360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Amin. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. JP (K) . Kepada semua pihak terkait. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Siti Fadilah Supari. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Jakarta. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Sp. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Puskesmas dan Jaringannya. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. standarisasi tarif. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. dr. Rumah Sakit. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya.

Pemantauan dan Evaluasi C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Landasan Hukum B. Ketentuan Umum B. Penanganan Keluhan D. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Indikator Keberhasilan B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Prosedur Pelayanan C. Pembinaan dan Pengawasan E. Ketentuan Umum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Latar Belakang B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Ketentuan Umum B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.BAB I PENDAHULUAN A. Karena itu setiap individu.. masih cukup tinggi.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. yaitu AKB sebesar 26. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.5 Tahun (BPS 2007). Kenyataan yang terjadi.

Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. 2 . dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. peran fungsi ganda sebagai pengelola. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. miskin dan mendekati miskin.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. kendala dalam kecepatan pembayaran. Propinsi. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. penyelenggara tidak menanggung resiko. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. peningkatan mutu. kurangnya pengendalian biaya.

TUJUAN DAN SASARAN 1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. 3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.B. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.4 juta jiwa. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Khusus: a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.

3. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 5. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 7. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 2. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133.BAB II PENYELENGGARAAN A. bertempat tinggal. 116. 4548) 8. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437).

d. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. c. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Fungsi. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pemerintahan Daerah Propinsi. 2. 94 Tahun 2006 14. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. 4741) 13. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Transparan dan akuntabel. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.10. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Tambahan Lembaran Negara No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah.89. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. 5 . b. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Daerah.49. Tugas. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No.

Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. evaluasi. monitoring dan evaluasi. d. 2. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. monitoring dan evaluasi.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. 6 . 4. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. pelaporan dan bahan analisis. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. bahan pembinaan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 3. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. KETENTUAN UMUM 1. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). pembinaan. c. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. b. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. monitoring.

Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. monitoring. 7. 6. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. sebagai database kepesertaan nasional. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. e. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya.analisis. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. pengemis. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. pelaporan serta pengawasan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. 5. nama dan alamat). Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. pelaporan serta pengawasan. analisis. 8. anak terlantar. pembinaan. 10. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. 9. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. pembayaran klaim Rumah Sakit. Departemen Kesehatan RI. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. evaluasi. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. entry data. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah.

Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 4. c. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. jenis kelamin d. 2. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. alamat 3. nama peserta. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Gubernur. b. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. mengacu kepada 5.I. nomor kartu. tempat dan tanggal lahir/umur e. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76.B. Departemen Kesehatan R. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 7. b. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 6. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 9 . KETENTUAN UMUM 1. 2.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 3. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.

d. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. dokter yang memeriksa harus 10 . 9. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. pelayanan obat. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. e. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. (Sebagaimana terlampir) c. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. maka g. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. 8. penunjang diagnostik. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b.mencantumkan nama jelas. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. 13. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 11. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. MRI. dan lain-lain).

dan Pengiriman Spesimen. Persalinan. 15. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.pertama (sebagaimana butir 10. RITP. 16. 17. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . IDI wilayah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif.a). Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. c.

Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan.keputusannya bersifat final. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. 2. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Pelayanan obat-obatan d. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. b. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. kecuali pada kasus emergency 4. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. lihat pada bab III ) 3. sebagai berikut: 1. Kepala Balai-Balai. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan.

Bila berkas sudah lengkap. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. 8. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). pengemis dibiayai dalam program ini. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 7. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. 14 . Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pelayanan atas anak terlantar. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. pengemis. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

urin. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). termasuk cabut/ tambal 15 . dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1.

dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. 2. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. termasuk kontap efektif. poliklinik spesialis RS Pemerintah. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). urin. kontap pasca persalinan/ keguguran. d. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Kriteria/diagnosa gawat darurat. b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). sebagaimana terlampir. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis.

Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. radiologi dan elektromedik. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. NICU. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.150. 4. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut.000 berdasarkan resep dokter. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. c. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. e. kursi roda. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. b. PICU.kelas III RS Pemerintah. sebagaimana terlampir 3. ICCU. d.

General check up d. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. g. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Rangkaian pemeriksaan. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Bahan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Prothesis gigi tiruan. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. bukan berupa uang tunai. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. 18 .b. e.

Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 19 . POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 3. 5. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 6. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. PT. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Puskesmas dan jaringannya. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 3. berdasarkan klaim. Pendamping pasien rawat inap. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 2. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. KETENTUAN UMUM 1.

f. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). b. Advokasi. g. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. e. Propinsi dan Pusat. e. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. f. investasi dan operasional. i. 2. Rekruitmen dan Pelatihan. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Kajian dan survey. Sosialisasi.b. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Pembayaran honor. h. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. 2. C. h. Perencanaan dan pengembangan program. Rumah Sakit. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). d. g. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. c. Rumah Sakit Khusus d. c.

Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). b. PUSKESMAS a. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a.03.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 .dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.05/BI. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. c. Biaya rawat inap (e). D. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). HK. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya transportasi petugas (d). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).

RITL. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. 2. penunjang diagnostik. b. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 .Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. 1. pelayanan obat. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. obat dan penunjang. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah.

2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Persalinan. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). pertanggungjawaban. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. IGD. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Transportasi Rujukan.E. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. ODC. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. 2. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . RITP. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana.peraturan yang berlaku. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. obat. dana operasional. pemeliharaan. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). BANK RS 24 .

pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa 25 .b. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN.

26 . pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.sarana. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. departemen kesehatan. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. dana operasional. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. obat. pemeliharaan.

Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. 27 . Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.Verifikator F.

3. 6.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. meliputi: 1. No. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 2. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. No. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 4. 5. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Propinsi. prosedur. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. prosedur.

Pelayanan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. hukum dan Organisasi.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Informasi. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Askes (Persero). hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. serta pelaksana Verifikator. informasi. 1. Tugas: a. Pelaksana dan Sekretariat. Perencanaan dan SDM. penataan sasaran. perencanaan dan SDM. Wakil Ketua. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Pelaksana terdiri dari Ketua. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. pelayanan. Keuangan. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Pengarah. A. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. keuangan.

keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. manajemen pelayanan kesehatan. keuangan dan administratif. pelayanan. e. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tugas: a. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Tugas: a. 3.d. Melakukan telaah hasil verifikasi. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan pembinaan. 30 . pemantauan dan evaluasi d. Melakukan verifikasi. manajemen keuangan b. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Melakukan manajemen kepesertaan. dan kendali mutu e. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan.

Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. 1. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pengendalian dan lain-lain. Tim koordinasi 31 . TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Ketua dan Anggota serta Sekretariat.B. Tugas Tim : a. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. pembinaan.

Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tugas : a. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Kabupaten/Kota ke Depkes. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode 6. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Propinsi. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. prosedur. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. prosedur. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. No. Kode 7. No. tembusan Tim Pengelola 33 . Tugas: 1.

Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. PT. Askes (Persero) Regional PT. ASKES (PERSERO) PT. Askes (Persero) PT. PT. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 3. 3). Pencetakan blanko kartu. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. b. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. c. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. b. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. 34 . 3. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. d. entry. 2. IGD dan RITL. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. b. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. 2.D. c. 2).

b. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Penyampaian klaim yang tepat waktu e. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c.

jumlah kasus rujukan. semester maupun tahunan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. b. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dokumentasi dan penanganan keluhan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. melalui: 36 . Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. triwulanan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. baik bulanan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. 2. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala.5) c. pertanggungjawaban keuangan 3. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan.

Pertemuan dan koordinasi b. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). 2. D. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. E. Kunjungan lapangan dan supervisi d.a. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . 2. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Penelitian langsung (survei/kajian) C. 3. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c.

Jl. 5277543 call center 021 5221229. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Ruang 713. H. 4-9 Kuningan.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.7 Blok B. Telp/Fax: (021) 527 9409. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.R. Jakarta Selatan 12950. 38 .

Penjaminan Pelayanan Kesehatan.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. 39 . Amin. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. baik gagasan pemikiran. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial.. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: …………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 2. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 3. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. 4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

703 106. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.026 277.038 89.863 132. Siemeuleu Kab. Gayo Lues Kab.520 6.855 15.285 15.728 46. Aceh Barat Kab.032 497. Nagan Raya Kab.237 2.217 191. Aceh Selatan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.159 408. Aceh Besar Kab. Bireuen Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Timur Kab.603 87. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.016 35.677 14.458 4.819 33.299 1.848 22.234 86. Aceh Utara Kab.129 12.163 127.788 12.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.181 40.384 17.863 17.900 56.595 76. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Tenggara Kab.945 292.960 64.729 98.185 15.811 . Aceh Barat Daya Kab.444 6.742 95.187 27.114 68.414 227. Aceh Jaya Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.948 73.682.616 1. Pidie Kab.176 67.627 28.043 132.085 24. Aceh Tengah Kab.

Batubara* 14 15 16 17 Kab.542 10.022 211.734 117.907 31. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.591 74. Langkat Kab.180 96.333 24.529 41. Nias Kab. Pakpak Barat Kab.705 5. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.919 53.051 82. Labuhan Batu Kab. Tapanuli Utara Kab. Asahan Kab. Humbang Hasudutan Kab.773 114. Tapanuli Tengah Kab. Tapanuli Selatan Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .138 258.561 380.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.885 412.855 76.660 18.480 23. Karo Kab.247 57.220 30.900 180.731 35.305 92.492 255.905 87.656 5. Serdang Begadai TOTAL 61.712 233.665 65.124.599 39.031 175.269 4. Dairi Kab.249 33. Padang Lawas* Kab.808 137. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Nias Selatan Kab.908 9.830 15. Mandailing Natal Kab.842 377.339 17.263 11. Samosir Kab.164 46.972 332. Simalungun Kab.948 46.795 164.311 61.404 4.950 45. Deli Serdang Kab.861 65.562 944. Toba Samosir Kab.218 26.065 21.836 7.770 286.

419 54. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Agam Kab.702 74.102 312.001 10. Solok Kab.123 110.092 5.417 20.275 60.421 32.230.426 28.392 1.042 16.911 38.318 27.490 101. 50 Kota Kab.265 124.229 24.217 2. Solok Selatan Kab. Bangkalis Kab.825 9.953 129.016 68.836 67.824 28.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .731 32. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.032 133.898 111. Siak Kab. Kep.683 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.978 13.978 16. Rokan Hilir Kab. Sawah Lunto Kab.099 2. Padang Pariaman Kab.003 4.294 15.486 196.687 17. Mentawai Kab. Indragiri Hulu Kab.251 117.771 293.115 118. Kampar Kab.931 52. Pesisir Selatan Kab.886 233.323 43.160 38.094 44.807 32.858 9. Pasaman Barat TOTAL 4.361. Indragiri Hilir Kab.089 12.998 41. Pasaman Kab.101 9. Dharmas Raya Kab. Pelalawan Kab.290 948 4.640 185.159 58.344 104.707 87.386 1.336 18.921 18.414 25.952 25. Rokan Hulu Kab.252 182.424 2.508 8. Tanah Datar Kab.126 21. Kuantan Sengingi TOTAL 19.841 79.

932 89.007 107.842 33.791 21.710 9.695 35.679 127. OKU Kab.165 57. Batang Hari Kab.820 7.370 16.604 35.473 17.777 683.117 21. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.612 235. OKU Timur Kab.957 37. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.643 199.941 16.181 204.949 69.229 19.311 2.172 46. Tebo Kab. Muaro Jambi Kab.211 26.997 362. Merangin Kab.515 91.457 152. Musi Rawas Kab.793. OKI Kab. Sarolangun Kab.373 31. Riau) Kab. Ogan Ilir Kab.251 61.408 6.436 76. Musi Banyuasin Kab.937 63.376 10.886 85. OKU Selatan TOTAL 54.731 144. Lingga TOTAL 6. Bungo Kab.767 54. Lahat Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Kep.717 8.766 191.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .495 19. Natuna Kab. Karimun Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.258 27. Banyuasin Kab.881 784.211 7.032 72. Tanjung Jabung Barat Kab.651 229.120 17. Muara Enim Kab.373 219.738 92.147 73.908 62.792 277.980 465.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.568 30.136 24. Kerinci Kab.418 22.902 98.004 75.907 86.102 35.599 12. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.544 356.732 25.396 8. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.317 99. Bintan (Kab.988 37.099 50.

077 76.784 25. Bangka Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.554 59.295 190.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .411 29.372 13.634 84.910 785.181 359.041 376.894 4. Kepahyang TOTAL 10.898 16. Lampung Selatan Kab.242 20.833 7.459 163.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bangka Selatan Kab.087 19. Tulang Bawang Kab. Way Kanan TOTAL 99.230 116. Rejang Lebong Kab.763 83.506 172. Seluma Kab. Kaur Kab.283 18.652 14.183 7. Bangka Tengah Kab.350 9.098 3.892 150.110 3.734 49. Bengkulu Selatan Kab.803 9.912 39.243 20.752 33. Lampung Timur Kab. Belitung Timur TOTAL 9.927 4.568 291.146. Bengkulu Utara Kab.194 20. Lebong Kab.154 47. Lampung Barat Kab.713 81.394 35.327 11. Muko-Muko Kab.633 113.169 2. Lampung Tengah Kab.901 4. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.116 321.495 13.564 88.155 263.961 426.176 5.419 69. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Belitung Kab.028 681.184 59.703 45.231 207.116 43.944 11. Lampung Utara Kab. Bangka Barat Kab. Tanggamus Kab.322 16. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.936 49.035 632.

Jakarta Timur Kod.065.942 46. Subang Kab.968 68.221 36.682 346.929 228.213 305.697 127.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.905.530 155. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.831 356. Kuningan Kab.577 2. Majalengka Kab. Jakarta Utara Kod. Jakarta Selatan Kod.882 675.085 10.768 22.109 39. Kep.830 570.480 234.448 21.398 15.249 30.901 10.705 84.395 196.750 207.287 41.219 455.638 426. Cianjur Kab.701 147.339 82.446 203. Bandung Kab.346 38. Sukabumi Kab.906 3. Tasikmalaya Kab.719 169. Purwakarta Kab.367 92. Ciamis Kab.508 820.058 684. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. Indramayu Kab.098 118. Cirebon Kab.820 260. Sumedang Kab.993 384.166 280.908 256. Jakarta Barat Kod.178 137.197 85. Seribu TOTAL 12.834 816.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .149.043 160.554 58.024 12.137 115. Bekasi TOTAL 221.230 173.148 143.818 167.175 84.804 693.100 1.618 111. Garut Kab.377 39.923 475.700.723 1.654 1. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Jakarta Pusat Kab. Bogor Kab.461 191.937 32. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Karawang Kab.488 153.320 11.048 49.345 55.217 822.

984 132. Karanganyar Kab.910 15.049 590.766 120. Kebumen Kab.603 321. Purworejo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Tangerang TOTAL 14.769 658. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.672 296.485 702.262 331.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.902 131.723 117. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.764 238.278 72.363 66.890 396.167 547.456 173.945 420. Pandeglang Kab. Sragen Kab.814 394.695 112.073 62.019 34.700 26. Pati Kab. Banyumas Kab. Wonogiri Kab.231 134.332 2. Purbalingga Kab.526 9.506 31. Rembang Kab. Kudus 82.972 444.354 68.916 247.626 168.403 86. Magelang Kab. Grobogan Kab.520 658.894 26.140 258. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.487 95.709 296.254 20.458 328.935 447.454 254.366 35.487 105. Banjarnegara Kab. Lebak Kab.438 91. Klaten Kab. Wonosobo Kab.880 1.488 275.617 100.065.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .031 100. Cilacap Kab.123 120.479 90.137 127.827 126.001 530.910 466.665 6.910.576 85. Boyolali Kab.540 306.653 146.029 73.068 87.867 561. Blora Kab. Sukoharjo Kab.963 170.136 22.

881 .067 509.002 393.097 374.085 115.635 168. Tegal Kab.456 141.681 42.722 52. Brebes TOTAL 15.171. Sleman TOTAL 19. Demak Kab.745 79.386 95.506 74.834 396.851 228.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Batang Kab.129 (2) (3) 81.589 230.987 340. Temanggung Kab. Pemalang Kab.093 117.976 275.334 93.715.521 246.666 313.630 3.761 11. Kulon Progo Kab.527 266. Jepara Kab.308 89.110 68. Pekalongan Kab. Kendal Kab.672 73.345 64. Bantul Kab. Semarang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.976 61. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.158 942.562 867.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. DI. Gunung Kidul Kab.893 222.

469 102.710. Probolinggo Kab.655 28.359 576. Pamekasan Kab. Jombang Kab.829 568.912 20.157 78.633 94.934 123.655 253.572 163.247 266. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Jember Kab. Lumajang Kab.145 10.587 277.986 27.284 434.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .211 426. Kediri Kab.794 163.236.795 411.880 458.797 187. Mojokerto Kab.861 19.353 159. Sampang Kab.105 128.175 61.809 58.745 53.706 217. Tuban TOTAL 121. Trenggalek Kab.009 70. Blitar Kab.360 463.825 239.118 357.272 8. Madiun Kab.728 275.953 632. Bondowoso Kab.689 24. Tulungagung Kab. Ngawi Kab.897 111.382 127.737 90.798 105. Sidoarjo Kab.192 340.216 16.280 364. Lamongan Kab.771 39.239 186. Banyuwangi Kab. Malang Kab.892 17. Ponorogo Kab.949 255.206 3.430 210.375 4.383 223.102 73.130 310.763 78.749 4. Sumenep Kab.596 157. Bojonegoro Kab.919 10.044 91. Situbondo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.807 695. Magetan Kab.043 62.551 365.379 421.318 6.927 344.733 95.408 358.356 153.061 185. Pasuruan Kab.921 7. Pacitan Kab. Bangkalan Kab.581 138.622 37. Gresik Kab.910 85.984 6.252 98.181 106.057 93.056 252. Nganjuk Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.005 54.

337 30. Bangli Kab.565 118. Sumbawa Barat TOTAL 21. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Tabanan Kab.605 80. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17. Karangasem Kab. Gianyar Kab. Jemberana Kab.932 511. Lombok Barat Kab.631 52. Bima Kab.201 7.366 23. Buleleng TOTAL 18.669 197.044 17. Dompu Kab. Sumbawa Kab.206 42.908 147.454 9.337 2.629 8.814 36.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Klungkung Kab.315 31.915 145.826 47.941 159. Lombok Tengah Kab.739 567.610 129.967 439.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.767 46.673 121.558 19.491 4.191 41.672 5.070 177.124 433.159 6.998 11.650 174.028.460 13.433 35. Badung Kab.723 9. Lombok Timur Kab.505 548.093 30.319 47.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.105 102.027 15.018 211.958 27.838 13.299 13.698 69.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Morowali Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Banggai Kab.200 81.428 53. Parigi Moutong TOTAL 13.037 51.406 77.901 11.693 57.306 40. Tojo Unauna Kab.378 18. Banggai Kepulauan Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Pohuwato TOTAL 26. Bone Bolango Kab.582 18.749 16.501 20. Boalemo Kab.045 15. Toli-toli Kab. Poso Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.882 75.617 172. Gorontalo Kab.510 112.797 50. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.731 60. Donggala Kab. Buol Kab.048 67.474 851.373 56.732 205.515 431.490 73.857 17.660 67.376 20.

226 83.501 33. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.427 21.449.831 71. Pangkep Kab.953 2.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Wajo Kab.323 21.474 19.160 6.352 65.367 10.896 44.500 52.305 89.636 78. Gowa Kab.214 88.259 75.778 14.531 12.394 21. Soppeng Kab.306 35.347 42.575 60.850 27.586 12.518 47. Luwu Utara Kab. Selayar TOTAL 70. Luwu Timur Kab. Sinjai Kab.473 90.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.966 336.265 9.170 44. Enrekang Kab. Luwu Kab.231 166.468 64.731 16. Sidrap Kab.208 188. Tana Toraja Kab.416 264. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.004 26.421 23. Bulukumba Kab. Takalar Kab.354 20.707 106.047 22.187 10.273 594. Bone Kab.853 34. Pinrang Kab.647 202. Barru Kab.327 108. Jeneponto Kab.268 37. Bantaeng Kab.891 27. Maros Kab.453 137.

691 65.094 15. Pulau Buru Kab. Aru TOTAL 23.467 122.187 20.776 182.913 80.903 8.586 840.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bombana Kab.403 123.763 1. Seram Bagian Barat Kab.922 10.841 112.144.488 28. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Mamuju Kab.142 144.811 84.400 47.499 21. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.734 16. Muna Kab.987 35. Mamuju Utara Kab. Maluku Tenggara Barat Kab.891 473. Kolaka Kab.848 44. Mamasa TOTAL 29.493 211. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.116 23.254 100.631 7.215 33.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.274 174. Maluku Tengah Kab.874 216.690 111.902 138. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.176 60. Kolaka Utara TOTAL 30.319 13.885 12.977 18. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.555 51.843 116. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.197 88.356 30.774 117. Majene Kab.115 92. Buton Kab. Kep.680 18. Konawe Kab.525 281. Polmas Kab.367 56.351 185.447 46.057 41.340 51. Wakatobi Kab. Konawe Selatan Kab. Seram Bagian Timur Kab.874 24.993 39.693 24.918 29.

102 50.916 22.916 136.933 12. Waropen Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Pegunungan Bintang Kab.612 92.983 76.179 18.683 35.915 3.173 90.889 79.915 1. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.944 18. Nduga Tengah* Kab.462 118. Sarmi Kab. Nabire Kab.830 77.943. Asmat Kab. Halmahera Selatan Kab.383 17. Halmahera Barat Kab.719 28. Paniai Kab.430 23.590 35. Lanny Jaya* Kab. Merauke Kab.517 11. Bovendigoel Kab.428 336.614 24.517 16.194 10. Halmahera Utara Kab. Mimika TOTAL 32. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.354 18. Jayapura Kab.550 9.158 60. Kep.686 38. Supiori Kab.992 38.040 29. Tolikara Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.786 15.802 42.300 6. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.375 150. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Halmahera Timur Kab. Yahukimo Kab.857 131.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.606 48. Yapen Waropen Kab.275 302. Biak Numfor Kab. Puncak Jaya Kab.396 4.386 8. Mamberamo Tengah* Kab.104 74.342 102.306 16. Dogiyai* 3 Kab.198 16.119 65.163 21.357 6.612 67.547 27.780 134.072 35. Kerom Kab. Sula TOTAL 32.589 129.246 33.186 96.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .335 486.738 9.884 35. Halmahera Tengah Kab. Jayawijaya Kab.772 10.560 2. Mappi Kab.575 3.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.846 11.765 16. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.284 15.835 6.572 8. Sorong Kab. Sorong Selatan Kab.922 127.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Teluk Bintuni Kab.969 35. Fak Fak Kab.416 162.246 43. Raja Ampat Kab.052 47.058 6.049 61.853 28.455 30.978 3.394 521. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33. Teluk Wondama Kab.518 89.605 49.777 11. Manokwari Kab. Kaimana TOTAL 19.

871 1.230.491 2.617 2.436 521.449.098 3.518 486.682.285 4. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.905 (4) 497.175 11. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.144.027 2.798.051 2.925 485.201 275.738 683.652 73.038 944.447 431.936 785.100.837 910.558 1.817 840.129 10.841 65.236.680 302.217 3.146.317 632.793.084 851.361.943.737 1.842 2.902 182.948 228.718 10.181 163.044 567.726 277.731 111.247 1.905 197.584.184 116.340 102.911 784.295 211.715.700.589 675.095 127.556 843.605 623.400.281 1.640 293.451 763.710 76.517 2.049 147.710.028.137 360.354 127.905.972 312.707 199.124.880 702.000 .673.506 548.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.171.110 3.480 2.299 473.473 245.966 281.041 33.910.679 160.373 594.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.881 942.

2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 30 amp @ 2 ml inj i.569 33.875 10.336 14. Antiinflamasi Nonsteroid.388 206.981 74.888 121.320 13. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.760 31.875 92.961 19.606 45. ktk 5 str @ 10 tab supp.k / i.500 2.029 362.400 89. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).453 9.m 250 mg/ml.250 77.125 8.000 12.100 49.000 51. Antipiretik. 100 mg.085 36.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.185 59.480 10.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.903 562.250 15.211 42. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).m / s.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.750 8. btl 250 tab tab 15 mg.000 307. btl 100 tab tab salut 200 mg.436 12.450 38.700 7.500 7. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).293 51.428 44.542 35.m 250 mg/ml.179 119. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.450 216.384 8. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.000 6. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.375 61.170 18. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.800 72.456 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.1 Analgesik. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.250 111.473 11.469 9.600 102.250 127.v 0.700 10.110 97.439 4. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 10 str @ 10 tab 290. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.813 96. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl).000 5.5 mg.500 8.751 3.875 13.605 14. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.250 64. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.401 122.962 7. btl 100 tab tab 400 mg.500 74.k / i. ktk 10str @ 10 tab inj i. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.375 3.224 149. btl 20 tab Morfin inj i.375 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.500 383.500 90.786 1.251 153.05 mg/ml (sebagai sitrat).813 270.922 450.949 9.234 41. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.110 165. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.m/i. 100 mg.125 8. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.951 24.578 9. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.100 6.884 11.

25 kg i.h.v 2% (HCl).724 2.620 11.000 122.350 17.460 8.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.h.m / s.168 12. btl 250 ml inj i.790 17.200 26.250.5% + glukosa 7.179 16.822 10.000. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.025 101. ktk 5 str @ 10 tab 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.375 19.675 12.360 33.574 12.000 6.000 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.545 45.238 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.438 22.000 98.177 102.200 47.h.900 15.085 36. ktk 5 amp tab 100 mg.h.5 mg (sulfat).1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.500 54. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.750 45.119 14.3 Prosedur Peri Operatif. btl 500 tab tab 0.790 34.v 10 mg/ml (sebagai HCl). ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.750 81. ktk 10 str @ 10 tab 1.100 2.000 209.000 49.970 43.5% semprot.h.560 75. btl 100 tab Diazepam inj 0.500 8.725 7.238 43.176 34. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.490 14. btl 250 tab tab 2 mg.768 7.919 42.000 600. Obat untuk Atropin 13. ktk 5 str @ 10 kaps inj. btl 1000 tab tab 5 mg.300 660.091 110.h.188 13.973 1. gas dlm tabung.880 659.579 693. btl 50 ml cairan i.k / i.000 230.375 3.778 12. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.600 60.868 725.275 13. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.25 mg/ml (sulfat). amp @ 10 ml tab 0.709 15.000 35. ktk 100 amp @ 2 ml 182.615 5.931 57.5 mg.985 16.437 384.392 13. btl 30 tab 630.178 2. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.500 32.688 27.740 16. 15 kg i. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.375.900 13. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.800 201.218 15.000 137. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.594 hal 2 dari 23 .000 1. gas dlm tabung.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.308 6.000 1.156 9. btl 250 ml cairan i.606 45.250 2. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.295 11. 50 mg/ml.721 127.

460 8.m 0. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.176 23.000 16.788 25.250 44. btl 1000 tab inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).768 7. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.721 43.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.312 9.5 ml.460 26. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .368 21.745 24.m/i.5 mg btl 1000 tab inj i. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktg 0. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. tube 2.964 8. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.620 11.25 mg/ml (sulfat).Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.108 17.m 10 mg/ml (HCl).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).188 13.500 10. ktk 30 amp @ 1 ml 64.538 14.250 12.375 3. btl 1000 tab tab 5 mg.188 18.500 631. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.682 3.000 10. btl 100 tab inj 0. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .300 97.275 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).v 50 mg/ml (sebagai garam Na).m 10 mg/ml (HCl).000 88. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .768 7.200 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.560 14.398 19.100 2.000 138.500 4.248 24.816 181.v 0.125 789.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 13.349 27.m / i.1 Khusus Atropin tab 0.v 25%.500 45. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.371 6.393 48.511 23. ktk 30 amp @ 1 ml 26.5 mg (sulfat).200 18.5 mg.5 ml kaps 30 mg (garam Na).000 12.5 kg serbuk.787 50. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. btl 250 tab tab 100 mg.234 62.830 20.177 34.114 7.985 16.25 ml.100 32.100 172.m 10 mg/ml 13.460 8.086 13.125 hal 3 dari 23 .600 17.000 36.479 22.160 80.833 19. kantong 30 g.1% (sebagai HCl/bitartrat). 1 vial inj 100 mg/ml.k/i.890 12.25 ml.500 21. btl 500 tab tab 0.k/i. klg/btl 250 tab tab 2 mg. btl 1000 tab tab 100 mg. vial 10 ml tab 15 mg. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).139 29. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).266 15.550 4.091 5.750 14.241 60. btl 1000 tab inj i.400 35.181 30.230 11.970 25.770 199. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.

ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).231 18.488 200.000 2.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).1 Antelmintik 6.312 6 Antiinfeksi 6. ktk 10 vial inj 1.398 19.125 25.035 19.445 28. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.500 2.289 22.479 12. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 10 vial serb inj i.200 768.000 11. btl 1000 tab inj i.135 4.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).873 66.992 3.v 40%.500 25. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.500 20.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).874 38. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.1.897 2. btl 120 ml 24.4 juta IU/vial.500 29.419 5. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.500 9.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.m / i.1.m / i. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).250 19.415 18.544 24.519 22. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.806 396.884 20.975 38.404 29.000 6.441 8. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.558 28.050 30.248 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.2 juta IU/vial.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). amp 25 ml inj i.860 46.121 2. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.301 11.645 317.982 37.m / i.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. btl 60 ml tab scored 300 mg.307 16.000 7. ktk 100 kaps 30.1.000 960.3 6. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.205 200.025 54.240 4. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).390 160.298 53.000 23. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.531 67.575 57.000 ktk 10 ktk 12 20.2. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.349 15.000 312.698 36.556 36.093 47. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.000 15.323 23. btl 60 ml serb inj i.000 Prazikuantel 6. btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.972 2.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. ktk 10 str @ 10 tab 9.364 160. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.966 3.380 30.v 20%.

500 26.563 27.250 9.973 1. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. btl 30 ml inj 0.675 53.550 20.050 21. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).505 13.092 37.125 47.700 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).243 187.350 Sefadroksil 6.819 568.663 37. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.m 3 juta IU/vial.365 46. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).744 82.v 50 mg/ml (HCl).054 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).063 424.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .220 10. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.500 44. ktk 2 vial kaps 100 mg.2.130 23.031 132.938 25. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.2.826 149.025 106.525 13.370 26. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.563 3.285 9.625 55.610 25. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.263 31.038 47.594 150. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.750 140. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial inj 1 g.213 6.2.m 3 juta IU/vial.000 1.980 2.611 30. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).262 83. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.080 41. btl 60 ml 21.643 19.600 21.475 2.230 37. ktk 2 vial inj 1 g.764 38.389 26.813 12.025 86.213 42.704 18. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.094 67.2. ktk 100 vial serb inj i.750 47.861 119.324 7.106 11.255 455.311 21.620 68.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 g. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.690 80. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.000 2.195 65.905 9. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).730 30.970 34.000 112. btl 1000 kaps kaps 250 mg.219 44.2.2 Antibakteri Lain 6.844 1. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).524 55.954 4. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).275 1.188 59. ktk 2 vial 10 ml 33.329 530.716 1.631 16.696 2.352 64.578 104. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.357 1.

228 50.625 3.839 3.089 76.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.685 7.000 75.2. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.625 48.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.500 39.000 21.625 20.000 75.000 60.343 51.000 31.250 94.750 39.453 30.162 24.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).275 16.667 27.219 25. ktk 10 str @ 10 kaps 2.948 11. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.233 2.3 % btl 5 ml 6. btl 100 tab tab 400 mg.000 27.782 40.874 6.500 67. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.500 Tiamfenikol 6.716 75. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).500 16. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.756 42.2. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.000 3.900 38. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.963 56. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.500 2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).986 6.874 40. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.125 30.606 9.000 2.2. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.271 61.418 14.4 Makrolid Eritromisin 6.875 84.720 30.566 12.180 12.970 45.778 32.3 Sulfa .834 34.499 5. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).2.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 amp salep kulit 0. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).405 33. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).023 6.208 15.2.723 40. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab 4.445 53.500 24.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.2.556 66. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.549 11.1%.2.944 10.094 20.000 3.973 60.524 31.958 9.

578 10. bls tab 500 mg.250 87. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.535 136. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.800 56.3 Antiinfeksi Khusus 6.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 26.401 37.500 230.721 43.375 288.000 14.625 tab 100 mg. bls tab 500 mg. bls tab 250 mg.625 31.000 33.977 35. bls tab 500 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.250 82.628 109. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.751 46.872 60.500 470. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).315 21. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.000 6.500 12.867 25.481 80.250 9. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).140 236.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.750 52. bls inj.125 4.268 30. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 45.585 38.75 g. btl 500 tab tab 250 mg.000 237. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . bls kapl 450 mg.375 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 70.3.000 24.750 6.2.500 56. btl 1000 tab supp 500 mg.3. bls kapl 450 mg. 0. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 39.500 paket/doos 376. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.840 75.500 3.000 12. bls tab 250 mg.601 100.894 26.675 295.400 19. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.000 26. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. btl 100 ml 6. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.500 25. btl 100 kaps kaps 300 mg.000 7.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 190.000 192.000 42.584 31.250 15.250 33. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).062 8.000 11.2.000 66.

2. bls kapl 450 mg.250 6.000 tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6.000 82.5. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.000 IU/ml.046 85. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. bls tab 500 mg.000 35. 100. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.114 21.000 IU/tab.000 70. btl 1000 tab tab 250 mg. bls tab 250 mg.5 Antiprotozoa 6.750 52.070 13.550 54.3. btl 100 ml 8.635 36.894 3. bls tab 500 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.188 68. tube 15 g tab salut 500.000 42.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). ktk 10 str @ 10 tab 22.000 32.500 56. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.437 68.601 14. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.198 73.5. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 IU/g.020 46.097 23. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.315 2.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). btl 12 ml 6. klg 100 tab tab salut 500.775 57.645 16.801 39.750 43.000 43.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.108 28. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.840 7.405 4.000 8.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.756 6.5.200 159.228 8.248 hal 8 dari 23 .1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.505 9. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.628 19. ktk 10 str @ 10 tab susp.131 11. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.871 29.2 Antimalaria 6.250 87. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.856 11.556 20.500 paket/doos 127.481 11.500 40. btl 1000 tab 58.751 49.891 17.880 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.800 10.000 IU/g.550 9. btl 100 tab scored kaps 50 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.850 12.000 45.000 35.535 24.750 6.182 7. btl 100 tab scored kaps 100 mg.000 27.

500 165.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.080. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.500 58.000 27.350. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.000 78.125 40.024 550 28.000 87.2 6.208 214. btl 1000 tab tab 250 mg.000 10.375 99.590 18. btl 1000 tab 75.000 62.000 58.000 300 15.375 50.500 132.280 20.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.500 1. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).5 mg (sebagai mesilat).000 73.7H2O). kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.600 70.000 hal 9 dari 23 .760 268.250 375 18.971 35.437 68.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.000 12. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .600 132. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). btl 60 tab 105. tube 5 gr 165.900 3.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.200 62. ktk 10 x 10 tablet 47. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.3 tab 400 mg.000 152. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.850 7. ktk 30 amp inj i.046 85.ktk 60 tablet inj.500 Primakuin 6.201 37.000 304.500 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5.160 83. i.672 14. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.125 inj 80 mg/ml. btl 60 tab tab.019 440 22.300 59.714 43.v 25 %-2 ml (dihidroksida).000 206.700 104.750 190.6.248 41.135 134.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.6.000 93. btl 100 tab tab. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. ktk 4 ampul 50.561 30. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . btl 60 tab tab 100 mg.6 Antivirus 6.v 25% (sebagai 2HCl). 1000 tab (kina) tab 200 mg. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.198 33.919 168.625 3. btl 100 tab 1.625 7. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.2.125 6.750 34.700 79. btl 1000 tab btl 243.6. ktk 10 str @10 tab krim 5%.500 40.625 73.

720 111.948 128. btl 30 tab inj.105 5.630 5. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).869 121.700 14. amp inj. btl 50 kaps serb inj 10.750 296.619 8 Antineoplastik.4 Terapi Paliatif.088 hal 10 dari 23 .000 288. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).500 37.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.816 2. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.v 10 mg/vial (HCl).000 104.085 26.000 IU/vial.250 220. btl 25 tab tab 50 mg. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 286.224 127.881 6.738 11.875 46.750 375.000 880. 250 mg/2 ml.000 1.100.v 200 mg/vial. btl 25 tab tab 2. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.740 3.295 14.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.495 97.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).199 123. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.000 300.k 100 mg.185 161.670 97.170 525.500 28. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.m / i.500 45.992 3.031 96. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). 1 vial serb inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.500 82. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.v 1 mg/vial (sulfat).v / i.110 74. 1 vial tab salut 50 mg.400 66.000 91.860.800 330. ktk 1 vial serb inj i. 10 mg/ml.390 9.v 50 mg/vial (HCl).5 mg (sebagai garam Na).m/i.000 56. ktk 1 vial serb inj i. 100 mg/2 ml.000 73.000 231.480 3.825 77. vial serb inj i.325.750 34.364 83.688 370. Ca) Levamisol tab 15 mg.776 88.000 36. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.850 4. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl). ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).179 102.182 300.100 59. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.288 6.000 224.000 62. btl 28 tab tab 50 mg. ktk 1 vial serb inj i.000 176. ktk 1 vial serb inj i.000 13.830 550.499 154. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).000 280.000 357.400 27.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.788 605.v 1000 mg/vial.v 500 mg/vial.700 51.000 17.770 3. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.v/s.606 8.625 8. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.000 26.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.625 18.936 420. btl 50 tab serb inj i.

450 21. ktk 30 vial @ 2 ml 13. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.2 Koagulasi.250 36. 500 mg/5 ml. btl 500 ml lar infus 10%. btl 30 ml lar 10%.338 39. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 1000 ml 2.500 42.125 18.500 4.480 12.1%.885 1.727 5.v / s. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.663 129. ktk 100 tab 11. btl 500 ml lar infus 6%.500 74. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.568 12.250 27.870 31.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.000 100 182 360.450 3.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.100 1.490 1.125 31.134.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. Obat yang Mempengaruhi 10.233. btl 250 ml 986.856 11.062 609. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.480 907.300 25. btl 60 ml lar 10%.931 hal 11 dari 23 . Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.500 4.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. amp inj.000 6. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.125 52.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. Obat dan Bahan untuk 13.360 2.313 27.024 42.000 inj.000 3.500 1. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.375 5.077 14. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.000 1.096 10 Darah. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. ktk 1 PFS 0.000 29.545 16. btl 1000 tab 3.375 93.325 50.330 103.1 Gigi dan Mulut.300 14. btl 500 ml 35.860 40. btl 300 ml lar 10%.219 33.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 100 tab tab 1 mg.078 761.k 5000 IU/ml.000 10.238 85.000 4. btl 100 tab tab salut 10 mg. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.254 2.000 22.500 110 200 396.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.192 990 68.408 64.600 15.526 51. 250 mg/5 ml.990 44.

Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).000 256.938 77.148 107. btl serb dan cairan. ktk 20 str @10 tab inj i.250 44.853 198.740 47.824 8.213 117.659 6.000 35.000 9.m 10 mg/ml. ktk 30 tab 5.392 38.523 25. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15. ktk 2 tube cairan.2 Gigi dan Mulut.862 101. btl 1000 tab lar infus 20%.486 124.130 3.345 21. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.500 500.953 195. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.375 48.113 11.876 17. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.024 17.800 137. vial 10 ml inj 100 IU/ml.1 Hormon Antidiuretik 15.500 11. btl 250 tab tab 40 mg.464 4. btl 100 tab tab 1 mg.953 57.05-0.726 48.719 86. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.762 45.000 388. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.994 80. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.563 156. vial 10 ml inj 100 IU/ml.064 563 255. btl 500 ml tab 25 mg.000 96. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.251 121. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.578 13.000 256.1 Estrogen hal 12 dari 23 .5 mg.474 96.3.141 15 Hormon.2.843 121. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.819 13.108 155.291 57.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 g 81.051 450 204.2.250 172.663 4.000 7. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. btl 100 tab lar 1%. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 486.243 100.833 45. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.403 25. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.188 15.2 Antidiabetes. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. vial 10 ml inj 40 IU/ml.542 14.004 32.489 8.1 Antidiabetes. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.140 92.000 400.991 6.v / i.908 60.500 38. btl 100 ml cairan.418 20.750 61. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.330 5.251 15.750 12.112 74.2 ml.800 205.766 146. vial 10 ml 15.316 247.2 Antidiabetes 15.177 18. btl 10 ml pasta.800 205.

350 141.948 354.000 264. ktk 100 tab tab 8 mg. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.919 4.604 30. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.500 38.3.167 47 38.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.060 4.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.3.2 Kontraseptik. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.802 2.3. btl 30 tab 3.883 24.459 59 47. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.158 283. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.5 mg.979 25.256 22.3.000 56.108 7. btl 1000 tab tab 0.313 15.3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.3.625 15. Parenteral inj. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).475 3. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.181 80.1 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.229 52. Obat 16.375 48. btl 50 tab tab 50 mg.5 mg. 1 vial @ 0.3.250 3.253 15.938 176.086 5.100 337.455 5.870 18. btl 1000 tab tab 100 mg.5 mg tab 5 mg.000 38.400 211. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.980 2.1 Kontraseptik. btl 100 tab 15.135 3.840 191.496 15.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.3 Kontraseptik.2 Progestogen Noretisteron 15.3 Kontraseptik 15.200 30.583 42. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.091 52. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.569 15.114 65.460 4.745 64.724 31.405 17.469 1.500 70.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.163 33.625 88.968 7.300 238. ktk 10 str @ 10 tab 26.575 3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.648 3.750 70.954 hal 13 dari 23 .4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).3.

218 24. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).500 Nitrogliserin Propranolol 16.090 8. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.481 38.800 45. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.058 30.10 mg.865 66.000 33.058 30.775 23.725 52.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.352 5.785 31.870 91.370 5.960 24.877 36.019 137.218 35. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.500 20. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.000 12.800 11. btl 1000 tab ktk ktk 26.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).10 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.316 1. ktk 1 amp 1 ml tab 0.229 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.000 4. btl 100 tab tab 10 mg.168 19.238 10.790 8.778 13. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.259 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).250 5.979 25. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.380 41.15 mg/ml (HCl).246 24.625 13. ktk/btl 100 tab tab 2.1% (sebagai HCl).318 8.440 34.215 110.250 56. btl 100 tab tab 25 mg.219 29.250 hal 14 dari 23 . ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.496 73.524 30.790 8.273 31. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).036 13.225 376. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).371 156.000 32.645 2.15 mg.619 24.500 229.246 24.1% (sebagai bitartrat).5 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).425 60.238 10.250 57.352 27. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.5 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.000 45.500 11.524 3.168 19.254 7. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.440 7.25 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.863 10. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.666 8. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.625 25. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.964 196.800 17.m 0.724 31.540 48.5 mg/ml (HCl).155 4.v 2% (HCl).092 53.5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 1000 tab tab 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.960 24. btl 100 kaps inj 0.096 45. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.250 13. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.273 44. btl 1000 tab tab scored 12.333 6.973 17.125 286. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.462 7.807 6.980 301. ktk 10 amp @ 2 ml 16.000 ktk 10. btl 250 tab tab 0. btl 100 tab 25.250 21.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

5% .398 19.214 10.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.746 210. btl 5 ml tts mata 0.750 18.938 22.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.5 g tts mata 15% (natrium).25 mg.813 6.188 26.696 103.460 8.3 Midriatik Atropin tts mata 0.180 11.216 3. btl 5 ml tts mata 0.996 160. btl 5 ml tts mata 2%. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.2. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.358 1.975 20.125 mg (maleat).5% (sulfat).125 6. ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.518 13.800 15.954 3.745 200. klg 250 tab inj i.357 82.500 66. klg 1000 tab tab 5 mg.177 60. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.400 58.985 32.25% (maleat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.770 21.200 mg/ml.563 2.000 8. tube 3.750 16.000 7.000 95.768 7.5 g salep mata 1% . klg 1000 tab tab 5 mg.5%.500 73. btl 5 ml tetes mata 1 %.500 118.750 1.1%.400 1.500 9. btl 5 ml 20.479 13. tube 3.200 mg/ml.000 13.2.125 112.175 29.35%. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.125 12.m 5 mg/ml.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).000 15. ktk 30 amp @ 2 ml 48.781 11.750 19.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.5% (maleat). ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.000 30. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).248 24.250 84.991 8.025 9.000 117.200 34. btl 5 ml 20.489 10.2.433 262.000 48. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.349 21.400 1.5% (sulfat).800 94.5 mg. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.000 8.250 37.500 43.686 1.500 90.020 3.000 38.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. ktk 10 str @10 tab tab 0.550 17.000 67.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.250 5. btl 5 ml 9. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.500 5.216 17. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . tube 5 g tetes mata 0.2. ktk 30 amp @ 1 ml 10.740 23.750 1.721 22.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20. btl 5 ml tetes mata 0. btl 5 ml tetes mata 1% .250 11. btl 15 ml lar 2%. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).000 53.

ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.000 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.m 5 mg/ml (HCl).000 45.859 11.013 7. btl 7 kapsul 5.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).000 11. ktk 5 amp @ 1 ml 9.301 53.870 hal 19 dari 23 .000 22. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).532 9.500 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.296 9.991 24.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.710 40.000 11.750 156.452 83.513 1.000 150.063 44.550 11.906 15.3 22.681 49.250 187. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.5 mg.000 6.850 35.496 7.655 8.100.625.5 mg.824 51.5 mg.396 3. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.241 42.000 99.688 14.000 9.565 24.688 7.304 tab 20 mg .870 11.345 39.500 30.279 4.229 120. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.200 5.564 103.410 6.000 123.530 62.500 75. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.000 24.279 12.000 125.323 100. btl 1000 tab tab salut 100 mg.099 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 1000 tab tab 2. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). btl 1000 tab tab 1.286 150.750 7. btl 60 ml 30. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).000 6. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).099 5.069 11. btl 250 tab inj i. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. btl 100 tab tab 0.379 15.258 80.888 50. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).m 25 mg/ml (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.643 38. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 115.193 19. Obat untuk 23.824 14. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.452 19. btl 1000 tab inj i. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.5 mg (HCl).165 11.5 mg. 10 str @10 tab tab 1.210 1.000 143. 10 str @10 tab tab 0.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).600 60.525 12.100 24.117 2.859 41.024 50. 10 str @10 tab tab 5 mg.375 30.103 12.m 25 mg/ml (HCl).375 30.000 56.550 6.100 24.

850 41.250 11. btl 1000 tab inj i.155 7. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.125 13.892 30. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.119 30.146 9.610 12. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.000 64. dan bedah) inj.279 9. btl 500 tab inj i. ktk 100 amp @ 1 ml 2. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj i.875 5.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m / i. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).500 11.000 38.180 11.144 1.000 9.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. 8 mg/2 ml 12.225 23.430 2.000 14. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.5 mg (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.625 25.m 5 mg/ml (HCl).25 mg/ml (sulfat). 4 mg/2 ml inj. radioterapi.141 45.630 70. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.375 135.m / i.452 41.313 9.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.375 78.625 8. btl 100 ml hal 20 dari 23 .700 15.444 9. btl 1000 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.k 0.275 16. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.013 15.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.000 8. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.538 87.v / s.4 Antispasmodik Atropin tab 0. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.5 mg.564 51.m 25 mg/ml (HCl).070 Cisapride 23.650 17.313 36.250 7.813 22. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.650 126.500 7.226 27. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.550 11.033 34.379 15.895 24.365 37.375 49.900 4.688 14.v / s.103 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.5 Diare. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.500 69. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).969 169.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.399 5.800 38.317 7.000 7.000 55.919 4. ktk 6 sup cairan. ktk 6 sup sup 10 mg.000 48. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.456 3.099 11.100 62.720 101.k 1 mg/ml (sulfat).176 78. ktk 100 sup 23. btl 100 tab tab 0.375 23.500 80.700 39. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.5 mg sup.7 g + KCl 0. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).750 18.000 6.970 97.620 13.813 52.500 11.m 25 mg/ml (HCl).000 30.500 20.

000 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.269 383.327 2.845 65.250 14.964 11.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).744 24.181 44.000 46.5 mg.054 3.875 33.m / i.110 5.250 44. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.243 2. btl 1000 tab inj i. ktk 10 vial inj. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).015 307. 150 mg. tabung 200 dosis tab 2.T. Obat untuk 24.029 inj hal 21 dari 23 . vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 100 ml ktk ktk 31.000 35.159 3. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.125 1. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .086 64.v.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).900 26.373 189.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.098 151.000 10. klg 1000 tab cairan. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.038 81.v.086 6.708 981. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. btl 200 ml cairan.m / i. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).400 9.393 36.m 20. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).250 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).050 80.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).1% (sebagai HCl/bitartrat). Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.010 8.030 65.418. 100 IU/ml.7 23.230 5. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). btl 1000 tab cairan.114 7.5 mg. btl 500 tab 33.091 5.223 884. klg 1000 tab inj 0. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.S) inj i. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.645 237.241 45.250 12.934.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.375 6.200 4.968 1. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).750 6.055 23.226. ktk 5 str @ 10 tab tab.000 57. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.869 5.385 1.056 81. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.D.062 41.546 3.316 190. 100 amp @ 1 ml inj 0.578 Antiinflamasi.637 2. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.795 44.m 1500 IU/amp.500 1.1% (sebagai HCl/bitartrat).763 10.000 IU/vial.680 30. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.8 Sterilisasi Usus. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).900 5.888 6. Obat yang Mempengaruhi 25.108 80.436 35.000 12. ktk 10 amp 707.729. btl 100 ml tab 30 mg.371 8. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.563 100.983.069 29. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.000 10.960 2.584 4. btl 1000 tab inh.000 11.745 35.

312.500 21.325 26. btl 1000 tab tab 50. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.000 385.000 138.C) tab 50 mg. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.860 2.049.770 12.159 12.330 68.500 1.638 13. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.000 18.025% (HCl).125 1.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.000 18.294 33.200 36.880 13.m /i. btl 100 tab Kaps lunak.800 24. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.600 308. btl 100 tab tab 500 mg.663 85.375 23.213 200.000 16. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 1000 tab 18.327 10.985 17. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.750 23.938 29.000 278.438 389. Obat untuk 26.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.m. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).963 15. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.05% (HCl). btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.750 311.481 22.1.800 492.375 29.798 17.m. btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 20. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .250 172. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.k. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.1 Bahan Kontras Radiologi 28.C.A) inj 10 mg/ml. btl 5 ml tts telinga 3%.570 160. ktk 24 btl @ 5 ml 1.312 4.403 49.895 220.432 18. btl 10 ml tts hidung 0.250 30.000 IU (sebagai palmitat).413 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.250 28.850 17. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).730 1.v 20. btl 5 ml tts hidung 0.000 IU/vial.344 42.128 27. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.B1) 28 Diagnostik 28.500 18.k. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.325 102.000 IU (sebagai palmitat).000 23.062 93.2 Vaksin Vaksin B.322 39.1.500 12.635 26.369 275.890 5. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.000 IU.B6) Retinol (vit.900 23.078 116.000 222.m.875 15. Hidung dan Tenggorokan.860 81.500 23. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.702 22.750 Tiamin (vit.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.125 27. ktk 10 vial 1.040 23.275 33. btl 1000 tab tab 100 mg.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 112.285.375 140.204 27.005 34. amp 30 ml 1. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.575 1.469 28.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.000 135.028.000 169.612 g/ml.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.338 24.

000 1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.1. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Per vaginam b. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.750. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 200. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Jasa tindakan persalinan : No. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 1.000 2.000 C.000 500.000 750.000 500. Pada Puskesmas Perawatan No. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.2. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 1 .500. Persalinan di PPK Strata I a. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. PERSALINAN 1. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Persalinan di PPK Strata II a.

Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. 2. 2. BP4.6 Pemberian surat rujukan 2. Unit Gawat Darurat 3. BBKPM.000 3. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Rumah Sakit Jiwa. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.1.000 RS Kelas C.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.000 2 . D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. BKPM. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BKMM.II.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. BKIM.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.000 10. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.

kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.3. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. kesadaran menurun. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. gelisah. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.2. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.

Intra cranial b. Thorax d. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Leher c. Abdomen e. Anggota gerak f. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 .5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ablasio retina b. Ulkus/abses c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. CRAO c. Akut b.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. Trauma fotoelektrik/radiasi c.O.P. Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

2 Observasi 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.000 70.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.000 2.3 Konsultasi 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . terdiri dari : 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. NO.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. dapat di berikan pelayanan : 3. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.

1.4. 3. penunjang diagnostik. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.3. 4. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. yang terdiri dari : 5.2. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pelayanan obat.000 9 . 3.3.3. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Pemberian surat rujukan 8.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Paket Rawat Inap meliputi : 3. 4.5 Pemberian surat rujukan C. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.000 75.2. Tindakan Medis. 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.3. 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.1. Tindakan Medis Non Operatif 6.1. tindakan medis dan pelayanan obat. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 3. Tindakan Medis Operatif 5. 7.

Tindakan Medis. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Pemberian surat rujukan 8. alat monitoring jantung dan paru-paru. 3. dan lain lain). Tindakan Medis Operatif 5. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. ICCU dan HCU (oksigen. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Tindakan Medis Non Operatif 6. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.2. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.3.1.3. meliputi : 3. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Penunjang Diagnostik. 4. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. yang terdiri dari : 5.5. ICU/NICU/PICU.C 2. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.1.4. 2.

2.8. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 350. 11 .000 150.1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.000 NO.2.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.000 NO.000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.

Kejernihan 3. Golongan Darah 17.000 3. Sedimen 8. Leukosit 4. Eritrosit 6. VER/HER/KHER 10. Nitrit 12 II. Percobaan Pembendungan 14. Hb 2.3. Glukosa 7. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Masa Pembekuan 12. Malaria 16. Hematokrit 3. JENIS PELAYANAN Darah : 1.2. Keton 12. Thrombosit Urine : 1. Hitung Jenis Leukosit 5. Protein 6.1. Berat Jenis 5. Urobilinogen 10.1 . Darah 11. Eosinofil 11. Retikulosit 9. . Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. LED 8. I.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Retraksi Bekuan 15.000 22. Trombosit 7. Warna 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.1. PH 4. Masa Perdarahan 13. Bilirubin 9.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.2. Darah 4. Faeces 1. Warna 2. Sisa makanan 8.1. Jamur 11.2.III. Leukosit 6.2. Lendir 5. 1 2 3.000 36. Eritrosit 7.000 NO. Darah Samar 3. Konsistensi 3. Parasit 9.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Bakteri 10. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.

3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 30.3.1. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.000 1 2 3.2.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

25. 24.000 8.000 8.000 48.000 25. 27. Analisa Gas Darah 5.000 8.000 25. Elektroforese Protein 15. 21.000 8.000 8.000 28.000 23. 29. Amilase Urine 3. Fosfatase asam 16.000 15. 26. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. CPK 14.000 15.000 8. CK-MB 11. Cl Darah 12.B.000 8.000 23.000 13. Cholinesterase 9. 22. Asam empedu 6. 20. I.000 13. Calcium Ion 8. 18.000 28. Asam Urat 7.000 5.000 20. 15 .000 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Amilase Darah 2. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Cl Urine 13. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 19.000 8.000 25.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. Analisa Batu Ginjal 4. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 23.000 13.000 5. 30. 28. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Radiodiagnostik Luar Paket.000 20. 23.000 35. 2. CK (Creatine Kinase) 10. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 17.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 25.000 55.000 XV. Anti Lamda 6.000 45. Test Kehamilan 55. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Biopsi jaringan besar 4. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. CA 15-3 4. Biopsi jaringan kecil 2.000 45. CA 19-9 5. FNAB deep (thorax. MCA 7. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 19 . Complement 4 (C4) 8.000 25.000 65. Sikatan. IgE 11.000 45.000 85.000 45. Sel LE 14.000 65.000 60.000 45.000 8.000 60.000 130. CA 12-5 3. ANA Titrasi 4.000 4.000 85. CEA 6. 140. 3. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Complement 3 (C3) 7. 4. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 115. Imunologi 1.000 130.000 90.000 85. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 85. sumsum tulang) Sitologi 1.Cairan. Histopatologi 1. VC jaringan (potongan beku) 5. abdomen. IgA / IgG / IgM 10.000 45.000 60. Anti Kappa 5.000 48. SMA (smooth muscle anti body) 15. Biopsi Khusus (hati.000 30.000 b. 5. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 55. ginjal. Tumor Maker 1.000 XVI. Biopsi jaringan sedang 3.000 60.XIV. tulang) 2. Cryoglobulin 9.000 45.000 13. AFP 2. 7.000 25. T Cel dan B Cel 16. 6. Patologi Anatomi a.

Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Arteriografi 5.000 300.000 70.000 200. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 375. Hepatogram 7. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 70. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Gastrografi 9. Phlebografi 14.000 175. RPG 16. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 90.000 250.000 30. Survey Tulang 18.000 375. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. I. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Renogram / ERPF TC 99M 14. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 170.000 150. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 200. Brain Spect 4.000 165. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 375. Thyrois Uptake & Scan 18.000 60.000 325. Perfusion Lung Scan 10.000 120.000 II.000 325.4. Fistulagrafi 7. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16.000 55.000 75.000 300.000 375. Oesophagusgrafi 13.000 125. MCU 11. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 80. Myelografi 12. Usus Kecil / Besar 21. Analisa Jantung 3. Sistografi 17.000 475.000 110.000 70.000 300. . Hepatobiliary scan 6. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 170. Cholecystrografi 6. Uretografi 20.000 300. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 170. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 150. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 45.000 45.000 200.000 70.000 65. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Appendikogram 4.000 55. Abdomen 3 Posisi 2. Mamografi 10.

13.000 140. 38. 40. 11.000 135.000 95. 12.000 70. 31. 24.000 140. 20. 10. Lien.000 140.000 65. 33. Aspirasi. 21.000 215. 9. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 190. 27. 32. 16.000 100.000 45.000 60.000 100. 35. 28. 39.000 100. 36.000 95.000 140.000 60. 14. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. Pancreas.000 60.5.000 70.000 70.000 100.000 100. 15. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 8. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 60.000 55.000 60. Thyroid. 2.000 90. 1. 23. 42.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 37. 19. 29.000 140. 17.000 60. 26. 3.000 225. 41. 5. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 34.000 55. 22.000 65.000 70. 7.000 140.000 13.000 225.000 315. 18.000 100.000 .000 225. 30. 4. 25. 6.000 100.000 185. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 100.

000 450.000 750.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. NO. NO.000 550. Pemeriksaan CT Scan : 6.2.000 650.1.000 22 .

IV. Paket IIIB.1.1.2. 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Tarif Paket IIIA NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2.2.000 27. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.500 2. TINDAKAN MEDIS A. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Tarif Paket III B NO.000 2.1.000 65.2.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Pelayanan RITL Paket III B 2.2.2.3.

Tarif Paket III C NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .000 250.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.3.1.2.3.3.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.000 27 . maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.3.000 1.100. B.4. Kelompok III 2. yaitu : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1.2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Kelompok II 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Operasi Khusus 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.1.300.1. Kelompok I 2.

sindatili.2.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Coarctasio Aorta Repair. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Unifokalisasi MAPCA. MIDCAB. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.000. ASD + PV/MV repair.000.000.000. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. BCPS on CPB.000. AP window repair. Repair Vaskular Ring. Embolectomy. Amputasi. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. AVSD. Redo CABG. REV. Perikardiectomy. Rastelli. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. BCPS tanpa CPB. Penyadapan + CABG.000 5 6 48.1. Bental.3. Pleurodesis.600. Bypass Femoral.000 4 33.000 20. Pulmonary Artery Banding. Pemasangan WSD.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000 7 65. MV/AV/PV/TV Replacement. Batista.000. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. APVD. Brock.000 29 . pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 55. TOF. TMR.

500. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.750.000 2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.2.2.

Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3.3.200.000 .3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.500.000 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000.000.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000 5.000.000 6.000 4.000 4.000.000.000 4.000 NO.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 3.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000 3.000.000.000 5.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 5.000.000.000.000 5.000.000 4.2.000.000 4.000 5.000.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 5.000 4.000 6.000.000.000 4.000.

000.000.500.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 24.000 13.500.000.000.000.000.000.000.500. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000. Tulang Belakang.000 24.000. Stereotaxy kompleks c.000 3.000.000 12.000 4.000 24.000 24.000 14.000 7.000 7.000 24.000 7.500.000.000.500.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 11.000 VIII Plastik 24.000 4. Operasi kurang 1 jam b.000 24. Operasi kurang 4 jam b.000. P.000 4.000.000.000. HIP. Stereotaxy sederhana b.000.000 4. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 4.000 4.000 24.000 10.000 24.500.000 3.000.000.000 24.000 3. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000. Percuteneus Kordotomi d.000 24. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 9.000.000.000.000 6.000 24.000 4.000 24.000.000 4.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 6.000.000.000.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 4.

000 4. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 4. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000 4.000 9. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Fusi Korpus Vertebra a.500.000.500.500.000.000 4.000.500.000 4.500.000.000.000 7.000.2.000.000 9.000.000.000. Operasi kurang 4 jam b.000 9.000. Daerah Cervikal c.000.000 9.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 10.2.2.000.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.1. Bedah Mikro : a.000 9.000 8.000 6.000.000 13.500.000 4.000.000 7.000.000.000 5. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 11.000 9.3.000 9. Tumor spinal a.500.000 4.1.500.000 4.000 .000.500. Laminektomi a.000. Approach Posterior b.000 7. N. Kranial (anterior/pasterior) 15.000.2. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000. Kompleks 11. Operasi kurang 4 jam b.000 12. Sederhana b.000 12.000. Daerah Kraniospinal b.000.000 10.000 4.1.000 3. Approach Anterior 11.000 3.000 10.500. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 4.000 7.000 9. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 10.000.000.1.

000.000 4.000 4.000.000 7.000 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000 4.000 4.000 7.000. 2. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000 7.000. 37 .000.000.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 7.000 4.000.000 4.000 4.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.000 4.000. C.000 7.

500.000 8.3. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 7.000.000 10.3.000 9.000.000. 1.000.000.000.000.000.000 2 3 38 .000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.2.000 8.000.500.1.000 6.000 6.000 4.000.000 TARIF Rp.000 9.000 4.000.500.000.000.000 3. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 6.000 8.000 10.000.000.000.000 5.000.000. 5.000 4.000.000 6.000 9.000.000 7.000 2.000 3.000.000.000.000.000 1.000 4.000 5.000.000 TARIF Rp. 6.000 3.000 7. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.

b.500. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 600. luar paket. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 NO.3. e.000 V.000 500. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. termasuk perawatan untuk bayi. Per abdominam 39 750.750. 2.000 300. 700. 350.000 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. f.000 1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. dan pelayanan obat. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. d. 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c.000 . JENIS TINDAKAN 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. a. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Rp. Per vaginam b. tindakan persalinan.4. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.

Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 5. Tarif Pelayanan Darah NO.000 MRI 6. rawat inap tingkat lanjutan.000 4. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Rp. ESWL.VI.000 650. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. . sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.000 700. PELAYANAN OBAT 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. ESWL.500. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan one day care. Tarif Transplantasi Organ NO. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 VII. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. pelayanan di unit gawat darurat. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. 850. PELAYANAN DARAH. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.

antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . 4. VIII.1 2.3 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2.

Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Bone. SGOT.350.000 . Laser Doppler. Cardiopulmonary Stress Test. Tilt Table Test. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Holter. Paket Kelompok I Treadmil. Bone Survey (OMD).000 600. CT Scan umum tanpa kontras 4. BNO Abdomen 3 posisi. Liver. Holter + BP monitor. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Stress Test Echocardiography (TSE). Rawat Jalan Pertama 2. Bronchography. Brain Spect. Bronchodilator test.00 200. RJTL. cardiac. Paket Kelompok V Thalium Scanning.250.150. SGPT. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1.000 90.000 2. CT scan umum dengan kontras.000 B. Paket Kelompok II Echocardiography Color. BP Monitor.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.000 1. TCD (Trans Carnial Doppler).000. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Rhenography. Laboratorium lengkap (lipid. Rawat Jalan Ulangan 3. Konsultasi Program + Fase I 2. Spirometri.000 1. Oesophagography. UGD. Thyroid Scanning. CT scan dengan kontras . TPM 42 Tarif (Rp) 3. BNO – IVP. CT scan cardiac tanpa kontras.000 800. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Bronchoscopy ± biopsy. Renal. Pacemaker. gula darah.000. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Gawat Darurat Sederhana 2.000 1. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. First Pass Colon Inloop.000 II III 300. elektrolit atau kultur specimen) 2. Lung Scan. 3. Brain. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. USG Abdomen.000 IV 600. Punksi Pleura. creatinin. Transcranial Pletysmography. abdomen. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 540.

ASO (Amplatzer Septal Occluder). PDA Coil Occlusion (1 set).000. 7. Valvular. Arteriografi. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Venografi.000 23.000 10.000 4 9. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000. PTA Subclavia. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 14.000.000.000 9 42.000.000 per stent 4. PTA Carotis tanpa Stent. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Kasus Sederhana 2. PDA Coil Occlusion (1 set). Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000 10 50.000. BAS+Sadap+Angio. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 II .000 5 12. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 7 26.000.000 6 15. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.PPM (Permanent Pacemaker).000. Embolisasi lengkap.000 8 34. Renalis dengan Stent.200.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.200. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000. Femoralis. Perikardiosentesis. Koroner).000. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Kasus Sederhana 2.000.000 3 5. EPSS.000.000 C. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.

repair 6. APVD. Pemasangan WSD. Pulmonary Artery Banding. BCPS on CPB. AP Window Repair. REV. Rastelli.000 105.000 . MV/AV/PV/TV Replacement.000 65.000. Pemasangan WSD.000. Paket Kelompok I Debridement.000 23.000. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Ligasi PDA 3. Repair Vascular Ring.600. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Embolectomy. ASD + PV/MV repair.000. Pleurodesis. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000 48. AVSD. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Coarctasio Aorta Repair. TOF. Coarctasio Aorta Repair.000 Tarif (Rp) 14.000.000. Brock. BCPS tanpa CPB. carotidendarterectomy 4. APVD.000 33. ALCAPA . Paket Kelompok V Fontan. BCPS tanpa CPB.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Paket Kelompok VI 44 19. TMR. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Brock. Bental. AP Window Repair. REV.000.000 32. Rastelli. Laparatomy 2.000 90. Repair Vascular Ring. TOF. Paket Kelompok I Debridement. Perikardiectomy. ALCAPA . Batista. VSD Closure + AV Replacement 7. Amputasi. AVSD.000 55. Laparatomy 2. Redo CABG. Unifokalisasi MAPCA. Extirpasi Tumor Cardiac 5. bypass femoral.repair 6. Paket Kelompok V Fontan. Perikardiectomy. Paket Kelompok III BT/central shunt. ASD + PV/MV repair.D. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000. Embolectomy. Pulmonary Artery Banding. Penyadapan + CABG. Amputasi. Pleurodesis. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Unifokalisasi MAPCA.000.000. bypass femoral.000 72.000 20. carotidendarterectomy 4. Ligasi PDA 3. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000. MIDCAB. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok III BT/central shunt. BCPS on CPB.000.

100. f.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . c.000 3. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.Penyadapan + CABG.000. b.000.500.000 200. e.CABG On Pump. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 18. VSD Closure + AV Replacement 7.000.000 250.300.000 400.000 300. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. d.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 29.000 15. MV/AV/PV/TV Replacement. TMR. MIDCAB.000 300.000 2. Batista.800. Bental. Redo CABG.000 16.

000.000 13 14 36.000 15 30.000 32.000 70.000.000 16 85.000.000.000.000 62.000 68.000 46 .000.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000 17 18 19 20 53.500.000.000 44.

BKIM . BP4.BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BKMM.BKPM.

Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 2.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. . H.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.7 Blok B R. 7.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 5. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.713 Jl. 3. 8.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 6. 4.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.