360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Amin. Rumah Sakit. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Kepada semua pihak terkait. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Jakarta. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. standarisasi tarif. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Siti Fadilah Supari. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Sp. JP (K) . dr. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Puskesmas dan Jaringannya. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem.

Pembinaan dan Pengawasan E. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Ketentuan Umum B. Latar Belakang B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Ketentuan Umum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Prosedur Pelayanan C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Indikator Keberhasilan B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Penanganan Keluhan D. Landasan Hukum B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pemantauan dan Evaluasi C. Ketentuan Umum B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Kenyataan yang terjadi.5 Tahun (BPS 2007).9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. yaitu AKB sebesar 26. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Karena itu setiap individu. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. masih cukup tinggi. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.BAB I PENDAHULUAN A.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.

Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. penyelenggara tidak menanggung resiko. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. miskin dan mendekati miskin. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. peran fungsi ganda sebagai pengelola. kendala dalam kecepatan pembayaran. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. kurangnya pengendalian biaya. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. peningkatan mutu. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Propinsi. 2 . Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008.

Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Tujuan Khusus: a.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.B. 3 . Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 4548) 8. 4. Tambahan Lembaran Negara No. 5. 2. bertempat tinggal. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. 3. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 7. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara No. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437).BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6.

Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 94 Tahun 2006 14. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Pemerintahan Daerah Propinsi. b. Pelayanan Terstruktur. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. 4741) 13. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No.89. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan.10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah.49. Tambahan Lembaran Negara No. Transparan dan akuntabel. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. 2. 5 . c. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Fungsi. Daerah. Tugas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. d. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.

maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. c. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. d. monitoring. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. pelaporan dan bahan analisis. monitoring dan evaluasi. evaluasi. pembinaan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. b. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. bahan pembinaan. 6 . Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. KETENTUAN UMUM 1. 3. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. 2. 4. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. monitoring dan evaluasi. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota.

9. 10. pelaporan serta pengawasan. evaluasi. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . pembinaan. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. analisis. pelaporan serta pengawasan. pembayaran klaim Rumah Sakit. 5. pengemis.analisis. 8. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. anak terlantar. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. sebagai database kepesertaan nasional. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. 6. Departemen Kesehatan RI. e. entry data. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. monitoring. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. nama dan alamat). bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). 7.

I. 4.B. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 2. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Gubernur. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. tempat dan tanggal lahir/umur e. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. nomor kartu. mengacu kepada 5. c. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. b. nama peserta. alamat 3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. Departemen Kesehatan R. jenis kelamin d.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1.

b. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 6. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. 4. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). 2.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 3. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 7. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. KETENTUAN UMUM 1. 9 . RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota.

maka g. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). pelayanan obat. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. dokter yang memeriksa harus 10 . Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. 8. d. e. 9. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. (Sebagaimana terlampir) c. penunjang diagnostik. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f.

Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. 11. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. MRI. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 13.mencantumkan nama jelas. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. dan lain-lain). dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 .

Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Persalinan. RITP. IDI wilayah.pertama (sebagaimana butir 10. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. 16. 15.a). Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. 17. dan Pengiriman Spesimen. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. c.

Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan obat-obatan d. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. kecuali pada kasus emergency 4. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Kepala Balai-Balai. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. sebagai berikut: 1. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. b. lihat pada bab III ) 3. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 .keputusannya bersifat final. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Untuk kelancaran pelaksanaan program. 2.

petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. pengemis dibiayai dalam program ini. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. 8. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. 14 . Pelayanan atas anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. Bila berkas sudah lengkap. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. 7. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Bila berkas sudah lengkap.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. gelandangan. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis. Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).

dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. termasuk cabut/ tambal 15 . urin. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.

BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. termasuk kontap efektif. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. urin. d. kontap pasca persalinan/ keguguran. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Kriteria/diagnosa gawat darurat. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. 2. poliklinik spesialis RS Pemerintah.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. sebagaimana terlampir.

Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. c. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. NICU. kursi roda. d. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.000 berdasarkan resep dokter. radiologi dan elektromedik.kelas III RS Pemerintah. sebagaimana terlampir 3. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. e. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. b. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. ICCU. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. PICU. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a.150. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. 4. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 .

b. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. e. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Bahan. Prothesis gigi tiruan. g. bukan berupa uang tunai. 18 . alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Rangkaian pemeriksaan. General check up d.

Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. PT. berdasarkan klaim. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 5. 19 . Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. 6. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. 2. 3. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Puskesmas dan jaringannya. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. KETENTUAN UMUM 1. 3. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. 2.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Pendamping pasien rawat inap.

Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Kajian dan survey. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.b. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Advokasi. 2. Rumah Sakit Khusus d. e. h. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Propinsi dan Pusat. d. g. i. c. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan. f. 2. C. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). b. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. PENYALURAN DANA KE PPK 1. f. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Pembayaran honor. investasi dan operasional. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. g. Sosialisasi. Rumah Sakit. Rekruitmen dan Pelatihan. h. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). c. e.

HK. Biaya rawat inap (e). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).05/BI.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. D. Biaya transportasi petugas (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. PUSKESMAS a. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya pertolongan persalinan normal (b).03. b. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). c. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).

Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . penunjang diagnostik. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. 1.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. 2. b. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. RITL. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. obat dan penunjang. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. pelayanan obat.

2. ODC. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Transportasi Rujukan. pertanggungjawaban. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Persalinan. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi.E. IGD. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. RITP. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 .

dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. BANK RS 24 . 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. jasa sarana. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. obat. dana operasional. pemeliharaan.peraturan yang berlaku.

3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa 25 . 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu).b. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 1) Terhitung bulan Juli 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa.

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. dana operasional. obat. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. departemen kesehatan. pemeliharaan. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. 26 . Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008.sarana. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).

Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 27 .Verifikator F. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.

5. Propinsi. (1 dan 2) Oleh PT Askes. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. No. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6. prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 3. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 4. 2. No. meliputi: 1. prosedur. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS.

Informasi. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Pelaksana dan Sekretariat. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Perencanaan dan SDM. keuangan. perencanaan dan SDM. A. pelayanan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. informasi. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Wakil Ketua. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. serta pelaksana Verifikator. Pelayanan. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pengarah. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Pelaksana terdiri dari Ketua. Askes (Persero). Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. hukum dan Organisasi. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tugas: a. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. 1. penataan sasaran. Keuangan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana .

dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. pelayanan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. pemantauan dan evaluasi d. 3. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Melakukan manajemen kepesertaan. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan.d. keuangan dan administratif. manajemen pelayanan kesehatan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. dan kendali mutu e. Melakukan verifikasi. Tugas: a. Melakukan pembinaan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. 30 . pelayanan. manajemen keuangan b. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Tugas: a. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Melakukan analisis aspek kendali biaya. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). e. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b.

Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pembinaan. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya.B. sinkronisasi. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Tugas Tim : a. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tim koordinasi 31 . 1.

bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. ketua dan Anggota serta Sekretariat.

Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. prosedur. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. prosedur. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Kode 6. tembusan Tim Pengelola 33 . Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota ke Depkes. Tugas: 1. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Propinsi. Kode 7. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. No. No. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat.

melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 3). PT. 3. 34 . Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Pencetakan blanko kartu. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. entry. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 2. PT. b. c. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. d. b. 3. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. 2. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin).D. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. c. b. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. 2). Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. IGD dan RITL. Askes (Persero) PT. ASKES (PERSERO) PT.

Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Pelaporan yang tepat waktu 3. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). b. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 .BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d.

pertanggungjawaban keuangan 3. semester maupun tahunan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. baik bulanan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B.5) c. jumlah kasus rujukan. dokumentasi dan penanganan keluhan. b. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. triwulanan. melalui: 36 . Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. 2.

Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Penelitian langsung (survei/kajian) C. D. 2. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. E. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). 3. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. 2. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Kunjungan lapangan dan supervisi d. Pertemuan dan koordinasi b. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan.a.

Jakarta Selatan 12950. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. H.R. Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.7 Blok B. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409. Departemen Kesehatan Lt. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. 4-9 Kuningan. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Ruang 713. 38 .

Penjaminan Pelayanan Kesehatan. baik gagasan pemikiran.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Amin. 39 .

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………..

. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………..

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. 4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.. 3. 2. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Aceh Tengah Kab.948 73.016 35.682.458 4.677 14. Nagan Raya Kab.811 . Pidie Kab.703 106.863 132. Gayo Lues Kab. Bener Meriah TOTAL 18.742 95. Siemeuleu Kab. Aceh Besar Kab.595 76.855 15.163 127.945 292. Aceh Timur Kab.043 132.960 64.520 6.444 6.129 12. Aceh Singkil Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.026 277.234 86. Aceh Jaya Kab.038 89.627 28. Aceh Selatan Kab.032 497.187 27. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Barat Kab.285 15.819 33.085 24. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.900 56.729 98.299 1. Aceh Utara Kab.863 17.185 15.237 2. Bireuen Kab.848 22. Aceh Tenggara Kab.176 67.616 1.728 46.217 191.414 227.181 40.114 68.159 408.603 87. Aceh Barat Daya Kab.788 12.384 17.

656 5.269 4.591 74. Tapanuli Tengah Kab.480 23.830 15. Nias Selatan Kab.885 412.705 5. Langkat Kab.124.562 944.339 17.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .950 45. Toba Samosir Kab. Asahan Kab.263 11.665 65.734 117.031 175.808 137.492 255. Humbang Hasudutan Kab.164 46.333 24. Serdang Begadai TOTAL 61.836 7. Dairi Kab. Pakpak Barat Kab.712 233.247 57.900 180.907 31. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Deli Serdang Kab. Tapanuli Utara Kab.905 87.404 4.972 332.731 35.138 258.842 377. Mandailing Natal Kab.660 18. Batubara* 14 15 16 17 Kab.249 33.773 114.908 9. Tapanuli Selatan Kab.795 164.065 21. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.599 39.220 30. Padang Lawas* Kab.051 82.861 65.919 53. Labuhan Batu Kab.948 46.311 61.180 96. Samosir Kab.305 92.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.855 76.529 41.770 286.561 380. Nias Kab. Simalungun Kab.542 10.022 211.218 26. Karo Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.

SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Kampar Kab. Pesisir Selatan Kab. Bangkalis Kab.886 233.421 32.898 111.294 15. Pelalawan Kab.508 8.275 60. Agam Kab.344 104. Siak Kab.952 25. Mentawai Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.123 110. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.419 54.126 21.683 23. Sawah Lunto Kab.931 52. Tanah Datar Kab.386 1.016 68.771 293. Pasaman Kab.702 74.229 24.687 17.318 27.731 32. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.841 79.101 9.998 41.003 4.102 312.094 44.159 58.089 12.115 118. Solok Kab.230.032 133. Kuantan Sengingi TOTAL 19.978 13.252 182.160 38. Rokan Hulu Kab.640 185.336 18.414 25.099 2.251 117.858 9.426 28.978 16.042 16. Indragiri Hulu Kab.911 38.490 101.424 2.825 9.092 5.921 18. Pasaman Barat TOTAL 4.417 20.265 124. Indragiri Hilir Kab.836 67.953 129.323 43. Kep. Dharmas Raya Kab.290 948 4.001 10. 50 Kota Kab.361.807 32.217 2.392 1.707 87. Rokan Hilir Kab.486 196. Solok Selatan Kab.824 28.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Padang Pariaman Kab.

JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.251 61.147 73.457 152.988 37.408 6. Banyuasin Kab.102 35.515 91.599 12.793.949 69.181 204. Batang Hari Kab. Riau) Kab. OKU Kab. Karimun Kab.777 683.136 24. Bungo Kab.791 21. Kep. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Kerinci Kab.495 19. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.767 54. Ogan Ilir Kab.997 362.908 62.032 72. Muaro Jambi Kab. Bintan (Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.717 8.418 22.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .941 16.907 86.317 99.373 31. Natuna Kab.886 85.932 89.612 235. Lahat Kab.229 19.651 229.396 8.258 27.007 107. Tanjung Jabung Barat Kab.679 127.695 35.211 26. Tebo Kab.766 191.842 33. Muara Enim Kab.370 16.902 98.117 21. Merangin Kab. Sarolangun Kab. Musi Banyuasin Kab.957 37.165 57.820 7.373 219. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.436 76.311 2. Musi Rawas Kab.568 30.544 356. OKU Selatan TOTAL 54.004 75.937 63. Lingga TOTAL 6.980 465. OKI Kab.710 9.738 92.732 25.792 277.099 50.643 199.881 784. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.211 7. OKU Timur Kab.731 144.376 10.604 35.473 17.172 46.120 17.

Lampung Barat Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.116 321.568 291.116 43.372 13. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.784 25.231 207.734 49.898 16. Tanggamus Kab.936 49.803 9.184 59.713 81.041 376.183 7.554 59.411 29. Lebong Kab. Belitung Timur TOTAL 9.035 632. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.327 11. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.295 190. Kepahyang TOTAL 10.283 18.169 2.901 4.154 47.077 76. Bangka Tengah Kab.394 35.927 4. Bengkulu Utara Kab.763 83. Belitung Kab.912 39. Bangka Barat Kab.944 11. Muko-Muko Kab.098 3.176 5. Kaur Kab.564 88.350 9. Bangka Selatan Kab.894 4.242 20. Lampung Utara Kab. Lampung Timur Kab.634 84.833 7. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. Lampung Selatan Kab.459 163.146.910 785.230 116.087 19.752 33.652 14.322 16.961 426.633 113.181 359.155 263.892 150.703 45. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Bengkulu Selatan Kab.495 13. Bangka Kab. Rejang Lebong Kab. Lampung Tengah Kab.028 681. Seluma Kab. Tulang Bawang Kab.419 69.243 20.110 3.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .194 20.506 172. Way Kanan TOTAL 99.

705 84.719 169.638 426.398 15.929 228.993 384. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.480 234.577 2.448 21. Kep.213 305. Jakarta Barat Kod. Majalengka Kab.024 12. Bandung Kab. Jakarta Utara Kod.530 155.750 207. Subang Kab.554 58. Sumedang Kab.065. Purwakarta Kab. Bekasi TOTAL 221.197 85. Seribu TOTAL 12.834 816.058 684.804 693.085 10.395 196. Indramayu Kab.109 39.768 22.320 11.461 191. Ciamis Kab.908 256.700.942 46. Kuningan Kab.882 675. Bogor Kab.230 173.249 30. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.508 820. Jakarta Timur Kod.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jakarta Selatan Kod.148 143.618 111.906 3.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .901 10.048 49.701 147.905.831 356.217 822.149.166 280.043 160.367 92. Sukabumi Kab.723 1.137 115. Cianjur Kab.923 475. Cirebon Kab.488 153.221 36.682 346.345 55.830 570.219 455.377 39.654 1. Tasikmalaya Kab.175 84.098 118.968 68. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.937 32.818 167.339 82. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.100 1.820 260.346 38. Jakarta Pusat Kab.697 127. Garut Kab.446 203. Karawang Kab.178 137.287 41.

Purbalingga Kab.764 238.366 35.617 100.769 658.278 72.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .332 2.065.487 105.827 126.254 20.984 132.935 447.700 26. Cilacap Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.723 117.653 146.910 466.140 258.910.916 247.479 90.902 131. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.766 120. Karanganyar Kab.526 9.695 112.880 1. Wonogiri Kab. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.262 331.485 702.136 22.073 62. Purworejo Kab.454 254.363 66.603 321.665 6.458 328. Blora Kab.626 168. Boyolali Kab. Lebak Kab.963 170.167 547.910 15. Klaten Kab.031 100.137 127. Magelang Kab.945 420.456 173.890 396.672 296.709 296. Rembang Kab.049 590. Sukoharjo Kab. Kudus 82.019 34.540 306. Pati Kab.972 444. Pandeglang Kab.068 87. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.814 394.438 91.894 26.867 561.001 530.403 86. Sragen Kab. Tangerang TOTAL 14.029 73. Banyumas Kab.520 658. Banjarnegara Kab.576 85.231 134.506 31.487 95. Kebumen Kab. Grobogan Kab. Wonosobo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.123 120.488 275.354 68.

129 (2) (3) 81.851 228.456 141.308 89.527 266.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.085 115.506 74.681 42.893 222. Brebes TOTAL 15. Sleman TOTAL 19. DI.715.630 3.158 942. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.386 95. Demak Kab. Kulon Progo Kab. Bantul Kab.745 79. Pekalongan Kab.881 . Temanggung Kab. Semarang Kab.834 396.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.002 393.666 313. Jepara Kab.976 61.976 275.097 374.761 11.635 168.093 117.672 73.722 52.345 64.562 867. Pemalang Kab.334 93.987 340.521 246. Kendal Kab. Gunung Kidul Kab.067 509. Batang Kab. Tegal Kab.110 68. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.171.589 230.

797 187.353 159. Pasuruan Kab.795 411.949 255.118 357.216 16. Jombang Kab.622 37.056 252.927 344.633 94. Sampang Kab.130 310.239 186. Sumenep Kab.572 163. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Blitar Kab.733 95.192 340.356 153.043 62.379 421.984 6. Tulungagung Kab.318 6.359 576.596 157.934 123.919 10.408 358.430 210. Probolinggo Kab.798 105. Malang Kab. Nganjuk Kab. Pacitan Kab. Bondowoso Kab.912 20.910 85.655 253.829 568.057 93.892 17.181 106.809 58.360 463.061 185. Mojokerto Kab. Bojonegoro Kab.211 426.728 275.737 90.247 266.706 217. Gresik Kab.102 73.469 102.861 19. Kediri Kab.921 7.986 27.825 239.655 28.551 365.745 53. Lamongan Kab. Banyuwangi Kab.897 111. Jember Kab. Sidoarjo Kab.105 128.807 695.236. Magetan Kab. Trenggalek Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.280 364.771 39.175 61.794 163. Tuban TOTAL 121.382 127.749 4.587 277. Pamekasan Kab.284 434. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Madiun Kab.710. Ngawi Kab.044 91.953 632.157 78.252 98.689 24.763 78. Ponorogo Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .145 10.880 458.375 4.206 3. Bangkalan Kab. Situbondo Kab.005 54.272 8.383 223.581 138.009 70. Lumajang Kab.

BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.967 439. Buleleng TOTAL 18.315 31. Lombok Tengah Kab.454 9.673 121. Badung Kab.767 46.650 174. Bima Kab.669 197.366 23.629 8. Gianyar Kab.814 36. Lombok Barat Kab.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .319 47.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.124 433. Tabanan Kab.605 80.337 30.631 52. Lombok Timur Kab. Karangasem Kab.206 42.610 129.433 35. Dompu Kab.191 41.565 118.672 5.028.337 2.491 4. Bangli Kab.070 177.915 145.201 7.739 567.044 17. Sumbawa Barat TOTAL 21. Sumbawa Kab.908 147. Klungkung Kab.093 30.941 159.826 47.460 13.505 548.159 6.932 511. Jemberana Kab.723 9.998 11.558 19. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Poso Kab.732 205.731 60.698 69.378 18. Donggala Kab.105 102.838 13.501 20. Buol Kab. Boalemo Kab.901 11.797 50.299 13. Bone Bolango Kab.200 81. Banggai Kepulauan Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.306 40.490 73.027 15.048 67.958 27.857 17.582 18. Toli-toli Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.428 53.515 431.406 77. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. Banggai Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .617 172.749 16.660 67.037 51. Gorontalo Kab.510 112. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.882 75. Morowali Kab. Tojo Unauna Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.045 15. Pohuwato TOTAL 26.693 57.474 851.376 20.373 56.018 211.

Pangkep Kab. Bone Kab.474 19. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.531 12. Enrekang Kab.265 9.394 21. Selayar TOTAL 70. Tana Toraja Kab.323 21.707 106. Sidrap Kab.586 12.427 21.306 35.187 10.416 264.636 78.473 90.305 89. Barru Kab.850 27. Pinrang Kab. Bulukumba Kab. Soppeng Kab.778 14.518 47.421 23.214 88.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .259 75.352 65. Sinjai Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.273 594.953 2. Wajo Kab. Jeneponto Kab.896 44.208 188.047 22.354 20. Maros Kab.891 27.575 60. Gowa Kab.170 44.004 26. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.226 83.231 166.453 137.500 52.501 33.347 42.160 6.853 34.647 202.468 64. Luwu Timur Kab.966 336.449.327 108. Bantaeng Kab. Luwu Utara Kab.367 10.731 16.268 37. Luwu Kab. Takalar Kab.831 71.

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.215 33. Kolaka Utara TOTAL 30.142 144.987 35. Kolaka Kab. Konawe Kab.918 29. Buton Kab.176 60. Maluku Tengah Kab.274 174.586 840.902 138. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.763 1. Pulau Buru Kab.197 88.848 44.115 92.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.631 7. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Mamuju Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Muna Kab.734 16.680 18.057 41. Bombana Kab.525 281.488 28.690 111.555 51.493 211.187 20. Mamuju Utara Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.144.811 84. Polmas Kab. Mamasa TOTAL 29. Majene Kab.356 30.903 8.977 18.874 216.351 185.922 10.885 12.841 112. Konawe Selatan Kab.319 13.400 47.993 39.340 51. Maluku Tenggara Barat Kab.691 65. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.693 24.367 56.776 182.891 473. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.116 23.447 46. Wakatobi Kab.874 24. Seram Bagian Timur Kab.913 80.499 21.094 15. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Seram Bagian Barat Kab.254 100. Kep.774 117.843 116.467 122.403 123. Aru TOTAL 23.

589 129. Halmahera Tengah Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Puncak Jaya Kab. Tolikara Kab. Mappi Kab.802 42.786 15. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.354 18.575 3. Mimika TOTAL 32. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.186 96. Sarmi Kab.072 35. Bovendigoel Kab. Halmahera Utara Kab.275 302. Halmahera Timur Kab. Pegunungan Bintang Kab.780 134.517 16.916 22.163 21. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.383 17.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .040 29.944 18.396 4.889 79.246 33.517 11. Nabire Kab.102 50. Waropen Kab.342 102.462 118. Kep.104 74.719 28. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Asmat Kab.738 9.173 90.683 35.612 92.179 18.335 486.686 38. Jayawijaya Kab.916 136. Sula TOTAL 32.357 6.590 35. Merauke Kab.614 24.198 16.884 35.306 16. Mamberamo Tengah* Kab. Nduga Tengah* Kab.119 65. Dogiyai* 3 Kab.547 27.857 131.915 3.375 150. Halmahera Selatan Kab. Biak Numfor Kab.158 60.992 38.386 8.772 10. Supiori Kab.606 48.194 10.428 336. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.560 2. Yapen Waropen Kab.300 6.915 1.983 76. Lanny Jaya* Kab.550 9. Paniai Kab. Halmahera Barat Kab. Jayapura Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.943.933 12. Kerom Kab.430 23. Yahukimo Kab.830 77.612 67.

Manokwari Kab. Sorong Kab. Fak Fak Kab. Teluk Bintuni Kab. Teluk Wondama Kab.058 6.846 11.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.455 30.969 35.246 43.922 127.777 11.853 28. Sorong Selatan Kab.416 162.284 15. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.835 6. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.765 16.049 61.605 49.978 3.394 521.518 89. Kaimana TOTAL 19. Raja Ampat Kab.052 47.572 8.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .

617 2.793.881 942.584. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.506 548.217 3.707 199.400.129 10.354 127.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.905 197.737 1.171.181 163.715.966 281.295 211.518 486.373 594.051 2.680 302.285 4.340 102.673.517 2.044 567. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.700.710 76.317 632.798.451 763.049 147.038 944.184 116.095 127.027 2.936 785.679 160.146.925 485.480 2.905 (4) 497.098 3.640 293.905.230.236.361.948 228.841 65.247 1.589 675.605 623.447 431.299 473.842 2.028.201 275.652 73.943.910.175 11.880 702.084 851.558 1.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.491 2.436 521.710.972 312.556 843.137 360.682.144.041 33.000 .837 910.871 1.110 3.718 10.281 1.726 277.911 784.817 840.738 683.473 245.902 182.731 111.124.449.100.

800 72.400 89.m/i.250 127.500 74. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.903 562. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.1 Analgesik.000 51. 100 mg.949 9. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.029 362.375 3.961 19.600 102.100 6. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.569 33.5 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).250 15.450 216. Antiinflamasi Nonsteroid.000 5.751 3.981 74.951 24.401 122.224 149.473 11.388 206. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.875 13.375 7. ktk 10 str @ 10 tab inj.170 18. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.500 7.500 8.875 10.606 45. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.605 14.439 4. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.000 307. btl 20 tab Morfin inj i.888 121.250 111.100 49.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .v 10 mg/ml (HCl /sulfat).469 9. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.500 90. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.813 270.k / i.v lambat 50 mg/ml (HCl).500 2. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. btl 100 tab tab 500 mg.179 119. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.750 8.m 250 mg/ml.211 42.875 92.578 9.922 450.542 35. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.700 10.456 11. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).293 51.375 61.234 41.480 10.110 165.05 mg/ml (sebagai sitrat).251 153.453 9.384 8.884 11.125 8.v 0. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.250 64.185 59.500 383.962 7.450 38. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.336 14.436 12.428 44. ktk 10 str @ 10 tab 290.m / s.k / i.813 96. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).250 77.700 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. Antipiretik.110 97.786 1.085 36. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. 100 mg.760 31.000 6.m 250 mg/ml. btl 100 tab tab 400 mg.000 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 250 tab tab 15 mg.320 13.125 8. btl 100 tab tab salut 200 mg.

594 hal 2 dari 23 .250.000 38. btl 250 ml inj i.h.350 17. ktk 5 str @ 10 tab 9.545 45.375 19. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.3 Prosedur Peri Operatif.500 8. 50 mg/ml. btl 30 tab 630.973 1. ktk 10 str @ 10 tab 1. gas dlm tabung.200 26.085 36.156 9. btl 100 tab Diazepam inj 0.h.176 34.900 15.740 16. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.375 3.119 14.709 15.000 122.360 33. btl 50 ml cairan i.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.275 13. btl 500 tab tab 0.h.900 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.500 54.778 12.000 209.v 2% (HCl).179 16.375. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.177 102. btl 250 ml cairan i. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.437 384.m / s. 15 kg i.868 725.h.000 230.k / i.500 32.790 17.750 81.25 mg/ml (sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.168 12.000. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.295 11. ktk 5 str @ 10 kaps inj.615 5.091 110.250 2.5 mg (sulfat). PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.5 mg.5% + glukosa 7. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. gas dlm tabung.725 7.675 12. btl 1000 tab tab 300 mg.579 693.790 34. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.300 660. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.000 1.v 10 mg/ml (sebagai HCl).688 27.000 98.5% semprot.000 6. btl 250 tab tab 2 mg. 25 kg i.188 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.724 2. amp @ 10 ml tab 0.000 35. Obat untuk Atropin 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 137.768 7.000 1.238 43.620 11.490 14.970 43.985 16.308 6.919 42.392 13.560 75.574 12. ktk 5 amp tab 100 mg.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.721 127.178 2.100 2.460 8.822 10.000 600. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.000 49.880 659.606 45.h.h.931 57. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).200 47. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.438 22.218 15. btl 1000 tab tab 5 mg.750 45.025 101.238 22.800 201. ktk 100 amp @ 2 ml 182.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.600 60.

000 138. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.5 ml kaps 30 mg (garam Na). klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.250 12.000 16. tube 2.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktg 0.500 13. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.620 11.086 13. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.5 ml.830 20. btl 1000 tab inj i. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.511 23.230 11.460 26.160 80. btl 1000 tab tab 5 mg.479 22.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.398 19.550 4.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).721 43.460 8.241 60.100 2.500 4.275 13.770 199.m/i.100 172. ktk 30 amp @ 1 ml 26.25 ml. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.200 18. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.500 45.181 30. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).234 62.v 0.177 34. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.538 14.114 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).833 19.25 mg/ml (sulfat). btl 500 tab tab 0.560 14. 1 vial inj 100 mg/ml.250 44.500 10.m 10 mg/ml (HCl).188 18. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.k/i.248 24.750 14.816 181.000 36.000 12. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.m / i. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.349 27.5 mg btl 1000 tab inj i.500 21.393 48. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .266 15.600 17.500 631.312 9.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .176 23.000 10.125 789. ktk 30 amp @ 1 ml 64.108 17.125 hal 3 dari 23 .300 97.5 kg serbuk.1 Khusus Atropin tab 0.400 35.v 25%.k/i. btl 1000 tab inj i.m 10 mg/ml (HCl).000 88.745 24.091 5.985 16.890 12.375 3.5 mg (sulfat).m 10 mg/ml 13.5 mg.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.1% (sebagai HCl/bitartrat).m 0. btl 1000 tab tab 100 mg.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).787 50. btl 100 tab inj 0.368 21.188 13.768 7.371 6.139 29.25 ml.768 7.788 25.970 25. kantong 30 g. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. btl 250 tab tab 100 mg. vial 10 ml tab 15 mg.682 3.200 10. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.964 8.460 8. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .100 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.

312 6 Antiinfeksi 6.419 5. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.m / i.500 29.248 24.298 53.m / i.125 25.558 28.m / i.3 6.884 20.000 23. amp 25 ml inj i.874 38.500 2. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).500 9.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. btl 60 ml tab scored 300 mg.000 7.364 160.441 8.390 160.445 28. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).121 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1.897 2.231 18. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).992 3.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. btl 1000 tab inj i.645 317.1.200 768. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.000 ktk 10 ktk 12 20. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).323 23.v 500 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.966 3. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1 Antelmintik 6.698 36.v 40%. btl 100 tab scored Antibakteri 6.544 24. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. ktk 100 kaps 30.000 6.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.000 312.519 22. ktk 10 vial serb inj i.4 juta IU/vial.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).205 200. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.556 36.2.000 2.289 22.301 11. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).479 12. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).873 66.500 20. btl 60 ml serb inj i.250 19.500 25.000 15. btl 60 ml serb inj 1000 mg.398 19. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.000 960.v 20%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.982 37. btl 120 ml 24.975 38.860 46.349 15. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.404 29.380 30. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.806 396.307 16.135 4.025 54.575 57.093 47.972 2.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. ktk 10 vial inj 1.2 juta IU/vial.050 30. ktk 10 str @ 10 tab 9.000 11. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).240 4.035 19.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).1.415 18.488 200.000 Prazikuantel 6.531 67.

675 53.2.025 106. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.643 19.764 38.744 82.054 24.329 530. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).2.980 2.524 55. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).730 30. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.594 150.080 41. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.861 119.2 Antibakteri Lain 6.954 4.350 Sefadroksil 6.813 12.970 34.262 83.905 9.663 37.365 46.213 6.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).938 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.230 37.819 568.092 37.130 23.525 13.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).263 31. btl 60 ml 21.250 9.500 26.m 3 juta IU/vial.631 16.550 20.094 67.370 26. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.220 10.106 11.500 44. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K). btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.311 21.610 25.213 42.5 g. ktk 100 vial serb inj i. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.620 68.704 18.243 187. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.125 47.690 80.000 1.578 104.188 59.324 7.352 64.600 21.357 1.v 50 mg/ml (HCl). btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.973 1.611 30.750 140. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 2 vial inj 1 g. btl 30 ml inj 0.505 13.195 65. ktk 2 vial 10 ml 33.2.844 1.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .475 2.563 3.000 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 2 vial kaps 100 mg.625 55.025 86.2.826 149.389 26. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.696 2.563 27. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.750 47.275 1.000 112.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.700 38. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. ktk 2 vial inj 1 g.2.285 9.038 47.050 21.255 455.063 424.716 1. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.031 132.219 44.

ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.418 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.556 66.023 6.453 30.000 60.219 25.2.834 34. ktk 5 str @ 10 tab 4. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.1%.750 39.500 16. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i. ktk 5 amp salep kulit 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.500 Tiamfenikol 6.963 56.874 6.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).3 % btl 5 ml 6.986 6.250 94.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.500 39. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 kaps 2. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).000 3.948 11.549 11.343 51. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.566 12.723 40. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.606 9.778 32.000 21.970 45.3 Sulfa .685 7. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.839 3.000 31.228 50.973 60.875 84.944 10.720 30.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.500 24.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.625 3. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.000 3. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.900 38.2. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).716 75.667 27.2.445 53.625 48. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).180 12.233 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.2.094 20. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 20.275 16.000 2.500 67.405 33. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.089 76.782 40.958 9.2.162 24.2.874 40.000 27.500 2.499 5.271 61. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .208 15.2. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.125 30.524 31.4 Makrolid Eritromisin 6.756 42.000 75.000 75.

ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 70.721 43.125 4.481 80.535 136.894 26.500 25. btl 500 tab tab 250 mg.140 236.000 190.250 33. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 100 kaps kaps 300 mg.000 237.2.250 87. bls tab 500 mg.800 56. bls tab 250 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).375 15.625 31. bls kapl 450 mg.977 35. btl 100 ml 6.500 230.500 12.75 g.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 500 mg.2. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .578 10.500 470.315 21. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 33. bls kapl 450 mg.675 295.000 14.840 75. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.000 24.500 3.250 15.867 25.062 8.000 26.000 39. bls tab 250 mg. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.500 paket/doos 376.3. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. bls tab 500 mg.000 26. bls tab 500 mg.000 66.751 46.872 60. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.250 9.000 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).401 37.000 11. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).3 Antiinfeksi Khusus 6.500 56.000 7.400 19. btl 1000 tab supp 500 mg. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.375 288.585 38.750 52.601 100.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.000 45.000 192. bls inj.628 109.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.625 tab 100 mg.3. 0. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.268 30. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.584 31.250 82.000 12. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 42.750 6.

020 46.751 49. btl 1000 tab tab 250 mg.891 17. bls tab 500 mg.2 Antimalaria 6. ktk 10 str @ 10 tab 6.2.200 159.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.3. btl 12 ml 6.481 11.198 73.550 9. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.750 6.000 45.000 35.505 9.628 19. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.5.5.856 11.250 87. bls tab 250 mg.315 2. ktk 10 str @ 10 tab susp.000 32.000 70.000 8. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 tab 500 mg.070 13.535 24.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).800 10.840 7.601 14.750 52.894 3.871 29. btl 100 tab scored kaps 100 mg.550 54.108 28. tube 15 g tab salut 500.5 Antiprotozoa 6.000 27. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.250 6.000 42.114 21.228 8.000 43. btl 100 tab scored kaps 50 mg. btl 100 ml 8.880 10. bls kapl 450 mg. klg 100 tab tab salut 500. btl 1000 tab 58.437 68.000 IU/ml.182 7. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. 100. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.850 12. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.5.097 23.000 IU/tab. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.248 hal 8 dari 23 .500 40.046 85.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.635 36.405 4. bls tab 500 mg.131 11.756 6.801 39. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 43. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.500 paket/doos 127. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.188 68.500 56. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 82.645 16.000 IU/g.775 57. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.556 20.000 35.

ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).750 34. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.750 190.561 30.672 14. btl 100 tab tab.700 104.919 168.6.000 300 15. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.3 tab 400 mg. ktk 30 amp inj i.2 6.7H2O). btl 60 tab 105. i. ktk 10 x 10 tablet 47.125 40. 1000 tab (kina) tab 200 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.000 10.160 83.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.5. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 62.971 35.850 7.201 37. tube 5 gr 165. btl 100 tab 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. btl 60 tab tab.375 50.760 268.500 58.500 132.000 93.6 Antivirus 6.000 73. btl 1000 tab 75.500 32. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).5 mg (sebagai mesilat).135 134.437 68.500 1.714 43.v 25 %-2 ml (dihidroksida).248 41. ktk 4 ampul 50.000 hal 9 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.625 3.6.208 214.500 40.280 20.600 132.000 87. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.500 Primakuin 6.000 58.198 33. ktk 10 str @10 tab krim 5%.000 27.024 550 28.080.046 85.200 62.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.350. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.v 25% (sebagai 2HCl). btl 1000 tab btl 243. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.000 12.300 59.000 78.250 375 18.600 70.625 73.900 3. btl 60 tab tab 100 mg.625 7.6.000 304.000 206.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .700 79.500 165.000 152.ktk 60 tablet inj. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.375 99.019 440 22.2.125 6.590 18.125 inj 80 mg/ml.

ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 56. 250 mg/2 ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 10 mg/ml.619 8 Antineoplastik. btl 25 tab tab 50 mg. amp inj.325. btl 50 tab serb inj i.m / i.670 97. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.830 550. ktk 1 vial serb inj i.000 288.740 3.250 220.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).v/s.182 300. ktk 1 vial serb inj i.881 6.000 224.390 9. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. btl 25 tab tab 2.000 91. btl 28 tab tab 50 mg.630 5. 100 mg/2 ml.v 200 mg/vial.625 8. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.110 74.m/i. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. btl 30 tab inj.000 231.179 102. Ca) Levamisol tab 15 mg.750 296.364 83.v 50 mg/vial (HCl).850 4.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 36.000 1. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.4 Terapi Paliatif.738 11.v 500 mg/vial. 1 vial tab salut 50 mg.788 605.v 1000 mg/vial.625 18.088 hal 10 dari 23 .031 96. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.000 104.295 14. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). btl 50 kaps serb inj 10.k 100 mg.5 mg (sebagai garam Na).480 3.100.606 8.936 420.495 97.400 66.000 26.800 330. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 176.000 280.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).100 59.000 13.000 17.v 1 mg/vial (sulfat).000 300.000 357.992 3. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.948 128.000 73.750 34. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).v / i. 1 vial serb inj i.500 28.750 375.000 IU/vial.875 46.199 123.185 161.000 62.825 77. ktk 1 vial serb inj i.400 27.224 127.869 121. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.700 51.000 880.700 14.v 10 mg/vial (HCl).499 154.770 3.720 111. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).500 37.000 286.085 26.288 6.500 82.688 370. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.105 5. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.170 525.860.816 2.776 88. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.500 45.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). vial serb inj i. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.

btl 1000 ml 2.300 25.219 33.254 2. btl 30 ml lar 10%. btl 500 ml lar infus 10%. btl 1000 tab 3.727 5. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.885 1.078 761.2 Koagulasi.500 74.490 1.480 12.v / s.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.096 10 Darah. ktk 30 vial @ 2 ml 13. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.125 31.125 18.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.375 5.500 4. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).1 Gigi dan Mulut.000 29. 500 mg/5 ml.545 16.000 6. btl 60 ml lar 10%.k 5000 IU/ml.300 14. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.100 1. ktk 1 PFS 0. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.600 15.238 85.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.000 4.450 3.450 21.860 40. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).325 50.250 36.568 12.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.1%.000 3.500 1.250 27.500 4. btl 500 ml lar infus 6%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. amp inj.338 39. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.077 14.330 103.360 2. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. btl 300 ml lar 10%.233.000 inj. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.192 990 68.024 42. Obat dan Bahan untuk 13.526 51. btl 100 tab tab salut 10 mg.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.125 52.408 64.856 11.000 10.000 22.000 1.375 93. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. ktk 100 tab 11.134.870 31.500 110 200 396.663 129.931 hal 11 dari 23 .313 27. btl 100 tab tab 1 mg.000 100 182 360. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.500 42. btl 500 ml 35.062 609. 250 mg/5 ml. Obat yang Mempengaruhi 10.480 907.990 44. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. btl 250 ml 986.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.

024 17. vial 10 ml 15.250 172. vial 10 ml inj 100 IU/ml. btl 10 ml pasta.578 13. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.251 121.051 450 204. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.800 205. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.1 Hormon Antidiuretik 15. ktk 2 tube cairan. btl 500 ml tab 25 mg.291 57.800 205.5 mg. btl 10 ml inj 2% (HCl). btl 1000 tab lar infus 20%.418 20.824 8.663 4.489 8.994 80.500 38. btl 100 tab tab 1 mg.250 44.833 45.403 25. btl 250 tab tab 40 mg.486 124. ktk 30 tab 5.991 6.330 5.108 155.000 256.000 256. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.m 10 mg/ml. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.2 Antidiabetes 15.000 486.316 247.800 137. btl 100 tab lar 1%.004 32.112 74.140 92. vial 10 ml inj 100 IU/ml.862 101. btl 100 g 81.908 60.2.500 11. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.762 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.853 198.464 4. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.876 17.542 14.523 25.000 96.766 146.213 117. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.719 86.726 48.392 38. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.740 47.938 77.819 13.2 Antidiabetes.177 18.500 500.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Gigi dan Mulut.148 107.141 15 Hormon. ktk 10x10 tab tab 5 mg.188 15.2 ml.1 Antidiabetes.000 9.563 156.1 Estrogen hal 12 dari 23 .113 11. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). set 30 g btl 1 set lar dan serb.064 563 255. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.375 48.000 35.843 121. btl 100 ml cairan.000 7. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.130 3.474 96.000 388.345 21. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.750 61. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. ktk 20 str @10 tab inj i.05-0. btl serb dan cairan.953 57.v / i. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.659 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 400.3.251 15.953 195. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. vial 10 ml inj 40 IU/ml.243 100.2.750 12.

000 264.5 mg. btl 1000 tab tab 100 mg.979 25.114 65.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.3.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.405 17. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.5 mg tab 5 mg.100 337.250 3.3.3.625 15.569 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.5 mg.3.3.455 5.229 52. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.496 15.350 141.060 4.135 3. Obat 16.158 283.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). btl 50 tab tab 50 mg.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.3.3.475 3.625 88.469 1.300 238.980 2.091 52.3 Kontraseptik.954 hal 13 dari 23 .3. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.400 211. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.500 70.108 7.000 38.583 42.648 3.200 30.604 30.163 33.256 22.724 31.2 Progestogen Noretisteron 15.750 70. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.181 80. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.167 47 38.460 4.3 Kontraseptik 15. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.313 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 38.870 18.1 mg. 1 vial @ 0. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.1 Kontraseptik.000 56.938 176.459 59 47. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).919 4.968 7. ktk 100 tab tab 8 mg. ktk 10 str @ 10 tab 26. btl 1000 tab tab 0.2 Kontraseptik.883 24.745 64. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. Parenteral inj.253 15.575 3.375 48. btl 100 tab 15.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.840 191.086 5.802 2.948 354. btl 30 tab 3.3. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.

ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.250 hal 14 dari 23 .168 19.092 53.15 mg/ml (HCl).870 91.v 2% (HCl).778 13.259 8.500 11.019 137. btl 100 tab 25.316 1.980 301.5 mg/ml (HCl).964 196. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.800 17. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.352 5. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.273 31.371 156.250 5.960 24. btl 1000 tab tab 0. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).1% (sebagai bitartrat).800 45.000 ktk 10.500 229.645 2. btl 250 tab tab 0. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).462 7.238 10.625 13.229 10. ktk 10 amp @ 2 ml 16. btl 100 tab tab 25 mg.877 36.973 17.5 mg.250 21.096 45.807 6. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.218 24.218 35. btl 1000 tab ktk ktk 26. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).155 4.625 25.790 8.725 52. ktk 1 amp 1 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.090 8.318 8.979 25. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).524 30.380 41.10 mg.058 30.246 24.036 13.524 3.440 34. ktk/btl 100 tab tab 2.724 31.168 19. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.250 13.219 29. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.1% (sebagai HCl).000 33.496 73.790 8. btl 1000 tab tab scored 12.250 57.000 4.15 mg.10 mg.273 44.500 Nitrogliserin Propranolol 16.481 38.m 0. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 100 kaps inj 0.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).619 24. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.540 48. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.215 110.863 10.25 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.775 23.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.246 24.254 7.666 8. btl 100 tab tab 10 mg.125 286.440 7. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.000 12.000 45. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).238 10.500 20.225 376.800 11.058 30. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).352 27.785 31.250 56.865 66.425 60.000 32.5 mg. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).5 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.370 5. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.960 24.333 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

000 15.125 mg (maleat).770 21.000 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.5%.750 18.250 5.400 58.800 15. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.25 mg.5 g tts mata 15% (natrium).175 29.2.200 34.000 95.400 1.000 38.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.125 6.177 60.750 16. tube 3.357 82.m 5 mg/ml.500 90. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. ktk 10 str @10 tab tab 0. klg 1000 tab tab 5 mg. btl 15 ml lar 2%. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. klg 1000 tab tab 5 mg.686 1.180 11.358 1.975 20.2.996 160. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). btl 5 ml tts mata 2%.125 12. btl 5 ml 20. btl 5 ml tetes mata 0.000 48.991 8.500 66.398 19.500 43. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).750 1.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.248 24.5 mg.518 13. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 5 ml tetes mata 1 %.746 210.000 13.489 10.5% (sulfat).750 19.985 32.025 9.813 6. btl 5 ml 9.721 22. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.938 22.745 200.800 94.3 Midriatik Atropin tts mata 0.563 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.5% (sulfat).550 17. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0. btl 5 ml tts mata 0.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .954 3.000 67.500 9.740 23.200 mg/ml.500 73.250 11.000 7. ktk 30 amp @ 2 ml 48.25% (maleat).188 26.1%.000 8.250 84. ktk 10 x 10 tab inj 0.5 g salep mata 1% . btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.200 mg/ml.2.2.479 13.5% .000 30.696 103.460 8.000 117.781 11.500 118. klg 250 tab inj i. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.349 21.768 7.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.216 3.35%. ktk 30 amp @ 1 ml 10.216 17. tube 3. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. btl 5 ml 20.400 1.500 5. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.125 112.5% (maleat). btl 5 ml tts mata 0.000 53.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).214 10.433 262. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg. tube 5 g tetes mata 0.750 1.020 3.250 37.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 45. 10 str @10 tab tab 5 mg.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.013 7.000 6.301 53.500 75.100 24.565 24. btl 1000 tab tab 1.870 hal 19 dari 23 .000 24.000 9. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).750 156.600 60.069 11.099 15.3 22.000 115. 10 str @10 tab tab 5 mg.m 25 mg/ml (HCl). ktk 5 amp @ 1 ml 9.210 1. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).250 187.103 12. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.241 42. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).258 80.688 14.643 38. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. btl 1000 tab inj i.750 7.000 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. 10 str @10 tab tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .345 39.000 150.379 15.286 150.323 100.655 8.824 51.063 44.396 3.375 30.000 56. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.000 123. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.410 6.165 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).099 5. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.117 2.850 35.5 mg.296 9.000 125.279 12.525 12.193 19. btl 250 tab inj i.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).625.550 11. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).000 8.688 7.000 22.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).513 1. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. 10 str @10 tab tab 1.530 62. btl 250 tab inj 5 mg/ml.100. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 99.000 11. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.888 50. Obat untuk 23.229 120.452 19.906 15.564 103. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.991 24.452 83.5 mg. btl 7 kapsul 5.100 24.279 4.870 11. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.859 11.m 25 mg/ml (HCl).550 6.024 50.681 49. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.824 14.200 5.5 mg (HCl). btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).375 30. btl 1000 tab tab salut 100 mg. btl 100 tab tab 0.5 mg.496 7.710 40.000 143. btl 60 ml 30.859 41.532 9. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.304 tab 20 mg .5 mg. btl 1000 tab tab 2.m 5 mg/ml (HCl).000 11. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).500 30.500 10.

btl 100 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.070 Cisapride 23.k 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).013 15.375 23.375 49.144 1.m 25 mg/ml (HCl). btl 500 tab inj i.650 126. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.5 mg (sulfat).500 11. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.m / i. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). 4 mg/2 ml inj.720 101.100 62. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 50 amp @ 1 ml inj i.500 7.970 97.313 9.033 34.625 8.000 14. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).500 11.317 7.430 2. ktk 6 sup cairan.000 6.226 27.630 70.444 9.m 25 mg/ml (HCl).099 11.103 12.313 36. ktk 100 amp @ 1 ml 2.7 g + KCl 0. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.688 14.813 22.895 24. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. 8 mg/2 ml 12.000 8.141 45. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.892 30. radioterapi. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.000 64.275 16.5 Diare.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).v / s.700 39.146 9.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.399 5.625 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.800 38.875 5. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.5 mg.813 52.500 80.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.538 87.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.176 78.250 7.125 13.969 169.v / s.700 15. ktk 6 sup sup 10 mg. btl 1000 tab inj i. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.250 11.500 69.000 55.4 Antispasmodik Atropin tab 0. dan bedah) inj.610 12.180 11. btl 1000 tab tab 50 mg. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.500 20.119 30.365 37.000 38. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. btl 100 ml hal 20 dari 23 .456 3.750 18.5 mg sup.850 41. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.900 4.550 11.919 4.m 5 mg/ml (HCl).375 78.379 15. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.m / i.k 1 mg/ml (sulfat).000 30.225 23.155 7. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.452 41.25 mg/ml (sulfat). ktk 100 sup 23.000 48.564 51.000 9. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.375 135.620 13.279 9. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.650 17.000 7.

ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).900 26.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.400 9.098 151.8 Sterilisasi Usus. ktk 10 amp 707.015 307. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.645 237.708 981.m / i. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).5 mg.D.637 2.230 5.500 1.m 1500 IU/amp.5 mg.030 65.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.055 23.269 383. tabung 200 dosis tab 2. 150 mg.200 4.869 5. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.983.241 45.250 38.110 5.000 IU/vial.795 44.371 8. Obat untuk 24.584 4. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).054 3. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). Obat yang Mempengaruhi 25.1% (sebagai HCl/bitartrat). klg 1000 tab cairan.875 33. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).373 189.546 3.418.000 10. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).108 80.v.S) inj i.745 35.050 80. ktk 10 vial inj.000 46.763 10.968 1.744 24. 100 amp @ 1 ml inj 0.159 3.069 29.436 35. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).250 44.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.5 mg.250 14. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.v.729. btl 1000 tab inj i.086 64.114 7.243 2.091 5.563 100.578 Antiinflamasi.316 190.750 6.038 81.000 35.181 44. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. btl 500 tab 33. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. btl 200 ml cairan.062 41.7 23.888 6.226.010 8. btl 1000 tab inh.845 65.934. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.m / i.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 1 vial @ 50 ml inj i. btl 100 ml ktk ktk 31. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat). Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.327 2.029 inj hal 21 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. klg 1000 tab inj 0.223 884.000 12. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.393 36.1% (sebagai HCl/bitartrat).964 11.000 12.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.056 81.900 5.000 10.680 30.375 6. btl 1000 tab cairan.250 12.385 1. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.000 57. btl 100 ml tab 30 mg. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.125 1.086 6.960 2. 100 IU/ml.m 20.000 11. ktk 5 str @ 10 tab tab.T.

btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.078 116.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .000 16.938 29.880 13.325 26. Hidung dan Tenggorokan.369 275. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).040 23. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.375 29.C. btl 5 ml tts hidung 0. btl 1000 tab tab 250 mg.500 18.062 93.413 25. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.B6) Retinol (vit.159 12.800 492.860 81.770 12. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.025% (HCl).049.05% (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.500 12. btl 5 ml tts telinga 3%.327 10.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.638 13. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.k.325 102.000 20.344 42. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.C) tab 50 mg. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.1 Bahan Kontras Radiologi 28.000 IU/vial. btl 1000 tab 18.250 30.294 33.800 24.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.963 15.570 160. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.m.500 21.125 27.128 27. ktk 10 vial 1.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.330 68.432 18.1. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.895 220.750 23.000 222.481 22.m.k.250 28. btl 100 tab Kaps lunak.250 172.125 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m /i.798 17. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.312. btl 1000 tab Kaps lunak 200.438 389.875 15.860 2.m.2 Vaksin Vaksin B.375 23. ktk 24 btl @ 5 ml 1.750 Tiamin (vit.A) inj 10 mg/ml.1.600 308.750 311.890 5.730 1.000 18.B1) 28 Diagnostik 28.322 39.213 200.312 4. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.000 23.500 1.275 33.000 385.000 IU (sebagai palmitat).000 18. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 100 tab tab 500 mg. Obat untuk 26.635 26. btl 1000 tab tab 50.702 22.500 23.v 20. btl 10 ml tts hidung 0.663 85.900 23.000 138.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.000 IU (sebagai palmitat).000 IU. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.985 17.000 278.200 36.850 17.403 49. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).

000 169.028.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.1.338 24.204 27.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .575 1. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19. amp 30 ml 1.500 112.612 g/ml.469 28.005 34.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.285.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.375 140. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.000 135.

Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 500.000 200. Persalinan di PPK Strata II a. Pada Puskesmas Perawatan No. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Per vaginam b. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 2.000 C. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.750. Persalinan di PPK Strata I a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 500.000 1.500. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 1. Jasa tindakan persalinan : No.1.000 1 .000 750. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. PERSALINAN 1.

Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.6 Pemberian surat rujukan 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 2 .000 10.000 RS Kelas C. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Unit Gawat Darurat 3. 2. BKPM. BBKPM.1. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Rumah Sakit Jiwa.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. BP4. BKIM.000 3.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.II. BKMM. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.

baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. kesadaran menurun. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. gelisah.2. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah.3. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.

Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Leher c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Intra cranial b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Anggota gerak f. Thorax d. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Ulkus/abses c. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ablasio retina b. Akut b. CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.

Trauma fotoelektrik/radiasi c.P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .O. Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.3 Konsultasi 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. NO. terdiri dari : 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.000 2.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.000 70. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.2 Observasi 2. dapat di berikan pelayanan : 3.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.

3. 2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pelayanan obat. Tindakan Medis Non Operatif 6. penunjang diagnostik.3. 4. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Paket Rawat Inap meliputi : 3. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2.000 75. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.2. 4. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.1.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.000 9 . Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. yang terdiri dari : 5.2.4. 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Pemberian surat rujukan 8.5 Pemberian surat rujukan C. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.1. 7. tindakan medis dan pelayanan obat.3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 3. Tindakan Medis Operatif 5. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Tindakan Medis.1.3. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.

Tindakan Medis Non Operatif 6. meliputi : 3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Tindakan Medis.4. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.C 2. alat monitoring jantung dan paru-paru. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.1.5. Tindakan Medis Operatif 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. 2.1. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. ICU/NICU/PICU. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). dan lain lain). 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. yang terdiri dari : 5. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Penunjang Diagnostik. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.2. 4. ICCU dan HCU (oksigen.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. 3.3. Pemberian surat rujukan 8.

PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. 2. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 11 .000 150.000 NO.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.8.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.2.000 350. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.3.

3. Hematokrit 3. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Glukosa 7. Hb 2.1 . Masa Perdarahan 13.000 3. Retraksi Bekuan 15.2. Percobaan Pembendungan 14. I. LED 8. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.000 22.1. Darah 11. Berat Jenis 5.1. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Eritrosit 6. . Leukosit 4. Warna 2. Trombosit 7. PH 4. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Retikulosit 9. Masa Pembekuan 12. Urobilinogen 10. Sedimen 8. Keton 12. VER/HER/KHER 10. Malaria 16. Protein 6. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Golongan Darah 17. Hitung Jenis Leukosit 5. Nitrit 12 II. Kejernihan 3.1. Bilirubin 9. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Eosinofil 11. Thrombosit Urine : 1.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2.1. Jamur 11. Eritrosit 7. Leukosit 6. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Darah Samar 3. Parasit 9. Konsistensi 3. Bakteri 10.2.000 36. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Faeces 1. Sisa makanan 8.000 NO. 1 2 3.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .2. Warna 2. Lendir 5. Darah 4.III. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.3.3.2. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.000 1 2 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.1.3.000 30.

000 5. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 25.000 8. Analisa Batu Ginjal 4. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 5.000 13.000 15. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 29.000 8.000 8.000 8.000 23. Cl Urine 13. 18.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 20. 24.000 13. Cholinesterase 9. 26. 30.000 20.000 8. 22. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. 21. I. 2. 15 . Asam empedu 6. 19. Fosfatase asam 16.000 8. Analisa Gas Darah 5.000 8. CK-MB 11.B. CPK 14.000 15.000 28. Amilase Darah 2. Asam Urat 7.000 25.000 8.000 13. Calcium Ion 8. Radiodiagnostik Luar Paket. 28.000 28. 23. 27. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 20.000 23. CK (Creatine Kinase) 10.000 8.000 25. 17. Cl Darah 12. Amilase Urine 3. 25.000 48.000 23.000 35. Elektroforese Protein 15.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Sel LE 14.000 45.000 85. Biopsi jaringan kecil 2. CA 12-5 3. Complement 4 (C4) 8. Biopsi jaringan besar 4.000 55.000 48. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. Histopatologi 1. Test Kehamilan 55. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Anti Lamda 6.000 b. AFP 2. Biopsi Khusus (hati.000 45.000 30. Tumor Maker 1. Imunologi 1. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Biopsi jaringan sedang 3.000 25.000 60. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 85. tulang) 2. ginjal. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 60.000 65. T Cel dan B Cel 16. MCA 7.000 130.000 XV.000 85. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 60.000 90. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 XVI.000 19 .000 45.000 60. 4.000 45.000 130. Cryoglobulin 9. 7. IgE 11. 5.000 13. 6. 140. Anti Kappa 5. VC jaringan (potongan beku) 5.000 45.000 115. abdomen. FNAB deep (thorax.000 65. CEA 6.000 4.000 25. Complement 3 (C3) 7.000 25. IgA / IgG / IgM 10.Cairan. Sikatan. CA 19-9 5. sumsum tulang) Sitologi 1. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 45.000 45.XIV.000 55.000 85. CA 15-3 4. 3. Patologi Anatomi a.000 8. ANA Titrasi 4.

. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 90.000 70.000 45. Mamografi 10.000 170.000 300.000 60.000 55. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Perfusion Lung Scan 10.000 150.000 110.000 200. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 300. Myelografi 12. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 80. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 325. Appendikogram 4. Gastrografi 9. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. I. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Usus Kecil / Besar 21.000 65. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. RPG 16. Brain Spect 4.000 70. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 250.000 75.000 170. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 300.000 120.000 375. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Phlebografi 14.000 375.000 70.000 125. Cholecystrografi 6. Analisa Jantung 3. Hepatobiliary scan 6.000 200.000 150. Sistografi 17.000 170.000 55.000 70. Hepatogram 7. Fistulagrafi 7.000 475. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Oesophagusgrafi 13. Survey Tulang 18. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 II.4.000 375.000 165. MCU 11. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Thyrois Uptake & Scan 18.000 300. Arteriografi 5.000 30. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 375. Abdomen 3 Posisi 2.000 175.000 325. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 45. Uretografi 20.000 200. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.

Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. Thyroid.000 70. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 100. 26. 22. 1. 19.000 315. 23.000 140. 7.000 60.000 90. 11. 2.000 . Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 60.000 225. 17. Lien.000 45. 8.000 225.000 100. 3. 29. 15.000 100.000 13. 38. 36. 9.000 60.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 140.000 65.000 100. 41.000 140. 18. 28.000 185. 37.000 60. 21. 39.000 65.000 60. 13.000 140.000 140.000 95. 42.000 225.000 70. 24.000 55.000 55. 16.000 100. 12. 5.000 140.000 100. 32. Aspirasi.000 190. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 14. 20. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 4. Pancreas. 27.000 135.5.000 70.000 215. 33. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 35. 25. 34.000 100. 31. 40.000 100. 10. 6. 30.000 95.000 70.000 60.

000 650.000 750. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. NO.2.6.000 450.000 22 .000 550.1.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. Pemeriksaan CT Scan : 6. NO.

2.1.500 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Paket IIIB.IV. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .1. TINDAKAN MEDIS A.2.000 27. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Tarif Paket IIIA NO. 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Tarif Paket III B NO.2.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 65.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.000 2.2.3. Pelayanan RITL Paket III B 2.

3.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.1.000 250. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.000 2.3. Tarif Paket III C NO. Pelayanan RITL Paket III C 2.

100. Kelompok I 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Kelompok II 2.2.000 27 .1. Operasi Khusus 2.4. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.1.300.1.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. Kelompok III 2. B.000 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.3. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. yaitu : 2.

2.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.1. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . sindatili.

000 55. Batista. Redo CABG. AP window repair. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Penyadapan + CABG. Pemasangan WSD.000 7 65.000. Coarctasio Aorta Repair. Bental.3.000.000.000. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.600. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Rastelli. Embolectomy. Unifokalisasi MAPCA. Bypass Femoral.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000 4 33. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. TOF. BCPS on CPB. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. REV. AVSD. BCPS tanpa CPB. Perikardiectomy.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000 5 6 48. ASD + PV/MV repair. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Amputasi.000. MIDCAB.1. Pulmonary Artery Banding. Brock. TMR. MV/AV/PV/TV Replacement. APVD.000 29 . Pleurodesis. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Repair Vaskular Ring.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.000 20.

I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .750.000 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.1.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.000 1.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2.500.2.

000 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 .3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.200.500. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3.3.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.3.2.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 6.000 5.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000 3.000.2.000 4.000.000.000 4.000 5.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000.000 NO.000 4.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000 5.000.000.000 4.000 3.000.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.4.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 5.000.000 4.000 4.000.000.000 5.000.000 4.000.000.000.000 6.000.000 4.000.000 5.000 4.000.000 4.

000.000 4.000 4.000 3. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.000 13.000 3. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000.000.000 24.000.000.500.500.000 4.000 24.000.000.000 4.000 14.000 24.500.000. Percuteneus Kordotomi d.000 7.000 VIII Plastik 24.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000 4.000.000 24. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru. Operasi kurang 4 jam b.000 7.500.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.500.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 4.000 6.000 11. Stereotaxy sederhana b.000 24.000 24.000.000 7.000.000.000.000.000.000 24.000 3.000.000.000.000.000.000 4.000 6. HIP.500.000 12.000.000 9.000 10.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000.000 4.000 24.000.000 24.000 4.000.000.000 24. Operasi kurang 1 jam b.000 24. P. Stereotaxy kompleks c.000 24. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Tulang Belakang.

000.000 9.000 4.000.000.000 4.000 6.000 7.000 10. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000.000 9.000 8. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. N.1.000.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 12.000. Operasi kurang 4 jam b.500.000 10.000 9.000. Approach Anterior 11. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000.000.000 9.500. Daerah Kraniospinal b.2. Fusi Korpus Vertebra a.500.000.500.000 10.000.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 5.000 4. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000.500.1.000 4.500.500.000 10.000 4. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.2.000 4.000.000 7.000. Sederhana b.000 4. Laminektomi a.000 11.2.000.3.500.000 12.000 9.000 9.1.000.000.500.2. Daerah Cervikal c.1. Tumor spinal a.000.000 .000.000 4.500.000 9.000 13.000 4.000 7.000. Approach Posterior b.000.000 3.000 3.000.000.000 9. Kompleks 11.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 7. Operasi kurang 4 jam b.000. Bedah Mikro : a.000.

000.000.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7. 37 .000.000.000 7.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 7.000.000 4.000 4.000. C.000.000.000 7. 2.000 7.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 7.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.

000 3. 1.000 2.500.000 4.000 4.000.000 6.000.000 2 3 38 .000.000.000 10.000 3.000 10.500.000.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.3.000.000.000 8.000. 6.000.000 TARIF Rp.000.000 4. 5.000.000 TARIF Rp.000.3.000.000.000 5.000 9.000 7.000 8.000.000.000.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 6.2.000 6.000 7.000.000 3.000 6.000 5.000.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 7.500.000.1.000 1.000.000 4.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 9.000 9.000.000 8.

JENIS TINDAKAN 1. d.000 300.000 1. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.750. Per abdominam 39 750. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. PELAYANAN PERSALINAN 1. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.3. e. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. dan pelayanan obat. b. Per vaginam b. tindakan persalinan. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 V. a.500. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 500. Rp. luar paket. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. 350.000 NO. 3. f.000 . 700.000 600.000 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. termasuk perawatan untuk bayi.4. 2.

000 VII. 850. Tarif Pelayanan Darah NO.000 4.000 MRI 6. . Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. rawat inap tingkat lanjutan. pelayanan one day care. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. pelayanan di unit gawat darurat. ESWL. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.500.000 650. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. PELAYANAN DARAH. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 5. PELAYANAN OBAT 1. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Rp. Tarif Transplantasi Organ NO. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.000. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.000 700. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.VI. ESWL.

VIII. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2. 4.2 2.3 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.

CT Scan umum tanpa kontras 4.000 540.000 1. Bone Survey (OMD). Bronchography. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Bronchoscopy ± biopsy. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Laser Doppler.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Cardiopulmonary Stress Test.150. Holter + BP monitor. Oesophagography. RJTL. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Paket Kelompok I Treadmil. Holter. 3. Rawat Jalan Ulangan 3.000 90.250. Lung Scan. Brain Spect. Konsultasi Program + Fase I 2. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Paket Kelompok V Thalium Scanning. CT scan cardiac tanpa kontras. First Pass Colon Inloop.000 800. Liver. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. elektrolit atau kultur specimen) 2. Bronchodilator test.000 2. Stress Test Echocardiography (TSE). gula darah. Renal. Rawat Jalan Pertama 2. Laboratorium lengkap (lipid. Gawat Darurat Sederhana 2. Punksi Pleura.000 1. BNO – IVP. CT scan umum dengan kontras. SGOT. USG Abdomen. BNO Abdomen 3 posisi.00 200. TCD (Trans Carnial Doppler).350.000. SGPT.000 II III 300. creatinin.000. Bone. CT scan dengan kontras . Transcranial Pletysmography.000 B. Spirometri. abdomen. Thyroid Scanning. UGD. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 .000 1.000 IV 600.000 600. Pacemaker. Rhenography. Brain. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. BP Monitor. cardiac. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Tilt Table Test.

000. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.PPM (Permanent Pacemaker). PDA Coil Occlusion (1 set). Embolisasi lengkap.000.000 II .000 9 42. Renalis dengan Stent. Arteriografi.000.200. 7. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 4 9. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Kasus Sederhana 2. BAS+Sadap+Angio.000 14.000.000 7 26.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. PTA Carotis tanpa Stent. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000.000 10. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. PTA Subclavia.000.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Femoralis.000.000 23. PDA Coil Occlusion (1 set). koronografi + PTCA dengan 1 stent.000 8 34. EPSS.000 per stent 4.000 5 12. Venografi.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000. Koroner).000 6 15. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.200. Valvular. Kasus Sederhana 2.000.000 3 5. Perikardiosentesis. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000 10 50.000 C.

AVSD.000. Brock. BCPS on CPB. Repair Vascular Ring. AP Window Repair. Pemasangan WSD. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Pleurodesis. Paket Kelompok III BT/central shunt. bypass femoral.000 33.000 72. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.repair 6. Laparatomy 2.000. Embolectomy. AVSD. Perikardiectomy. Pleurodesis. BCPS tanpa CPB. Pemasangan WSD. Embolectomy. REV. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Coarctasio Aorta Repair. Ligasi PDA 3. bypass femoral.000 90.000. APVD.000. Batista. Paket Kelompok V Fontan.000 20.000 . Ligasi PDA 3. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000 55. Bental.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Penyadapan + CABG.000. VSD Closure + AV Replacement 7. Perikardiectomy. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok III BT/central shunt. Paket Kelompok VI CABG On Pump. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000.repair 6. Pulmonary Artery Banding. TOF. Coarctasio Aorta Repair. ALCAPA .000. AP Window Repair. Repair Vascular Ring.000. Paket Kelompok VI 44 19. Rastelli. Paket Kelompok I Debridement. ALCAPA . ASD + PV/MV repair. MV/AV/PV/TV Replacement. Amputasi. Paket Kelompok I Debridement.000 48. Redo CABG. Paket Kelompok V Fontan. MIDCAB. Rastelli. Extirpasi Tumor Cardiac 5. carotidendarterectomy 4. BCPS on CPB. TOF.000 105. APVD.D. ASD + PV/MV repair.000 23.000 Tarif (Rp) 14. REV. Amputasi. Brock. Pulmonary Artery Banding.000. Unifokalisasi MAPCA.000. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). carotidendarterectomy 4.000 65.000.000 32. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.600.000. Laparatomy 2. TMR. BCPS tanpa CPB. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.

000 2. VSD Closure + AV Replacement 7.000 29.000 300.000 300. f. MIDCAB. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Bental.000 200. TMR.000.Penyadapan + CABG. Redo CABG. MV/AV/PV/TV Replacement.000 400.CABG On Pump.000.100.000 18.000.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.500. c.800.000 15. d. Batista.000 250.000 16.300.000 3. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. b. e.

000.000 13 14 36.000 16 85.000 68.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000.000 17 18 19 20 53.000.000 46 .000.000.000 62.000.000 70.000 15 30.500.000 32.000 44.000.000.

BBKPM. BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4.BKIM .BKPM.

Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.7 Blok B R. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. . Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. 2. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 7. 4. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 8.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. 5. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 3. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.713 Jl. Departemen Kesehatan Lt. Telp/Fax: (021) 527 9409. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful