Nama NPM Tutorial Blok Hari/tgl.

Fasilitator

: Haposan Simatupang : 209 210 112 : Ilmu Penyakit Dalam : Oncology : Selasa, 31 Januari 2012 : dr. Kamajaya, M.Sc, Sp.And

1. DD Muntah Darah a. Adanya pelebaran pembuluh darah esophagus b. Adanya tukak lambung c. Adanya gastritis karena termakan atau terminum makanan beracun d. Adanya kanker lambung yang mengalami perdarahan e. Adanya kelainan darah

2. Membedakan DD berdasarkan tanda dan gejala a. Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah.Beberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah : Muntah darah Tinja hitam seperti ter Kencing menjadi sedikit Sangat haus Pusing Syok b. Adapun gejala dan tanda terkena tukak lambung adalah : 1. Nyeri yang tajam mengigit didaerah lambung dan ulu hati serta menjalar ke punggung .Biasanya ketika lambung kosong, setelah makan dan sekitar 2-3 jam setelah makan. 2. Perut terasa perih, penuh dan kembung serta nafsu makan menurun. 3. Pucat, berkeringat dingin, pusing, mual terkadang disertai muntah. c. Adanya gastritis karena keracunan Gejalanya yaitu perasaan mual, muntah, kram perut, sakit kepala, nyeri di daerah wajah, perasaan panas dingin silih berganti, kelemahan otot, pada kasus yang parah menimbulkan kelumpuhan bahkan kematian. d. Adanya kanker lambung Keluhan pokok

Nyeri perut bagian atas Anoreksi

Nausea Disfagi Cepat kenyang Hematemesis-melena

Tanda penting

Pucat Benjolan epigastrium Kelenjar supraklavikula

3. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan a. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi yang sering digunakan jenis penyakit ini adalah endoskopi, endoskopi merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa karsinoma gaster. Endoskopi dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan ringan pada warna, relief arsitektur dan permukaan mukosa gaster yang mengarah pada karsinoma dini gaster (Lumongga, 2008). Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan barium enema masih digunakan di Jepang sebagai protokol untuk skrinning, bila kemudian dijumpai kelainan selanjutnya dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi (Lumongga, 2008).

b. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi pada gaster dilakukan melalui sitologi brushing. Pada keadaan normal, tampak kelompok sel-sel epitel superfisial yang reguler memben tuk gambaran seperti honey comb. Sel-sel ini mempunyai inti yang bulat dengan kromatin inti yang tersebar merata (Lumongga, 2008). Pada keadaan gastritis, sel tampak lebih kuboidal dengan sitoplasma yang sedikit dan inti sedikit membesar. Pada karsinoma, sel-sel menjadi tersebar ataupun sedikit berkelompok yang irreguler, inti sel membesarn hiperkromatin dan mempunyai anak inti yang multipel atau pun giant nukleus (Lumongga, 2008). Pemeriksaan sitologi brushing ini jika dilakukan dengan benar, mempunyai nilai keakuratan sampai 85% tetapi bila pemeriksaan ini dilanjutkan dengan biopsi lambung maka nilai keakuratannya dapat mencapai 96% (Lumongga, 2008).

c. Pemeriksaan makroskopis Secara makroskopis ukuran karsinoma dini pada lambung ini terbagi atas dua golongan, yaitu tumor dengan ukuran < 5 mm, disebut dengan minute dan tumor dengan ukuran 6 10 mm disebut dengan small (Lumongga, 2008). Lokasi tumor pada karsinoma lambung ini adalah pylorus dan antrum (50-60%), curvatura minor (40%), cardia (25%), curvatura mayor (12%). Paling banyak terjadi karsinoma lambung pada daerah daerah curvatura minor bagian antropyloric (Lumongga, 2008). 4. Diagnose CA Gaster I. Anamnesis (Hamsafir, 2010) : a. Nyeri b. Penurunan Berat badan. c. Muntah d. Anoreksia e. Disfagia f. Nausea g. Kelemahan h. Hematemasis i. Regurgitasi j. Mudah kenyang k. Asites ( perut membesar) l. Keram abdomen m. Darah yang nyata atau samar dalam tinja n. Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan.

II. Pemeriksaan Fisik (Hamsafir, 2010) : a. b. c. Status hemodinamik : tekanan darah, nadi, akral dan pernafasan Berat badan kurang, kaheksia, konjungtiva kadangkadang anemis Pemeriksaan Abdomen daerah epigastrium dapat teraba massa, nyeri epigastrium. Pada keganasan dapat ditemukan hepatomegali, asites.

d. e.

Bila ada keluhan melena, lakukan pemeriksaan colok dubur. Keganasan cari pembesaran kelenjar supraklavikula (Virchows node), kelenjar aksila kiri (Irishs node), ke umbilikus (Sister Mary Josephs node), teraba tumor daerah pelvis cul-de-sac pada pemeriksaan colok dobur (Blumers shelf), pembesaran ovarium (Krukenbergs tumor).

III. Pemeriksaan laboratorium (Hamsafir, 2010) Anemia (30%) dan tes darah positif pada feses dapat ditemukan akibat perlukaan pada dinding lambung. LED meningkat. Fractional test meal ada aklorhidria pada 2/3 kasus kanker lambung. Elektrolit darah dan tes fungsi hati kemungkinan metastase ke hati.

IV. Radiologi (Hamsafir, 2010) : a. b. Foto thorax : dipakai untuk melihat metastase Paru. Barium Meal Double-contrastadditional defect, iregularitas mukosa tumor primer atau penyebaran tumor ke esofagus/ duodenum. c. d. Ultrasonografi abdomen untuk mendeteksi metastase hati. CT scan atau MRI pada thorax, abdomen, dan pelvis lihat ekstensi tumor transmural, invasi keorgan dan jaringan sekitar, metastasis kelenjar, asites. Untuk menilai proses penyebaran tumor seperti : menilai keterlibatan serosa, pembesaran KGB dan metastase ke hati dan ovarium.

V. CT Staging pada karsinoma lambung (Hamsafir, 2010) : 1) Stage I : Massa intra luminal tanpa penebalan dinding. 2) Stage II : Penebalan dinding lebih dari 1 cm. 3) Stage III : Invasi langsung ke struktur sekitarnya. 4) Stage IV : Penyakit telah bermetastase.

VI. Endoskopi dan Biopsi (Hamsafir, 2010) : a. Sebagai Gold Standar pemeriksaan malignitas gaster.

b.

Ultrasound Endoskopi kedalaman infiltrasi tumor & melihat pembesaran limf.selika dan perigastrik (> 5mm).

5. Penyebab Penyebab dari karsinoma Gaster sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Namun para penyelidik berpendapat bahwa komposisi makanan merupakan salah satu faktor penting dalam kejadian karsinoma Gaster. Faktor faktor tersebut seperti : 1. Gastritis kronis. 2. Faktor infeksi (oleh kuman H. Pylory). 3. Herediter. 4. Sering makan daging hewan dengan cara dipanggang atau dibakar atau diasapkan. 5. Sering makan makanan yang terlalu pedas. 6. Kurang makanan yang mengandung serat. 7. Makan makanan yang memproduksi bahan karsinogenik dan ko-karsinogenik.

6. Tingkat keparahan / Stadium Early gastric cancer (tumor ganas lambung dini). Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas : Tipe I (pritrured type) Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. Tipe II (superficial type) Dapat dibagi atas 3 sub tipe: II.a. (Elevated type) Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. Hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar. II.b. (Flat type) Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa.

II.c. (Depressed type) Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan. Type III. (Excavated type) Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti II c & III atau III & II c dan II a & II c. Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut).Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas : 1. Bormann I. Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular. 2. Bormann II Merupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik. 3. Bormann III. Berupa infiltrating Carsinomatous type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. 4. Bormann IV Berupa bentuk diffuse Infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. 7. Penatalaksanaan Non Medikamentosa (Julius, 2009) a. Terapi non medis bisa dilakukan dengan menjauhi semua faktor resiko, diantaranya adalah mengubah gaya hidup, misalnya menghentikan diet nitrat, alcohol, makanan yang diasapkan atau diasinkan, dan juga merokok. b. Makan lebih banyak buah dan sayuran. Memilih berbagai jenis buah-buahan dan sayuran berwarna, mengurangi jumlah makanan diasap dan asin, mengganti penyedap makanan dengan tidak menambahkan natrium.

c. Berhenti merokok. Jika memang pasien seorang perokok. Merokok meningkatkan risiko kanker perut, dan juga banyak jenis kanker lainnya. d. Selain itu perlu diberitahukan kepada pasien tentang beberapa kondisi medis yang meningkatkan risiko kanker perut, seperti anemia, maag dan perut polip.

Medikamentosa (Julius, 2009) A. Pembedahan, jika penyakit belum menunjukan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih bisa dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis di tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya. B. Kemoterapi, pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemberian obat tunggal atau kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5 FU, trimetroxote, mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% 30 %. Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sebesar 53 %. Regimen FAM (5 FU, doksorubisin, mitomisin C ), adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yangf digunakan adalah EAP (etoposid, deksorubisin, sisplatin ). C. Radiasi, pengobatan dengan radial kurang berhasil. 1. Resektabel dapat diberikan 40-50 gy. 2. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan perdarahan, dengan dosis kurang dari 40 gy. 8. Prognosa Dengan dapat dibuatnya diagnosa kanker lambung dini, maka prognosa pada umumnya lebih baik, karena dapat dengan cepat diambil tindakan pertolongan. Menurut WALTER 1942 berdasarkan catatan Oxford, ternyata bahwa dari penderita yang setelah mengalami operasi dapat hidup lebih dari 5 tahun, dimana pada waktu itu belum ditemukan kanker lambung dini (Hadi, 2002).

9. Pencegahan Untuk mencegah terjadinya penyakit kanker lambung ada beberapa hal yang harus diperhatikan: a. Mengkonsumsi makanan yang bergizi, mengandung banyak serat dan vitamin, seperti sayur-sayuran dan buah-buahan segar b. Menghindari makanan yang banyak mengandung bahan pengawet c. Menghindari makanan fast food dan junk food d. Menghentikan merokok dan meminum minuman beralkohol

DAFTAR PUSTAKA Lumongga, F. (2008). Karsinoma Dini Lambung. Retrieved June 2011, from

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2048/1/09E01464.pdf Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. PT ALUMNI: Bandung. Hamsafir, Evan. 2010. Diagnosis dan Penatalaksanaan Pada Karsinoma Lambung. Info Kedokteran, (28 July), <http://www.infokedokteran.com/info-obat/diagnosis-danpenatalaksanaan-pada-karsinoma-lambung.html> ( Julius. 2009. Tumor Gaster.. dalam Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing.