360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Sp. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Amin. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Kepada semua pihak terkait. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. standarisasi tarif. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Rumah Sakit. Puskesmas dan Jaringannya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Jakarta. dr. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. JP (K) . Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua.

Sumber dan Alokasi Dana Program C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pembinaan dan Pengawasan E. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Ketentuan Umum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Prosedur Pelayanan C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Indikator Keberhasilan B. Ketentuan Umum B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pemantauan dan Evaluasi C. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Penyaluran Dana ke PPK D. Penanganan Keluhan D. Ketentuan Umum B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Landasan Hukum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Latar Belakang B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. masih cukup tinggi. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 .9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan.. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.5 Tahun (BPS 2007). Karena itu setiap individu. yaitu AKB sebesar 26. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. Kenyataan yang terjadi.BAB I PENDAHULUAN A. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran.

perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. miskin dan mendekati miskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. 2 . peran fungsi ganda sebagai pengelola. peningkatan mutu. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. kurangnya pengendalian biaya. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. verifikasi belum berjalan dengan optimal. kendala dalam kecepatan pembayaran. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Propinsi. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai.

3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.B. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Tujuan Khusus: a. TUJUAN DAN SASARAN 1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.4 juta jiwa. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. bertempat tinggal. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 2. 5. 7. 5. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 116.BAB II PENYELENGGARAAN A.

c.10. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Daerah. Pelayanan Terstruktur. Tugas. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Transparan dan akuntabel. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 4741) 13. 94 Tahun 2006 14. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Tambahan Lembaran Negara No.49. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. 2. Pemerintahan Daerah Propinsi.89. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. b. 5 . Fungsi. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

sebagai bahan analisis dan pelaporan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. KETENTUAN UMUM 1. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. evaluasi. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). monitoring dan evaluasi. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. monitoring. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. 3. 2. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi. pembinaan. pelaporan dan bahan analisis. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. 4. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. c. b.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. d. 6 .

Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. 7. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. pelaporan serta pengawasan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. entry data. nama dan alamat). selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 9. 5. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 6. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pelaporan serta pengawasan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). evaluasi. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. pengemis. monitoring. 10. e.analisis. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Departemen Kesehatan RI. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 8. sebagai database kepesertaan nasional. analisis. pembinaan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pembayaran klaim Rumah Sakit. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. anak terlantar.

alamat 3. Gubernur. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. tempat dan tanggal lahir/umur e.I. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Departemen Kesehatan R. nama peserta. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. nomor kartu. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . 4. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. b. mengacu kepada 5. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta.B. 2. jenis kelamin d. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. c.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 7. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 9 . KETENTUAN UMUM 1. 6. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). b. 3. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 4. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. 2. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit.

atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). (Sebagaimana terlampir) c. e.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. penunjang diagnostik. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. dokter yang memeriksa harus 10 . 8. 9. d. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. pelayanan obat. maka g. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III).

maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. 13. 11. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. MRI.mencantumkan nama jelas. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. dan lain-lain).

c. Persalinan. 16. RITP. 17. IDI wilayah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.a). dan Pengiriman Spesimen. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . 15.pertama (sebagaimana butir 10.

b. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. lihat pada bab III ) 3. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. sebagai berikut: 1. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Kepala Balai-Balai. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan.keputusannya bersifat final. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. 2. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). kecuali pada kasus emergency 4. Pelayanan obat-obatan d. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 .

Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. gelandangan. Bila berkas sudah lengkap. Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. 8. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. 14 . pengemis. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila berkas sudah lengkap. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Pelayanan atas anak terlantar. pengemis dibiayai dalam program ini. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 7. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan.

Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. urin. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. termasuk cabut/ tambal 15 . MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.

dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. sebagaimana terlampir. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Kriteria/diagnosa gawat darurat. termasuk kontap efektif. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . kontap pasca persalinan/ keguguran. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. b. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) .5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. urin. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). d. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). poliklinik spesialis RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. 2.

pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. e. sebagaimana terlampir 3. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. c. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. b. 4.kelas III RS Pemerintah. d. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. ICCU. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. NICU. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. kursi roda. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU.150. radiologi dan elektromedik. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. PICU. Alat bantu gerak (tongkat penyangga.000 berdasarkan resep dokter. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.

pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan. Prothesis gigi tiruan. e. Bahan. 18 . bukan berupa uang tunai. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. g. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur.b. General check up d. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.

2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. 3. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Pendamping pasien rawat inap. berdasarkan klaim. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Puskesmas dan jaringannya. 6. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. KETENTUAN UMUM 1. PT. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 2.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 19 . POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. 3. 5.

Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). g. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Propinsi dan Pusat. h. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 .b. e. h. f. i. Rekruitmen dan Pelatihan. Kajian dan survey. C. Administrasi kepesertaan. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Sosialisasi. Pembayaran honor. b. Dana manajemen operasional: a. Advokasi. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. g. Rumah Sakit. d. 2. c. f. c. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Perencanaan dan pengembangan program. 2. investasi dan operasional. e. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Rumah Sakit Khusus d.

Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). c. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). HK. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. PUSKESMAS a. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya rawat inap (e). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. D. b. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya transportasi petugas (d). Dana yang diterima Puskesmas.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya pertolongan persalinan normal (b).03.05/BI.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

b. obat dan penunjang. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. 2.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. penunjang diagnostik. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Penerimaan klaim RS tahun 2008. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. 1. RITL. pelayanan obat. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan.

PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan).E. Persalinan. pertanggungjawaban. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. RITP. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 2. IGD. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Transportasi Rujukan. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. ODC. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.

BANK RS 24 . darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. jasa sarana. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. pemeliharaan. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).peraturan yang berlaku. dana operasional. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. obat.

Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). jasa 25 . 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan.b. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 1) Terhitung bulan Juli 2008. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi.

dana operasional. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 26 . Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. departemen kesehatan. obat. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed.sarana. pemeliharaan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.

BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Verifikator F. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. 27 . Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.

(1 dan 2) Oleh PT Askes. No.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 3. Propinsi. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. No. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 5. 4. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). prosedur. 2. 6. prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . meliputi: 1. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS.

Tugas: a. penataan sasaran. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pengarah. Pelayanan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. 1. Askes (Persero). Penetapan kebijakan operasional dan teknis. perencanaan dan SDM. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Informasi. informasi. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Pelaksana terdiri dari Ketua. serta pelaksana Verifikator. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Pelaksana dan Sekretariat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. pelayanan. Perencanaan dan SDM. keuangan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Wakil Ketua. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. A. Keuangan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. hukum dan Organisasi.

dan kendali mutu e. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Tugas: a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Melakukan pembinaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Melakukan telaah hasil verifikasi. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. pemantauan dan evaluasi d. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. e. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 30 .d. manajemen keuangan b. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. pelayanan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan manajemen kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 3. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. keuangan dan administratif. manajemen pelayanan kesehatan. Melakukan verifikasi. Tugas: a.

Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait.B. Tim koordinasi 31 . Tugas Tim : a. sinkronisasi. 1. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. pembinaan. pengendalian dan lain-lain. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.

Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 .

Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. tembusan Tim Pengelola 33 . Kode 7. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. No. Propinsi. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Kabupaten/Kota ke Depkes. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Tugas: 1. prosedur. No. Kode 6. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8.

Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. entry. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Askes (Persero) PT. 2. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan.D. c. 2). IGD dan RITL. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. d. Pencetakan blanko kartu. 3). Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. c. 3. 3. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. b. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. PT. 34 . ASKES (PERSERO) PT. 2. b. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. b. PT.

BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Penyampaian klaim yang tepat waktu e. b. Pelaporan yang tepat waktu 3. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d.

Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. jumlah kasus rujukan. 2. melalui: 36 . pertanggungjawaban keuangan 3. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. triwulanan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. semester maupun tahunan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1.5) c. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. baik bulanan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. b. dokumentasi dan penanganan keluhan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan.

Kunjungan lapangan dan supervisi d.a. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. D. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . 3. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pertemuan dan koordinasi b. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penelitian langsung (survei/kajian) C. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. 2. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. 2. E. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program.

Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 38 . Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Jakarta Selatan 12950. 4-9 Kuningan. H. 5277543 call center 021 5221229. Jl. Ruang 713. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Rasuna Said Blok X-5 Kav.7 Blok B. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Telp/Fax: (021) 527 9409. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Departemen Kesehatan Lt.R.

BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Amin.. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. 39 . utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. baik gagasan pemikiran.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4..

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Tanggal/ Bulan: ……………………. 2. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 4. 3..

729 98. Bener Meriah TOTAL 18.026 277. Aceh Jaya Kab.114 68.384 17.900 56.163 127. Siemeuleu Kab.159 408.185 15.788 12.234 86. Pidie Kab. Bireuen Kab.960 64.299 1. Aceh Besar Kab.187 27. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.728 46. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.595 76. Aceh Tengah Kab.129 12.855 15.811 .742 95. Aceh Barat Kab.458 4. Aceh Timur Kab.627 28. Aceh Singkil Kab. Nagan Raya Kab. Aceh Barat Daya Kab.819 33.863 132.945 292.285 15.677 14.016 35.032 497.217 191.085 24.176 67.948 73. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.848 22.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.038 89.444 6.181 40.603 87.682.043 132. Aceh Tenggara Kab.414 227.616 1. Gayo Lues Kab.237 2.520 6. Aceh Utara Kab.703 106. Aceh Selatan Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.863 17.

561 380. Padang Lawas* Kab.051 82.492 255.311 61.842 377. Tapanuli Tengah Kab. Simalungun Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .022 211.138 258.734 117.404 4.665 65. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.731 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.339 17. Pakpak Barat Kab.948 46. Deli Serdang Kab. Dairi Kab.562 944.908 9.247 57.269 4.480 23.031 175.705 5.263 11. Nias Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.855 76. Nias Selatan Kab.836 7.861 65.065 21. Mandailing Natal Kab. Humbang Hasudutan Kab.885 412.907 31. Toba Samosir Kab.249 33.830 15.656 5.712 233. Tapanuli Utara Kab.591 74.542 10.919 53.599 39.164 46.905 87.529 41.220 30.900 180.218 26.972 332.333 24. Karo Kab.180 96.770 286. Asahan Kab.795 164.950 45. Samosir Kab.305 92.124. Tapanuli Selatan Kab. Langkat Kab.660 18. Labuhan Batu Kab.808 137.773 114. Batubara* 14 15 16 17 Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.

115 118. Kep.323 43. 50 Kota Kab.886 233.421 32.344 104.003 4.825 9.251 117.841 79.807 32.898 111.824 28.159 58.101 9.001 10.836 67.126 21. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.707 87.099 2.294 15.275 60. Dharmas Raya Kab.336 18. Pasaman Barat TOTAL 4.426 28. Rokan Hulu Kab. Siak Kab.419 54.123 110.911 38.486 196.386 1.102 312.702 74.417 20.731 32.252 182.978 16.032 133. Pesisir Selatan Kab.952 25. Agam Kab.089 12.392 1.042 16.265 124. Pelalawan Kab.016 68. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Solok Selatan Kab.953 129. Sawah Lunto Kab.092 5.998 41.687 17.230.508 8. Pasaman Kab. Solok Kab.931 52. Indragiri Hulu Kab.414 25.424 2.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Padang Pariaman Kab. Mentawai Kab.858 9. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.683 23. Kampar Kab.229 24. Indragiri Hilir Kab. Rokan Hilir Kab.640 185. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.094 44.978 13. Tanah Datar Kab.771 293.160 38.361.318 27.921 18.490 101.290 948 4.217 2.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bangkalis Kab.

881 784. OKU Timur Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.767 54.643 199.902 98.949 69.777 683.099 50.165 57.957 37. Tebo Kab.373 31. OKU Selatan TOTAL 54. Musi Rawas Kab.311 2.436 76.886 85. Muaro Jambi Kab.120 17.211 7.004 75.651 229. Natuna Kab. Kep.317 99.766 191.604 35.732 25.937 63. Kerinci Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.738 92. OKI Kab.791 21.373 219. Bintan (Kab. OKU Kab. Karimun Kab.792 277.211 26. Lingga TOTAL 6.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .679 127.172 46. Merangin Kab.495 19.117 21. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Riau) Kab.370 16. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.515 91.457 152.941 16.147 73. Ogan Ilir Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.473 17.418 22.102 35.612 235.136 24.032 72.842 33. Muara Enim Kab.908 62.544 356.251 61.980 465.229 19.695 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.568 30.408 6.731 144. Bungo Kab.717 8.997 362.710 9. Lahat Kab. Sarolangun Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.932 89. Musi Banyuasin Kab.181 204.988 37.396 8.258 27.376 10.820 7.793. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.907 86. Batang Hari Kab. Banyuasin Kab.599 12.007 107.

912 39.652 14.283 18.892 150.327 11. Tulang Bawang Kab.419 69.077 76.394 35. Muko-Muko Kab. Lampung Barat Kab.752 33.901 4. Bengkulu Utara Kab.041 376.734 49.961 426.028 681. Bangka Tengah Kab. Kaur Kab.110 3. Kepahyang TOTAL 10. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.554 59.194 20.350 9.169 2.183 7.495 13.116 43.242 20.322 16.116 321. Lampung Utara Kab. Seluma Kab.411 29. Lampung Tengah Kab.459 163. Lampung Selatan Kab. Belitung Kab.372 13.894 4. Way Kanan TOTAL 99.295 190. Bengkulu Selatan Kab.230 116.944 11. Lampung Timur Kab.154 47.633 113. Lebong Kab.146.927 4.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .564 88. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. Bangka Barat Kab.936 49.231 207.243 20. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.763 83. Rejang Lebong Kab.098 3. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.898 16.087 19. Bangka Selatan Kab. Tanggamus Kab. Bangka Kab.713 81.803 9.703 45.506 172. Belitung Timur TOTAL 9.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.784 25.035 632.155 263.833 7.176 5.568 291. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.181 359.184 59.910 785.634 84.

Garut Kab.654 1. Karawang Kab.395 196. Jakarta Pusat Kab.339 82. Jakarta Utara Kod.480 234.100 1.109 39.346 38.166 280.577 2.618 111.085 10. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Jakarta Barat Kod.554 58.175 84.834 816.906 3.831 356.488 153. Tasikmalaya Kab.377 39.705 84.448 21.249 30.446 203. Bogor Kab.820 260.723 1.697 127.942 46.287 41.638 426. Indramayu Kab.149.219 455.818 167.024 12.901 10.048 49.398 15.908 256. Ciamis Kab. Cirebon Kab.750 207.098 118.804 693. Jakarta Selatan Kod.968 68.508 820. Bandung Kab.530 155.197 85. Kuningan Kab.058 684.830 570. Subang Kab. Majalengka Kab. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.221 36.148 143. Purwakarta Kab.882 675. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.320 11.137 115.230 173.065.929 228. Seribu TOTAL 12.043 160. Kep.700.937 32.923 475. Cianjur Kab.217 822.768 22.682 346.461 191.993 384.367 92.345 55. Bekasi TOTAL 221.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Sumedang Kab.178 137.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sukabumi Kab.213 305.905.701 147.719 169. Jakarta Timur Kod. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.

723 117.019 34.073 62.167 547.540 306.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .485 702.231 134. Lebak Kab.626 168. Kebumen Kab. Banyumas Kab.488 275. Sukoharjo Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.366 35.764 238.935 447.031 100. Purworejo Kab.354 68.827 126.506 31. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.769 658.454 254.617 100. Purbalingga Kab.665 6.910 466.065.880 1.972 444.136 22. Magelang Kab. Kudus 82. Wonogiri Kab.049 590. Klaten Kab. Boyolali Kab.068 87.456 173.363 66.001 530.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.695 112.254 20.479 90. Blora Kab. Karanganyar Kab.867 561.894 26.910.709 296.916 247. Pandeglang Kab.672 296.910 15.487 95. Rembang Kab. Grobogan Kab.403 86.137 127.653 146.278 72.603 321. Banjarnegara Kab.576 85.902 131. Tangerang TOTAL 14.332 2.438 91. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Wonosobo Kab.262 331.520 658.458 328.814 394. Pati Kab.700 26.123 120.140 258. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.945 420.890 396. Sragen Kab.963 170.029 73.984 132.526 9.766 120.487 105. Cilacap Kab.

334 93.666 313.761 11.129 (2) (3) 81.881 .527 266.630 3.976 275.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kulon Progo Kab. Temanggung Kab.171. Brebes TOTAL 15. Demak Kab.715.067 509. Gunung Kidul Kab.308 89.589 230.672 73.085 115. Sleman TOTAL 19.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Pekalongan Kab.722 52.093 117.456 141. Jepara Kab.745 79.893 222.345 64. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. Bantul Kab.681 42. Pemalang Kab. Kendal Kab.386 95.834 396.851 228.976 61. Tegal Kab.097 374.635 168.110 68. DI. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.562 867.521 246.158 942.002 393. Semarang Kab. Batang Kab.506 74.987 340.

Pamekasan Kab.056 252. Probolinggo Kab.728 275.318 6. Magetan Kab. Kediri Kab.986 27. Madiun Kab. Sampang Kab.359 576.430 210. Tulungagung Kab.745 53.360 463.192 340.469 102.798 105.375 4.280 364.897 111.105 128.379 421. Tuban TOTAL 121.581 138.382 127.175 61.118 357.211 426.572 163.145 10. Malang Kab.043 62.795 411.861 19.130 310.009 70.005 54.763 78.383 223. Sumenep Kab. Banyuwangi Kab.622 37.587 277.239 186. Lamongan Kab.157 78.356 153.880 458.044 91.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .216 16.236.749 4.408 358.206 3.733 95.927 344. Sidoarjo Kab. Blitar Kab.953 632.919 10.737 90.061 185.794 163.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Ngawi Kab. Gresik Kab.102 73. Nganjuk Kab.353 159. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Bojonegoro Kab.284 434. Situbondo Kab.984 6.825 239.797 187.551 365.771 39. Bondowoso Kab.272 8.710.807 695. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Ponorogo Kab.655 28.921 7.057 93. Bangkalan Kab.252 98.892 17.912 20.247 266. Pacitan Kab. Jombang Kab. Jember Kab.655 253.706 217.689 24.829 568. Lumajang Kab.910 85. Mojokerto Kab.596 157. Pasuruan Kab.934 123.181 106.633 94.809 58. Trenggalek Kab.949 255.

723 9.998 11.672 5.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.908 147.460 13. Dompu Kab. Sumbawa Barat TOTAL 21. Bangli Kab.159 6.650 174.932 511.673 121.941 159. Bima Kab.505 548.454 9. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.044 17. Lombok Timur Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Sumbawa Kab.826 47.669 197.558 19.491 4. Klungkung Kab.433 35.124 433. Karangasem Kab.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lombok Tengah Kab.739 567. Buleleng TOTAL 18.206 42.337 2.315 31.191 41. Tabanan Kab.319 47.605 80.915 145. Jemberana Kab. Badung Kab.631 52.814 36.201 7.610 129.093 30.565 118.337 30.967 439. Lombok Barat Kab.070 177.366 23. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Gianyar Kab.028.629 8.767 46.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

299 13.428 53.698 69.582 18.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Buol Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.045 15. Parigi Moutong TOTAL 13.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pohuwato TOTAL 26. Boalemo Kab.838 13.048 67.018 211.376 20.406 77. Gorontalo Kab.474 851.958 27. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.200 81. Banggai Kepulauan Kab.105 102.857 17.617 172.515 431.306 40.732 205.490 73.373 56. Poso Kab. Tojo Unauna Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.797 50.693 57.731 60. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.037 51. Bone Bolango Kab.882 75.660 67.027 15. Toli-toli Kab. Banggai Kab.501 20.901 11.749 16.510 112. Morowali Kab.378 18. Donggala Kab.

265 9. Sidrap Kab.214 88.323 21.354 20. Tana Toraja Kab.347 42.586 12.731 16.647 202.575 60.500 52. Takalar Kab.853 34.474 19. Gowa Kab.231 166. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.259 75.208 188. Barru Kab.327 108.187 10.273 594. Maros Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.850 27. Selayar TOTAL 70. Wajo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.966 336.953 2.518 47.831 71.453 137.226 83.170 44. Luwu Kab.047 22.473 90.416 264.004 26.501 33. Sinjai Kab. Soppeng Kab.352 65. Pangkep Kab.531 12. Enrekang Kab.636 78. Pinrang Kab.468 64.305 89. Bulukumba Kab. Luwu Timur Kab.891 27. Bone Kab.306 35.707 106. Jeneponto Kab. Luwu Utara Kab.367 10.268 37.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .421 23.394 21.449.896 44.778 14. Bantaeng Kab.427 21.160 6.

SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.197 88.690 111. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.351 185.187 20.843 116.987 35.811 84.891 473.057 41.874 216.367 56.403 123.918 29.631 7.555 51.144.693 24.525 281. Seram Bagian Barat Kab.680 18.913 80.115 92.493 211. Polmas Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .977 18.467 122.176 60.691 65. Buton Kab.848 44. Kolaka Kab. Kep.319 13.499 21. Maluku Tengah Kab.903 8. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.400 47.094 15.142 144. Mamasa TOTAL 29. Mamuju Kab.841 112.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.215 33.902 138.340 51.447 46. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Wakatobi Kab.774 117.885 12.763 1.874 24.254 100.586 840.776 182.488 28. Konawe Kab. Majene Kab.116 23. Pulau Buru Kab. Kolaka Utara TOTAL 30. Muna Kab. Mamuju Utara Kab. Aru TOTAL 23. Seram Bagian Timur Kab.734 16.356 30.993 39. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Konawe Selatan Kab.922 10. Maluku Tenggara Barat Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. Bombana Kab.274 174.

Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Lanny Jaya* Kab.884 35.612 67.335 486.430 23.357 6. Sula TOTAL 32. Paniai Kab.915 1.194 10. Yapen Waropen Kab. Halmahera Timur Kab. Mimika TOTAL 32.040 29.462 118.072 35.354 18.992 38.614 24. Dogiyai* 3 Kab. Biak Numfor Kab.246 33.104 74.944 18. Halmahera Tengah Kab. Kep.606 48.830 77.517 11.780 134.916 136.719 28.589 129.386 8. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.396 4.786 15. Nduga Tengah* Kab.428 336.943. Bovendigoel Kab.517 16.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.686 38.857 131.186 96.802 42.547 27.383 17.983 76. Waropen Kab.342 102.612 92.738 9.590 35. Pegunungan Bintang Kab. Jayapura Kab.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Yahukimo Kab. Mappi Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.933 12. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.550 9.198 16.375 150.119 65.102 50.916 22.915 3. Puncak Jaya Kab.306 16.560 2. Halmahera Barat Kab. Halmahera Selatan Kab. Nabire Kab.158 60.163 21. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.179 18. Mamberamo Tengah* Kab. Supiori Kab. Kerom Kab.300 6. Tolikara Kab.575 3.683 35.275 302. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Halmahera Utara Kab. Jayawijaya Kab.889 79. Merauke Kab. Sarmi Kab.173 90. Asmat Kab.772 10.

052 47.969 35. Sorong Selatan Kab. Teluk Bintuni Kab.605 49. Sorong Kab.922 127.572 8. Fak Fak Kab.765 16. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.835 6.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Raja Ampat Kab.853 28. Kaimana TOTAL 19.416 162. Manokwari Kab. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.518 89.058 6.455 30.246 43.284 15. Teluk Wondama Kab.978 3.777 11.049 61.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.846 11.394 521.

049 147.518 486.726 277.707 199.731 111.038 944.373 594.905 (4) 497.680 302.247 1.095 127.436 521.146.299 473.673. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.354 127.447 431.144.340 102.201 275.925 485.285 4.400.871 1.966 281.841 65.584.451 763.184 116.798.480 2.517 2.589 675.817 840.506 548.738 683. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.972 312.171.837 910.044 567.710.361.295 211.100.556 843.905 197.737 1.473 245.137 360.124.558 1.605 623.000 .911 784.842 2.617 2.491 2.682.027 2.449.700.948 228.910.710 76.715.652 73.175 11.905.098 3.902 182.793.110 3.041 33.317 632.129 10.028.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.936 785.640 293.181 163.881 942.718 10.217 3.679 160.236.281 1.880 702.051 2.943.084 851.230.

606 45.813 96.110 165. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).029 362.250 64.251 153.450 38. 100 mg.469 9.250 15. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.800 72.125 8.000 307. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.578 9. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.185 59.000 51.336 14. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).v lambat 50 mg/ml (HCl).700 10.700 7.813 270.110 97. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.401 122.473 11.179 119.500 74.250 127.981 74.384 8.450 216.5 mg.000 12. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.760 31. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.750 8.234 41. Antipiretik.436 12. 100 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.1 Analgesik. btl 20 tab Morfin inj i.949 9.k / i.100 49.v 0.500 2.375 3.951 24.439 4. btl 1000 tab tab 500 mg.000 6.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. btl 250 tab tab 15 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).605 14.888 121.m 250 mg/ml.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.751 3.211 42.320 13.m 250 mg/ml.903 562.500 383. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .453 9.786 1. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.388 206. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.500 90. ktk 10 str @ 10 tab inj. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.428 44.k / i. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab 290.884 11. ktk 10str @ 10 tab inj i.961 19. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.250 111. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.456 11. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.875 92.962 7. Antiinflamasi Nonsteroid. btl 100 tab tab salut 200 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.m/i. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.375 7.250 77.m / s.875 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.100 6.170 18. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).922 450.224 149.569 33. btl 1000 tab tab 10 mg.125 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.375 61.293 51.085 36.000 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.875 13. btl 100 tab tab 400 mg.542 35.400 89.480 10.600 102. btl 1000 tab tab 500 mg.500 8.500 7.

000 35.900 13.000 209.h.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 6.778 12.574 12. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. btl 50 ml cairan i.000 122.m / s.500 54. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.250.177 102.250 2. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.176 34.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.790 17.000 137.v 2% (HCl).5% semprot. btl 1000 tab tab 5 mg.h.000 1. ktk 5 str @ 10 tab 9. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 100 tab Diazepam inj 0. amp @ 10 ml tab 0. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.25 mg/ml (sulfat).238 22.606 45.880 659.709 15. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.178 2.438 22.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.275 13.000 98.5% + glukosa 7.600 60.h.025 101.500 8.688 27.724 2.000 1.750 81. btl 250 ml inj i. 15 kg i.675 12. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.091 110.460 8.985 16.822 10.295 11.768 7.3 Prosedur Peri Operatif. btl 250 ml cairan i.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. ktk 100 amp @ 2 ml 182. 50 mg/ml.h.000.308 6. btl 500 tab tab 0.179 16.350 17. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.437 384.740 16.931 57.h.119 14.790 34.615 5. ktk 5 amp tab 100 mg.375 3.594 hal 2 dari 23 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 600.218 15.188 13.300 660. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. ktk 10 str @ 10 tab 1.k / i.620 11. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. gas dlm tabung.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. 25 kg i.100 2. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.545 45.725 7. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.200 47. btl 30 tab 630.750 45.000 38.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.360 33.970 43.375.200 26.238 43. gas dlm tabung.000 230.000 49. btl 250 tab tab 2 mg.392 13.375 19.h. ktk 5 str @ 10 kaps inj.900 15. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.490 14.973 1.721 127.919 42.v 10 mg/ml (sebagai HCl).560 75. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.085 36. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.800 201.156 9.579 693. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. Obat untuk Atropin 13.168 12.868 725. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.500 32.5 mg (sulfat).

ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 500 tab tab 0.125 hal 3 dari 23 .241 60.300 97.787 50.788 25.970 25. btl 1000 tab tab 5 mg.5 mg (sulfat).500 21. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.000 12.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . ktk 30 amp @ 1 ml inj i.312 9. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.1% (sebagai HCl/bitartrat).100 2.125 789.745 24.538 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.890 12. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.500 13.181 30.550 4.500 10.000 138.230 11.721 43.000 16.964 8.511 23.m/i.375 3.m 10 mg/ml (HCl).5 ml kaps 30 mg (garam Na).768 7.m 10 mg/ml (HCl). btl 1000 tab inj i.5 mg.086 13. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.114 7. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.000 88. klg/btl 250 tab tab 2 mg.25 mg/ml (sulfat).091 5.k/i.349 27.398 19. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.m / i.250 44. vial 10 ml tab 15 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).275 13.1 Khusus Atropin tab 0.460 26. kantong 30 g.188 13. ktk 30 amp @ 1 ml 64. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.5 ml.600 17.500 4.266 15.200 10. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).k/i.400 35.200 18.770 199.816 181.368 21.v 25%. btl 1000 tab inj i.v 0.176 23. btl 250 tab tab 100 mg. ktg 0.188 18. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .25 ml.177 34.833 19.500 631.100 172.000 36.234 62.100 32.985 16.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.250 12.m 0.620 11. tube 2.25 ml.5 kg serbuk.560 14.5 mg btl 1000 tab inj i.248 24.460 8.160 80. ktk 30 amp @ 1 ml 26. btl 1000 tab tab 100 mg.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).371 6.393 48.682 3.460 8.768 7. 1 vial inj 100 mg/ml.000 10. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.500 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.830 20.108 17.139 29. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .479 22.750 14.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).m 10 mg/ml 13. btl 100 tab inj 0.

860 46.1 Antelmintik 6. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.982 37. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.v 20%. btl 60 ml tab scored 300 mg.250 19. btl 60 ml serb inj 1000 mg.558 28.544 24.806 396.205 200. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.m / i. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).000 Prazikuantel 6.698 36. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.479 12.301 11.992 3.873 66.000 960.1. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.500 2. btl 100 tab scored Antibakteri 6.1.349 15.307 16. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).000 11. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.298 53.519 22.240 4. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.4 juta IU/vial.500 9.035 19.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).531 67.380 30.000 7.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .000 6.248 24.500 25.000 ktk 10 ktk 12 20. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.364 160. ktk 10 vial serb inj i. btl 60 ml serb inj i. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.575 57. btl 1000 tab inj i.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).884 20.441 8. ktk 10 str @ 10 tab 9.897 2.312 6 Antiinfeksi 6.419 5.135 4. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).000 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1.488 200.231 18.645 317.415 18. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.v 40%. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).874 38.050 30.404 29. ktk 100 kaps 30.m / i.093 47.966 3. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.3 6.125 25. amp 25 ml inj i.975 38.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).556 36.398 19. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).445 28.025 54.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.000 23.000 2.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.200 768.289 22.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.323 23.2. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat). btl 120 ml 24. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.500 29.500 20.2 juta IU/vial.121 2.m / i.000 312.390 160. ktk 10 vial inj 1. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).972 2.

ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.213 6. ktk 2 vial 10 ml 33.2. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).389 26.813 12.475 2.230 37.350 Sefadroksil 6. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.092 37.600 21.025 106. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.696 2.938 25.365 46.2.2.973 1.663 37.m 3 juta IU/vial.213 42.357 1.625 55. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.611 30.054 24.980 2.031 132.819 568.370 26. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.2 Antibakteri Lain 6.690 80. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.954 4.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.219 44. ktk 100 vial serb inj i.106 11. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).275 1.130 23.525 13.700 38.038 47.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .500 26. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.750 47.v 50 mg/ml (HCl).000 1.2.352 64.255 455.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).643 19. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.094 67.025 86.5 g.970 34.285 9.861 119. btl 30 ml inj 0. ktk 2 vial inj 1 g.631 16.243 187.125 47. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.826 149.744 82.563 3.675 53.750 140. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.m 3 juta IU/vial. btl 1000 kaps kaps 250 mg.716 1.764 38.220 10.505 13.524 55. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). btl 60 ml 21. ktk 2 vial kaps 100 mg.730 30.063 424.000 112.594 150. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).905 9.2.844 1.262 83.324 7. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).550 20.620 68.250 9.000 2.195 65. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.311 21.704 18.500 44.050 21.563 27.188 59.610 25.080 41.578 104. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.329 530.263 31.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.094 20. ktk 5 str @ 10 tab 4.000 60.125 30. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .750 39. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.2.180 12.625 3.500 16.606 9.4 Makrolid Eritromisin 6.667 27.233 2.228 50. btl 100 tab tab 400 mg.000 75.970 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.208 15.418 14.716 75.2.875 84. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.162 24.839 3.973 60.500 67.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.556 66.986 6.219 25. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.720 30.500 Tiamfenikol 6.000 21.000 3.271 61. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.499 5.782 40.944 10.089 76.343 51.2. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.000 3.566 12.685 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).275 16.900 38.3 % btl 5 ml 6.000 2.1%.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).874 6.524 31. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).2.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.000 75. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.625 20.948 11.405 33.2.2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.874 40.445 53. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.453 30.723 40. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).778 32. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).958 9. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.000 27. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.2.549 11.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.500 39.500 2.756 42.625 48. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.3 Sulfa . ktk 5 amp salep kulit 0. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.963 56.000 31.500 24.2. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.834 34.250 94.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 kaps 2.023 6.

2. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. btl 500 tab tab 250 mg.250 87.000 39. 0. btl 1000 tab tab 500 mg. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.400 19.585 38.500 470.867 25. bls tab 500 mg. bls tab 250 mg.268 30.750 6. bls tab 500 mg.500 paket/doos 376. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 6.481 80.625 31. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.250 82. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .140 236.000 26. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 14.3.75 g.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.535 136.721 43. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 33.800 56.062 8. btl 1000 tab tab 300 mg.000 42.375 15.000 12. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. btl 100 kaps kaps 300 mg.315 21.000 45.601 100. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.000 24.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 7.578 10.872 60.894 26.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).000 190.500 230.500 12. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.000 66.3 Antiinfeksi Khusus 6. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). ktk/btl 100 tab tab 250 mg.584 31.675 295.500 3.840 75.250 15. bls kapl 450 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). bls tab 500 mg. bls tab 250 mg.751 46.125 4. btl 100 ml 6. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. bls inj.000 11.000 192.625 tab 100 mg.628 109.977 35. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.750 52. btl 1000 tab supp 500 mg.401 37. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 26.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 70.250 33.000 237.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.375 288.3.250 9.500 25.500 56.

bls tab 500 mg.000 IU/g. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.840 7.628 19. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.800 10. 100.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.131 11.880 10.198 73.228 8. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).500 paket/doos 127. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.200 159.601 14.750 43.000 32.801 39.114 21.5. btl 100 tab scored kaps 100 mg.505 9.250 6.000 IU/tab.097 23.775 57. btl 1000 tab 58.248 hal 8 dari 23 . ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.000 IU/g. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg. bls kapl 450 mg.000 IU/ml.182 7.756 6.3. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 42.850 12.894 3.000 70.5.2.2 Antimalaria 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.550 54.046 85.405 4.108 28. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.000 tab 500 mg.020 46.871 29.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.481 11. btl 100 tab scored kaps 50 mg. bls tab 500 mg.856 11.750 6.188 68.535 24. ktk 10 str @ 10 tab susp.500 56.5 Antiprotozoa 6. bls tab 250 mg.000 27. btl 12 ml 6. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. tube 15 g tab salut 500.250 87.315 2.070 13.000 35. ktk 10 str @ 10 tab 6.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).751 49.550 9. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.891 17.000 8. klg 100 tab tab salut 500.5. btl 100 ml 8. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.500 40. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 43. btl 1000 tab tab 250 mg.635 36.000 45.000 35.437 68.556 20.645 16. ktk 10 str @ 10 tab 22.750 52.000 82. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.

750 190. ktk 30 amp inj i. 1000 tab (kina) tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).125 6.046 85.080.6.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 87.248 41. btl 60 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.000 304.000 58.5 mg (sebagai mesilat). ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 4 ampul 50.625 3.300 59.900 3.500 Primakuin 6. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.5.500 1.019 440 22.000 27.6.375 99. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.375 50.561 30.v 25% (sebagai 2HCl).3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.200 62. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.919 168. btl 60 tab tab.000 78. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.000 206. ktk 10 str @10 tab krim 5%. ktk 10 x 10 tablet 47.437 68.3 tab 400 mg.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.750 34.6.000 93. btl 100 tab 1. btl 1000 tab 75. btl 100 tab tab. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 12.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.971 35. tube 5 gr 165.600 70.6 Antivirus 6.280 20.208 214.135 134.590 18.672 14. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.201 37. btl 60 tab 105. btl 1000 tab tab 250 mg.198 33.000 73.700 104.v 25 %-2 ml (dihidroksida).700 79.500 32.000 hal 9 dari 23 . ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.125 40.500 132.2. btl 1000 tab btl 243.500 58.714 43. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).760 268.ktk 60 tablet inj.000 10.125 inj 80 mg/ml.500 165.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.600 132. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .7H2O). ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.024 550 28.625 73.625 7.000 62. i.000 300 15.250 375 18.2 6.160 83.850 7.500 40. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.350.000 152.

ktk 1 vial serb inj i.750 34. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.500 28.000 13.720 111.000 56.948 128.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).850 4.000 73. 100 mg/2 ml.000 91.776 88.500 45.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 300.v 10 mg/vial (HCl).v/s. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).788 605. Ca) Levamisol tab 15 mg. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).088 hal 10 dari 23 .199 123.000 IU/vial.100.619 8 Antineoplastik.000 1.v 200 mg/vial.000 176. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).500 37.224 127.499 154.100 59.740 3. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). ktk 1 vial serb inj i.000 288.000 17.182 300. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.625 8.m/i.480 3. 250 mg/2 ml. ktk 1 vial serb inj i.875 46.250 220.v 1000 mg/vial. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.000 36.170 525. btl 50 tab serb inj i. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).881 6. btl 50 kaps serb inj 10.800 330. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. btl 30 tab inj. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. btl 25 tab tab 50 mg.179 102. ktk 1 vial serb inj i.000 224.325.936 420. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. btl 25 tab tab 2.185 161.000 357.000 286. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. 1 vial tab salut 50 mg.000 280. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.992 3. amp inj.700 14.700 51.390 9.860.085 26.288 6.825 77.750 375.630 5. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.738 11.400 66.295 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 880.670 97.m / i. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. 1 vial serb inj i.000 62.031 96.500 82. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. 10 mg/ml.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.830 550.v / i. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.v 500 mg/vial.364 83.4 Terapi Paliatif.750 296.000 231.770 3. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.000 104.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).400 27.5 mg (sebagai garam Na). vial serb inj i.495 97.110 74.816 2.625 18.v 1 mg/vial (sulfat).v 50 mg/vial (HCl).000 26.105 5. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.869 121.k 100 mg.688 370.606 8. btl 28 tab tab 50 mg.

5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.k 5000 IU/ml.931 hal 11 dari 23 .330 103.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.450 3.545 16.490 1. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. btl 100 tab tab salut 10 mg.480 12. amp inj. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.860 40.096 10 Darah.192 990 68.600 15. btl 300 ml lar 10%.2 Koagulasi. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).125 31.360 2. 500 mg/5 ml.062 609.568 12.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.313 27. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.000 10.885 1.000 29.078 761.500 4.663 129.250 36.000 inj. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.375 5.1%. ktk 1 PFS 0. btl 250 ml 986.000 22.000 1.375 93.000 3.500 4.450 21.000 100 182 360.000 6.856 11.134.250 27.077 14.125 18.727 5.000 4. btl 1000 tab 3.500 1.500 42. btl 500 ml lar infus 10%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. btl 500 ml lar infus 6%. btl 30 ml lar 10%.500 74. Obat dan Bahan untuk 13.526 51. 250 mg/5 ml.338 39.990 44. btl 500 ml 35. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). btl 100 tab tab 1 mg. btl 60 ml lar 10%.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.480 907.233.325 50. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.300 14.254 2.100 1.870 31.v / s. btl 1000 ml 2.1 Gigi dan Mulut.219 33.500 110 200 396. ktk 100 tab 11. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.238 85. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.125 52.408 64.300 25. ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. Obat yang Mempengaruhi 10.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.024 42.

btl 10 ml pasta. vial 10 ml inj 100 IU/ml.578 13. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.291 57.750 61.000 35. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.251 15.2 Antidiabetes 15.542 14.862 101.719 86.750 12.726 48.991 6.004 32.130 3.000 486.994 80. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.375 48.113 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 400.824 8.345 21.876 17.486 124. ktk 10x10 tab tab 5 mg.m 10 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.418 20.908 60.140 92.000 256.243 100.177 18.833 45.1 Antidiabetes. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.843 121.250 172.141 15 Hormon. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.1 Estrogen hal 12 dari 23 . btl 250 tab tab 40 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. btl 1000 tab lar infus 20%. btl 100 tab tab 1 mg.853 198.251 121.500 11.188 15.213 117.1 Hormon Antidiuretik 15. btl 500 ml tab 25 mg.819 13. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).148 107.392 38.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.500 500.766 146.953 57. btl 100 ml cairan.800 137.000 256.762 45.663 4.2 Gigi dan Mulut.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 g 81.953 195. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.000 7.563 156.112 74.800 205. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.000 9.5 mg.489 8.330 5.051 450 204. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.2 ml. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.2.740 47.659 6. ktk 30 tab 5.064 563 255.316 247. ktk 20 str @10 tab inj i.108 155.024 17.523 25.403 25. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.474 96. ktk 2 tube cairan. vial 10 ml 15. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.3.05-0.000 96.464 4. btl serb dan cairan. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 388.500 38. btl 100 tab lar 1%.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.938 77.250 44. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.v / i.2 Antidiabetes.800 205.

091 52.938 176.604 30.256 22. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.108 7.158 283.400 211. btl 100 tab 15.575 3.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).3.375 48. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.455 5. 1 vial @ 0.750 70.1 mg.968 7.3 Kontraseptik 15. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.919 4.405 17.2 Progestogen Noretisteron 15.469 1. ktk 10 str @ 10 tab 26.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.350 141.870 18.181 80.086 5. btl 50 tab tab 50 mg.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.5 mg.802 2.500 70. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. Obat 16.3 Kontraseptik.625 88.3. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.163 33.475 3.954 hal 13 dari 23 .496 15.3.114 65.460 4. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.979 25.313 15.625 15.980 2.583 42. ktk 100 tab tab 8 mg.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.100 337.1 Kontraseptik. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.948 354.3.2 Kontraseptik.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.745 64.000 264. Parenteral inj.5 mg tab 5 mg.229 52.250 3.253 15. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.3. btl 30 tab 3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.000 56.3.200 30.5 mg.167 47 38.300 238.569 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.883 24.000 38.840 191.3.060 4.500 38.3.724 31.135 3. btl 1000 tab tab 0.459 59 47. btl 1000 tab tab 100 mg.648 3.

229 10.979 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).725 52.259 8.m 0.238 10. ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.790 8.775 23.250 21.246 24.036 13.250 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.019 137.540 48. btl 100 tab 25.000 12.125 286. btl 1000 tab ktk ktk 26.960 24.333 6.980 301.524 30.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.481 38.10 mg.619 24. btl 1000 tab tab scored 12.800 17. ktk 1 amp 1 ml tab 0.807 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.496 73.865 66. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).254 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk/btl 100 tab tab 2.15 mg.273 31.625 25.500 Nitrogliserin Propranolol 16. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.380 41.500 229.155 4.440 34.666 8.250 56.000 32.25 mg.238 10.000 ktk 10. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.092 53.5 mg/ml (HCl).225 376.000 4. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 100 kaps inj 0.5 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.524 3. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.724 31. ktk 10x10 tab tab 5 mg.246 24.800 11.440 7.318 8.058 30. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. btl 250 tab tab 0.778 13. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).462 7. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).250 5.500 20.215 110.090 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).352 5. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. btl 100 tab tab 10 mg.625 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.877 36. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. btl 100 tab tab 25 mg.1% (sebagai HCl).000 45.058 30.800 45. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).1% (sebagai bitartrat).973 17.645 2.v 2% (HCl).370 5.371 156.964 196.870 91. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).250 hal 14 dari 23 .500 11.250 57.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).168 19.096 45. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).168 19.863 10.15 mg/ml (HCl).960 24.425 60. btl 1000 tab tab 0.10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.785 31.273 44.000 33.352 27.219 29.218 24.790 8.5 mg.218 35. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.316 1. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

2. btl 5 ml salep mata 1% (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.000 13. klg 1000 tab tab 5 mg.025 9. btl 5 ml tts mata 2%.750 19.125 6. ktk 10 str @10 tab tab 0.25 mg.357 82.770 21.000 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.479 13.721 22.398 19.750 16. btl 5 ml 20.563 2.3 Midriatik Atropin tts mata 0.349 21.518 13.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.781 11.358 1.m 5 mg/ml.180 11.1%.5 g tts mata 15% (natrium).188 26.200 mg/ml.750 1. btl 5 ml tetes mata 1% . ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.000 67.800 15.250 84. tube 3.433 262. tube 5 g tetes mata 0.5%.2.489 10.746 210.125 12.686 1.996 160.000 8. btl 5 ml tetes mata 0.400 58. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). tube 3.5% (sulfat).000 53.216 17.200 mg/ml.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.250 5.25% (maleat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.400 1.214 10.400 1.696 103. ktk 30 amp @ 2 ml 48.5% . ktk 30 amp @ 1 ml 10.248 24.500 5. btl 15 ml lar 2%. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.740 23.216 3.125 112.000 7.2. ktk 10 x 10 tab inj 0.250 37.020 3.991 8.500 66.5 g salep mata 1% . ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.175 29.000 15.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.975 20.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 90. btl 5 ml 20.800 94.125 mg (maleat). btl 5 ml tts mata 0.000 30.250 11.000 117. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.500 43. klg 250 tab inj i. btl 5 ml tts mata 0.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .177 60. btl 5 ml 9.985 32.750 1.5 mg.2.500 118.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.745 200.000 48. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.813 6.5% (maleat).768 7.460 8. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .954 3.000 38.750 18. klg 1000 tab tab 5 mg.5% (sulfat).500 9.35%.000 95.938 22.500 73.200 34. btl 5 ml tetes mata 1 %.550 17.

5 mg.000 24. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl). kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.063 44.000 8.750 7. btl 60 ml 30. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.870 11.410 6. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).210 1.000 9.193 19. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.258 80.750 156.859 11.024 50.304 tab 20 mg . ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.000 123.279 12.496 7. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).396 3.000 115.069 11.000 45. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.m 5 mg/ml (HCl).550 6. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.564 103.103 12. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 250 tab inj 5 mg/ml.452 83.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).165 11.688 14. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).000 143.013 7. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 1000 tab tab 2 mg. Obat untuk 23.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).991 24.301 53.532 9.906 15.888 50.500 75.655 8.117 2. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. 10 str @10 tab tab 0.500 30.859 41.550 11.250 187. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.345 39.530 62.000 125.000 11.850 35. ktk 5 amp @ 1 ml 9.099 15. 10 str @10 tab tab 1.513 1.600 60. btl 250 tab inj i.000 99. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .000 56.375 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.688 7. btl 1000 tab tab salut 100 mg.5 mg (HCl). btl 1000 tab tab 1. 10 str @10 tab tab 5 mg.241 42.229 120. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).100. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 22.452 19.286 150. btl 7 kapsul 5.565 24.870 hal 19 dari 23 .m 25 mg/ml (HCl).710 40.000 11.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).296 9. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.375 30.279 4. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab tab 2.525 12.5 mg.000 150.323 100.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.500 10. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).000 6. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.824 14.m 25 mg/ml (HCl).200 5.824 51.681 49. btl 100 tab tab 0.625.3 22.000 6. btl 1000 tab inj i.100 24.379 15.5 mg.643 38. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.099 5.100 24.

2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. btl 500 tab inj i.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.550 11. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.119 30. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.500 69. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.500 11.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.610 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.750 18.375 135.399 5. ktk 6 sup sup 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 48.375 78.365 37.625 8.813 52.700 15.m 5 mg/ml (HCl).180 11.317 7.875 5. btl 100 ml hal 20 dari 23 .620 13.099 11.141 45.v / s.v / s.070 Cisapride 23.500 20. 8 mg/2 ml 12.630 70.103 12.000 30.144 1.000 6.k 1 mg/ml (sulfat).m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.000 64.720 101. btl 1000 tab tab 50 mg.k 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).564 51.969 169.m 25 mg/ml (HCl). btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.m / i.155 7.500 11.146 9.225 23.500 80.313 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).5 mg sup. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.625 25.919 4. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.688 14.250 11.800 38.25 mg/ml (sulfat).125 13.000 14.7 g + KCl 0.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.850 41.000 7.250 7.892 30.4 Antispasmodik Atropin tab 0.500 7.100 62.444 9. ktk 100 amp @ 1 ml 2.313 36.m / i. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.970 97. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 6 sup cairan.000 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 38. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.430 2. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.375 49. btl 1000 tab inj i. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. 4 mg/2 ml inj.650 17.279 9. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. radioterapi. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).538 87.895 24.379 15.5 mg (sulfat).650 126.900 4. dan bedah) inj.375 23. ktk 100 sup 23.176 78.456 3.000 55.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.700 39.5 Diare.226 27.5 mg. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.275 16.033 34. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.000 9.452 41.013 15. btl 100 tab tab 0.813 22.

934. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.393 36.181 44.226. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.500 1.030 65. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). klg 1000 tab cairan. btl 200 ml cairan.T.000 12.744 24. ktk 10 amp 707.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 100 tab scored tab scored 200 mg. Obat untuk 24. btl 1000 tab inj i.125 1.418.000 12. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).680 30. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).050 80.000 46. btl 500 tab 33.m / i.159 3.000 35.316 190. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.900 26. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.327 2.062 41.098 151.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.845 65. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).000 57.v. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.114 7.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).436 35. 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).1% (sebagai HCl/bitartrat).000 10. 100 IU/ml.S) inj i.200 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.729.110 5.563 100. ktk 5 str @ 10 tab tab.708 981.250 12.091 5.000 11. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.578 Antiinflamasi.086 64.968 1. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.250 14.m 1500 IU/amp. btl 100 ml tab 30 mg. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.223 884.964 11. btl 1000 tab inh.v.584 4.015 307. 150 mg.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.983.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).D. btl 100 ml ktk ktk 31.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.054 3.055 23.400 9.230 5. tabung 200 dosis tab 2.763 10.385 1.086 6.010 8.888 6.869 5.250 38.546 3.241 45.250 44. Obat yang Mempengaruhi 25.269 383.900 5.745 35.750 6. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.069 29.5 mg.5 mg.371 8. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.029 inj hal 21 dari 23 .108 80.875 33.795 44. ktk 10 vial inj. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).5 mg. klg 1000 tab inj 0.m 20.056 81.960 2.000 IU/vial.373 189.7 23.645 237.m / i. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.637 2.243 2. btl 1000 tab cairan. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.000 10.038 81.375 6.8 Sterilisasi Usus. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.

B1) 28 Diagnostik 28.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.880 13.938 29. btl 1000 tab 18.369 275.A) inj 10 mg/ml. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.000 138. btl 5 ml tts hidung 0.1.05% (HCl).000 278. btl 10 ml tts hidung 0.375 23.850 17.375 29.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab tab 500 mg.500 23.403 49.B6) Retinol (vit.213 200.344 42.125 1.000 IU (sebagai palmitat).770 12.438 389. btl 1000 tab tab 50.m.895 220.159 12.m.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.890 5. ktk 24 btl @ 5 ml 1.049.798 17.k.000 385.v 20. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.702 22.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .800 492.000 16.250 172. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).638 13.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.k. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.327 10.635 26. ktk 10 vial 1.2 Vaksin Vaksin B. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.860 2.000 18.481 22. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).875 15.500 1. btl 5 ml tts telinga 3%.500 12. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.860 81.025% (HCl).750 23.m. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml. btl 1000 tab tab 100 mg.250 30. Obat untuk 26.000 18.200 36.C.570 160. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.500 18.294 33.000 222.000 IU/vial.325 26.800 24.330 68. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.1.750 311.C) tab 50 mg.1 Bahan Kontras Radiologi 28. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.000 20. Hidung dan Tenggorokan.078 116.275 33. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.128 27.000 IU (sebagai palmitat).000 IU.963 15. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.985 17.500 21.250 28. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 100 tab Kaps lunak.312 4.000 23.312.900 23.663 85.325 102.750 Tiamin (vit.322 39. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.413 25. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.600 308. btl 1000 tab Kaps lunak 200.040 23.730 1.062 93.125 27. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.m /i.432 18.

285. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.005 34.000 169.1.612 g/ml.375 140.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .575 1.500 112.028.204 27.469 28.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.338 24. amp 30 ml 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 135.

1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 2.000 C.000 1. Pada Puskesmas Perawatan No. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata I a.000 200.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Persalinan di PPK Strata II a. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 1 . RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Per vaginam b. Jasa tindakan persalinan : No.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.750.1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. PERSALINAN 1.500. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 750.000 500.000 1. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 500. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.

serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Unit Gawat Darurat 3. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BKIM. BKMM. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.000 3. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BKPM.6 Pemberian surat rujukan 2.1. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 10. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 2 . 2. BP4.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.000 RS Kelas C.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. Rumah Sakit Jiwa.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. BBKPM.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.II.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.

tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 .3. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kesadaran menurun. gelisah. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.2. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.

II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Thorax d. Anggota gerak f. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Leher c. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Intra cranial b. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Abdomen e. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. CRAO c.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ulkus/abses c. Ablasio retina b. Erosi b. Akut b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.

O.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.P.9 Semua trauma mata : a. Trauma fotoelektrik/radiasi c. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tumpul b. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.

3 Konsultasi 2.000 70. NO.2 Observasi 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. terdiri dari : 2. dapat di berikan pelayanan : 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.000 2.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.

3.3. 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tindakan Medis Operatif 5. Tindakan Medis.2. 3. 4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).1. Pelayanan obat. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pemberian surat rujukan 8. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.3. 7.000 9 . penunjang diagnostik. 4.5 Pemberian surat rujukan C.000 75. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. yang terdiri dari : 5. 3. tindakan medis dan pelayanan obat. 3.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.1. Tindakan Medis Non Operatif 6. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.1. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. 3.

dan lain lain). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pemberian surat rujukan 8. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.2. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 .3.5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.1. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .4.3.C 2. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. meliputi : 3. Penunjang Diagnostik. Tindakan Medis Non Operatif 6. Tindakan Medis.2. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 4. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).1. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICU/NICU/PICU. 3. 2. Tindakan Medis Operatif 5. 3. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. ICCU dan HCU (oksigen. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. yang terdiri dari : 5. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 150.3.000 NO.2.000 350.000 NO.1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. 2. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. 11 . ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.

JENIS PELAYANAN Darah : 1.000 3. Percobaan Pembendungan 14. Hb 2. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.1. PH 4. Protein 6. Eosinofil 11. Keton 12.1. VER/HER/KHER 10. Warna 2. I.000 22. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.2. LED 8. Retikulosit 9. Sedimen 8. Golongan Darah 17. Urobilinogen 10. Eritrosit 6.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Kejernihan 3. Hitung Jenis Leukosit 5. . Masa Perdarahan 13. Glukosa 7.1. Bilirubin 9. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.1 . Leukosit 4. Masa Pembekuan 12. Thrombosit Urine : 1. Hematokrit 3. Berat Jenis 5. Retraksi Bekuan 15. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Darah 11. Trombosit 7. Nitrit 12 II. Malaria 16.

Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Leukosit 6. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2.III. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Jamur 11. Konsistensi 3.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Faeces 1.2. Lendir 5.000 36. Eritrosit 7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Sisa makanan 8. Darah 4. Warna 2. Darah Samar 3.2. Parasit 9.000 NO. Bakteri 10. 1 2 3.1.

1.000 1 2 3.3.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.000 30. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.2.

21.000 13. 30.000 28. 28.000 5. Analisa Batu Ginjal 4.000 8. 2. Cl Urine 13. 18. 26.000 23. Cholinesterase 9.000 25. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Analisa Gas Darah 5.000 35.000 48. Elektroforese Protein 15.000 25. Fosfatase asam 16. Radiodiagnostik Luar Paket. 17.B. Amilase Urine 3.000 20. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 8.000 20.000 8. Cl Darah 12. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. CK (Creatine Kinase) 10.000 8.000 13. I.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 13. Asam Urat 7. 23. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. 22.000 8.000 15.000 8. Calcium Ion 8.000 5.000 8. 24. 29. 25. CK-MB 11. CPK 14.000 8.000 8. 20. Amilase Darah 2. Asam empedu 6. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 15.000 23.000 23.000 8. 15 .000 28. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 25. 27. 19.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 45. Patologi Anatomi a.000 XV. 140. tulang) 2. Tumor Maker 1.000 25.000 45.000 130. CA 19-9 5.000 55. Sikatan.000 60. ANA Titrasi 4. MCA 7.000 60. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Complement 3 (C3) 7. AFP 2. 4. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. IgE 11. Sel LE 14.000 13. CEA 6.000 90. ginjal. 7. 3. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 4. Cryoglobulin 9.000 45. abdomen.000 48.000 25.000 25.000 b. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. VC jaringan (potongan beku) 5. Imunologi 1.000 115. Anti Lamda 6. Biopsi Khusus (hati.000 30. 5.000 60. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.Cairan.000 8. FNAB deep (thorax.000 55.000 45.000 65.000 85.000 45. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 85.000 85. Test Kehamilan 55.XIV.000 19 . Histopatologi 1. Biopsi jaringan kecil 2. T Cel dan B Cel 16. CA 15-3 4. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 60.000 130. Complement 4 (C4) 8.000 85. Biopsi jaringan besar 4.000 65.000 45. sumsum tulang) Sitologi 1. IgA / IgG / IgM 10. CA 12-5 3.000 45. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. 6.000 XVI. Biopsi jaringan sedang 3. Anti Kappa 5.

000 55. Brain Spect 4.000 375. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 30. Hepatobiliary scan 6.000 150. Hepatogram 7. MCU 11.000 170. Oesophagusgrafi 13.000 65.4. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 45. Thyrois Uptake & Scan 18. RPG 16. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 300. Myelografi 12.000 70.000 250. Survey Tulang 18.000 475. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 70.000 110. Gastrografi 9.000 120. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 325.000 300.000 200.000 II. Analisa Jantung 3. . Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 70. Arteriografi 5.000 375.000 300. Fistulagrafi 7.000 45.000 175.000 300. Usus Kecil / Besar 21.000 80. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 125.000 200. Mamografi 10. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Sistografi 17.000 200. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 375.000 150. Appendikogram 4. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 60.000 75.000 170. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Cholecystrografi 6. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 165. Phlebografi 14.000 70.000 170. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Uretografi 20. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 375.000 55. Perfusion Lung Scan 10. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. I.000 90. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Abdomen 3 Posisi 2.000 325.

Lien. 39.000 60. 31.000 190. 32. 7.000 100.000 65. 9. 11.000 100. 24.000 60. 15.000 90. 8. 3. 17.000 185. 29. 30. 33. 37.000 70.000 140.000 100. 10. 22.000 60.000 140.000 225. 35. 2.000 55. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 14.000 60.000 70. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 40.000 95.000 95.000 70.000 140. 42. 26. 5.000 225. Pancreas. 21. 1. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 225.000 55.000 65. 25.000 100. 41.000 135. 20. Thyroid. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 60. 13.000 215. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 18.000 . 38. 4. 34.000 140.000 100. 28. Aspirasi.000 100. 27. 19.000 13. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 100.000 45.000 140.000 60.000 100. 23.5. 16. 6. 36.000 70.000 315. 12.000 140.

000 550.1.6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.2. NO.000 450.000 750. NO.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. Pemeriksaan CT Scan : 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 22 .000 650.

IV. 2.000 27. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.1.2.2.500 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.2. Paket IIIB. Tarif Paket IIIA NO. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. TINDAKAN MEDIS A. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2.2.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.1.3. Pelayanan RITL Paket III B 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Tarif Paket III B NO. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 2.000 65.

2.000 2. Tarif Paket III C NO.000 250.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.1.3. Pelayanan RITL Paket III C 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.

000 27 . yaitu : 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.2.000 1. Kelompok III 2. Kelompok II 2.4.3.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.300.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.100. Kelompok I 2.1. Operasi Khusus 2. B. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.1.

1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2. sindatili.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .

Pulmonary Artery Banding. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Embolectomy. Coarctasio Aorta Repair. Brock.600.000 7 65. MIDCAB. TOF. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.3. APVD. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.000. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Pleurodesis. MV/AV/PV/TV Replacement.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000. AP window repair. Repair Vaskular Ring. Unifokalisasi MAPCA.000 20. BCPS on CPB.000 5 6 48.1.000 4 33. Perikardiectomy. Redo CABG. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. TMR. Bypass Femoral.000.000 Tarif (Rp) 2 3 14. BCPS tanpa CPB. Bental.000.000 55. Pemasangan WSD.000.000 29 . Batista. ASD + PV/MV repair. AVSD. Rastelli. REV. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Amputasi. Penyadapan + CABG.

2.2.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.500. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.750.000 2.000 1.

Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3.500.1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.200.000 .3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.2.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.000 6.000 4.000 6.000 4.000 3.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000 NO.000 5.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 3.000 5.000.000.000 5.000 4.000 5.000.000.000.000.000.000.000.2.000 5.000.000 4.000 4.000.000.4.000 5.000 4.000.000.000.000.000.

000.000 3.000.000 24.000 4.000 10.000.000 9.000.500.000 7.000 24.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4.000.000 7.000 24.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000 7.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000.000.000.000 24.000.000 13.000.000.500.000.000 24.000.500.000.000 24.000 6. Stereotaxy kompleks c.000 4.000.000 24.000 4. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.500.000.000.000. Tulang Belakang.000.000 24. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. Percuteneus Kordotomi d. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 24.000 4. HIP.000.000 3.000.000.000 4.000 11.000 3.000 VIII Plastik 24.000 24. P.000 4.000.000 6. Stereotaxy sederhana b.500. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 14.000.000.000 24. Operasi kurang 1 jam b.000 4.000.000 24.000 12.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.500.

500. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 7.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9.500.000.1.000.500.000 10.000 3.000 9.000.000 9.500.000 4. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.2.000. N.000 9. Laminektomi a. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000.3. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 4.500. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 9. Daerah Kraniospinal b.000 9.000 4.000.1.000.000.2.000 4.000.000 6.500.000 10. Bedah Mikro : a. Kompleks 11.1.000 8.000 4.000 4.000 4.000.1.500. Tumor spinal a.000.000.000.000.000.000 5.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 3. Daerah Cervikal c. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 9.000 4.000 12.000 .000.000 13.000.000 12.000. Operasi kurang 4 jam b.500.500.000. Sederhana b.000.000 10.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Fusi Korpus Vertebra a.2.000 11.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000 10.000.000 7. Operasi kurang 4 jam b.000.000 4.000 9.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 9.2.000 7.500. Approach Posterior b.000 7. Approach Anterior 11.

000 4.000 4.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000.000.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000 7.000 4.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 7.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 4.000.000 4. C.000 7.000 7.000 4. 2.000 4.000.000 4.000.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 4.000 4. 37 .000 4.000 4.000.000 4.000.000 7.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.

000 8.000 4.000.1. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 6.000.000 7.000.000.000.000 3.000 8.500.000 4.000 8.000 TARIF Rp.000 7.000 9.000.000. 1.000 4.000 4.000.000 5.000.000 3.000 2 3 38 . 5.500. 6.000 6.000.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 TARIF Rp.3.500.3.000 6.000.000.000.000 6.000 9.000 10.000 10.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 3.000 2.000.000 1. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000.000.000.000.000 7.000.000.000 5.000.2.000.000 9.

3.000 300.4.000 NO. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Per vaginam b.000 1.000 500. JENIS TINDAKAN 1.000 600. f. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. a. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. 350. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 V. b. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.500.750.000 1. dan pelayanan obat. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Rp.3. Per abdominam 39 750. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. e. termasuk perawatan untuk bayi. PELAYANAN PERSALINAN 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. tindakan persalinan. d. luar paket. 2.000 . 700.

000. Tarif Pelayanan Darah NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. PELAYANAN OBAT 1. PELAYANAN DARAH.000 MRI 6. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Transplantasi Organ NO. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.000 VII.000 4. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 650. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. 850. . ESWL. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.VI.000 700. ESWL. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. pelayanan di unit gawat darurat. rawat inap tingkat lanjutan.500. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan one day care. Rp. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.000 5.

antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2. 4.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII.3 2.2.

Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.000 B.000.000 1. TPM 42 Tarif (Rp) 3. gula darah. Laser Doppler. creatinin. Bone Survey (OMD). BNO Abdomen 3 posisi. UGD. Paket Kelompok V Thalium Scanning. abdomen.000 90. Holter + BP monitor. CT scan cardiac tanpa kontras. Brain.000 600. Rawat Jalan Ulangan 3. Punksi Pleura.000 800. BNO – IVP. Pacemaker.000 IV 600. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Brain Spect. Oesophagography. Rawat Jalan Pertama 2. cardiac. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 II III 300.00 200. Bronchography. Gawat Darurat Sederhana 2. RJTL. Bone. 3.000 . SGPT. Bronchoscopy ± biopsy. CT scan umum dengan kontras.350. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Thyroid Scanning. SGOT. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. First Pass Colon Inloop.000 2. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Holter.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Lung Scan. BP Monitor. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Laboratorium lengkap (lipid. Bronchodilator test. Tilt Table Test. elektrolit atau kultur specimen) 2. Transcranial Pletysmography. Rhenography.000. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. USG Abdomen.250. Renal. Stress Test Echocardiography (TSE). CT Scan umum tanpa kontras 4.000 1. Cardiopulmonary Stress Test. Paket Kelompok I Treadmil.000 540. Liver. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. TCD (Trans Carnial Doppler). Spirometri. CT scan dengan kontras .000 1. Konsultasi Program + Fase I 2.150.

000 5 12. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. PTA Carotis tanpa Stent. 7. EPSS.000 3 5. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Kasus Sederhana 2.000.000.000.000 23. Femoralis.000 10 50.000 10. Renalis dengan Stent. Valvular.000 8 34.000.200.000 14. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. PDA Coil Occlusion (1 set).000. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Embolisasi lengkap.000 6 15.000. PDA Coil Occlusion (1 set).000 4 9. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.PPM (Permanent Pacemaker).000 9 42.000 C.000 II .200. PTA Subclavia. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Venografi.000.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. ASO (Amplatzer Septal Occluder). ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000. Perikardiosentesis.000.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 7 26. Arteriografi. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Koroner).000.000 per stent 4. Kasus Sederhana 2. BAS+Sadap+Angio.

000 65. BCPS on CPB. Laparatomy 2.repair 6. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Paket Kelompok I Debridement. MV/AV/PV/TV Replacement. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Extirpasi Tumor Cardiac 5.repair 6. Coarctasio Aorta Repair. Brock. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000. AP Window Repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 55. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Coarctasio Aorta Repair. AVSD. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000 23. Batista.000.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000. Paket Kelompok V Fontan.000. TOF. Pleurodesis. Ligasi PDA 3.000. ASD + PV/MV repair. APVD. MIDCAB.000. Repair Vascular Ring. Rastelli. APVD.600.000 . Pemasangan WSD.000. Amputasi. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Brock. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000.000. Unifokalisasi MAPCA. ASD + PV/MV repair. ALCAPA . Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok V Fontan.D. Ligasi PDA 3.000. Paket Kelompok VI 44 19.000. Bental. bypass femoral.000 90.000 20. carotidendarterectomy 4.000 33. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok III BT/central shunt. Redo CABG. REV.000 32.000 Tarif (Rp) 14. VSD Closure + AV Replacement 7. Laparatomy 2. Paket Kelompok III BT/central shunt. TOF.000 105. Rastelli. ALCAPA .000 72. Amputasi. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000. Pleurodesis. REV. AP Window Repair. Paket Kelompok I Debridement. Penyadapan + CABG. BCPS tanpa CPB. Embolectomy. Repair Vascular Ring. bypass femoral. Perikardiectomy. AVSD. BCPS tanpa CPB. Pulmonary Artery Banding. Unifokalisasi MAPCA. Perikardiectomy. BCPS on CPB. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. TMR. Embolectomy. Pemasangan WSD.000 48.

100.000 300. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. MIDCAB. f. Redo CABG. c.500. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 16.000 400.000.000. Bental.800. d.300. Batista.000 29. MV/AV/PV/TV Replacement. VSD Closure + AV Replacement 7.000 200. e.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. TMR. b.000 18.000 300.000.Penyadapan + CABG.000 2. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.CABG On Pump.000 250.000 3.000 15.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .

000 62.000 32.000 44.500.000.000.000 70.000.000.000 46 .000.000 68.000 13 14 36.000 15 30.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 16 85.000.000.000 17 18 19 20 53.000.

BKIM .BKPM.BBKPM. BKMM. BP4.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.

Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 3.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. 5. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 6. Departemen Kesehatan Lt. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.R. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 4. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. H. 2.7 Blok B R.713 Jl. 7. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Telp/Fax: (021) 527 9409. . Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 8. Rasuna Said Blok X-5 Kav.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful