P. 1
Pedoman Jamkesmas

Pedoman Jamkesmas

|Views: 1,978|Likes:
Dipublikasikan oleh mujtahid47

More info:

Published by: mujtahid47 on Oct 10, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/02/2013

pdf

text

original

360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. JP (K) . sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. dr. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Jakarta. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Kepada semua pihak terkait. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. standarisasi tarif. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Puskesmas dan Jaringannya. Rumah Sakit. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Siti Fadilah Supari. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Amin. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Sp. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin.

Landasan Hukum B. Ketentuan Umum B. Pemantauan dan Evaluasi C. Pembinaan dan Pengawasan E. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Prosedur Pelayanan C. Indikator Keberhasilan B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Latar Belakang B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Penanganan Keluhan D. Sumber dan Alokasi Dana Program C.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Karena itu setiap individu.BAB I PENDAHULUAN A. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945.5 Tahun (BPS 2007). masih cukup tinggi. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. yaitu AKB sebesar 26.. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Kenyataan yang terjadi. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.

kurangnya pengendalian biaya. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. peningkatan mutu. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. 2 .Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. verifikasi belum berjalan dengan optimal. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Propinsi. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. kendala dalam kecepatan pembayaran. peran fungsi ganda sebagai pengelola. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. miskin dan mendekati miskin. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004.

Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. 3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Tujuan Khusus: a.B. TUJUAN DAN SASARAN 1. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.4 juta jiwa. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.

7. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 5. 3. 4548) 8. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 4. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47.BAB II PENYELENGGARAAN A. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara No. bertempat tinggal. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. c. d.89. 94 Tahun 2006 14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. 4741) 13. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Daerah. Tambahan Lembaran Negara No. Tugas. 5 .49. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Pemerintahan Daerah Propinsi. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Pelayanan Terstruktur. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. b. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. 2. Transparan dan akuntabel.10. Fungsi.

monitoring dan evaluasi. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. evaluasi. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. KETENTUAN UMUM 1. monitoring. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. 3. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. d. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. pembinaan. 2. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. b. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. c. 4. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. bahan pembinaan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. monitoring dan evaluasi. pelaporan dan bahan analisis. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. 6 . Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit.

Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. 10. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . 8. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. monitoring. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. e. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. pengemis. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. anak terlantar. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. analisis. pelaporan serta pengawasan. 6. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. 9. 7. pembayaran klaim Rumah Sakit. 5. pelaporan serta pengawasan. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. nama dan alamat). kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. sebagai database kepesertaan nasional. pembinaan.analisis. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. entry data. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Departemen Kesehatan RI. evaluasi.

ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. b. Gubernur.B. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. nama peserta. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. alamat 3. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta.I. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. mengacu kepada 5. 2. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. c. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Departemen Kesehatan R. tempat dan tanggal lahir/umur e. nomor kartu.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . jenis kelamin d. 4. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi.

RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. 9 . 2. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 7. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. KETENTUAN UMUM 1. 3. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 6. 4. b.

sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III).Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). 8. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. (Sebagaimana terlampir) c. d. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. 9. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. pelayanan obat. penunjang diagnostik. dokter yang memeriksa harus 10 . Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. e. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. maka g. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini.

3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 13. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. MRI. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dan lain-lain). Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket.mencantumkan nama jelas. 11. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b.

pertama (sebagaimana butir 10. dan Pengiriman Spesimen. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.a). 16. RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. IDI wilayah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Persalinan. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. c. 17. 15. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 .

BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. sebagai berikut: 1. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Untuk kelancaran pelaksanaan program. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). kecuali pada kasus emergency 4. lihat pada bab III ) 3. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. b. 2. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Pelayanan obat-obatan d. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 .keputusannya bersifat final. Kepala Balai-Balai.

Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. 8. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. gelandangan. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Pelayanan atas anak terlantar.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 14 . sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Bila berkas sudah lengkap. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. pengemis dibiayai dalam program ini. pengemis. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. gelandangan. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 7. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila berkas sudah lengkap.

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. termasuk cabut/ tambal 15 . wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. urin. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. urin. Kriteria/diagnosa gawat darurat. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. 2. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. sebagaimana terlampir. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . kontap pasca persalinan/ keguguran. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . poliklinik spesialis RS Pemerintah. d. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). termasuk kontap efektif.

Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . PICU. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. b.000 berdasarkan resep dokter. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis.kelas III RS Pemerintah. ICCU. kursi roda. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. NICU. 4. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. radiologi dan elektromedik. c. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. d. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. e. sebagaimana terlampir 3.150. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT.

General check up d. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan.b. Bahan. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. bukan berupa uang tunai. Prothesis gigi tiruan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. g. Rangkaian pemeriksaan. e. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 18 .

Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 3. 6. KETENTUAN UMUM 1. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 5. 19 . Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. 2. Pendamping pasien rawat inap. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Puskesmas dan jaringannya. PT. 2.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. berdasarkan klaim. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. 3.

e. Rumah Sakit. g. Administrasi kepesertaan. f. i. Dana manajemen operasional: a.b. d. Propinsi dan Pusat. f. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Pembayaran honor. Sosialisasi. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Rumah Sakit Khusus d. Perencanaan dan pengembangan program. Rekruitmen dan Pelatihan. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Advokasi. C. c. 2. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. investasi dan operasional. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. c. h. h. Kajian dan survey. g. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . e. b. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4).

05/BI. Dana yang diterima Puskesmas. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. D. Biaya transportasi petugas (d). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . c. PUSKESMAS a. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). b. HK. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).03. Biaya rawat inap (e). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).

Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. 1. b. RITL. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. pelayanan obat. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . 2. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . pelayanan darah serta pelayanan lainnya. penunjang diagnostik. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. obat dan penunjang. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi).

pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Persalinan. RITP. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. IGD. pertanggungjawaban. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. ODC. Transportasi Rujukan. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 2. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap.E. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.

8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. dana operasional. pemeliharaan. BANK RS 24 . RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana.peraturan yang berlaku.

Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku.b. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. jasa 25 . sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Terhitung bulan Juli 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. dana operasional. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. pemeliharaan. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.sarana. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. departemen kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 26 . obat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).

VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. 27 .BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator F.

Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. prosedur. Propinsi. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. (1 dan 2) Oleh PT Askes. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. No. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). meliputi: 1. No. 2. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . 4. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. prosedur. 5. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. 6. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 3. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK.

Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. hukum dan Organisasi. serta pelaksana Verifikator. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. pelayanan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Pelayanan. A. Propinsi dan Kabupaten/Kota. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Pengarah. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Tugas: a. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Perencanaan dan SDM. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pelaksana terdiri dari Ketua. keuangan. Pelaksana dan Sekretariat. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. penataan sasaran. 1. Wakil Ketua. Askes (Persero). Keuangan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Informasi. informasi. perencanaan dan SDM.

serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Tugas: a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Melakukan manajemen kepesertaan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Melakukan verifikasi. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. dan kendali mutu e. pemantauan dan evaluasi d. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Tugas: a. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. 30 . pelayanan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). manajemen keuangan b. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. e. manajemen pelayanan kesehatan.d. Melakukan analisis aspek kendali biaya. pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan pembinaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan telaah hasil verifikasi. 3.

: Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. 1. pembinaan. pengendalian dan lain-lain. sinkronisasi. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Tim koordinasi 31 . Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2.B. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas Tim : a.

Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas : a. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b.

Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota ke Depkes.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Tugas: 1. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Kode 7. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. prosedur. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. No. No. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode 6. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. tembusan Tim Pengelola 33 . prosedur. Propinsi. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4.

b. 34 . entry. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) PT. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. 2). Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). PT. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. 3. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. ASKES (PERSERO) PT. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 2. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. IGD dan RITL. PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. b. c. 2. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. d. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. 3. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. 3). Pencetakan blanko kartu.D. b. c. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan.

Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c.

Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. 2. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. dokumentasi dan penanganan keluhan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. jumlah kasus rujukan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. triwulanan. baik bulanan. semester maupun tahunan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. melalui: 36 . PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. b. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).5) c. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pertanggungjawaban keuangan 3.

2. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Penelitian langsung (survei/kajian) C. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. 3. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1.a. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 2. E. D. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pertemuan dan koordinasi b. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program.

(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Ruang 713. 5277543 call center 021 5221229. Jakarta Selatan 12950.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Jl. Departemen Kesehatan Lt.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 38 . Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . H. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.

Amin. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. baik gagasan pemikiran. 39 .. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif.

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Tanggal/ Bulan: …………………….

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………..Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

3. 4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. 2. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

217 191.384 17.729 98.948 73. Nagan Raya Kab.742 95. Aceh Jaya Kab.960 64.114 68.043 132.026 277.414 227. Bireuen Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.299 1.038 89.945 292.159 408. Pidie Kab.595 76.682.181 40. Aceh Barat Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.444 6.616 1.176 67.855 15. Aceh Tengah Kab.900 56. Siemeuleu Kab.863 132.458 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.728 46.520 6.237 2.234 86.185 15. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Besar Kab.032 497. Aceh Timur Kab.703 106.187 27. Aceh Selatan Kab. Aceh Singkil Kab.788 12.863 17. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.085 24.819 33.603 87.811 .129 12.285 15.677 14.163 127. Aceh Tenggara Kab.016 35.848 22. Aceh Utara Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Gayo Lues Kab. Aceh Barat Daya Kab.627 28.

795 164.836 7.770 286.885 412.529 41.124. Deli Serdang Kab.311 61.660 18. Humbang Hasudutan Kab.972 332. Pakpak Barat Kab.333 24.269 4.220 30.164 46. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.665 65.830 15.861 65. Nias Kab.404 4.263 11.305 92. Karo Kab. Tapanuli Tengah Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.948 46. Tapanuli Utara Kab.734 117.808 137.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.480 23. Toba Samosir Kab.905 87. Dairi Kab. Padang Lawas* Kab.656 5.712 233.855 76.339 17.022 211.542 10.561 380. Mandailing Natal Kab.031 175.065 21.218 26. Labuhan Batu Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.562 944. Serdang Begadai TOTAL 61.907 31. Asahan Kab.591 74. Tapanuli Selatan Kab. Langkat Kab.919 53.249 33.773 114.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .492 255.599 39. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.705 5.247 57.051 82.900 180. Nias Selatan Kab.950 45.180 96. Simalungun Kab.908 9.731 35.138 258.842 377. Samosir Kab.

Kuantan Sengingi TOTAL 19.126 21.323 43.426 28.421 32.978 13.275 60.858 9.217 2.290 948 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.836 67. Indragiri Hilir Kab.294 15.160 38.229 24. Bangkalis Kab.486 196. Tanah Datar Kab.092 5.115 118.771 293. Pelalawan Kab. 50 Kota Kab. Dharmas Raya Kab.687 17. Rokan Hulu Kab.731 32.042 16. Solok Kab.101 9.102 312.640 185. Solok Selatan Kab.251 117.911 38.016 68.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .953 129.230.099 2.252 182.392 1.336 18. Agam Kab.089 12.825 9.414 25. Kep.824 28. Sawah Lunto Kab.508 8. Siak Kab.490 101.886 233.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pasaman Kab.952 25. Indragiri Hulu Kab.841 79.318 27. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.702 74.386 1.807 32.265 124.417 20.998 41. Pasaman Barat TOTAL 4. Rokan Hilir Kab. Kampar Kab.424 2.123 110.094 44.931 52. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.898 111.001 10.159 58.683 23.032 133. Pesisir Selatan Kab.921 18. Mentawai Kab.003 4.707 87.361.419 54.344 104.978 16. Padang Pariaman Kab.

408 6.941 16.099 50. Muara Enim Kab.997 362. OKU Selatan TOTAL 54.418 22.679 127.604 35.881 784.766 191.791 21.376 10.258 27.908 62.710 9.007 107.767 54.651 229.820 7.251 61. Muaro Jambi Kab. Kep.738 92. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Merangin Kab.932 89.457 152. Tebo Kab.731 144. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.396 8.717 8.988 37.117 21. Kerinci Kab.373 31. Musi Banyuasin Kab. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.211 7.732 25. Bintan (Kab. Lahat Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.544 356.902 98.643 199.181 204.612 235. Banyuasin Kab. Bungo Kab.311 2. Batang Hari Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Sarolangun Kab.777 683.792 277.473 17.370 16. OKU Timur Kab.599 12.436 76.120 17.172 46. OKU Kab.495 19.937 63.793. Musi Rawas Kab.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .004 75.957 37.980 465.211 26.842 33. OKI Kab.907 86.032 72. Riau) Kab.949 69.317 99.136 24. Natuna Kab.165 57. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.695 35.886 85.568 30.147 73.102 35.373 219. Ogan Ilir Kab.515 91.229 19. Karimun Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Lingga TOTAL 6. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.

394 35.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bangka Kab.350 9.154 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.176 5. Seluma Kab.230 116. Lampung Utara Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Bangka Barat Kab.035 632.912 39.169 2.894 4.041 376. Muko-Muko Kab.077 76. Lampung Barat Kab. Belitung Timur TOTAL 9.495 13.322 16.898 16.098 3.194 20.944 11. Bangka Tengah Kab. Lampung Tengah Kab.784 25. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.116 321.146.554 59.411 29.892 150.372 13.833 7.183 7.110 3.703 45. Way Kanan TOTAL 99. Tulang Bawang Kab. Kepahyang TOTAL 10.506 172.459 163.243 20.936 49.734 49.116 43. Lampung Timur Kab. Bangka Selatan Kab. Belitung Kab.752 33.283 18. Lebong Kab.231 207. Bengkulu Selatan Kab. Rejang Lebong Kab. Bengkulu Utara Kab.155 263.927 4.242 20.419 69.327 11.184 59.568 291.634 84.803 9.901 4. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.961 426.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.910 785.295 190.763 83.087 19.713 81.633 113.564 88. Kaur Kab.028 681.652 14. Lampung Selatan Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Tanggamus Kab.181 359.

461 191.508 820.830 570.618 111. Karawang Kab. Sumedang Kab.820 260.217 822.395 196.901 10. Majalengka Kab.197 85.937 32.320 11.654 1.750 207.221 36.085 10.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.219 455.098 118. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.831 356. Cianjur Kab.905.065. Bandung Kab.993 384.446 203.024 12.929 228. Kuningan Kab.339 82.249 30.530 155.287 41. Bekasi TOTAL 221.398 15. Cirebon Kab. Jakarta Barat Kod. Kep. Jakarta Utara Kod.834 816. Jakarta Pusat Kab.175 84. Garut Kab.577 2. Ciamis Kab.968 68.768 22.480 234.100 1.705 84. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.701 147.178 137.345 55.109 39.149.554 58.908 256.719 169.942 46.048 49.638 426.682 346.148 143. Tasikmalaya Kab. Bogor Kab. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Seribu TOTAL 12.058 684.906 3. Subang Kab.137 115. Jakarta Selatan Kod.213 305.448 21.923 475.377 39.723 1.166 280.882 675.488 153.818 167.700.697 127.230 173.367 92.346 38. Indramayu Kab. Jakarta Timur Kod. Sukabumi Kab.043 160.804 693. Purwakarta Kab.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .

029 73.709 296.049 590.479 90.485 702.764 238. Wonogiri Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.458 328.910.902 131. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.653 146. Wonosobo Kab.972 444.487 95.456 173. Karanganyar Kab. Sukoharjo Kab. Rembang Kab.231 134.438 91. Boyolali Kab.916 247. Cilacap Kab.167 547. Pandeglang Kab.963 170. Magelang Kab.403 86.354 68.894 26.278 72.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.880 1.073 62.603 321.137 127.123 120.910 15. Banjarnegara Kab.454 254. Kudus 82. Banyumas Kab.001 530.019 34. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Purworejo Kab.366 35. Purbalingga Kab.766 120.526 9. Tangerang TOTAL 14.617 100.665 6.068 87.626 168.487 105.140 258. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.700 26. Grobogan Kab.363 66.695 112. Klaten Kab. Sragen Kab.890 396.254 20.867 561.984 132.769 658.945 420.935 447.672 296.814 394.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .031 100.332 2.488 275.910 466.723 117. Lebak Kab.520 658. Pati Kab. Blora Kab.540 306.065.506 31.827 126.136 22.262 331.576 85. Kebumen Kab.

110 68. Temanggung Kab. Pekalongan Kab.893 222. Kulon Progo Kab. Semarang Kab.308 89.715.002 393.745 79.722 52.386 95. Jepara Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.851 228.527 266.761 11.630 3.085 115.681 42. Brebes TOTAL 15. Bantul Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Sleman TOTAL 19. Pemalang Kab. Batang Kab. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.093 117.345 64. DI.067 509.171.666 313.334 93.976 275. Kendal Kab.562 867.987 340. Demak Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.635 168.521 246.129 (2) (3) 81.589 230. Gunung Kidul Kab.097 374.834 396.672 73.976 61.456 141.881 . Tegal Kab.158 942.506 74.

118 357.130 310. Ngawi Kab.689 24.912 20. Sampang Kab.794 163. Kediri Kab.247 266. Magetan Kab.927 344.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.284 434.771 39. Gresik Kab.807 695.861 19.043 62.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .910 85. Situbondo Kab. Madiun Kab.728 275.897 111. Sidoarjo Kab. Ponorogo Kab.797 187.706 217.572 163.383 223.057 93.009 70.280 364.622 37.737 90.145 10.953 632.430 210. Pacitan Kab. Bangkalan Kab. Sumenep Kab.921 7.809 58.469 102.192 340.596 157. Bojonegoro Kab.157 78. Blitar Kab.551 365. Lumajang Kab.356 153.181 106.892 17.919 10. Trenggalek Kab.375 4.353 159. Tulungagung Kab.949 255.795 411. Probolinggo Kab.272 8.984 6.986 27. Pasuruan Kab. Jember Kab.005 54.360 463. Malang Kab.733 95.211 426.102 73.379 421.798 105.749 4.318 6.825 239.359 576.252 98.655 253. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Nganjuk Kab.581 138.216 16.175 61. Bondowoso Kab.236.655 28. Pamekasan Kab.061 185.745 53.056 252. Lamongan Kab.934 123.633 94.880 458. Mojokerto Kab.382 127.829 568.206 3.239 186.408 358. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Tuban TOTAL 121.044 91. Jombang Kab.763 78.587 277. Banyuwangi Kab.105 128.710.

337 2.070 177.669 197.605 80.159 6.044 17. Sumbawa Kab.124 433.319 47.915 145. Sumbawa Barat TOTAL 21.201 7.565 118. Jemberana Kab.739 567.315 31. Bima Kab. Lombok Timur Kab.629 8. Tabanan Kab.505 548. Dompu Kab.767 46.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .206 42. Klungkung Kab. Karangasem Kab.610 129. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.932 511.908 147.998 11.967 439.093 30. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.558 19.941 159.814 36.491 4. Lombok Tengah Kab.191 41.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Lombok Barat Kab.337 30.454 9.631 52.433 35.723 9.826 47. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.650 174. Badung Kab.028. Gianyar Kab. Bangli Kab. Buleleng TOTAL 18.366 23.673 121.672 5.460 13.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Poso Kab.882 75. Banggai Kab.378 18.200 81. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.698 69.105 102.749 16. Banggai Kepulauan Kab.018 211.901 11.797 50.406 77.306 40.731 60. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.045 15. Bone Bolango Kab.037 51. Tojo Unauna Kab.428 53. Boalemo Kab.838 13.617 172.693 57.510 112. Toli-toli Kab.490 73. Morowali Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Buol Kab.474 851.660 67.373 56. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Pohuwato TOTAL 26.582 18. Parigi Moutong TOTAL 13. Gorontalo Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.048 67.857 17.958 27.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.732 205.515 431.376 20. Donggala Kab.027 15.299 13.501 20.

Takalar Kab. Enrekang Kab.518 47.453 137.305 89.778 14.501 33.647 202.268 37.636 78. Luwu Utara Kab.891 27.047 22. Soppeng Kab.531 12. Selayar TOTAL 70.231 166. Luwu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.259 75.731 16.853 34.966 336.896 44.265 9.214 88. Tana Toraja Kab.323 21. Barru Kab.354 20. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.953 2.170 44. Maros Kab.273 594. Sidrap Kab.473 90.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sinjai Kab.575 60. Gowa Kab. Pangkep Kab.367 10. Jeneponto Kab.160 6. Wajo Kab.327 108.586 12.468 64. Bantaeng Kab. Luwu Timur Kab.394 21.226 83.850 27.421 23.449.208 188.004 26.831 71.416 264.187 10.474 19. Bulukumba Kab.347 42.352 65. Pinrang Kab. Bone Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.306 35.427 21.500 52.707 106.

774 117.176 60. Maluku Tengah Kab. Seram Bagian Timur Kab.903 8.690 111.586 840. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .493 211. Muna Kab.116 23.987 35.555 51.403 123.874 24. Pulau Buru Kab.525 281. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.467 122.848 44.488 28.885 12.902 138.115 92.977 18. Kep. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. Bombana Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.691 65.094 15.763 1.922 10.680 18. Konawe Kab. Majene Kab.187 20.913 80.891 473.351 185.274 174. Mamuju Utara Kab.631 7. Aru TOTAL 23.918 29. Kolaka Utara TOTAL 30.841 112.215 33.144.367 56. Kolaka Kab.499 21.340 51. Buton Kab.142 144. Wakatobi Kab.734 16. Mamasa TOTAL 29.693 24.356 30.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.057 41. Mamuju Kab.874 216. Seram Bagian Barat Kab. Polmas Kab. Konawe Selatan Kab. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.254 100. Maluku Tenggara Barat Kab.400 47.447 46.993 39.197 88.776 182.843 116. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.811 84.319 13.

Merauke Kab. Dogiyai* 3 Kab.889 79. Jayapura Kab. Halmahera Utara Kab.884 35. Yahukimo Kab. Sula TOTAL 32.194 10. Kerom Kab.163 21.104 74.612 92.857 131. Supiori Kab.830 77.179 18.275 302.306 16. Waropen Kab.550 9.772 10.590 35. Puncak Jaya Kab. Mappi Kab.198 16.246 33.430 23. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Tolikara Kab. Halmahera Selatan Kab.915 3.072 35. Bovendigoel Kab.300 6.589 129.173 90. Asmat Kab. Sarmi Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Biak Numfor Kab. Halmahera Timur Kab.342 102.186 96.916 22. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Jayawijaya Kab.992 38. Kep.517 11.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.780 134.386 8.916 136. Pegunungan Bintang Kab. Yapen Waropen Kab.983 76.933 12.119 65.040 29. Nduga Tengah* Kab.560 2.719 28. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.915 1.517 16.606 48.335 486. Halmahera Barat Kab. Mimika TOTAL 32.354 18.944 18. Lanny Jaya* Kab.383 17.462 118.612 67.686 38.428 336.357 6. Paniai Kab.738 9. Halmahera Tengah Kab.802 42.943.158 60.547 27.614 24.786 15. Nabire Kab.102 50. Mamberamo Tengah* Kab.375 150.683 35.396 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.575 3.

835 6.058 6. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab. Fak Fak Kab.605 49.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .416 162.572 8.846 11.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.246 43.052 47.978 3.765 16.394 521.284 15.853 28.049 61.455 30.922 127. Teluk Wondama Kab.777 11. Kaimana TOTAL 19.518 89.969 35. Raja Ampat Kab. Sorong Kab. Teluk Bintuni Kab. Manokwari Kab. Sorong Selatan Kab.

447 431.871 1.230.171.617 2.700.146.948 228.737 1.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.000 .905.100.726 277.966 281.361.449.295 211.837 910.473 245.905 (4) 497.680 302.451 763.181 163.285 4.707 199.673.817 840.517 2.902 182.518 486.175 11.589 675.584.217 3.041 33.098 3.129 10.925 485.317 632.710.738 683.247 1.841 65.652 73.137 360.936 785.910.027 2.793.506 548.715.798.436 521.682.354 127.881 942.905 197.558 1.718 10.911 784.842 2.051 2.480 2.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.049 147.084 851. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.731 111.880 702.044 567.095 127.299 473.400.201 275.710 76.491 2.679 160.281 1.184 116.038 944.124. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.556 843.640 293.605 623.373 594.144.972 312.236.943.340 102.110 3.028.

m/i.951 24.949 9.884 11.250 127.250 111.578 9.500 8. btl 1000 tab tab 10 mg.211 42.5 mg. Antiinflamasi Nonsteroid.293 51. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp.428 44. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .875 92. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.450 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.100 49.375 3. btl 100 tab tab 500 mg.000 51. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).400 89.450 216. btl 1000 tab tab 500 mg.750 8.029 362.m / s.500 383.000 5.751 3. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. 100 mg.500 74.542 35. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.786 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.250 77.436 12. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.605 14.500 2.922 450.336 14.469 9.085 36.875 13.110 97. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.500 90.600 102.000 6.760 31.v 0.185 59.320 13.250 15.125 8.k / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).813 96.700 10. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).384 8.456 11.v lambat 50 mg/ml (HCl).439 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.000 12.800 72.000 307.888 121.813 270. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. btl 20 tab Morfin inj i.251 153.875 10.m / s.606 45.453 9. Antipiretik. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.m 250 mg/ml.k / i.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.473 11. ktk 10 str @ 10 tab 290.903 562. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. btl 1000 tab tab 500 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.100 6.401 122.388 206.480 10.569 33. btl 100 tab tab salut 200 mg.500 7.700 7.179 119.110 165.961 19.170 18.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). 100 mg.234 41.1 Analgesik. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.981 74.375 61.250 64.125 8.m 250 mg/ml. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).375 7.962 7. btl 250 tab tab 15 mg.224 149.

ktk 5 str @ 10 kaps inj.119 14.091 110.868 725. btl 30 tab 630.000 600. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.900 15.h.460 8.500 54. 25 kg i.300 660. btl 250 tab tab 2 mg.178 2. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.h. btl 250 ml cairan i.360 33.000 35. btl 500 tab tab 0.800 201.392 13.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. amp @ 10 ml tab 0. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. gas dlm tabung.176 34.688 27.085 36.156 9.790 17.000 137.v 2% (HCl).308 6.973 1.375 19.768 7.725 7.709 15.179 16.025 101.574 12.25 mg/ml (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.778 12.750 45.000 209.000 98.000 122.h.5% semprot. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.620 11. btl 250 ml inj i. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.000.880 659.375 3.v 10 mg/ml (sebagai HCl). gas dlm tabung.437 384.500 32.238 43.000 1.724 2.200 47. ktk 10 str @ 10 tab 1. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.218 15.177 102.900 13.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.k / i.5 mg (sulfat).600 60.560 75. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.675 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 amp tab 100 mg.200 26.500 8.750 81.919 42.790 34.545 45.822 10.350 17.3 Prosedur Peri Operatif.000 6.606 45. btl 1000 tab tab 300 mg.985 16.438 22. btl 1000 tab tab 5 mg.238 22.188 13. btl 50 ml cairan i.490 14. Obat untuk Atropin 13.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).931 57.h.295 11.275 13. btl 100 tab Diazepam inj 0. ktk 5 str @ 10 tab 9.615 5.000 230.100 2.h. 15 kg i.000 1. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.579 693.m / s.000 49. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 50 mg/ml.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. ktk 100 amp @ 2 ml 182.970 43.250 2.250.000 38.740 16. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.168 12.721 127. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.h.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.594 hal 2 dari 23 .5% + glukosa 7.375.

768 7.177 34.241 60. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. vial 10 ml tab 15 mg.139 29.538 14. btl 250 tab tab 100 mg.770 199.v 25%. ktg 0.m / i.398 19.25 ml.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.750 14.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 45.300 97. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .000 10.1% (sebagai HCl/bitartrat).5 mg (sulfat).479 22.250 12. klg/btl 250 tab tab 2 mg.400 35.230 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).560 14. kantong 30 g.550 4.k/i.108 17.091 5.816 181.266 15.125 789. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.m 10 mg/ml 13.275 13.250 44.368 21.833 19. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.500 13.100 2.m 10 mg/ml (HCl).248 24.312 9. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.m 0. btl 500 tab tab 0.768 7.682 3.188 13. btl 1000 tab tab 100 mg. 1 vial inj 100 mg/ml.125 hal 3 dari 23 .460 26.v 0.1 Khusus Atropin tab 0.371 6.600 17.964 8.970 25. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).176 23.745 24. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.086 13.349 27. ktk 30 amp @ 1 ml 26.200 10. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. btl 1000 tab inj i.m/i.985 16.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.788 25.m 10 mg/ml (HCl). tube 2. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.511 23.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.181 30.5 mg btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab inj i.114 7.000 88.460 8.188 18.200 18.25 ml. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).460 8.5 mg.000 16. ktk 30 amp @ 1 ml 64.000 12. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.830 20.100 172.5 ml.890 12.25 mg/ml (sulfat). btl 100 tab inj 0.000 138.393 48. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.160 80.5 kg serbuk.100 32.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.k/i.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.000 36.500 10.375 3.787 50. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .234 62.500 4. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.721 43.620 11.500 631.500 21.5 ml kaps 30 mg (garam Na).

btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.240 4.441 8.231 18.2 juta IU/vial.500 25.398 19. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).975 38.v 500 mg/vial (sebagai garam Na). str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 vial inj 1.445 28. btl 60 ml tab scored 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.519 22.289 22. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.860 46.m / i.488 200.m / i.380 30.000 312.323 23.349 15.884 20.558 28.m / i. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).000 ktk 10 ktk 12 20.556 36.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).205 200.v 20%.035 19. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.121 2. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab 9. btl 120 ml 24.479 12.645 317.248 24.873 66. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).050 30.390 160.000 15.874 38.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 100 kaps 30.982 37.000 Prazikuantel 6.1.312 6 Antiinfeksi 6.1.000 6.135 4. btl 60 ml serb inj i. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.364 160.500 20.500 2.575 57.500 9.000 2.966 3. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).025 54.415 18.3 6.544 24.1.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.v 40%.298 53.531 67. btl 100 tab scored Antibakteri 6.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.000 7.000 23.000 960. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.992 3. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).000 11.897 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg. btl 60 ml serb inj 1000 mg. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).250 19.307 16.404 29.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .2.4 juta IU/vial.125 25.806 396. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).301 11. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.972 2. ktk 10 vial serb inj i. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. amp 25 ml inj i.419 5.093 47.698 36.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.1 Antelmintik 6.500 29.200 768.

025 106.550 20. ktk 100 vial serb inj i.219 44.352 64.954 4.611 30. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.826 149. btl 1000 kaps kaps 250 mg.844 1.578 104.188 59.054 24. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.v 50 mg/ml (HCl).243 187.750 140.675 53. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).2.524 55.663 37. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.744 82. ktk 2 vial inj 1 g.970 34.704 18.2. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial.563 3.365 46.106 11.610 25.861 119.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 2 vial inj 1 g.275 1. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.2. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).025 86.716 1.730 30. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.092 37.000 2.764 38. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.063 424. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).625 55.000 112.2.370 26.500 44. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.262 83.m 3 juta IU/vial.696 2.700 38.389 26.905 9. btl 60 ml 21.500 26. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.525 13. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.5 g. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.819 568.000 1.938 25.195 65.031 132.080 41.220 10.475 2.230 37.357 1. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).094 67.050 21.631 16.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .324 7. ktk 2 vial 10 ml 33. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.130 23. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).213 6.263 31.329 530. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.505 13.285 9.620 68.750 47. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.980 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.255 455.350 Sefadroksil 6.594 150. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.563 27.690 80.2.813 12. btl 30 ml inj 0.213 42.125 47.311 21.250 9.2 Antibakteri Lain 6.600 21. ktk 2 vial kaps 100 mg.643 19. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.973 1.038 47.

094 20.2.750 39.1%.625 3.180 12.500 16.782 40.524 31. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. ktk 5 amp salep kulit 0.208 15.973 60.2.228 50.250 94.233 2.2.000 21. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.986 6.000 3.453 30.000 2.125 30. ktk 5 str @ 10 tab 4.405 33. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.834 34.500 Tiamfenikol 6. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.667 27. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.3 Sulfa . ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.3 % btl 5 ml 6.162 24.625 20.875 84.839 3.445 53.4 Makrolid Eritromisin 6.500 2.000 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps 2. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .685 7.716 75.606 9.275 16.089 76.874 6.625 48.500 39.948 11.000 31. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.958 9.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 27. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.756 42.023 6.2.000 60.778 32.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.900 38.944 10.343 51.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).271 61. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).549 11.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.219 25.418 14.556 66.2. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.2.723 40.499 5. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.566 12.500 24. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.874 40. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).720 30.000 75.2. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. btl 100 tab tab 400 mg.000 75.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.970 45.963 56.500 67.

977 35. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.400 19.268 30.840 75. bls tab 500 mg.751 46.481 80. btl 1000 tab tab 500 mg.625 tab 100 mg.375 15.500 3. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).721 43. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.500 12. bls tab 500 mg.3 Antiinfeksi Khusus 6.000 33.500 25.000 237.000 14. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 26.000 24. bls kapl 450 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.628 109.75 g.315 21.000 11.250 15.800 56.000 45.250 33.140 236. bls tab 500 mg. btl 500 tab tab 250 mg. bls inj. 0.000 70. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.062 8.500 paket/doos 376. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 192.125 4.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.250 9. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.3. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).250 82.401 37. bls kapl 450 mg.500 470.894 26. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 42. bls tab 250 mg.750 6. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 6.2.601 100.000 190.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 12.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.2. btl 100 kaps kaps 300 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.000 7. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.3.000 66.500 56.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).585 38. btl 100 ml 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.584 31.750 52.578 10.625 31.250 87.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.867 25.500 230. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 26.675 295.375 288. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.000 39. bls tab 250 mg.535 136. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.872 60.

250 87. tube 15 g tab salut 500. ktk 10 str @ 10 tab susp. ktk 10 str @ 10 tab 22.850 12. bls tab 500 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.000 IU/tab. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.097 23.856 11.800 10.750 6. 100.000 32.2.775 57. bls kapl 450 mg.000 82.070 13.198 73.750 52.200 159.131 11. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.046 85.500 40.871 29.880 10.840 7.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.000 35.437 68.228 8. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).750 43. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.250 6. btl 1000 tab tab 250 mg.000 tab 500 mg.500 56.114 21. btl 12 ml 6.000 8. bls kapl 450 mg. btl 100 tab scored kaps 50 mg.5.248 hal 8 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg.628 19. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.5 Antiprotozoa 6.000 27.000 70.535 24.000 43.182 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.505 9. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.000 IU/ml.405 4.751 49.635 36. bls tab 250 mg.756 6. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 IU/g. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.3.2 Antimalaria 6. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.5.000 45.894 3.000 IU/g. btl 100 ml 8.645 16. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab 6. bls tab 500 mg.020 46. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 42.108 28.801 39.188 68.500 paket/doos 127.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.891 17. btl 1000 tab 58.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.550 9.000 35. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.550 54.481 11.601 14.315 2.556 20. klg 100 tab tab salut 500.

ktk 10 str @10 tab krim 5%.500 58.600 70.000 hal 9 dari 23 .625 73.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .561 30. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .760 268.6. btl 1000 tab 75. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. ktk 10 x 10 tablet 47. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. tube 5 gr 165.375 99.971 35.019 440 22.080.7H2O).198 33.000 27. i.6 Antivirus 6. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.5.125 inj 80 mg/ml.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.024 550 28. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.625 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).000 62.208 214.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.500 40.000 73.714 43.000 93.750 190.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.135 134. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).919 168. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. btl 60 tab 105. ktk 30 amp inj i.000 152. btl 60 tab tab. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.000 78.375 50.201 37.ktk 60 tablet inj. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.2.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.v 25% (sebagai 2HCl).160 83.000 87.280 20.000 304.000 206. 1000 tab (kina) tab 200 mg.850 7.500 1.500 132.046 85. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). btl 100 tab 1.900 3.600 132.5 mg (sebagai mesilat).437 68.6.125 40.248 41.000 300 15.750 34.000 12. btl 1000 tab btl 243.2 6.6.500 165. ktk 4 ampul 50.000 10.200 62.350.500 32.700 79. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.000 58.700 104.500 Primakuin 6.v 25 %-2 ml (dihidroksida).3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. btl 60 tab tab 100 mg.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. btl 100 tab tab.625 3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.300 59.3 tab 400 mg.125 6.672 14. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.590 18.250 375 18.

2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.000 IU/vial.000 280.000 56.480 3.400 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). 10 mg/ml.250 220.720 111. 250 mg/2 ml.088 hal 10 dari 23 .625 8.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).000 62.000 224.500 28.182 300.800 330.788 605.499 154. 100 mg/2 ml.110 74. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.v 1 mg/vial (sulfat). btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).495 97. ktk 1 vial serb inj i.700 51. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.000 880.k 100 mg.776 88.000 36. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.606 8. Ca) Levamisol tab 15 mg.185 161.105 5.850 4.170 525.000 286.m / i.816 2.v / i.750 375. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).v 200 mg/vial. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.000 26.5 mg (sebagai garam Na). 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. btl 28 tab tab 50 mg.000 176.400 66. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.031 96. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.770 3.670 97. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).738 11. btl 25 tab tab 50 mg.100 59.v 500 mg/vial.992 3.860. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.750 296.688 370.500 45.364 83.750 34. 1 vial serb inj i. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.875 46.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.000 73.881 6.869 121.179 102. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.390 9.000 91.936 420. ktk 1 vial serb inj i. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).500 82. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.325.v 10 mg/vial (HCl). ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 104.000 300.m/i. 1 vial tab salut 50 mg.000 357. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).619 8 Antineoplastik. btl 25 tab tab 2.000 17.199 123.100.000 231.224 127. ktk 1 vial serb inj i. btl 50 kaps serb inj 10. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.825 77.288 6. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).v 50 mg/vial (HCl). amp inj.000 288.700 14. btl 50 tab serb inj i.625 18. btl 30 tab inj. vial serb inj i.v 1000 mg/vial.830 550.500 37. ktk 1 vial serb inj i.948 128.000 13.630 5.v/s. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.4 Terapi Paliatif.295 14.085 26.000 1.740 3.

931 hal 11 dari 23 . btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.450 21.125 31. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.500 74.062 609. btl 60 ml lar 10%.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 500 ml lar infus 6%.990 44.338 39.000 4.2 Koagulasi.375 5.000 22.v / s.254 2.313 27.238 85.325 50.000 100 182 360.330 103.600 15.000 3.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.450 3.134.375 93.1%. btl 1000 tab 3.192 990 68. btl 500 ml lar infus 10%.885 1. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.545 16. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. 250 mg/5 ml. btl 250 ml 986.125 52.490 1.480 12.250 36. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 30 ml lar 10%.100 1.526 51.125 18.078 761.500 110 200 396.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). ktk 30 vial @ 2 ml 13.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.250 27.000 6.000 10.568 12. Obat dan Bahan untuk 13.000 inj.870 31.860 40.663 129. btl 100 tab tab salut 10 mg.219 33.000 29.000 1. btl 500 ml 35. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. ktk 100 tab 11.500 4.500 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. 500 mg/5 ml.300 14.077 14.024 42.408 64.500 42.233.300 25.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 100 tab tab 1 mg. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. Obat yang Mempengaruhi 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.500 1. ktk 1 PFS 0. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.727 5.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.1 Gigi dan Mulut.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.360 2.856 11.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.480 907.096 10 Darah.k 5000 IU/ml. btl 300 ml lar 10%. amp inj. btl 1000 ml 2.

024 17. btl 100 tab tab 1 mg.000 7.762 45. btl 100 ml cairan.800 205. ktk 30 tab 5.m 10 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.418 20.000 35.862 101.000 388.908 60. btl 10 ml pasta.130 3.064 563 255. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.05-0.000 256.403 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.250 172. ktk 20 str @10 tab inj i. ktk 2 tube cairan.853 198.051 450 204. btl 250 tab tab 40 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.2 ml. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. btl 100 g 81. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.141 15 Hormon. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.251 15.345 21. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.800 137.750 61.1 Estrogen hal 12 dari 23 .833 45.213 117.719 86.v / i.140 92.291 57. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.112 74. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. vial 10 ml inj 40 IU/ml.740 47. ktk 10x10 tab tab 5 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml.2 Antidiabetes 15. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).843 121.004 32.250 44.000 400.500 38. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.500 500.578 13.330 5.750 12. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.659 6. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.177 18.953 195.392 38.243 100.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.991 6.5 mg.188 15.726 48.000 486.953 57.486 124.938 77. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. vial 10 ml 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.523 25.2 Gigi dan Mulut.663 4.876 17.1 Antidiabetes.3. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 256. btl 1000 tab lar infus 20%. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.766 146.563 156.464 4.2 Antidiabetes.108 155. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.316 247.994 80.2.824 8.375 48. btl serb dan cairan.542 14.251 121.148 107.113 11.500 11.474 96.2.489 8.1 Hormon Antidiuretik 15.000 9. btl 100 tab lar 1%. btl 500 ml tab 25 mg.000 96.800 205.819 13.

1 mg.883 24.870 18.569 15.2 Progestogen Noretisteron 15. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.648 3.745 64. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. ktk 100 tab tab 8 mg.229 52.3.091 52.3.625 15.3.108 7.948 354.158 283.000 38. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).475 3. btl 30 tab 3. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.060 4. btl 1000 tab tab 0.604 30.313 15.3.100 337. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.3 Kontraseptik.375 48.496 15. btl 50 tab tab 50 mg. 1 vial @ 0.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.583 42.840 191.250 3.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.919 4.455 5.469 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.459 59 47.460 4.256 22.5 mg.000 264.2 Kontraseptik.114 65.3.3 Kontraseptik 15. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.575 3. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.724 31.500 70. ktk 10 str @ 10 tab 26.3. btl 100 tab 15. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.405 17.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.3. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.086 5.253 15.400 211.802 2.968 7.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).167 47 38.350 141.500 38.750 70.980 2.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.135 3. Parenteral inj.181 80.5 mg tab 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.5 mg. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.1 Kontraseptik.954 hal 13 dari 23 .200 30.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.163 33.625 88. Obat 16.938 176.979 25.000 56.300 238.3.

btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).863 10. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 1000 tab tab scored 12. btl 100 kaps inj 0.10 mg.870 91.225 376.259 8.000 4.775 23. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.238 10.481 38.625 13.440 34.462 7.125 286.790 8.800 17.318 8. btl 100 tab tab 25 mg.092 53.273 44.724 31.440 7.979 25. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.096 45.496 73.250 57.865 66.215 110.090 8.10 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.625 25.5 mg/ml (HCl).973 17.250 56.807 6.246 24.800 11.238 10.1% (sebagai HCl).800 45. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.524 3.250 5. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.246 24.000 32. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.316 1.273 31.370 5. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).250 hal 14 dari 23 . ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.219 29.168 19.155 4.036 13. ktk/btl 100 tab tab 2.v 2% (HCl). btl 100 tab 25. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.371 156.5 mg.250 13. btl 250 tab tab 0. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.15 mg/ml (HCl).380 41.785 31.500 229.019 137. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.25 mg.960 24.666 8.333 6. btl 100 tab tab 10 mg.000 ktk 10.619 24.000 12. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).790 8. btl 1000 tab ktk ktk 26.m 0.778 13. ktk 10 amp @ 2 ml 16. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).058 30.168 19.540 48. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.058 30. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.960 24. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.352 5.645 2.524 30.5 mg.254 7.218 24. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.000 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.218 35.15 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.250 21.500 11.500 20.980 301.5 mg. btl 1000 tab tab 0.725 52.000 33.425 60.877 36.500 Nitrogliserin Propranolol 16. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.352 27.1% (sebagai bitartrat). btl 100 tab tab 80 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.964 196.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).229 10.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

200 mg/ml. btl 15 ml lar 2%. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.813 6.460 8.500 90.696 103. ktk 30 amp @ 1 ml 10.000 95. btl 5 ml tetes mata 1% .3 Midriatik Atropin tts mata 0.250 84.000 48. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.500 5.248 24.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.m 5 mg/ml. ktk 30 amp @ 2 ml 48.5% (maleat).479 13. btl 5 ml tetes mata 0.686 1.000 8.000 7.398 19.250 11. btl 5 ml 20. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.750 16. btl 5 ml 9. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 x 10 tab inj 0.125 mg (maleat).000 30.000 38.745 200.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.250 37.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.975 20.5 g salep mata 1% .433 262. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).518 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.5%.180 11.214 10.400 1.000 117. tube 3.2.1%.000 13.188 26. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .740 23. btl 5 ml tetes mata 1 %.400 1. btl 5 ml tts mata 0.500 118.954 3.349 21. klg 1000 tab tab 5 mg.5 mg.768 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.750 19.125 12.750 18.985 32. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.500 66.750 1.200 mg/ml. btl 5 ml tts mata 0.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.2. btl 5 ml salep mata 1% (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.200 34.563 2.800 94. tube 3.500 9. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.500 73. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.5 g tts mata 15% (natrium).938 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.25 mg.125 6.550 17. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. klg 250 tab inj i. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).2. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.358 1.770 21.489 10.000 53.025 9.125 112.25% (maleat). tube 5 g tetes mata 0.750 1.5% (sulfat).35%. btl 5 ml 20.5% .991 8. btl 5 ml tts mata 2%.177 60. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. klg 1000 tab tab 5 mg.000 15.781 11.216 3.500 43.400 58.250 5.800 15.175 29.746 210.020 3.000 67.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .216 17. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.2.000 8.5% (sulfat).357 82.996 160.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.721 22.

099 15.5 mg.824 51. btl 60 ml 30. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.500 75.000 143. 10 str @10 tab tab 5 mg.681 49.513 1. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). 10 str @10 tab tab 0.229 120. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.296 9.643 38.000 8.000 125.000 11. btl 7 kapsul 5.906 15.000 150.550 6.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 250 tab inj 5 mg/ml.100. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.100 24. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.375 30. btl 250 tab inj i.250 187.099 5.888 50.000 6.000 123. btl 1000 tab tab 2 mg. btl 100 tab tab 0. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).165 11.024 50.286 150.000 9.100 24.870 hal 19 dari 23 .870 11. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.063 44.525 12.000 99.241 42.279 12.200 5. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.000 45.500 10.210 1.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.991 24. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.396 3. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.069 11. Obat untuk 23.452 19.279 4.013 7.379 15.859 41. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . ktk 5 amp @ 1 ml 9.323 100.532 9.375 30.530 62.193 19.m 25 mg/ml (HCl).000 24.000 56.564 103. btl 1000 tab inj i.500 30.600 60.850 35. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.000 22.258 80.824 14. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab 1. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.859 11.710 40.655 8.000 6.625.750 156. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).000 11.452 83.m 5 mg/ml (HCl).m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.000 115.550 11.3 22.5 mg.117 2.5 mg.750 7.5 mg. 10 str @10 tab tab 1.565 24.496 7.688 7.5 mg (HCl). 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.103 12.m 25 mg/ml (HCl).688 14. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg.410 6.301 53.304 tab 20 mg . btl 1000 tab tab 2.345 39. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.

500 11.m / i.m 5 mg/ml (HCl). ktk 100 sup 23.750 18.000 14.033 34.456 3.000 9.700 15.5 mg sup.m / i.700 39.103 12.176 78.500 69.155 7. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.610 12.892 30.900 4.813 22.m 25 mg/ml (HCl).000 64. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.5 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.000 7.7 g + KCl 0.070 Cisapride 23.v / s.720 101.969 169. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).000 30.144 1.564 51.430 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).813 52. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.500 20.375 23.125 13.225 23. btl 100 ml hal 20 dari 23 .m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.375 49.279 9. btl 500 tab inj i.800 38.317 7.000 6.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.5 mg (sulfat).3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.275 16.000 55.625 25.099 11. radioterapi. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.452 41.650 126.250 7.625 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 80.444 9.399 5.100 62. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. dan bedah) inj.365 37.v / s.538 87.379 15. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.875 5.375 78.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.000 8. ktk 6 sup cairan. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.013 15.620 13.850 41. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 100 amp @ 1 ml 2.119 30.313 36.000 38.650 17.k 0.919 4. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). 4 mg/2 ml inj.000 48.k 1 mg/ml (sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. btl 1000 tab tab 50 mg.141 45.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.970 97.500 7.550 11.688 14.25 mg/ml (sulfat).146 9. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.500 11.313 9. btl 1000 tab inj i. btl 100 tab tab 0.5 Diare.4 Antispasmodik Atropin tab 0.226 27.895 24.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.375 135. ktk 6 sup sup 10 mg.180 11.630 70. 8 mg/2 ml 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.250 11. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.

750 6.125 1. Obat yang Mempengaruhi 25.7 23.393 36.845 65.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).000 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.1% (sebagai HCl/bitartrat).269 383.5 mg.056 81.m / i. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.098 151.418. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. btl 200 ml cairan.226.241 45. ktk 10 vial inj. ktk 5 str @ 10 tab tab.888 6. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.373 189.968 1.436 35. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).250 38.1% (sebagai HCl/bitartrat).795 44.5 mg.086 6.250 14.000 12. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). btl 1000 tab cairan. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 57.400 9.055 23. Obat untuk 24.029 inj hal 21 dari 23 . ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.015 307.250 44.030 65.069 29.680 30.181 44.745 35. 150 mg.v.500 1. btl 1000 tab inj i. btl 500 tab 33.744 24.223 884.000 11.250 12.230 5. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.000 IU/vial. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).000 10. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). 100 IU/ml.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.983.964 11. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).708 981.159 3.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).900 5.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.062 41.578 Antiinflamasi.110 5.091 5.327 2.875 33.S) inj i. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.243 2.m 20.563 100. ktk 10 amp 707.371 8.584 4. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.m / i. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).114 7.546 3. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. klg 1000 tab inj 0.375 6. klg 1000 tab cairan.900 26. 100 amp @ 1 ml inj 0.000 35.645 237. btl 100 ml ktk ktk 31.8 Sterilisasi Usus. btl 100 ml tab 30 mg.m 1500 IU/amp.000 46.054 3.869 5.050 80.010 8.5 mg.D.316 190.637 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab inh. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.038 81.960 2.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.934.763 10.108 80. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.729. tabung 200 dosis tab 2.385 1.v.000 10.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.T.086 64.200 4.

6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.040 23.m.895 220.200 36. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.v 20. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.800 492.125 1.000 18.05% (HCl). btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.125 27.663 85. btl 1000 tab tab 100 mg.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.938 29.481 22.000 23.m /i.900 23.000 IU/vial.000 IU (sebagai palmitat).375 23.322 39. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. btl 1000 tab tab 50.078 116.600 308.750 Tiamin (vit. ktk 24 btl @ 5 ml 1. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. btl 5 ml tts telinga 3%.049. Hidung dan Tenggorokan. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.413 25. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.500 12.000 278.875 15.000 20. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 5 ml tts hidung 0.000 138.000 IU (sebagai palmitat). btl 10 ml tts hidung 0.963 15.m.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 18.312.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.750 23. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.860 81. btl 1000 tab 18.000 16. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.000 385. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).500 23.294 33. btl 100 tab Kaps lunak.C) tab 50 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.890 5.850 17.B1) 28 Diagnostik 28.325 102. btl 1000 tab Kaps lunak 200.438 389.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.570 160.800 24.750 311.375 29.159 12.369 275.500 21. btl 100 tab tab 500 mg.062 93.327 10.1.A) inj 10 mg/ml.250 28.312 4.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.275 33.985 17.2 Vaksin Vaksin B.250 30.000 IU. btl 1000 tab tab 250 mg.250 172.128 27.798 17. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.325 26.m.860 2.702 22. ktk 10 vial 1. Obat untuk 26.403 49.1.880 13.500 18.344 42.500 1.213 200.638 13. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.770 12.730 1.C.000 222. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.432 18.k.635 26.1 Bahan Kontras Radiologi 28.330 68.k.025% (HCl).B6) Retinol (vit.

000 169.285.500 112.612 g/ml. amp 30 ml 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.204 27.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.469 28. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .375 140.000 135.575 1.005 34.028.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.338 24.

1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.000 750.500. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.750.000 2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 RS kelas C & D (Rp) 300. PERSALINAN 1. Persalinan di PPK Strata II a.000 500. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.000 1 . Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 C.000 1.000 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Pada Puskesmas Perawatan No. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.1. Per vaginam b. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 500. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.2. Persalinan di PPK Strata I a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Jasa tindakan persalinan : No.000 200.

II. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.6 Pemberian surat rujukan 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.000 10. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. 2. BP4. BKIM.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. BKPM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Rumah Sakit Jiwa.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.000 RS Kelas C.000 2 .000 3. Unit Gawat Darurat 3. BKMM.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. 2. BBKPM.1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.

3. gelisah. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. kesadaran menurun. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.2. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.

II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Thorax d. Intra cranial b. Abdomen e. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Anggota gerak f. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Leher c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Ulkus/abses c. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Erosi b. CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Akut b. Ablasio retina b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.O. Trauma fotoelektrik/radiasi c.9 Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.P.

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.000 70. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. NO. terdiri dari : 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.000 2.3 Konsultasi 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.2 Observasi 2. dapat di berikan pelayanan : 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .

tindakan medis dan pelayanan obat. 7. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 3. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).2.1. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Tindakan Medis Operatif 5.3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.1.000 9 . 4. 3.3.2. Pelayanan obat.5 Pemberian surat rujukan C.2. Tindakan Medis.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Tindakan Medis Non Operatif 6. 2. penunjang diagnostik.4.000 75. 4.3. Pemberian surat rujukan 8.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. yang terdiri dari : 5. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.

Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.C 2. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . 3. Tindakan Medis Operatif 5.1. yang terdiri dari : 5. 3. 3. meliputi : 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.2.5. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.1. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).3.3.2. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. dan lain lain). atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. ICCU dan HCU (oksigen. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. 4. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis Non Operatif 6. Penunjang Diagnostik. Pemberian surat rujukan 8.

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.2. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.000 150. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.1. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. 2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 NO.000 350.000 NO. 11 .000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.

Sedimen 8. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Warna 2. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.1 . Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Eritrosit 6. Percobaan Pembendungan 14. Keton 12. Nitrit 12 II. Hitung Jenis Leukosit 5. Masa Perdarahan 13.2. . Masa Pembekuan 12. Leukosit 4. Malaria 16. Glukosa 7. Hematokrit 3. VER/HER/KHER 10. Berat Jenis 5. Darah 11.000 3. Thrombosit Urine : 1. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Golongan Darah 17.3. Retraksi Bekuan 15. Eosinofil 11. Retikulosit 9. Urobilinogen 10. PH 4. I. Protein 6. Kejernihan 3.1. LED 8. Hb 2. Bilirubin 9. JENIS PELAYANAN Darah : 1.1.1.000 22. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Trombosit 7.

Darah 4. 1 2 3. Faeces 1. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Parasit 9. Warna 2. Bakteri 10.III. Leukosit 6.000 36. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Eritrosit 7.000 NO.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.1. Lendir 5. Konsistensi 3. Darah Samar 3.2.2.2. Sisa makanan 8. Jamur 11.

3.3.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.2.000 1 2 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.1. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3.000 30. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.

000 8.000 28. Cl Urine 13.000 8.000 25.000 20. 19. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. 20. 18. 22.000 8. Elektroforese Protein 15. Radiodiagnostik Luar Paket.000 8. 25. 26. I. Fosfatase asam 16.000 20.000 35. CK-MB 11. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 13.000 8.000 5. 30.000 13.000 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. 28. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Amilase Urine 3.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 8. 24. CK (Creatine Kinase) 10.000 15.000 8. Cholinesterase 9. 17.000 23.000 48.000 8.000 5. Analisa Batu Ginjal 4. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 28. Calcium Ion 8.B. Asam Urat 7.000 13. Amilase Darah 2. Analisa Gas Darah 5.000 25.000 8. 2.000 15. 29. 27. CPK 14.000 23. 21. Asam empedu 6. 15 .000 25. Cl Darah 12.000 23. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. 23. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 85. Biopsi jaringan sedang 3.000 60. sumsum tulang) Sitologi 1. 7. IgE 11.000 115. Sikatan. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. 140. Patologi Anatomi a.000 55. Cryoglobulin 9.000 85.000 48.000 XVI. CA 19-9 5.000 45.000 85.000 65.000 30. CEA 6. VC jaringan (potongan beku) 5. tulang) 2.000 45. Imunologi 1. 3. Tumor Maker 1.000 45.000 45.000 b.000 25.000 55. IgA / IgG / IgM 10.000 65. AFP 2.000 85.000 19 . Complement 3 (C3) 7. Anti Kappa 5. Complement 4 (C4) 8. 6. 4.000 60. Biopsi Khusus (hati. Sel LE 14.000 45.000 4. 5.000 45. MCA 7. CA 15-3 4. FNAB deep (thorax. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 45. Histopatologi 1.000 25.000 60. ANA Titrasi 4.000 130. ginjal. Biopsi jaringan besar 4. Anti Lamda 6. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. T Cel dan B Cel 16. Biopsi jaringan kecil 2. CA 12-5 3.XIV.000 130.000 XV. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. abdomen.Cairan.000 25.000 8. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 60. Test Kehamilan 55. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 13.000 90.

Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 II. Sistografi 17.000 45.000 375. Hepatobiliary scan 6. Gastrografi 9. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 170. Thyrois Uptake & Scan 18.000 110. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 70. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 70. Mamografi 10. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 375.000 300. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 75.000 170. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 60.000 170. I.000 325. Hepatogram 7.000 200. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Fistulagrafi 7. Uretografi 20.000 70.4. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 200.000 475. MCU 11. Survey Tulang 18.000 325. Oesophagusgrafi 13. RPG 16. Renogram / ERPF TC 99M 14. Perfusion Lung Scan 10. Cholecystrografi 6. Appendikogram 4. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 175. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Analisa Jantung 3. Myelografi 12.000 375.000 70.000 300.000 150.000 80. .000 300.000 375. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 55. Usus Kecil / Besar 21. Phlebografi 14. Brain Spect 4.000 55. Arteriografi 5.000 165.000 65. Abdomen 3 Posisi 2.000 120. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16.000 150.000 30.000 125.000 90.000 250.000 200.000 300.000 45.

3. Thyroid.000 100.000 100. 30.000 55. 28. 15.000 315. 22.000 70. 34. 31.000 65.000 185. 42. 39. 11.000 95. 26. 1. 21. 41. 17.000 60. 16. 33.000 . 2.000 100. Pancreas. 36. 38. 29. 35.000 55. 6.000 140. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. Aspirasi.000 100.000 70.000 225.000 100.000 100. 4.000 60. 7. 23.000 90.000 135.000 13.000 140. 40. 32.000 140.000 100. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 65.000 70.000 140.000 215.000 140.000 60. 10. 5. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 18.000 140. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 9.000 100. 19. 12.000 70. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 225. 8. 25.000 60. 14.5. Lien. 27.000 60.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 37.000 45.000 190. 13.000 95. 20.000 225. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 60. 24.

000 650.000 550.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.1. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 22 . NO.6.000 450. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.2. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 750.

Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 27. TINDAKAN MEDIS A. Tarif Paket IIIA NO. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.1. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.IV.2.2.500 2. 2.1. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Paket IIIB.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

000 65.000 2. Pelayanan RITL Paket III B 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.2.2. Tarif Paket III B NO.2.3. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.1.

000 250.3.3. Pelayanan RITL Paket III C 2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Tarif Paket III C NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.2.000 2.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.1.

Operasi Khusus 2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.4.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Kelompok I 2. yaitu : 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.300. B.3.000 1.1.1.1.100. Kelompok III 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Kelompok II 2.1. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.000 27 .

sindatili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2.2.1. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

Bental.000. Unifokalisasi MAPCA. BCPS on CPB. Coarctasio Aorta Repair.000 29 . ASD + PV/MV repair. Amputasi. MV/AV/PV/TV Replacement. Penyadapan + CABG.000. Redo CABG.000 Tarif (Rp) 2 3 14. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Repair Vaskular Ring. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. AVSD.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Bypass Femoral. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Embolectomy. Pleurodesis. Batista. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. APVD. Perikardiectomy.000 7 65. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000.000 20. REV.000.000.000 4 33. BCPS tanpa CPB.000 5 6 48. Rastelli. Pulmonary Artery Banding. TMR.1.600. Pemasangan WSD. TOF. Brock. AP window repair.000 55.3.000. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. MIDCAB.

000 2.000 1. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.2.500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.1.2.750. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.

500. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.1.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3.000 .000 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.200.3.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.2.3. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000 4.000 3.000 4.000.000.000 4.000 5.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 5.000.000 6.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 5.000 NO.000.000.4.000.000.000.000 4.000.000.000 5. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000.000.000 4.2.000 4.000.000 6.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000.000 3.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000 4.000.000 5.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 5.000 4.000 4.

000.000 24.000 4.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000 7. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 6. HIP.000. Operasi kurang 1 jam b.000.000.000.000 24. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000. Stereotaxy kompleks c.000.000.000.000 3.000.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 4.000.000 4.000.000 3. P. Percuteneus Kordotomi d. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Stereotaxy sederhana b.000 IX Saraf 2 3 4 5 . Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 VIII Plastik 24.000 4.000.000.000 24.000 4.000.000 3.000. Tulang Belakang.000.000 7.500.000 4.000. Operasi kurang 4 jam b.000.500.000.000 4.000.000 24.000 24.000.000 24.000.000 24.500.000 24.000 11.000 24.000 4.000 13.000.000 24.000.000 6.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 12.500.000.000 7.000.000 4.000 24.500. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 10.500.000 14.000 9.000 24.000.000.

000 13.1.500.000 4.000.000.000.000.000.000.000.000. Approach Anterior 11.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 4. Tumor spinal a.000.000 4. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 9.000 8.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000.000 3. Kompleks 11. Daerah Kraniospinal b.000.000 9.000.000 7.2.000 11.000 9.000.500.000.000 4. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a. Approach Posterior b. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 4.000 4. Operasi kurang 4 jam b.2.2.500.000 5.000.1.500. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 7.000 4.000. Bedah Mikro : a.000.000 12.000 12.500.500.000.500.000 6.000. Fusi Korpus Vertebra a.000 4.000 4.000.000 9.000 10.000 10.000 . Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.500.000 7.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.000 4.1.000.000 9.000. Kranial (anterior/pasterior) 15. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Sederhana b.000 9.000 9.000 10. Laminektomi a.000 7. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.3.1.000. Operasi kurang 4 jam b.2.000.500.000. Daerah Cervikal c. N.000 3.000 9.000 10.

000.000 4. C.000.000 7.000. 37 .000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 7.000 4.000.000.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 7.000 4. 2.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 7.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 7.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.

000 6.000.000.500.000 3.500. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 9.000 TARIF Rp.3.000 9.000 3.000 2 3 38 .000 6.000 10.000 9.000.000 5.000.000.000 TARIF Rp.000.000 8.000.500.000.000.000 7.3.000 4. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp. 6.000.000.000.000.000 6.000 5.000 7.000. 1.000 4.000.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 1.000.000 8.000.000 3.000 4.000.000 6.000.000 4. 5.000.000 8.000.000 2.000.000 7.000.1.2.000 10.

termasuk perawatan untuk bayi. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. luar paket.000 NO. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. tindakan persalinan.000 500. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. d.000 600. e. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 . Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. 700. 2. Rp. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. a.000 300. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Per vaginam b. JENIS TINDAKAN 1.500.000 1. Per abdominam 39 750.750. dan pelayanan obat.4.000 V.000 1. 3. PELAYANAN PERSALINAN 1.3. 350. b. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. f.

ESWL. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.000 5. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.500. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Rp. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Tarif Pelayanan Darah NO. 850.000 4.VI. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 MRI 6. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.000 VII.000 650. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. pelayanan di unit gawat darurat. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. ESWL.000 700. PELAYANAN DARAH. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan one day care. rawat inap tingkat lanjutan. . sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Tarif Transplantasi Organ NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.000. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. PELAYANAN OBAT 1.

4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2.2 2.3 2. VIII. 4.

250. Holter. First Pass Colon Inloop. 3. elektrolit atau kultur specimen) 2. CT scan cardiac tanpa kontras. gula darah.00 200.000 1.150. Tilt Table Test. TCD (Trans Carnial Doppler). Transcranial Pletysmography. UGD. Rawat Jalan Pertama 2. Bone.000 540. Paket Kelompok V Thalium Scanning. creatinin. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.000 600. Bronchodilator test.000 B. BNO – IVP. Cardiopulmonary Stress Test. BP Monitor. Lung Scan. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 800. Brain Spect. CT scan umum dengan kontras. abdomen. Bone Survey (OMD).000. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. BNO Abdomen 3 posisi. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). cardiac. Bronchoscopy ± biopsy. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Punksi Pleura.000. Renal.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.000 IV 600. Bronchography. Liver. Pacemaker.000 1.350. SGPT. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. RJTL. Oesophagography.000 .000 90. Laboratorium lengkap (lipid. CT scan dengan kontras . Stress Test Echocardiography (TSE). Gawat Darurat Sederhana 2. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Konsultasi Program + Fase I 2. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Rawat Jalan Ulangan 3.000 1. Holter + BP monitor. Laser Doppler. Brain. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Rhenography. CT Scan umum tanpa kontras 4. Paket Kelompok I Treadmil. Thyroid Scanning. Spirometri. USG Abdomen.000 2. SGOT. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 II III 300. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.

Arteriografi. EPSS. BAS+Sadap+Angio.000 3 5.000 14.000.000 II . PDA Coil Occlusion (1 set). Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000.000.PPM (Permanent Pacemaker).000.000.000 23.000 10.000 6 15. PDA Coil Occlusion (1 set).000. PTA Subclavia.000 7 26.200. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. PTA Carotis tanpa Stent. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000 9 42.000.000.000. Koroner). PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000 8 34.000. Femoralis. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000 5 12. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Embolisasi lengkap.000 10 50.000. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000 per stent 4. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Perikardiosentesis.000 C. Valvular.000. 7. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Venografi. Kasus Sederhana 2. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Renalis dengan Stent.000 4 9. Kasus Sederhana 2.200.

Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok VI CABG On Pump. APVD. Amputasi. AVSD. AVSD. bypass femoral. Pleurodesis.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Perikardiectomy. MV/AV/PV/TV Replacement. Amputasi. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).D. Brock.000.000. MIDCAB. Paket Kelompok V Fontan.000. Rastelli. BCPS on CPB.000 72. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 . ASD + PV/MV repair.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Brock. Pulmonary Artery Banding. TOF.repair 6. Batista. Repair Vascular Ring. AP Window Repair. Pemasangan WSD. REV. Embolectomy. bypass femoral.repair 6.000 55. Ligasi PDA 3. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000 48.000. Paket Kelompok V Fontan. ASD + PV/MV repair. Repair Vascular Ring. Ligasi PDA 3.000 23. Bental.000. Pulmonary Artery Banding. Perikardiectomy. Laparatomy 2. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Penyadapan + CABG.000.000.000 105.000 20. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok I Debridement. AP Window Repair. BCPS on CPB. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok III BT/central shunt. Rastelli. carotidendarterectomy 4. Laparatomy 2. Coarctasio Aorta Repair. APVD.000. BCPS tanpa CPB. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. REV.600. Pleurodesis. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 90. ALCAPA .000. Embolectomy.000 33. VSD Closure + AV Replacement 7. BCPS tanpa CPB.000 65. Paket Kelompok III BT/central shunt. TMR. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok VI 44 19.000 32.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. TOF. Redo CABG. Coarctasio Aorta Repair.000. ALCAPA .000 Tarif (Rp) 14. Pemasangan WSD. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok I Debridement.

MV/AV/PV/TV Replacement.000 300.000 200. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.500.800.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 18. b.000 15.000 300. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. f.CABG On Pump. Bental. c.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. MIDCAB.300. VSD Closure + AV Replacement 7. Redo CABG.100. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. d. e.000 2.000. Batista.000 29.000.000 250.000 16. TMR.000 400.Penyadapan + CABG.000.000 3.

500.000.000.000 32.000 70.000.000.000.000 46 .11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 68.000 16 85.000.000 62.000 17 18 19 20 53.000.000 15 30.000.000 44.000.000 13 14 36.

Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BKMM. BP4.BKIM .BBKPM.BKPM.

3.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.713 Jl. 6. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Telp/Fax: (021) 527 9409.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Departemen Kesehatan Lt. 5. 7. 8. 4.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.7 Blok B R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. H. 2. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. .q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.R.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->