CONTOH .

FORM 1 KOP SURAT INSTANSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin. Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi untuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M/1432 H. ....2011 Kepala*)
CAP/STEMPEL INSTANSI

NIP/NRP.

*)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rumah Sakit oleh Kepala Bidang SDM RS Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Pusat UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan Unit Utama Pusat oleh Kepala Bidang TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES