Data Pemantauan Jentik
Data Pemantauan Jentik
Fj
----t
i.,
,]
Hasil Pemantauan Jentik
NamaKK Alamat
Pemeriksa
TanggalPemeriksaaan No I
2
J 4 5
:.T\'8.IF4.V....
'.
: :
.49.
Kontainer
Tempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda .fenfik
Keterangan
Drum
Fiber slass Bak mandi Belakane kulkas
Disoenser
7
8
l0
Apakah
aAa anggota keluarga yang pernah terkena
DBD? 1Va
l@
NamaKK Alamat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No I
2
J
a
Kontainer
Tempayan
TidakAda
.Ientik
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas Disoenser
6
7
8
9 10
KK Alamat
Tanggal Pemeriksaaan
, lQlls.
,
dq $1
Pemeriksa
:
No I
2
3
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
5
1
Drum
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
9
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
KK Alamat
'
.4Fta.
.
: .49,1,9
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No
I
Kontainer
Temoavan
Jumlnh
Ada Jentik
TidakAda
.fenfik
Keterangan
t
L
2
J
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas Disoenser
6
7
8
l0
'
ffal
Tidak)
------ t
I
1
499r .9vgY:49.
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
No I
2
a
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
Keterangan
4
5
6
7
8
l0
Apakah adaanggota keluarga yang pernah terkena DBD? (va
l6iJa}
KK
Alamat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No
1
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
3-
TidakAda .Ienfik
?-
tr(eterangan
2
J
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD?
$u
'...E
'i I
I
I
NamaKK Alamat
Pemeriksa
,..Mo.r.,.Inqn.
:.......\7.h...
.
TanggalPemeriksaaan : . . . No
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
-Tenfik
Keterangan
I
2
a J
,//
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas
Dispenser
1,./
6 7
8
9
10
DBD?G/
Tidak)
TanggalPemeriksaaan No
Kontainer
Tempavan
Jumlah
I
Ada Jentik
I(eterangan
I
?
J
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas
Dispenser
6
7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
Namat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
:........%....W9.
'.
No
Kontainer
Iempayan
Jumlah a
Ada Jentik
TidakAda
.Tentik
Keterangan
I
2
a J
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
I
6
7
8
9
10
NamaKK Namat
Pemeriksa
TanggalPemeriksaaan No
,.
:
. .R.u.q
:....
:
Yr(. .94
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jenfik
Keterangan
I
2
J
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
9
10
I
Hasil Pemantauan Jentik
NamaKK Alamat
Pemeriksa
'..U
:
?lrqf,.
,..f..(.Y
Tanggal Pemeriksaaan
No
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
Jentik
Keterangan
)
J
L
I
t4/
,/
Drum
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas Dispenser
6
7 8
9
10
DBD?@J Tidak)
,,Nini Ssqq,,h
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
:
C3
No
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
Keterangan
I
,)
5
L
I
Drum
Fiber elass
J
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas Dispenser
6
7
8
t0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBDZFE / Tidak)
NamaKK
Alamat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
'.fryv.r.
, . .9.-7
: :
No
Kontainer
Iempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
Jentik
Keterangan
I
2
iv
Drum
Fiber slass Bak mandi
Belakane kulkas Dispenser
)
4
5
6
7 8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (+fu / Tidak)
Nama
KK
, ? lll
:
Or
Alamat Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan No
, C:V
:
Kontainer
Tempavan
Jumlah
I
Ada Jentik
TidakAda Jenfik
Keterangan
I
2
J
Drum
Fiber elass
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas Dispenser
6 7
8
9
10
Apakah ada anggola keluarga yang pernah terkena DBD? (Ynl Tidak)
Hasipemantauan Jentik
Nama
KK
,
:
Cff"!
fu f.o"o
Alamat Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
t...L...1.9.
:
No
1
Kontainer
Temoavan
Jumlah g,
Ada Jentik
TidakAda
-fenfik
Keterangan
Drum
Fiber slass
J
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas
Dispenser
6 7
8
Fola'n lkoo
I
10
Nama
Alamat
KK
,
: :
p.qL
tr[yo.
: .9. 11.
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No
Kontainer
Tempayan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
I
2 3
Drum
Fiber slass
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas
Dispenser
6
7
8
9
10
(YrlTidak)
NamaKK
Atamat
Pemeriksa
,. /9Y...n.T'. , .C.: lO
'i
Tanggal Pemeriksaaan
No
I
2
J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
.Ienfik t
Keterangan
Drum
Fiber slass Bak mandi
Belakane kulkas Disoenser
4
5
6 7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD?
(Xrl Tida$
KK Alamat
Nama
"./'lu
. :
:...L.-.?....
Pemeriksa
TanggalPemeriksaaan No I
2
J
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
.Tentik
Keterangan
Drum
Fiber elass
4
5
Bakmandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
t0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (+ad I Tida$
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
$ltlf
No
1
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
2
J
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7 8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Va
l@
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
No I
2
J
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bakmandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
l0
Apakah adaanggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
KK
No
Kontainer
Iempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
Jenfik
Keterangan
I
2
J
ry
Drum
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Disoenser
6
7
8
9
10
(#
fiAaq
KK
:.SVQBI)(.D.YQ
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
'Ds
No
1
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
L
1
2
J
Drum
Fiber elass
6
L
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas
Disoenser
6
7
8
9
10
(#r/ Tida$
Alamat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No
1
Kontainer
Temoavan
JumIah
Ada Jentik
TidakAda Jenfik
Keterangan
2
J
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
9
10
f@
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
No
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
I
2
J
Drum
Fiber slass
I
t
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas
Dispenser
6
7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Yu
1
Hasil Pemantauan Jentik
Nama
KK Alamat
Tanggal Pemeriksaaan
'
Pemeriksa
No I
2
J
'
:
:
\frrVOl .99
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
-fenfik
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Disoenser
6
7
8
9
10
l@
Alamat
Pemeriksa
'
.$4Hto.
, .9.t1.
TanggalPemeriksaaan No
1
Kontainer
Tempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
.Ienfik
Keterangan
L
1
2
a J
Drum
Fiber slass
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas
Dispenser
2.
6
7
8
9 10
/6ida}
I
I
KK
S.vt$.*rnv.
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
No I
2 J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
1.
TidakAda
-fpnfik
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Disoenser
't
6 7
8
9
10
/6i@
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
No
Kontainer
Tempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
.fenfik
I(eterangan
I
2
J 4 5
Drum
Fiber elass
1
1_
Bakmandi
Belakane kulkas
Dispenser
6
7
8
9 10
:Gw.+\4tv....
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
:.0l'
No I
2
J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
1
Keterangan
Drum
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
I
10
lFrh
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
' '.Qt
?fftg
No
1
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda .fenfik
Keterangan
2
3
Drum
Fiber glass Bak mandi
Belakane kulkas Dispenser
4
5
6 7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
I
Nama KK
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
',fu *innl
Jumlah
Eg
No I
2
J
Kontainer
Temoavan
Ada Jentik
TidakAda
Jenfik
Keterangan
*z
I
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas Dispenser
L
I
6
7
I
9
l0
Apakah ada atggota keluarga yang pernah terkena
DBDU& / Tidak)
Alamat
KK
, . .lYr. r.4,. . .
.Mr.ilI
.....
:
.E?.
Pemeriksa
TanggalPemeriksaaan No I
2
J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
3
Ada Jentik
TidakAda
.Tenfik
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bakmandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
9
10
(VFi Tida$
:
t
KK Alamat
Tanggal Pemeriksaaan
, \YbY .
:
.k.Z
Pemeriksa
No
I 2
J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
Tidak Ada
-Tenfik
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas Dispenser
6
7
8
I
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? [X,+l Tidak)
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
:t^
:
0 pjrr
No
1
Kontainer
Tempavan
JumIah
o J-
Ada Jentik
TidakAda
Jentik
Keterangan
Drum
Fiber elass
J
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
9
10
ffi
lTidak)
.J
I
KK
,.9u4icr.nl.q
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
:
e1
No I
2
J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
-Tpnfik
Keterangan
6t
2
()
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD?-(Yal Tidak)
KK Alamat
TanggalPemeriksaaan No
'
.Y*t%
...V..t7...
:
4'.qo^.
Pemeriksa
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
Jentik
Keterangan
I
2
J
Drum
Fiber slass
4
5
Bakmandi
Belakane kulkas Dispenser
1_
6
7
8
9
10
DBD?-@/ Tidak)
Nama KK
, P?l
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
'
:
7:7
*v
htubg
No
1
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
-fcnfik
Keterangan
&
2
J
Drum
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas Dispenser
6
7
8
9
qt' 10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
Pemeriksa
TanggalPemeriksaaan
'.
No
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
Keterangan
I
2
3
Drum
Fiber glass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas
Dispenser
6
7
8
l0
Apakah ada anggotakellnrgayang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
I
t
NamaKK Alamat
Pemeriksa
r\
, k.C
4)-a
fg!.).,.
,.1.'.1....
:
Tanggal Pemeriksaaan
No I
2 J 4
5
Kontainer
Tempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
Keterangan
k) @lnP raPat
Drum
Fiber elass
Bak mandi
Belakans kulkas
Disoenser
6 7
8
9
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (1.'a I Tidak)
Nama
Alamat
Pemeriksa
KK
, &,; flka W
...f,).P
:
/...
/.o:
TanggalPemeriksaaan No I
2
a J
Kontainer
Temoavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda .fenfik
Keterangan
Drum
Fiber elass
4
5
Bakmandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
9
10
(+trl Tidak)
Nama KK
Alamat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No I
2
J
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
^fpnfik
I
,/l
Keterangan
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas Disoenser
6
7
8
t0
Apakah adaanggota keluarga yang pernah terkena DBD?
(h
/ Tidak)
Nama KK
, ft*,
"*:t ";mantauan
t:**
Alamat
Pemeriksa
+-4 "'t"
:
Tanggal Pemeriksaaan
No
1
Kontainer
Iempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jenfik
Keterangan
2
-1
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas Dispenser
6
7
8
9
10
Y
.!
i.
NamaKK
Aramat
No I
2
J
^ s { te
Keterangan
Pemeriksa
Kontainer
Temoavan
Jumlah
1
Ada Jentik
TidakAda
.fenfik
Drum
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
I
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
NamaKK
Alamat
No I
2
J
: . .M.'.
Hf {.2
Pemeriksa
'
. .P.u..! .
F.Y."ryz
?.
.. Nq. F.?.
Jumlah
Ada Jentik
q2
2
TidakAda Jentik
Keterangan
Drum
hru "bU^lr
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
7
8
t0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
KK
,1qpl,Jg
:
Alamat Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
No
1
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
,-
\/
2
3
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Disoenser
6 7
8
9
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
Alamat
Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan No
: : :
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda .Ienfik
Ketcrangan
I
1
-)
Drum
Fiber elass Bak mandi Belakans kulkas
Dispenser
4
5
6
7
8
l0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya i Tidak)
NamaKK
Alamat Pemeriksa
Tanggal Pemeriksaaan
,. Piatn.
:
'.
No I
2
J
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jenfik
Keterangan
4
I
Drum
Fiber slass
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas
Dispenser
I
6 7
8
9
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya I Tidak)
NamaKK
Alamat
. Wil.,qb
Pemeriksa
No I
2
3
'.
Tanggal Pemeriksaaan : .1
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda Jentik
Keterangan
Drum
Fiber elass
4
5
Bakmandi
Belakans kulkas
Dispenser
6
7
8
t0
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
No I
L
Kontainer
Tempavan
Jumlah
Ada Jentik
Keterangan
Drum
Fiber slass
J
4
5
Bak mandi
Belakane kulkas Disoenser
2
2
6
7
8
9
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
Alamat
Pemeriksa Tanggal Pemeriksaaan
'
M ldrit
No.to
No
1
Kontainer
Tempayan
Jumlah
Ada Jentik
TidakAda
Jenfik
Keterangan
?
1t t
z Drum
J
Fiber elass
4
5
Bak mandi
Belakans kulkas
Dispenser
6 7
8
I
10
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena DBD? (Ya / Tidak)
{*ot
RT/RW
KELURAHAN KECAMATAN
ilqon
l&*,i*
i
Nir,*-l
"l.ta^ A. Gon i
crm0{n
[A-
1r,.*f
D"
t-?J
14xr
( Att l
:C
.{;i
Kf
nw, P-fi
Patugan Pemantau
t1
i'F:>,-:/
/^sPADAI-AH
DETIAN BERDARAH'
RT/RW
KELURAHAN KECAMATAN
JUMLAH TEMPAT PENAMPUNGAN AIR PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK DBD
4 I'Pi+hr
"t9 (G,rror sutsocD C. lq A, ?at ftl,,*)
C"g
(Yr.rSarZAL
c.? lAlur
C.s ISatvr )
HtO D* re
S{r?RtHATty
D
rl
AAXusLtr.T Dto
Pontlanak,
Petugas Pemantau