Anda di halaman 1dari 1

Bandung, tgl/bln/tahun

Kepada Yth. Pembantu Dekan FE-UKM Bapak Boedi Hartadi K., S.E., M.B.A. Di tempat.

Dengan hormat, Bersama surat ini saya, Nama : Desi Kartika (contoh) NRP : 0251349 (contoh) Jurusan : Akuntansi Telepon : 08121234567 (contoh) Mengajukan permohonan UTS susulan :
No 1. 2. Tanggal Ujian Senin, 04 Okt 2010 Rabu, 06 Okt 2010 Kode FE105 MK06 0 Mata Kuliah Ekonomi Mikro Fenomenologi Agama Kelas AK - A AK - C Nama Dosen Drs. Herman Kambono, M.Si Manusun Sinambela, M.Si

dikarenakan pada saat ujian yang lalu saya .. (sebutkan alasannya) sehingga saya tidak dapat mengikuti ujian. (anda lampirkan buktinya). Atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, TTD (nama jelas)

Harap melampirkan fotocopy DKBS.