PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Jalan Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telpon 0511 7470920 Banjar, Maret 2012 Nomor Lampiran Perihal : ........................../ RSJ/ 2012 : 1 Lembar : Home Visit (Kunjungan Rumah)

Kepada Yth. Bapak/ Ibu Keluarga Pasien ........................ di Tempat Assalamaulaiakum Wr. Wb Sehubungan dengan praktik klinik Keperawatan Stage Keperawatan Jiwa mahasiswa STIKES Muhammadiyah Banjarmasin Program Studi S1-Keperawatan Ners A Tahun Akademik 2011/2012 di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum, maka mahasiswa diwajibkan untuk melakukan home visit (kunjungan rumah) kepada pasien tersebut dibawah ini : Nama Pasien : No. CM Alamat : :

Adapun nama-nama mahasiswa yang melakukan home visit (kunjungan rumah) telah terlampir. Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

a.n Direktur RSJ Sambang Lihum Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang

IDA s. HAYATI, SKM, M.Kes NIP. 19680614 199203 2 007 Tembusan : 1. Ka. Ruangan 2. CI

3. Arsip

Lampiran

Daftar Nama Mahasiswa Yang Melakukan Home Visit

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nama Mahasiswa Ahmad Arif, S.Kep Dian Eka Sari, S.Kep Fauza Yatim, S.Kep Fitri Rezki Amalia, S.Kep Sri Purwanti, S.Kep Yunita Aulya Sapitri, S.Kep Rezeki, S.Kep M. Reza Noor, S.Kep Nafisah, S.Kep Normila Sari, S.Kep Nor Ira Wardiati, S.Kep Indah K W, S.Kep Masmulia, S.Kep Nama Mahasiswa Hilda A, S.Kep Dinda Ayu Saputri, S.Kep Multi Handayani, S.Kep Juleha, S.Kep Halimah, S.Kep Mustika S.Kep Muhammad Fithri Rahmani, S.Kep Muhammad Ali Yasir, S.Kep Dwi Suryono, S.Kep Sadiq Ihsan, S.kep Ali Alatas, S.Kep Achmad Iqqomatul Haq, S.kep Anita Rahmah, S.Kep Suniati SUsanti, S.Kep Rizqi Rahadiani, S.Kep Ani Yuliadha, S.Kep Yuniar Silvarani, S.Kep Sri Juliatie, S.Kep

Ruangan

Akasia

Ramin

Ruangan

Nusa Indah

Jati

Agathis