FORM SELEKSI CALON TUTOR/PEMBIMBING Nama Calon Tutor Tempat dan Tgl Lahir Jenis Kelamin M. SALEH S.

Pd, M.Si Bandar Lungkup II Aceh / 05 Juni 1964 Laki-laki Disposisi (diisi Pemeriksa) Institusi Asal Pendidikan Terakhir Pengalaman Mengajar IKIP PGRI Madiun S2 2 Tahun

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang suai dengan berkas kelengkapan calon tutor. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jenis Berkas Daftar Riwayat Hidup Pernyataan kesediaan menjadi turor Fotokopi ijazah lengkap (S-1,S-2,S-3) Surat Keterangan atau SK pengangkatan sebagai dosen/widyaiswara (khusus TTM) Surat Keterangan rincian mata kuliah yang diajarkan (khusus dosen) Fotokopi sertifikat pelatihan/penetaran tutor Ada Tidak Ada Disposisi

Disposisi akhir : Ditolak Diterima Diterima dengan catatan

Mengetahui Kepala UPBJJ UT

Pemeriksa,

( NIP.

( NIP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP TUTOR PROGRAM PENDAS UPBJJ-UT SURABAYA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama/NIP/NIK (Lengkap dengan gelar) Jenis kelamin / Status perkawinan Tempat, Tgl Lahir (Usia) Pengkat Golongan Jabatan Fungsional Instansi (Tempat mengajar / bekrja saat ini) Alamat M. SALEH, S.Pd, M.Si

Laki-laki / Bandar Lungkup II Aceh / 05 Juni 1964 Penata Muda I TK I III B A.A. IKIP PGRI Madiun Univ. NGURAH ROI Denpasar 7. Rumah Desa Tiron RT.12 RW.05 Madiun Jl. Srigunting No. 35 No.Tlp 0351-75284314 HP 08123828276 Email. Kantor No. Tlp 0351-462986 8. Latar belakang pendidikan (sebutkan S1-FKIP-IPS-PPKn-2004-UNDWIdengan jelas; Prodi, jenjang dan Denpasar perguruan tinggi asal) S2-Kajian Budaya Sastra-2007UDAYANA-Denpasar 9. Pengalaman kerja/Mengajar Universitas NGURAH RAI Bali 2003-2009 STAIQ Bali 2004-2010 10. Pelatihan yang pernah diikuti Pelatihan Sertifikasi Guru Pelatihan dosen 11. Keterangan lain yang dianggap perlu (jika tempat ini tidak cukup dapat dituliskan pada kertas lain) - Pelatihan Kepala Sekolah dan Guru se-Bali - Pelatihan Politik - Pendidikan dan pelatihan Nasional Keterangan : *)= coret yang tidak perlu

Madiun, 22 Mei 2011 Yang Mengisi,

M.SALEH, S.Pd,M.Si

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJAI TUTOR Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Tempat Tugas Tampat dan tangal lahir Pendidikan terakhir Jenis kelamin Penataran yang pernah diikuti : M. Saleh, S.Pd, M.Pd : Universitas NGURAH RAI dan IKIP PGRI Madiun : Bandar Lungkup II Aceh / 05 Juni 1964 : S2-Kajian Budaya Sastra-2007-UDAYANA-Denpasar : Laki-laki : AA

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor (TTM?TTMRK) pada mata kuliah : 1. Pendidikan HAM-Pancasila 2. MKDU-MKBB-MPB-MKPK Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. Fotokopi ijazah terakhir Surat keterangan atau pengangkatan sebagai (guru/dosen/widyaiswara) Daftar riwayat hidup Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar*

Apabila saya diterima sebagai tutor di lingkungan UPBJJ-UT, saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor dengan sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Madiun, 22 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

M. SALEH, S.Pd, M.Si

RINCIAN MATA KULIAH YANG PERNAH DIAJARKAN CALON TUTOR UPBJJ-UT SURABAYA

NAMA

: M. SALEH, S.Pd, M.Si

INSTANSI : IKIP PGRI MADIUN NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. MATA KULIAH ILMU BUDAYA DASAR ILMU POLITIK PANCASILA PENDIDIKAN HAM PERADAPAN ISLAM FILSAFAT POLITK ISLAM FILSAFAT ILMU KEWARGANEGARAAN METODELOGI ILMU PENDIDIKAN LAMAMENGAJAR UNR BALI-7 TH UNR BALI -7 TH APIKES-2 TH IKIP PGRI-2 TH STAIS-6 TH STAIN-4 TH STAIS-5 TH UDAYANA-2 TH STAIQ BALI-7 TH STIT BALI-7 TH

Madiun, 22 Mei 2011 Yang Membuat

M. SALEH, S.Pd, M.Si