SKIZOFRENIA

Ike MP. Siregar, dr.SpKJ(K). MPH.

INTRODUKSI

Psikopatologi berat dan beragam aspek kognisi, emosi, persepsi dan perilaku Awitan biasanya sebelum usia 25 th, berlangsung seumur hidup Bisa diderita oleh semua kalangan sosial-ekonomi Manifestasi klinik, respon terhadap terapi dan perjalanan penyakit berbeda-beda antar penderita Diagnosis ditegakkan semata-mata berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan status mental; pemeriksaan lab. diagnostik (-)

SEJARAH

Deskripsi tertulis tentang gejala skizofrenia sudah dikemukakan oleh dokter-dokter Yunani kuno waham kebesaran, paranoia, deteriorasi fungsi kognitif dan kepribadian) Abad ke-19 diakui sebagai masalah medis, atas jasa dua tokoh neuro-psikiatri Emil Kraepelin dan Eugene Bleuler

SEJARAH
Benedict Morel (1809-1873) istilah Demence precoce deteriorasi yg dialami pasien yg penyakitnya dimulai sejak masa adolesen Emil Kraepelin (1856-1926) mengacu pada konsep Morel, menggunakan istilah Dementia precox yg menekankan pada perubahan fungsi kognitif (demensia) dan awitan dini (prekoks)

SEJARAH
Eugene Bleuler (1857-1939)

istilah schizophrenia sebagai pengganti demensia prekoks menggambarkan : - adanya ketidakselarasan antara pikiran, emosi dan perilaku - 4 gejala primer (four As) sebagai cermin ketidakselarasan gangguan asosiasi, gangguan afek, autisme dan ambivalensi - ditambah gejala-gejala sekunder halusinasi dan delusi berpendapat bahwa perjalanan penyakit ini tidak selalu deterioratif

SEJARAH
Ernst Kretschmer (1888-1926) risiko menderita skizofrenia dengan bentuk tubuh tertentu Kurt Schneider (1887-1957) first & second rank symptoms of schizophrenia Karl Jaspers (1883-1969 fenomenologi gangguan jiwa) Adolf Meyer (1866-1950, psikobiologi)

EPIDEMIOLOGI

Di AS prevalensi seumur hidup 1% Angka kejadian pada pria = wanita awitan pada pria lebih dini (10-25th) dibandingkan wanita (25-35th) bila awitan terjadi sesudah usia 45 th : late onset schizophrenia Keluarga biologik tingkat pertama penderita mempunyai risiko 10 kali lebih besar dari masyarakat umum untuk menderita skizofrenia

ETIOLOGI
GENETIK

Makin dekat hubungan keluarga dengan penderita, makin besar risiko untuk juga menderita skizofrenia Prevalensi skizofrenia pada populasi tertentu : Populasi Prevalensi (%) Masyarakat umum 1 Saudara kandung 8 Anak dari salah satu orang tua yg menderita skizofrenia 12 Saudara kembar dizigot 12 Anak dari kedua orang tua yg menderita skizofrenia 40 Saudara kembar monozigot 47

ETIOLOGI

BIOKIMIA

Dopamin : aktifitas dopaminergik yang berlebihan dianggap merupakan penyebab skizofrenia Serotonin : aktivitas serotonin yang berlebihan dianggap mendasari munculnya gejala gejala positif dan negatif Norepinefrin : anhedonia, sering didapatkan pada penderita skizofrenia dan diduga disebabkan oleh degenerasi neuronal pada norepinephrine reward neural system

ETIOLOGI

BIOKIMIA

GABA : neuron GABAnergik mempunyai sifat inhibitif dan meregulasi aktivitas dopamin Glutamat : mengkonsumsi fensiklidin, suatu antagonis glutamat, dapat menimbulkan gejala gejala skizofrenia akut Asetilkholin dan nikotin : berperan pada fungsi kognitif yang sering dikeluhkan terganggu pada penderita skizofrenia

ETIOLOGI
NEUROPATOLOGI (akhir abad ke-20)

menemukan kemungkinan dasar neuropatologi skizofrenia sistim limbik, gg basalis, korteks serebral, thalamus, batang otak Berkurangnya volume otak penderita skizofrenia dikaitkan dengan kemungkinan berkurangnya densitas akson, dendrit dan sinaps yang memediasi fungsi asosiatif otak Sistim limbik (berperan pada kendali emosi) ukurannya mengecil pada penderita skizofrenia (amigdala, hipokampus, girus parahipokampus) Korteks prefrontal didapatkan kelainan anatomi pada korteks prefrontal Thalamus terjadi pengurangan volume atau kehilangan neuron (30-45%)

Ganglia basalis dan serebelum bertanggungjawab pada kendali gerakan banyak penderita skizofrenia memperlihatkan odd movements (canggung, menyeringai, gerakan stereotipik) Sirkuit neural skizofrenia mungkin didasari oleh kelainan sirkuit neural Elektrofisiologi kelainan EEG sering didapatkan pada penderita skizofrenia Disfungsi gerakan bola mata didapatkan pada 50-85% penderita skizofrenia merupakan marka trait skizofrenia Psikoneuroimunologi beberapa kelainan imunologi didapatkan pada skizofrenia Psikoneuroendokrinologi perbedaan neuroendokrin antara skizofrenia dg kelompok kontrol

PSIKOSOSIAL DAN PENDEKATAN PSIKOANALITIK Perjalanan penyakit skizofrenia dipengaruhi oleh strresor stresor psikososial yang dialami penderita, selain juga bawaan psikologis masing masing penderita

Pendekatan psikoanalitik Sigmund Freud : skizofrenia disebabkan oleh fiksasi pada perkembangan psikologis konflik intrapsikis karena fiksasi dini dan defek ego karena relasi obyek awal yang buruk, mendorong berkembangnya gejala gejala psikotik

Margaret Mahler identitas diri tidak pernah terbentuk secara mantap Paul Federn awitan sakit pada masa adolesen, karena pada masa itu remaja membutuhkan ego yang kuat agar dapat berfungsi secara independen Harry Stack Sullivan skizofrenia adalah gangguan relasi interpersonal Gejala-gejala mempunyai makna simbolik; secara psikodinamik disepakati bahwa pada skizofrenia gejala-gejala mempunyai makna waham kebesaran muncul setelah harga diri terluka Teori belajar penderita skizofrenia mempelajari dan meniru reaksi yang irasional dan pola berpikir orang tua mereka sejak masa anak

DINAMIKA KELUARGA

Anak anak yang relasi dengan ibunya buruk, mempunyai risiko enam kali lebih besar untuk menderita skizofrenia Double Bind : Gregory Bateson dan Donald Jackson anak anak menerima pesan/pernyataan yang bertentangan dari orang tua tentang perilaku, sikap dan perasaan mereka keadaan psikotik merupakan pelarian dari ketidakmampuan mengatasi kebingungan akibat pesan pesan yang bertentangan itu Schism and skewed family : Theodore Lidz ada perbedaan cara, sikap diantara orang tua dan salah satu orang tua lebih dekat pada salah satu anak yang jenis kelaminnya berbeda (schism); kedekatan anak dengan salah satu orang tua berlanjut dengan pertarungan kekuasaan antara kedua orang tua dan biasanya diakhiri dengan dominasi salah satu orang tua (skewed)

DINAMIKA KELUARGA

Keluarga yang psedomutual dan pseudohostil : Lyman Wynne ekspresi emosional secara konsisten ditekan dengan menggunakan komunikasi verbal pseudomutual atau pseudohostil pola komunikasi verbal yang unik berkembang timbul masalah ketika anak (anggota) dari keluarga tersebut harus berhadapan dengan masyarakat umum Ekspresi emosi orang tua atau pengasuh sering bersikap kritis, hostil atau terlalu mencampuri kehidupan penderita skizofrenia

TANDA DAN GEJALA

Tidak ada yang patognomonik heteroanamnesis, riwayat hidup penting; gejala bisa berubah dengan berjalannya waktu Premorbid : gejala-gejala premorbid, tampak sebelum awitan proses sakit (pendiam, pasif, introvert) Prodromal : gejala-gejalanya sering sudah tampil beberapa bulantahun sebelum skizofrenianya manifest keluhan somatik, gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan kegiatan pribadi dan mulai mengembangkan pikiran-pikiran (aneh) Gambaran umum : tampilan bervariasi, agitatif-agresif tanpa provokasi yang jelas, kusut-sangat rapih, membisu, mematung, sikap tubuh yg aneh, canggung, perawatan diri pada umumnya buruk; precox feeling pemeriksa secara intuitif merasa tidak dapat membentuk raport yg baik dengan penderita

TANDA DAN GEJALA

Mood, perasaan, afek : respon emosional berkurang atau terlalu responsif dan tidak proporsional Gangguan persepsi : halusinasi (semua alat indera) paling sering adalah halusinasi dengar berbicara langsung pada penderita atau seperti suara orang lain yang sedang membicarakan penderita dan halusinasi lihat Bila ada halusinasi raba, cium dan kecap, perlu dipikirkan kemungkinan dasar kelainan medik atau neurologik; bila ada halusinasi dan ilusi sekaligus, perlu dipikirkan kemungkinan penggunaan zat psikoaktif Gangguan pikiran : merupakan gejala pokok skizofrenia gangguan isi pikiran, gangguan bentuk pikiran, gangguan proses pikiran

TANDA DAN GEJALA

Impulsivitas, tindak kekerasan, bunuh diri dan pembunuhan : penderita skizofrenia sering melakukan tindakan tertentu secara tiba-tiba (impulsif) Bunuh diri merupakan sebab utama kematian prematur penderita skizofrenia (upaya bunuh diri dilakukan oleh 20-50% penderita, berhasil 10-13%, 20 kali lebih tinggi dari populasi umum); risiko membunuh, tidak berbeda dengan masyarakat umum, biasanya tanpa alasan yang jelas halusinasi, delusi Sensori dan kognisi : orientasi (orang, tempat, waktu), pada umumnya tidak terganggu Daya nilai dan wawasan penyakit : secara umum, wawasan penyakit penderita skizofrenia buruk Reliabilitas : penderita skizofrenia mempunyai reliabilitas yang sama dengan penderita gangguan psikiatrik lain; pernyataan penderita perlu diinterpretasi secara bijak dan diuji silang dengan keterangan dari pihak lain (teman, keluarga)

DIAGNOSIS (PPDGJ III-ICD 10)

Diagnosis multiaksial : Aksis 1 Aksis 2 Aksis 3 Aksis 4 Aksis 5 : gangguan klinis atau kondisi lain yang merupakan perhatian klinis : gangguan kepribadian, retardasi mental : kondisi medis umum : problem psikososial dan lingkungan : penilaian fungsi secara global (1-100)

DIAGNOSIS (PPDGJ III-ICD 10)

Hierarki diagnosis : gangguan mental organik skizofrenia, ggn skizotipal, ggn waham dan ggn psikotik lain gangguan suasana perasaan gangguan neurotik, ggn somatoform dan gangguan yang berkaitan dengan stres sindrom perilaku yg berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa

DIAGNOSIS (PPDGJ III - ICD 10)

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

thought echo, thought insertion or withdrawal, thought broadcasting Waham dikendalikan, waham dipengaruhi gerakan tubuh, pikiran, perbuatan, perasaan Halusinasi yang membicarakan atau mengomentari perbuatan penderita; halusinasi yang berasal dari salah satu bagian tubuh Waham waham menetap lain tema keagamaan, politik, kemampuan istimew yg tidak sesuai dengan latar belakang budaya penderita Halusinasi yang menetap Alur pikir yang terputus, tersisip inkoherensi, irelevansi, neologisme Perilaku katatonik gaduh gelisah, posturing, fleksibilitas seres, negativisme, mutisme, stupor) Gejala gejala negatif apatis, hilangnya minat, respon emosional tumpul, penarikan diri secara sosial, malas, self-absorbed attitude Perubahan perilaku konsisten dan menyeluruh

DIAGNOSIS (PPDGJ III - ICD 10)

Syarat diagnosis, sedikitnya ada satu (bila sangat jelas) atau dua (bila kurang jelas) dari gejala kelompok a-d, atau sedikitnya dua dari gejala kelompok e-h, selama kurun waktu satu bulan Pola perjalanan penyakit : berkelanjutan, episodik dng kemunduran progresif, episodik dengan kemunduran stabil, episodik berulang, remisi tidak sempurna, remisi sempurna, lainnya, periode pengamatan kurang dari satu tahun

DIAGNOSIS (DSM IV-TR)

A.

B. C.

D. E. F.

Gejala karakteristik : delusi, halusinasi, inkoherensi, perilaku sangat kacau atau katatonik, gejala gejala negatif (afek tumpul, alogia, avolisi) ada dua atau lebih dari gejala gejala tersebut, selama satu bulan (atau kurang bila berhasil di terapi); cukup satu gejala bila itu adalah delusi yang aneh atau halusinasi yang mengomentari pikiran atau perilaku penderita atau suara percakapan dua orang atau lebih Disfungsi sosial/okupasional (pekerjaan, akademik, relasi interpersonal, perawatan diri) Gejala gejala berlangsung sedikitnya enam bulan (termasuk kriteria A, dan masa prodromal atau residual (ditandai mungkin hanya oleh gejala negatif atau dua gejala ringan dari kriteria A) Bukan gejala ggn skizoafektif atau ggn mood Bukan gejala akibat penggunaan zat tertentu atau kondisi medis lain Bila ada riwayat ggn perkembangan pervasif ((sindroma autisme), tambahan diagnosis skizofrenia dibuat hanya bila ada delusi atau halusinasi yang jelas yang berlangsung satu bulan atau kurang bila berhasil di terapi

Klasifikasi perjalanan penyakit dibuat apabila sudah berlangsung sedikitnya satu tahun sejak awitan sakit (episodik dengan dng inter-episoda gejala residual, berkelanjutan, episoda tunggal dengan remisi sebagian, episoda tunggal dng remisi penuh, lainnya)

DIAGNOSIS SUB TIPE (DSM IV-TR)

Paranoid waham kebesaran, waham kejar, halusinasi dengar >>, tegang, curiga, waspada, bisa hostilagresif awitan pada akhir usia 20-an thn-usia 30 tahunan, lebih matang dibandingkan penderita skizofrenia lain, regresi lebih terbatas, kecerdasan tetap baik Disorganized (hebefrenik) regresi sangat menonjol, gangguan pikiran sangat jelas, kontak dengan realitas sangat buruk, perilaku sosial dan respon emosional tidak selaras, sering senyum sendiri, kadang kadang tertawa lepas tanpa alasan yang jelas, perilaku terkesan silly, perawatan diri buruk Katatonik sekarang jarang didapat; fungsi motorik sangat terganggu (stupor, negativisme, rigiditas, eksitasi, posturing, stereotipik, manerisme, fleksibiliotas serea); kadang kadang terjadi perubahan yang cepat antara eksitasi dengan stupor; perlu pengawasan yang baik dari kemungkinan mencederai diri sendiri atau orang lain Tidak terdiferensiasi penderita skizofrenia yg gejala gejalanya tidak cocok dengan salah satu subtipe Residual gejala gejala aktif salah satu subtipe tidak jelas lagi; penumpulan emosi, penarikan diri secara sosial, perilaku eksentrik, pikiran tidak logis, ggn asosiasi ringan adalah gejala yg sering didapatkan; waham dan halusinasi kalaupun ada, tidak jelas lagi dan tidak disertai muatan emosi yg kuat Subtipe lain : psikosis delusional akut, laten, oneroid, parafrenia, pseudoneurotik, deteriorasi simpleks, depresi pasca psikotik, awitan dini, awitan lanjut, defisit

PRINSIP PENANGGULANGAN
Medikasi dengan obat antipsikotik tetap merupakan terapi utama skizofrenia, intervensi psikososial meningkatkan hasil pengobatan Hospitalisasi, dilakukan untuk memastikan diagnosis, stabilisasi medikasi, menjaga keselamatan penderita, optimalisasi perawatan diri dan membangun dasar dasar hubungan penderita dengan sistim dukungan di masyarakat Farmakoterapi : Obat antipsikotik (DA, SDA) mengurangi ekspresi gejala psikotik dan kekambuhan, tetapi dapat menimbulkan efek samping mirip penyakit Parkinson

FASE PENGOBATAN

Psikosis Akut mengurangi segera gejala gejala psikotik yang berat (agitasi), berlangsung 4-8 minggu; kombinasi antipsikotik dengan benzodiazepine cepat menenangkan penderita; untuk penderita yang sangat agitatif, suntikan intramuskuler obat antipsikotik memberi hasil yang lebih cepat Stabilisasi dan pemeliharaan tujuan pengobatan adalah mencegah kekambuhan dan meningkatan kemampuan fungsional penderita; pengobatan 1-2 thn mungkin belum cukup, sedangkan untuk yang multiepisoda, dianjurkan sedikitnya selama 5 tahun, meskipun banyak juga ahli yang menyarankan seumur hidup Non-compliance : terjadi pada 40-50% penderita setelah 1-2 tahun pengobatan atasi dengan pemberian obat injeksi jangka panjang

PENATALAKSANAAN
Non-responder : dengan medikasi antipsikotik, 60% penderita akan mengalami perbaikan, bisa mencapai tahap remisi, setidaknya hanya tersisa gejala gejala ringan, sementara sekitar 40%, meskipun mengalami perbaikan, tetap mempunyai gejala gejala positif yg resisten terhadap terapi periksa kecukupan dosis dan keteraturan memakan obat (kadar plasma); ujicoba selama 4-6 mg dengan dosis adekuat perlu dilakukan; bila respon terapi tetap buruk, gunakan dosis maksimal atau sedikit diatasnya atau lebih baik, ganti obat dari golongan DA ke SDA

PENATALAKSANAAN

Efek samping lebih dulu terjadi dari efek terapeutik Antipsikotik potensi rendah mengantuk, hipotensi postural, antikholinergik Antipsikotik potensi tinggi gangguan ekstrapiramidal Efek samping gangguan ekstrapiramidal turunkan dosis tambahan medikasi anti-Parkinson, blockers ganti obat ke SDA diskinesia tardif : pada pemakaian DA >> SDA gunakan dosis terkecil efektif, monitoring ketat penggantian-penghentian obat Clozapine dpt mengurangi gejala tardif diskinesia/tardif distonia

PENATALAKSANAAN

PENGAWASAN KESEHATAN PENDERITA PEMAKAI ANTIPSIKOTIK Efek samping SDA menyangkut metabolisme glukosa dan dislipidemia BMI, kadar gula (puasa) dan profil lipid setiap kunjungan selama 6 bulan setelah pemakaian/penggantian obat ke SDA TERAPI BIOLOGIK LAIN terapi kejang listrik (ECT), pada awitan sakit sama efektifnya dengan medikasi antipsikotik kombinasi antipsikotik dan ECT dianggap dapat meningkatkan efektifitas terapi

PENATALAKSANAAN
TERAPI PSIKOSOSIAL

Latihan ketrampilan sosial, memperbaiki relasi penderita dengan orang lain dan meningkatkan keikutsertaan pada kegiatan harian di masyarakat Terapi keluarga, membantu penderita dan keluarga berinteraksi secara baik di rumah Terapi kelompok, CBT, terapi vokasional, terapi seni, dll.

KOMORBIDITAS
Kelainan neurologis Mata Obesitas Diabetes melitus DM tipe II Ggn kardiovaskuler HIV Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Arthritis rheumatoid

PERJALANAN PENYAKIT - PROGNOSIS

Gejala awal biasanya mulai tampak pada masa remaja lalu dalam beberapa hari sampai bulan berkembang menjadi gejala gejala prodromal, dipicu oleh perubahan sosial atau lingkungan tertentu; sekitar satu tahun atau lebih, baru terjadi awitan gejala gejala psikotik yang jelas (overt) Ditandai oleh remisi dan eksaserbasi Gejala positif biasanya menjadi lebih ringan dengan berjalannya waktu, tetapi gejala negatif akan bertambah berat Dalam masa 5-10 th setelah hospitalisasi pertama hanya 10-20% penderita skizofrenia yang mempunyai prognosis baik Prognosis penderita skizofrenia lebih buruk dari penderita gangguan mood; kegagalan kembali ke kondisi awal kemampuan fungsional membedakan skizofrenia dari gangguan mood

PERJALANAN PENYAKIT

sepertiga penderita skizofrenia dapat menjalani kehidupan yang marginal sebagian besar hidup tanpa tujuan, tidak punya kegiatan, sering dirawat di rumah sakit di daerah urban biasanya hidup menggelandang dan miskin sekitar 20-30% penderita skizofrenia dapat hidup relatif normal 20-30% tetap mempunyai gejala sedang 40-60% terganggu oleh penyakitnya seumur hidup

PROGNOSIS
Tanda-tanda prognosis baik awitan pada usia lebih tua, akut, faktor pencetus jelas, riwayat pekerjaan, kehidupan sosial dan seksual pramorbid baik, ada gejala depresi dan riwayat gangguan mood di keluarga, menikah, dukungan keluarga-lingkungan baik, gejala positif Tanda-tanda prognosis buruk awitan pada usia muda, pencetus tidak jelas, awitan lambat, riwayat pekerjaan, kehidupan sosial dan seksual pramorbid buruk, menarik diri, autistik, bujangan, cerai atau pasangan hidup meninggal, ada keluarga yg menderita skizofrenia, dukungan keluarga-lingkungan buruk, riwayat trauma perinatal, tidak ada remisi dalam 3 thn, sering kambuh dan ada riwayat tindak penyerangan