU Timur Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.820 7.004 75.886 85.136 24.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.165 57.881 784.949 69. Merangin Kab. Batang Hari Kab.117 21.211 7. Natuna Kab.457 152.842 33.695 35.396 8. Banyuasin Kab.766 191.612 235. Tanjung Jabung Barat Kab.908 62.007 107.907 86.957 37.102 35.172 46.544 356. Sarolangun Kab.408 6.791 21.777 683. Ogan Ilir Kab.120 17.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .

411 29.763 83.350 9.803 9.898 16.568 291. Belitung Timur TOTAL 9.372 13.184 59. Way Kanan TOTAL 99.713 81.146.098 3. Muko-Muko Kab. Lampung Timur Kab.652 14. Tanggamus Kab.295 190. Belitung Kab. Bangka Barat Kab.231 207. Tulang Bawang Kab.116 321.734 49. Bangka Kab.169 2.087 19.077 76. Lampung Barat Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.110 3. Rejang Lebong Kab.944 11.154 47.194 20.833 7.327 11.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .633 113.155 263. Kepahyang TOTAL 10.230 116. Bengkulu Utara Kab.910 785.242 20. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.894 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Bangka Selatan Kab.784 25.936 49.495 13.283 18.901 4.564 88. Lampung Tengah Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.041 376. Bangka Tengah Kab.892 150. Bengkulu Selatan Kab. Lebong Kab.176 5. Lampung Selatan Kab.459 163.752 33.243 20. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. Kaur Kab.703 45.506 172.912 39. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.183 7.554 59.181 359.394 35.035 632.116 43.028 681.419 69. Lampung Utara Kab.322 16.634 84.961 426.927 4. Seluma Kab.

098 118.178 137.682 346.175 84.048 49.719 169. Bekasi TOTAL 221.149. Jakarta Selatan Kod. Indramayu Kab.395 196.968 68. Purwakarta Kab.834 816.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jakarta Pusat Kab.618 111. Seribu TOTAL 12.043 160.923 475.577 2.488 153.906 3. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.058 684.065.219 455.287 41.705 84.217 822.750 207.937 32.367 92.818 167.508 820. Sukabumi Kab. Karawang Kab.908 256.024 12.654 1.461 191. Subang Kab. Jakarta Timur Kod. Bogor Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab.905.137 115.320 11.100 1.697 127.377 39.148 143. Bandung Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Ciamis Kab.882 675. Jakarta Barat Kod.830 570.085 10.480 234.723 1.109 39.554 58.804 693.339 82. Sumedang Kab.942 46.638 426. Cirebon Kab.221 36.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .166 280.446 203. Garut Kab.701 147. Tasikmalaya Kab. Cianjur Kab.700.820 260.230 173.530 155. Jakarta Utara Kod. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.346 38.768 22.448 21.249 30.831 356.213 305.398 15.197 85.345 55.901 10. Kep.929 228.993 384.

BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Karanganyar Kab. Kebumen Kab.123 120.576 85. Lebak Kab.769 658.540 306.894 26.487 95.506 31.916 247.709 296.438 91.910.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.019 34.963 170.278 72. Wonogiri Kab.526 9. Boyolali Kab.672 296.935 447.029 73.695 112.910 466.001 530.231 134.890 396. Wonosobo Kab. Pati Kab.487 105.814 394. Purbalingga Kab.603 321.910 15.332 2. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pandeglang Kab. Sukoharjo Kab. Grobogan Kab.137 127. Purworejo Kab.454 254.403 86.456 173.485 702. Rembang Kab.520 658.479 90. Cilacap Kab.254 20.827 126.366 35.764 238.073 62. Banyumas Kab.068 87.049 590.723 117.262 331.065.880 1. Tangerang TOTAL 14.984 132. Kudus 82.354 68.653 146.766 120.700 26. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Klaten Kab.626 168.945 420.031 100. Sragen Kab.167 547.136 22.665 6. Magelang Kab.617 100.902 131.140 258. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.458 328.972 444.488 275.363 66. Blora Kab.867 561. Banjarnegara Kab.

521 246. Demak Kab.834 396.506 74.334 93.715. Kendal Kab.171.881 .976 61. Gunung Kidul Kab.002 393.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Temanggung Kab.987 340.345 64. Brebes TOTAL 15.630 3.110 68.308 89.851 228.386 95.527 266. Semarang Kab. Bantul Kab.129 (2) (3) 81.097 374.666 313.067 509.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pekalongan Kab.093 117.722 52.589 230.085 115. Tegal Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Batang Kab. Kulon Progo Kab.456 141.158 942.681 42. DI.562 867. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.976 275. Pemalang Kab. Sleman TOTAL 19.672 73.635 168. Jepara Kab.893 222.745 79.761 11.

247 266.581 138.056 252.102 73.825 239.749 4.572 163.829 568.737 90.181 106.797 187.897 111. Banyuwangi Kab.272 8. Pamekasan Kab.157 78.710.360 463. Mojokerto Kab.880 458.057 93. Sumenep Kab.728 275.192 340.622 37. Lumajang Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .807 695.984 6. Pacitan Kab.771 39.318 6.655 253. Probolinggo Kab.118 357.175 61. Magetan Kab. Sidoarjo Kab.919 10.430 210.953 632.061 185.798 105.284 434. Ponorogo Kab. Situbondo Kab. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.005 54.910 85. Madiun Kab. Jember Kab.382 127.633 94.745 53.587 277.252 98. Tulungagung Kab. Bojonegoro Kab. Bangkalan Kab.655 28.921 7.934 123.912 20.353 159. Malang Kab.359 576.236.763 78. Kediri Kab. Nganjuk Kab.239 186.356 153. Jombang Kab. Tuban TOTAL 121.706 217.949 255.216 16.551 365. Bondowoso Kab.206 3.379 421.469 102.105 128. Ngawi Kab. Pasuruan Kab.280 364.408 358. Blitar Kab.596 157.986 27.044 91.809 58.689 24.861 19.375 4.927 344.009 70. Gresik Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.795 411.130 310.794 163. Lamongan Kab.383 223.043 62.211 426.145 10. Trenggalek Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Sampang Kab.892 17.733 95.

605 80.672 5. Bima Kab. Bangli Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.739 567. Karangasem Kab.669 197.319 47.201 7.505 548.673 121. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17. Tabanan Kab. Lombok Timur Kab.967 439.366 23.315 31.460 13.908 147.044 17.723 9. Lombok Tengah Kab.814 36. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.070 177. Lombok Barat Kab.565 118. Klungkung Kab.191 41.631 52. Dompu Kab.767 46.028.491 4.093 30.941 159.915 145. Buleleng TOTAL 18.159 6.932 511.650 174. Badung Kab.558 19. Gianyar Kab.454 9.337 2.124 433.826 47.337 30. Jemberana Kab.433 35.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sumbawa Kab.206 42.629 8.610 129. Sumbawa Barat TOTAL 21.998 11.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Banggai Kab.105 102.731 60.373 56.045 15. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.200 81.882 75.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.490 73.501 20.838 13.617 172. Buol Kab.797 50.958 27. Poso Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.698 69. Boalemo Kab.660 67.378 18. Bone Bolango Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.018 211.693 57.901 11. Toli-toli Kab. Donggala Kab. Pohuwato TOTAL 26.376 20.027 15. Morowali Kab.299 13.749 16. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.857 17.048 67. Banggai Kepulauan Kab. Gorontalo Kab.510 112.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .306 40.515 431.474 851.732 205.037 51.406 77.582 18. Tojo Unauna Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.428 53.

831 71. Maros Kab. Luwu Kab.394 21. Enrekang Kab.636 78.731 16.416 264.474 19.891 27.575 60.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pinrang Kab.323 21. Bantaeng Kab.778 14.586 12.421 23. Soppeng Kab.427 21.354 20. Bulukumba Kab.453 137.273 594.004 26.265 9. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.518 47. Tana Toraja Kab.367 10.347 42. Sidrap Kab.531 12. Luwu Timur Kab.501 33.231 166. Jeneponto Kab. Bone Kab.953 2. Pangkep Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27. Gowa Kab.170 44.187 10.226 83.850 27.707 106. Luwu Utara Kab.352 65.896 44.214 88.966 336. Takalar Kab. Barru Kab. Wajo Kab.473 90.468 64.259 75.327 108.268 37.160 6.305 89.306 35.853 34. Sinjai Kab.500 52.449.208 188.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Selayar TOTAL 70.047 22.647 202.

586 840. Mamasa TOTAL 29.811 84. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .734 16.902 138.693 24. Bombana Kab.197 88.467 122.913 80. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.488 28.400 47.843 116.447 46.993 39.874 24.094 15.763 1.367 56. Konawe Kab.987 35.493 211. Maluku Tenggara Barat Kab. Aru TOTAL 23.254 100.176 60.977 18. Pulau Buru Kab. Seram Bagian Timur Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.885 12.891 473. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.848 44.841 112.680 18.691 65. Konawe Selatan Kab.403 123.057 41.116 23.274 174. Mamuju Kab.340 51. Muna Kab.918 29.922 10. Mamuju Utara Kab.499 21.903 8. Kolaka Kab.525 281.874 216. Kep.774 117. Maluku Tengah Kab.144.631 7.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Wakatobi Kab.142 144.356 30. Buton Kab.115 92.690 111. Seram Bagian Barat Kab.319 13. Kolaka Utara TOTAL 30. Polmas Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.187 20.776 182.215 33.351 185. Majene Kab.555 51.

354 18.612 67.589 129.335 486. Jayawijaya Kab. Sarmi Kab.104 74.606 48. Nabire Kab.194 10. Biak Numfor Kab.430 23. Kep. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Yahukimo Kab.560 2.396 4. Tolikara Kab.517 16. Bovendigoel Kab.357 6.163 21.547 27. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.590 35.772 10.884 35.612 92.158 60.383 17.575 3.943. Dogiyai* 3 Kab.933 12.830 77.386 8.179 18. Yapen Waropen Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.462 118.300 6.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .915 1. Asmat Kab.275 302.780 134. Jayapura Kab.246 33.802 42. Kerom Kab. Lanny Jaya* Kab. Puncak Jaya Kab.102 50.550 9. Mimika TOTAL 32. Pegunungan Bintang Kab. Waropen Kab.738 9. Halmahera Timur Kab.916 22.198 16.983 76.683 35.186 96.072 35.857 131.944 18.915 3.889 79. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Halmahera Utara Kab. Paniai Kab.992 38.040 29.517 11.306 16. Nduga Tengah* Kab. Supiori Kab. Merauke Kab. Halmahera Selatan Kab. Mamberamo Tengah* Kab.428 336.916 136. Halmahera Tengah Kab.173 90.375 150.686 38. Mappi Kab. Sula TOTAL 32.786 15. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Halmahera Barat Kab.342 102.719 28.614 24.119 65. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.

Sorong Kab. Raja Ampat Kab.052 47.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .765 16.969 35.058 6. Teluk Wondama Kab. Manokwari Kab.455 30.922 127.284 15.853 28. Fak Fak Kab.416 162.518 89.978 3.049 61.605 49.846 11.246 43. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.777 11. Sorong Selatan Kab.572 8.835 6. Kaimana TOTAL 19. Teluk Bintuni Kab. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.394 521.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

905 (4) 497.737 1.340 102.679 160.910.000 .680 302.871 1.361.902 182.710 76.700.129 10.491 2.110 3.605 623.038 944.682.400.098 3.911 784.044 567.518 486.201 275.041 33.652 73.171.451 763.715.317 632.640 293.943.718 10.817 840.281 1.299 473.506 548.936 785.354 127.707 199.837 910.137 360.449.084 851.144.948 228.905 197.880 702.230.798.146.617 2.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.925 485.447 431.436 521.584.184 116.966 281.738 683.124.295 211. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.556 843.881 942.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.972 312.285 4.793.558 1.095 127.247 1.236.217 3. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.480 2.841 65.842 2.731 111.051 2.589 675.181 163.027 2.373 594.517 2.100.905.710.726 277.028.049 147.175 11.673.473 245.

000 307.v 0.125 8.961 19.000 51.110 97.922 450.428 44.401 122.500 7.786 1. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).170 18.000 5.110 165.100 6.293 51.569 33.473 11. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.029 362.179 119.125 8. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.320 13. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.750 8. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl).875 92. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.700 10.605 14.k / i.m 250 mg/ml.224 149. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.05 mg/ml (sebagai sitrat).606 45.875 10.962 7.500 8.000 12. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.251 153. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).600 102. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.453 9.000 6.813 270.760 31. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.542 35.m/i. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 100 tab tab 500 mg.981 74.250 111.375 61.250 64. ktk 10 str @ 10 tab 290.375 7. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.813 96.5 mg.m 250 mg/ml.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 500 mg. Antipiretik. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.450 38.388 206. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.469 9. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.1 Analgesik. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.100 49.884 11.888 121.k / i. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. 100 mg.751 3.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).250 77.500 74.480 10. ktk 10str @ 10 tab inj i.578 9.436 12. btl 1000 tab tab 500 mg.951 24. btl 100 tab tab salut 200 mg.384 8. ktk 5 str @ 10 tab supp.250 15.185 59.234 41.400 89.800 72.375 3. Antiinflamasi Nonsteroid.439 4. 100 mg. btl 100 tab tab 400 mg.903 562.500 383.949 9.450 216.085 36. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.336 14. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.500 90. btl 250 tab tab 15 mg.250 127.500 2.m / s.700 7. btl 20 tab Morfin inj i.875 13.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.m / s.211 42. btl 1000 tab tab 10 mg.456 11.

500 8.620 11.h.188 13.000 209.724 2.250.675 12.v 2% (HCl).200 26. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. gas dlm tabung.119 14.000 35. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.437 384.h.h.5 mg (sulfat).000 49. btl 100 tab Diazepam inj 0.218 15.594 hal 2 dari 23 .931 57.438 22.5 mg.490 14.000 1. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.500 54.238 43.000 1. btl 1000 tab tab 300 mg.868 725.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.822 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.768 7.178 2. btl 250 tab tab 2 mg.750 81.970 43.750 45.m / s. ktk 5 str @ 10 tab 9.000 98.360 33.973 1. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.375. gas dlm tabung.790 34. 15 kg i.725 7.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.250 2.300 660.156 9. Obat untuk Atropin 13.25 mg/ml (sulfat). ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.778 12.500 32. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.900 15. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.3 Prosedur Peri Operatif.h.275 13.688 27.000 38.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.000 122.100 2.177 102.880 659.350 17. ktk 5 amp tab 100 mg. btl 500 tab tab 0.800 201. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.560 75. ktk 10 str @ 10 tab 1. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.091 110. btl 30 tab 630.5% + glukosa 7. btl 50 ml cairan i. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.025 101.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.000.709 15.000 137.168 12.919 42.000 230.375 3. amp @ 10 ml tab 0. 50 mg/ml.545 45. btl 250 ml inj i.790 17. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 100 amp @ 2 ml 182.238 22.k / i.985 16.000 6.5% semprot. btl 1000 tab tab 5 mg.295 11.000 600. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.375 19.900 13.392 13.740 16.v 10 mg/ml (sebagai HCl).3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.h.h.308 6. btl 250 ml cairan i. 25 kg i.574 12.176 34.085 36.721 127.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.615 5.200 47.179 16.606 45. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj.600 60.460 8. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.579 693.

ktk 30 amp @ 1 ml 64.250 44. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.000 36.176 23.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.086 13.5 mg btl 1000 tab inj i.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.k/i.000 12.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.368 21.000 10. btl 1000 tab inj i.770 199.248 24.750 14.5 mg.371 6.511 23.181 30. tube 2. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.1% (sebagai HCl/bitartrat).479 22.970 25.v 25%.266 15.108 17.275 13. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 250 tab tab 100 mg.177 34.460 26.230 11.k/i.460 8.788 25.114 7.830 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).312 9. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.m 10 mg/ml (HCl).000 88. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.250 12.234 62.000 16.682 3.100 172. kantong 30 g.787 50.393 48. btl 100 tab inj 0. 1 vial inj 100 mg/ml. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .300 97. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.768 7. vial 10 ml tab 15 mg.000 138.398 19.25 ml.v 0. btl 1000 tab tab 100 mg.768 7.100 32.538 14.400 35. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab tab 5 mg.188 18.100 2.745 24.500 631. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.500 4.m 10 mg/ml (HCl). ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.375 3.125 hal 3 dari 23 .500 21.500 45. ktk 30 amp @ 1 ml 26.985 16.5 kg serbuk.200 10. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.m / i.460 8.139 29. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 10 vial inj (IV) 40 % .5 ml kaps 30 mg (garam Na).25 ml.m 0.5 mg (sulfat).m 10 mg/ml 13.500 10.560 14.188 13.550 4.091 5. klg/btl 250 tab tab 2 mg.500 13.1% (sebagai HCl/bitartrat).160 80.m/i. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na). btl 1000 tab inj i.1 Khusus Atropin tab 0.125 789. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.241 60.200 18.5 ml. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. btl 500 tab tab 0.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktg 0.25 mg/ml (sulfat).816 181.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).833 19.620 11.964 8.721 43.600 17.349 27.890 12.

m / i.441 8. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.806 396. btl 100 tab scored Antibakteri 6. btl 120 ml 24.307 16. btl 1000 tab inj i.966 3. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat). ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.240 4.698 36. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).v 250 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).323 23.972 2. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.445 28.404 29.125 25. btl 60 ml serb inj i.874 38. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.1 Antelmintik 6.975 38.380 30. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.992 3.035 19.897 2.298 53. btl 60 ml tab scored 300 mg. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.000 23.2.2 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.000 15.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.m / i.415 18. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).1.349 15.000 ktk 10 ktk 12 20.025 54.250 19. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).500 9.m / i.645 317. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.000 11. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .556 36.500 2.v 40%.4 juta IU/vial.000 Prazikuantel 6.289 22. ktk 100 kaps 30.3 6.205 200. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.873 66.531 67. ktk 10 vial serb inj i. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.500 20.1.398 19.500 29.200 768.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).500 25.v 20%.231 18.488 200.419 5.519 22.575 57. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.860 46. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.000 960.050 30.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.000 7.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).544 24.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.479 12.390 160. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).884 20.000 2.301 11.558 28. ktk 10 vial inj 1.093 47.000 6. amp 25 ml inj i.1.248 24. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat). ktk 10 str @ 10 tab 9.312 6 Antiinfeksi 6.982 37.135 4.000 312.121 2. btl 60 ml serb inj 1000 mg.364 160.

610 25.000 1.038 47. ktk 2 vial 10 ml 33.188 59.973 1. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).054 24.594 150.844 1.063 424.563 3. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.938 25.475 2.980 2.094 67.357 1. btl 30 ml inj 0.389 26.5 g.213 42. ktk 2 vial inj 1 g.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.716 1.2 Antibakteri Lain 6.750 140.352 64. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.219 44.578 104. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).750 47.905 9.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). btl 1000 kaps kaps 250 mg.025 86.195 65.700 38.600 21.329 530.v 50 mg/ml (HCl). ktk 2 vial inj 1 g.813 12.2. ktk 100 vial serb inj i.m 3 juta IU/vial.730 30.285 9. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.505 13.524 55.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).764 38.080 41.311 21.690 80. btl 60 ml 21.643 19.563 27. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.262 83. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.861 119.696 2.500 26.631 16.2. ktk 2 vial kaps 100 mg.365 46.550 20. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.954 4.324 7. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.050 21.675 53.970 34.m 3 juta IU/vial. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.130 23. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.2. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.826 149.625 55.000 2.500 44.250 9. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.092 37.025 106.350 Sefadroksil 6.213 6. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.125 47.031 132.525 13.704 18. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.2.000 112.255 455.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.275 1.370 26.744 82.611 30.620 68.663 37.106 11.243 187.230 37.819 568.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .263 31.220 10. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).

2. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).723 40.089 76. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.3 Sulfa .986 6.685 7.720 30.453 30. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.000 3.2.500 16.973 60.023 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.1%. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.874 40.566 12.000 60.000 75.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.162 24.625 48. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.3 % btl 5 ml 6.125 30.208 15.606 9.418 14.875 84. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).970 45.716 75. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.2.271 61.839 3.343 51.445 53.2.625 3.782 40.549 11.2.000 3.500 Tiamfenikol 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.500 67. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 20.756 42. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .958 9.233 2. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps 2. ktk 5 str @ 10 tab 4.524 31. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).948 11.000 31.094 20. ktk 5 amp salep kulit 0. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).228 50.000 27.900 38.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.834 34. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.556 66.2.2.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.000 75.750 39.000 2.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.874 6.180 12.500 39.219 25.250 94.499 5.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.944 10. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.405 33.500 24.778 32. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.963 56.000 21.500 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.275 16.667 27. btl 100 tab tab 400 mg.4 Makrolid Eritromisin 6.

bls inj.2. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 192. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.000 6.000 190.751 46.500 56. bls tab 250 mg.867 25.000 7.000 70. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.401 37.000 42.721 43.628 109.315 21.2.584 31. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. bls kapl 450 mg.500 25.000 24.140 236.000 66.840 75. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 470.400 19.625 tab 100 mg.750 52.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).000 33.800 56.375 288. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. bls tab 500 mg.062 8.3 Antiinfeksi Khusus 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. 0.500 12. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.000 11. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 26. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.250 87.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. bls tab 250 mg.500 230.000 45.250 15.625 31.3.375 15. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.481 80.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. btl 1000 tab tab 500 mg.268 30. btl 100 ml 6. btl 100 kaps kaps 300 mg.000 12.675 295.535 136.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.250 9. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 1000 tab supp 500 mg. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.585 38. btl 500 tab tab 250 mg.125 4.000 237.3.601 100. btl 1000 tab tab 300 mg. bls kapl 450 mg.250 33.872 60.000 14.578 10. bls tab 500 mg.250 82.000 26.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.500 paket/doos 376. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.977 35.750 6.75 g.500 3. bls tab 500 mg.000 39. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .894 26.

bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.856 11.750 6.500 56. bls kapl 450 mg.801 39. ktk 10 str @ 10 tab 22.750 43.046 85.070 13.500 paket/doos 127.200 159.000 IU/g.097 23.108 28.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.5.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.000 70. bls tab 500 mg.198 73.601 14.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.500 40. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.756 6. bls tab 500 mg.188 68. btl 1000 tab 58.535 24. 100. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.645 16.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.315 2. btl 1000 tab tab 250 mg.437 68.2.000 IU/ml.850 12.000 82.3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 tab 500 mg.5.628 19. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.000 42.000 IU/tab.750 52.000 32.000 27. klg 100 tab tab salut 500. btl 12 ml 6.000 35.871 29. bls kapl 450 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.481 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.250 6.2 Antimalaria 6.880 10. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.775 57.556 20.550 9.751 49. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.000 35. bls tab 250 mg. tube 15 g tab salut 500.550 54. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.635 36. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).5.131 11.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).228 8.840 7.114 21.000 8.000 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.182 7.891 17.020 46. ktk 10 str @ 10 tab susp.894 3. btl 100 tab scored kaps 50 mg.405 4. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.250 87.505 9. ktk 10 str @ 10 tab 6.5 Antiprotozoa 6.000 43.800 10. btl 100 ml 8.248 hal 8 dari 23 .

btl 100 tab 1. ktk 10 str @10 tab krim 5%.437 68. 1000 tab (kina) tab 200 mg.714 43. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.300 59.590 18.208 214.000 27. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. btl 1000 tab btl 243.6.500 58.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.v 25% (sebagai 2HCl).500 Primakuin 6.6.000 304. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .600 132.000 58.125 6.250 375 18.625 3.080.5. btl 60 tab tab 100 mg.500 32. tube 5 gr 165.000 300 15. ktk 4 ampul 50. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.135 134.000 hal 9 dari 23 .500 165. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). btl 1000 tab 75. ktk 10 x 10 tablet 47.000 78. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .198 33.000 73.6.024 550 28.019 440 22.000 93.160 83.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.7H2O).200 62.500 1. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.700 79. i.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.375 50. btl 60 tab 105.850 7. btl 60 tab tab. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.248 41.000 152.000 206.2.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. btl 100 tab tab.625 73. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.280 20.125 inj 80 mg/ml.900 3.750 34.500 132. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).919 168. ktk 30 amp inj i.971 35.000 87.3 tab 400 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.000 62.561 30.500 40.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.350.625 7.ktk 60 tablet inj.000 12.600 70.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.046 85.375 99.6 Antivirus 6. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.201 37.672 14.700 104.000 10.125 40.750 190.5 mg (sebagai mesilat).2 6.760 268.

000 104.948 128. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.500 45. ktk 1 vial serb inj i.390 9. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.k 100 mg.295 14.630 5. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.364 83. 10 mg/ml.199 123.606 8. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).250 220.000 300.500 28.830 550.738 11. amp inj.000 IU/vial.100 59. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 286.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 26.5 mg (sebagai garam Na).179 102.495 97. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. btl 30 tab inj.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). ktk 1 vial serb inj i. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 56.499 154. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).500 82.850 4.v / i.000 73. vial serb inj i.000 62.4 Terapi Paliatif. btl 28 tab tab 50 mg.088 hal 10 dari 23 .000 13.881 6.700 14. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).v 1000 mg/vial. 100 mg/2 ml.000 36.000 1.750 34.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).085 26.105 5. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.816 2.031 96. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).m / i. 1 vial tab salut 50 mg.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.825 77.860.325.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. Ca) Levamisol tab 15 mg.700 51. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. 250 mg/2 ml.000 231.v 10 mg/vial (HCl).170 525.000 224.875 46.224 127.936 420.000 288. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 357. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.v 500 mg/vial.000 91. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.185 161.770 3.400 27.288 6. 1 vial serb inj i.992 3.750 375.v 200 mg/vial. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.000 880.v 50 mg/vial (HCl). btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl). ktk 1 vial serb inj i.869 121.750 296. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.480 3.400 66.100.788 605. ktk 1 vial serb inj i. btl 25 tab tab 2. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.625 18.v/s.720 111.740 3. btl 25 tab tab 50 mg. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.800 330.688 370.000 176. btl 50 kaps serb inj 10. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.110 74.670 97.619 8 Antineoplastik. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.776 88.000 17.182 300.500 37.625 8.000 280. btl 50 tab serb inj i.m/i.v 1 mg/vial (sulfat).

ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.500 4.727 5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). Obat yang Mempengaruhi 10. btl 30 ml lar 10%. btl 300 ml lar 10%.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.125 18.000 22.1%. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.990 44.125 52.500 110 200 396.375 93. btl 250 ml 986.000 3.192 990 68.480 907. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.568 12.375 5.000 10.500 74.254 2.860 40. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 500 ml lar infus 6%.077 14. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.600 15.490 1.v / s.238 85. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.2 Koagulasi.450 3.125 31.062 609.k 5000 IU/ml. amp inj.545 16.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.000 6. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. Obat dan Bahan untuk 13.480 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.024 42.300 14.500 1.000 4. 500 mg/5 ml.313 27.663 129.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.096 10 Darah.931 hal 11 dari 23 .300 25.100 1.856 11.078 761.885 1.870 31. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. btl 1000 ml 2.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.000 inj. btl 100 tab tab 1 mg. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.500 42.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. ktk 30 vial @ 2 ml 13.500 4. btl 500 ml 35.450 21.526 51.325 50.338 39. btl 500 ml lar infus 10%. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.000 1.233. ktk 1 PFS 0.408 64. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.360 2.219 33. btl 1000 tab 3.000 29.250 36. btl 60 ml lar 10%.250 27.000 100 182 360.330 103. ktk 100 tab 11. btl 100 tab tab salut 10 mg. 250 mg/5 ml.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.1 Gigi dan Mulut.134.

2 Antidiabetes 15.659 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.876 17.2 Gigi dan Mulut.000 96. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.750 12.523 25.800 137. vial 10 ml 15.2 ml.853 198.464 4. ktk 10x10 tab tab 5 mg.726 48.953 195. vial 10 ml inj 100 IU/ml.141 15 Hormon.2.130 3.000 256.403 25. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.800 205. btl 100 ml cairan.188 15. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.833 45.051 450 204. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.148 107. vial 10 ml inj 40 IU/ml.542 14.1 Hormon Antidiuretik 15. btl 10 ml pasta.250 172. ktk 20 str @10 tab inj i.330 5.1 Antidiabetes.719 86. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.486 124.213 117.489 8. btl 100 tab tab 1 mg.291 57.563 156.004 32.3.824 8. btl serb dan cairan.908 60.316 247. btl 100 g 81.418 20.024 17.953 57.474 96. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.578 13.819 13.500 500.663 4.2.500 11.500 38.938 77.m 10 mg/ml.140 92. btl 100 tab lar 1%.251 121.000 388.2 Antidiabetes.250 44. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). ktk 30 tab 5. ktk 2 tube cairan. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.991 6.994 80.177 18. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 400. set 30 g btl 1 set lar dan serb.000 486.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.740 47.000 35.108 155.v / i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.000 256. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. btl 1000 tab lar infus 20%.000 9.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.112 74. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.392 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.862 101.843 121.345 21.375 48.5 mg. btl 250 tab tab 40 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.05-0.113 11.750 61. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.762 45.064 563 255.766 146.800 205.000 7.1 Estrogen hal 12 dari 23 .251 15. btl 500 ml tab 25 mg.243 100.

1 mg.350 141.3.460 4.400 211.870 18.229 52.625 88.724 31.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.3. 1 vial @ 0.575 3. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.583 42. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.163 33. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 10 tab btl 30 ml tab 0.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.167 47 38.500 38.086 5.100 337.883 24. Obat 16.3 Kontraseptik.5 mg.840 191. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.938 176.300 238. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.604 30.569 15.3.980 2.948 354. Parenteral inj.2 Progestogen Noretisteron 15.200 30. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.060 4.459 59 47.313 15.802 2.3. btl 50 tab tab 50 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.405 17.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.475 3. btl 100 tab 15.500 70.000 56. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.000 38.091 52.3.256 22. btl 1000 tab tab 0.979 25.2 Kontraseptik.919 4.3.3.750 70.1 Kontraseptik.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.181 80.745 64.114 65. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.469 1.625 15.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.5 mg tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 26.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.158 283. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.455 5.3 Kontraseptik 15. ktk 100 tab tab 8 mg.968 7.3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 30 tab 3.000 264.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).954 hal 13 dari 23 .648 3. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.3.250 3.253 15.375 48.496 15.135 3.108 7.

2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).5 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).096 45. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).250 21.800 45. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.273 44.481 38.371 156.960 24.500 20. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.973 17.25 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.090 8.380 41.462 7.625 25.225 376.725 52.000 45.863 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. btl 1000 tab ktk ktk 26.229 10.370 5.250 57.250 hal 14 dari 23 . btl 100 tab tab 80 mg (HCl).645 2.865 66.246 24.000 4.5 mg.058 30. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).524 3. btl 100 tab 25.877 36.000 33.619 24.250 56. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.980 301. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.800 17.10 mg. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.000 32. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.790 8. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).625 13.036 13. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.333 6. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). btl 100 tab tab 10 mg.5 mg/ml (HCl).500 229.724 31.540 48.500 11.019 137.500 Nitrogliserin Propranolol 16.352 27.425 60.155 4.15 mg/ml (HCl).v 2% (HCl).666 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.246 24.219 29. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk/btl 100 tab tab 2. btl 100 kaps inj 0.440 34.316 1.785 31.1% (sebagai bitartrat). btl 1000 tab tab scored 12. ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.352 5.259 8.058 30.092 53.254 7.218 35.218 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).168 19.238 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 mg.273 31.1% (sebagai HCl).238 10.m 0.125 286.960 24. btl 100 tab tab 25 mg.000 ktk 10.000 12.496 73.964 196.440 7.215 110.15 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).10 mg.318 8. btl 250 tab tab 0.524 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 1 amp 1 ml tab 0.979 25.778 13.807 6.775 23.790 8.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. btl 1000 tab tab 0.870 91.250 5.250 13. ktk 10x10 tab tab 5 mg.168 19.800 11.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

125 112.25 mg. btl 5 ml tts mata 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.125 mg (maleat). klg 1000 tab tab 5 mg. btl 5 ml tetes mata 1% .349 21.479 13.563 2.500 66.175 29.125 6.000 8.2.991 8.200 mg/ml.500 43.5% (sulfat).721 22.5% .250 5.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.2.000 117. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.750 1.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 x 10 tab inj 0.200 mg/ml.740 23. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.m 5 mg/ml. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.400 58.177 60.000 53.250 84.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.400 1.2.357 82.250 11.500 9.5% (maleat).696 103.000 8.975 20. ktk 30 amp @ 2 ml 48.214 10.000 13.000 95. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.750 19.020 3. btl 5 ml tetes mata 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.200 34. klg 250 tab inj i.188 26.358 1.35%. tube 5 g tetes mata 0.000 15.5% (sulfat). btl 5 ml tts mata 2%.2. btl 5 ml tetes mata 1 %. btl 5 ml 9.800 94.985 32.489 10.216 17. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). klg 1000 tab tab 5 mg.746 210.000 67. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.550 17. tube 3.768 7.398 19.5 g tts mata 15% (natrium). btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.500 118. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .750 18.180 11.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.500 90.745 200.000 48.770 21. ktk 10 str @10 tab tab 0.216 3.686 1.750 16.400 1.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.781 11. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.938 22. btl 5 ml 20.000 38.5 mg. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. ktk 30 amp @ 1 ml 10.000 30. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).000 7.433 262.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.250 37.518 13.1%. btl 5 ml 20.25% (maleat).3 Midriatik Atropin tts mata 0.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. tube 3.248 24. btl 15 ml lar 2%.500 5.750 1.5 g salep mata 1% . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.460 8.813 6.800 15. btl 5 ml tts mata 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).125 12.954 3.996 160.025 9.500 73.5%.

10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab tab 1.532 9. 10 str @10 tab tab 1. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. btl 100 tab tab 0.452 83.000 11. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.600 60. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 143.525 12.564 103.210 1.859 11. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).870 hal 19 dari 23 . btl 7 kapsul 5.301 53.750 7. btl 1000 tab inj i.250 187. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .000 11.286 150.258 80.396 3.103 12. btl 60 ml 30.099 15.100 24.379 15.643 38.681 49.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 mg.000 6.375 30.000 9.165 11.750 156. btl 1000 tab tab 2.279 4. btl 1000 tab tab salut 100 mg.296 9. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).550 6. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).850 35.655 8. Obat untuk 23.279 12. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).000 8. 10 str @10 tab tab 5 mg.824 14.625. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.117 2.565 24.000 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).229 120.000 56.000 6.824 51.550 11. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).000 115.888 50. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. ktk 5 amp @ 1 ml 9.500 30.100.496 7. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.688 7.859 41. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.241 42.410 6.100 24.000 150.063 44.5 mg (HCl).3 22.513 1.5 mg.013 7.452 19. btl 250 tab inj i.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.991 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.500 10.304 tab 20 mg .530 62.688 14. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. btl 1000 tab tab 2 mg.5 mg.000 22.024 50.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).375 30.500 75.069 11. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.000 45.m 5 mg/ml (HCl).193 19.870 11.m 25 mg/ml (HCl).m 25 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).906 15. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.000 99.5 mg.099 5. 10 str @10 tab tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 125.000 123.345 39.323 100.710 40.200 5.

5 mg sup.625 8.m 5 mg/ml (HCl).000 38.144 1. ktk 100 sup 23.813 22.013 15.620 13.146 9. ktk 6 sup sup 10 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 100 ml hal 20 dari 23 .650 17. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.25 mg/ml (sulfat).430 2. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. 4 mg/2 ml inj.5 Diare.564 51. radioterapi.000 8.375 135. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.500 69.720 101.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.800 38.155 7. ktk 6 sup cairan.500 80.279 9.375 49.v / s.900 4. 8 mg/2 ml 12. dan bedah) inj. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.500 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.399 5.k 1 mg/ml (sulfat).000 30.070 Cisapride 23.317 7. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.4 Antispasmodik Atropin tab 0.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.033 34.099 11.365 37. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.275 16.000 6.875 5.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.379 15.225 23.313 9.538 87.141 45.813 52.650 126.m 25 mg/ml (HCl).375 78.750 18.970 97.5 mg.313 36.375 23.700 39.000 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.m / i.000 55.m / i.850 41.250 11.000 9. btl 1000 tab tab 50 mg.500 11. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).180 11.700 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). btl 1000 tab inj i.000 14.250 7. btl 500 tab inj i.500 11.100 62. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.550 11.7 g + KCl 0.919 4. btl 100 tab tab 0.625 25. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.5 mg (sulfat).444 9. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.103 12.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).k 0.125 13.688 14.119 30.000 64.452 41.500 20. ktk 100 amp @ 1 ml 2.630 70. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).610 12.226 27.176 78.v / s. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).895 24.969 169.892 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.456 3. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.000 48.

029 inj hal 21 dari 23 .269 383.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).098 151.393 36.845 65.795 44. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.250 44. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.744 24. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.000 IU/vial.5 mg.546 3.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.241 45.S) inj i.010 8. klg 1000 tab inj 0.000 12.m 20.062 41. 150 mg.086 6.900 26.055 23.563 100.v.223 884.030 65. btl 200 ml cairan.7 23. tabung 200 dosis tab 2. ktk 10 vial inj.m / i. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). klg 1000 tab cairan. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).373 189.869 5. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).934.000 35. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.181 44.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.875 33. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).584 4.000 57. Obat yang Mempengaruhi 25. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.763 10.645 237.000 12. 100 amp @ 1 ml inj 0.5 mg.110 5.069 29.960 2.750 6. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.159 3. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).578 Antiinflamasi. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).000 46. btl 100 ml ktk ktk 31. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.250 38. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.745 35.8 Sterilisasi Usus. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.108 80.125 1.015 307.T. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.086 64. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.056 81.436 35.983. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . 100 IU/ml. Obat untuk 24.729.114 7. btl 1000 tab cairan.226. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.230 5. btl 500 tab 33.v.400 9. ktk 5 str @ 10 tab tab.968 1. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.418. btl 100 ml tab 30 mg.250 14.708 981.888 6.385 1.5 mg.500 1.200 4. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).637 2.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 10.050 80. btl 1000 tab inj i. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).316 190.000 10.091 5.327 2.054 3. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).900 5.964 11.680 30. btl 1000 tab inh.243 2.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.371 8.D.m 1500 IU/amp.m / i.375 6.250 12.000 11.1% (sebagai HCl/bitartrat).038 81. ktk 10 amp 707.

432 18.078 116.125 27. btl 5 ml tts telinga 3%.000 IU (sebagai palmitat).05% (HCl).25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.000 20.938 29.481 22. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.800 24.m.750 Tiamin (vit. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.000 IU/vial.000 385.000 16.985 17. btl 1000 tab tab 50.375 29.159 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.250 30.798 17.000 138.040 23. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.025% (HCl). ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.049.312.250 28. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.900 23.880 13.128 27. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). Hidung dan Tenggorokan.770 12.062 93.730 1.m /i. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. ktk 24 btl @ 5 ml 1.250 172.m.890 5.570 160.600 308. btl 1000 tab tab 250 mg.v 20.500 12. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.325 26.C.860 2. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i. btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 18.327 10.369 275. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 5 ml tts hidung 0.438 389.000 23.B1) 28 Diagnostik 28.B6) Retinol (vit.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .m. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.C) tab 50 mg.413 25. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.000 278.k.k.635 26.895 220.1.A) inj 10 mg/ml.500 23.500 18.638 13. btl 100 tab Kaps lunak.000 222.875 15.322 39.2 Vaksin Vaksin B. btl 1000 tab 18.963 15.702 22. Obat untuk 26. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.294 33.800 492. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.1.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.750 23.375 23.750 311.325 102.860 81. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).850 17. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.312 4.500 21.000 IU (sebagai palmitat).663 85. btl 100 tab tab 500 mg.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.500 1.1 Bahan Kontras Radiologi 28.213 200.344 42.200 36.403 49.275 33.330 68. btl 10 ml tts hidung 0.125 1. ktk 10 vial 1.000 IU.000 18. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.

575 1.1. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.204 27.500 112.000 169.469 28. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.338 24.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.005 34. amp 30 ml 1.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.028.000 135.612 g/ml.285.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.375 140.

000 C.000 1 . Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 500. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Pada Puskesmas Perawatan No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. PERSALINAN 1. Persalinan di PPK Strata I a.000 500.000 200. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.500.2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Persalinan di PPK Strata II a. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.750. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 1.000 1.1. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Per vaginam b. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 2. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 750. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Jasa tindakan persalinan : No.000 RS kelas C & D (Rp) 300.

000 2 . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. BKMM. 2. BKPM. BBKPM. 2.000 10. BP4. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 3.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.1. BKIM.000 RS Kelas C.II.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. Rumah Sakit Jiwa.6 Pemberian surat rujukan 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Unit Gawat Darurat 3.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.

Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.3. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. gelisah. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. kesadaran menurun. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak.2.

Thorax d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Leher c. Intra cranial b. Abdomen e. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Anggota gerak f.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Ulkus/abses c. Akut b. Erosi b. Ablasio retina b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.

Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.P.O. Trauma fotoelektrik/radiasi c. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

NO. terdiri dari : 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.000 2. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).3 Konsultasi 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.2 Observasi 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .000 70. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. dapat di berikan pelayanan : 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.

1.3. Tindakan Medis Non Operatif 6.3. 4. Pemberian surat rujukan 8. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.000 9 .4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.2.5 Pemberian surat rujukan C. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Tindakan Medis. 4.1. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 3.3. 7. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. 3. 2. tindakan medis dan pelayanan obat.2. yang terdiri dari : 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pelayanan obat. penunjang diagnostik.000 75. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 3.4. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.3.1. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.

ICU/NICU/PICU. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Tindakan Medis. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. yang terdiri dari : 5. 3. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemberian surat rujukan 8.2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. ICCU dan HCU (oksigen. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Penunjang Diagnostik. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.3.5.1.1. dan lain lain). Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Tindakan Medis Non Operatif 6. 4. 3. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . 2.4. meliputi : 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.C 2. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.2.

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 NO.000 150.8. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 350. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. 2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 NO. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 NO.3. 11 . PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.2. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.1. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.

Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Glukosa 7. Malaria 16. PH 4.1.000 22. Bilirubin 9. LED 8. Masa Pembekuan 12. Kejernihan 3. Trombosit 7.000 3. Urobilinogen 10. Warna 2. Berat Jenis 5. Leukosit 4. Retraksi Bekuan 15. VER/HER/KHER 10. Nitrit 12 II. Thrombosit Urine : 1. Masa Perdarahan 13. Hb 2. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.3. Sedimen 8.2. Eosinofil 11.1. Keton 12. Eritrosit 6. Retikulosit 9. Darah 11. JENIS PELAYANAN Darah : 1. I. Hematokrit 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Protein 6. . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Golongan Darah 17.1 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Hitung Jenis Leukosit 5.1. Percobaan Pembendungan 14.

000 36. Jamur 11.2. Faeces 1. 1 2 3.1. Warna 2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Lendir 5. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.2. Konsistensi 3.2.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Bakteri 10. Eritrosit 7.III. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Darah Samar 3.000 NO. Sisa makanan 8. Leukosit 6. Darah 4. Parasit 9.

2. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.3.000 30. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 1 2 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3.3.1.

30. 23. Elektroforese Protein 15. 19. CPK 14.000 25.000 5. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 48. 18. 22. 28.000 5. Asam empedu 6.000 23.000 28. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 27. Calcium Ion 8. 2. 29.000 28. 17.000 13.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 20.000 8. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 15. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 23. Amilase Urine 3.000 8. 15 . Fosfatase asam 16. CK-MB 11.000 8. 20.000 8. Cl Urine 13. Analisa Batu Ginjal 4.000 20. CK (Creatine Kinase) 10. 26. 25. Cholinesterase 9.000 8.000 25. Asam Urat 7.000 15. Cl Darah 12. 24.000 35.000 13.000 23.000 8. I. Radiodiagnostik Luar Paket. Analisa Gas Darah 5. Amilase Darah 2.000 25.B.000 8.000 13. 21. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 8.000 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 25.000 45.000 60.000 XV. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Cryoglobulin 9. SMA (smooth muscle anti body) 15. abdomen. tulang) 2.000 45. FNAB deep (thorax. Imunologi 1.XIV. CEA 6.000 130. 3. 5. Biopsi jaringan sedang 3. Histopatologi 1.000 85.000 85.Cairan. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 85. Test Kehamilan 55. Anti Kappa 5. CA 15-3 4.000 13.000 55.000 85.000 4.000 48. AFP 2. sumsum tulang) Sitologi 1. Complement 4 (C4) 8.000 60. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 60.000 45. Sel LE 14. IgE 11.000 55.000 8.000 45. T Cel dan B Cel 16. Patologi Anatomi a. Aspirasi Urine Serial 3x 45. ginjal. MCA 7. Biopsi jaringan besar 4.000 45.000 115. Biopsi jaringan kecil 2. 140. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 90.000 45.000 65. VC jaringan (potongan beku) 5. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. 6.000 30. Tumor Maker 1. Sikatan.000 65. 7.000 45.000 b.000 60. Anti Lamda 6. 4.000 130. Biopsi Khusus (hati. CA 19-9 5. IgA / IgG / IgM 10. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. ANA Titrasi 4.000 19 .000 25.000 XVI. CA 12-5 3. Complement 3 (C3) 7.000 25.

000 300.000 165. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 170.000 200.000 45. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 200.000 120. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 70.000 70. Usus Kecil / Besar 21.000 150.000 375. Thyrois Uptake & Scan 18.000 90.000 55.000 375. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16.000 70. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 125.000 170. Abdomen 3 Posisi 2. Myelografi 12.000 30.000 200.000 325.000 75.000 475.000 250.000 80. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Arteriografi 5.000 150. Cholecystrografi 6. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Oesophagusgrafi 13. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 55.000 110. RPG 16.000 300.000 70. Sistografi 17.000 325. Hepatogram 7. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.4.000 65.000 II. Appendikogram 4. Hepatobiliary scan 6.000 170. Survey Tulang 18. Gastrografi 9. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. I. Phlebografi 14.000 375. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Perfusion Lung Scan 10. . Mamografi 10.000 175. Renogram / ERPF TC 99M 14. Brain Spect 4.000 300.000 60. Fistulagrafi 7. Analisa Jantung 3. Uretografi 20.000 375. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 45.000 300. MCU 11.

6.000 135.000 45.000 100. 13. 5. 35.000 140. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 26.000 60.000 65.000 65. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 95. 1. 15.000 13.000 60.000 70. Thyroid. 18.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 30. 25. 7.000 60.000 60. 21.000 315.000 225. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 100.000 140.000 90. 8.000 60.000 . 20. 31. 28.000 100.000 55. 37. 38. Aspirasi.5. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 41. 34.000 190. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 22.000 140.000 70. Lien.000 225.000 55.000 100. 3. 32.000 95. 9. 11. 14.000 185. 19. 2.000 100. 33. 10.000 70. 27.000 140. 24. 12. Pancreas. 39.000 140.000 140.000 100. 4.000 225. 23. 42. 16. 29. 36.000 70.000 60. 40.000 215.000 100.000 100. 17.

000 550.000 22 .000 650.000 450. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 750. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. NO. NO.2.1.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.6.

Paket IIIB.2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Tarif Paket IIIA NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. TINDAKAN MEDIS A. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1.IV. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.000 27.500 2.2.1.2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.000 65.000 2.2. Tarif Paket III B NO. Pelayanan RITL Paket III B 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.1. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.3.

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.000 2.3.1. Pelayanan RITL Paket III C 2. Tarif Paket III C NO.2.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.000 250. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.

Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. yaitu : 2.000 1.2.4.000 27 . Kelompok III 2. Kelompok II 2.1.100. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.1. Kelompok I 2. B. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.300. Operasi Khusus 2.3.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.1.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2. sindatili.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

000. Redo CABG. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 5 6 48. Coarctasio Aorta Repair. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.600.000.000 55. Brock. ASD + PV/MV repair. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. BCPS tanpa CPB. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 4 33.000 29 . Pleurodesis.000 7 65. Perikardiectomy. Penyadapan + CABG. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. TOF. Unifokalisasi MAPCA.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000. MIDCAB. Repair Vaskular Ring.1. BCPS on CPB. Bypass Femoral. Embolectomy.000. Pulmonary Artery Banding. REV. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Batista. APVD.000.000 20. Pemasangan WSD. AVSD.3. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Amputasi. AP window repair.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Rastelli. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Bental. TMR. MV/AV/PV/TV Replacement.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.

Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.2.000 2.000 1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2.2.2.1.750.500. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.

000 2.3.200. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.500.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.1.000 .3.

2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 4.000 6.000 4.000 3.000 4.2.000 4.000 5.000 4.000.000.000.000 NO.000.000 4.000.000 4.000 5. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000 5.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 5.000.000 3.000.000.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000 6.4.000 4.000.000.000 5.000 4.000.000 5.

000 6.000 24.000 24.000 4.000 24.000 14.000 4.000.000 11.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. Stereotaxy sederhana b.000 10.000. Stereotaxy kompleks c.000 7.500.000 3.000 24.500.000.500. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.500. Operasi kurang 4 jam b. Operasi kurang 1 jam b.000.000.000.000.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 4.000. HIP.000.000 24. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 12.000 4.000.000 13.000 9.000.000.000 24. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 7.000 4.000. Percuteneus Kordotomi d.000.000.000.000.000.500.000.000 6.000.000 3.000 4.000 24.000 VIII Plastik 24.000. Tulang Belakang.000.000.000 24.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000.000.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. P. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.500.000.000 4.000 3.000.000 24.000 24.000 4.000 7.000 4.000 24.000 24.

2.000 13.1.000 7.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15.000. Sederhana b. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.500.000.000 .2.000 9.000.000 9.000 9.000.000 4.000.000 11. Bedah Mikro : a.000 9.1.000. N.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.2.000. Approach Posterior b. Fusi Korpus Vertebra a.000 10.1. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000.000 9.500.2.000.000 3. Operasi kurang 4 jam b.500.000 10.000 4.000.000.000. Daerah Kraniospinal b.000 3.000 12.000.000 7.500.000 10.000 4.000 4.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000.500.000 4.000 7.000.000 4.500. Tumor spinal a.000.000 6. Laminektomi a.000.000 9. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000. Kompleks 11.000. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. Daerah Cervikal c.000 5.500. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.1.000.000 8.000 4.000.3.000 10.500. Operasi kurang 4 jam b.000 4.000 9. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.500.000.000 9.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 7.000 12.500. Approach Anterior 11.000 4.000.000.

000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.000 7.000.000.000 4.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000 7.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4. 2.000 4.000.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 4.000 4. 37 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000.000.000 4.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000.000 4.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000.000.000.000.000.000 4.000 7.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 7.000. C.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000 7.000.000.000 4.

000.000. 6. 1.000.000.000 TARIF Rp.000 3.000.000 3.000.000 4. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 8.000.000.000.000.000.000.3.000 4.000.000 4.500. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.000.2.500.000.000.000 4.000 6. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 2 3 38 .000 2.000 3.500.000.000 6.000 9.000 7.000 9.000 5.1.000.000.000.000 8.000 10.000 9.3.000. 5.000 7.000 TARIF Rp.000.000 8.000 6.000 7. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 10.000.000 5.000.000 1.000 6.

4. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. f.000 500. 3. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. luar paket. 2. Per abdominam 39 750. termasuk perawatan untuk bayi. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 300.000 1.000 V.3.000 600. 350. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 1. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Rp. e. 700.750.000 NO. tindakan persalinan. d. PELAYANAN PERSALINAN 1. JENIS TINDAKAN 1. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. dan pelayanan obat. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 . b. Per vaginam b.500. a.

. ESWL. Rp. PELAYANAN OBAT 1. rawat inap tingkat lanjutan. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Tarif Transplantasi Organ NO.000 MRI 6. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.000 700. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. PELAYANAN DARAH. 850. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.500. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan di unit gawat darurat. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000.000 650. Tarif Pelayanan Darah NO. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.VI.000 5.000 VII. pelayanan one day care. ESWL. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.

2.1 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. VIII. 4.3 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.

Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. BNO Abdomen 3 posisi.000 600. Spirometri. Brain Spect. CT Scan umum tanpa kontras 4. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). TCD (Trans Carnial Doppler). Rhenography.250. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.150. CT scan cardiac tanpa kontras. Bronchoscopy ± biopsy. USG Abdomen. Rawat Jalan Ulangan 3. SGPT.000 540. First Pass Colon Inloop. Bone. abdomen. Renal. cardiac. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Punksi Pleura. Lung Scan. Bronchodilator test.000 IV 600. Oesophagography. creatinin. Gawat Darurat Sederhana 2. Konsultasi Program + Fase I 2. gula darah. Holter.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.000 2. Rawat Jalan Pertama 2. Paket Kelompok I Treadmil. Bone Survey (OMD). Pacemaker.000 . UGD.000.000 II III 300.000. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 90.00 200. Bronchography. Thyroid Scanning. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. BNO – IVP. Holter + BP monitor. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Brain.000 1. BP Monitor.000 B.000 800. RJTL. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Laboratorium lengkap (lipid. Stress Test Echocardiography (TSE). CT scan umum dengan kontras. elektrolit atau kultur specimen) 2. SGOT.350. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. 3. Liver. Cardiopulmonary Stress Test.000 1. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Laser Doppler. Tilt Table Test. CT scan dengan kontras .000 1. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Transcranial Pletysmography.

000 3 5.000.000 7 26. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Koroner).000 10 50. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Femoralis.200.000. ASO (Amplatzer Septal Occluder). ADO (Amplatzer Ductal Occludder). PDA Coil Occlusion (1 set).000 II .000 14.000.000.000 9 42. Arteriografi. 7. PTA Carotis tanpa Stent.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Kasus Sederhana 2. EPSS. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000 10.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000. Kasus Sederhana 2.000.000 4 9. Valvular. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000 per stent 4. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000. PDA Coil Occlusion (1 set). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. BAS+Sadap+Angio.000.000 23. Venografi.PPM (Permanent Pacemaker). Renalis dengan Stent. Perikardiosentesis. PTA Subclavia. Embolisasi lengkap. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000.000 C.000 5 12.200.000 6 15.000 8 34.000.

Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Penyadapan + CABG.000 20. TMR.000.repair 6. Brock. Pulmonary Artery Banding. BCPS tanpa CPB. BCPS on CPB. AP Window Repair. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Amputasi.000. AVSD. Paket Kelompok V Fontan. VSD Closure + AV Replacement 7. Pleurodesis. AP Window Repair. Paket Kelompok VI 44 19. Brock. TOF.600. Repair Vascular Ring. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Bental. Perikardiectomy. carotidendarterectomy 4. ALCAPA .000 33. Unifokalisasi MAPCA.000. Coarctasio Aorta Repair. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000 55. TOF.000 48.000 23. APVD. Redo CABG. Embolectomy.000.000 72.000 105. Coarctasio Aorta Repair. Unifokalisasi MAPCA. APVD. Perikardiectomy. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000.000. Rastelli. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 . Paket Kelompok I Debridement.000 32.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.repair 6. Pleurodesis. ALCAPA . Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.D. Amputasi. Paket Kelompok V Fontan. BCPS on CPB. Embolectomy.000. Pemasangan WSD. MIDCAB.000 Tarif (Rp) 14. ASD + PV/MV repair. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Rastelli. BCPS tanpa CPB. MV/AV/PV/TV Replacement.000. Paket Kelompok I Debridement.000.000 90. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Ligasi PDA 3. bypass femoral. Batista. Laparatomy 2. bypass femoral. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Laparatomy 2. Pemasangan WSD.000. Pulmonary Artery Banding. REV.000.000 65. carotidendarterectomy 4.000. Ligasi PDA 3. Repair Vascular Ring. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok III BT/central shunt. REV. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. AVSD. Paket Kelompok III BT/central shunt.

Penyadapan + CABG.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . VSD Closure + AV Replacement 7. TMR.000 200.000 29. Bental.300. b. Redo CABG. d.000.000 250.800. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000.000 18.000 300.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Batista.000 16.000 3. c. MIDCAB.CABG On Pump.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.500.000 15.000 400.000 2.100. MV/AV/PV/TV Replacement. e.000 300. f. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.

000.000 70.000.000 62.500.000.000 15 30.000.000 68.000 17 18 19 20 53.000 16 85.000.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000 46 .000.000 13 14 36.000 32.000.000 44.

BBKPM. BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BKPM. BP4.

Departemen Kesehatan Lt. 5. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. 7. 4. 8.7 Blok B R. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. . 3. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. H. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 2. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.R.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful