No. KTP : Pemilik dari sebidang tanah dengan data sebagai berikut : C Desa Nomor : No Persil : No SPPT : Luas tanah : Kelas tanah : Pertanian Dengan ini memberi kuasa kepada : 1. Nama Alamat No. KTP 2. Nama Alamat No. KTP 3. Nama Alamat No. KTP 4. Nama Alamat No. KTP : : : : : : : : : : : :
Untuk mengurus pencairan uang dari pihak pembeli tanah milik kami di atas. Demikian surat kuasa dibuat tanpa paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. _________, ________ 20__
(.)