STATUS ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR Nama Mahasiswa NIM : Fitri

Anugrah : 030.08.104 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Muliono Sp.BO

1.

IDENTITAS PASIEN : Nn. Sudaryati : 25 tahun : belum menikah : Karyawan : Kp Cibuluh RT. 002/006 ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 24 Juli 2012 jam 21.00 WIB. A. Keluhan Utama Tangan kiri tidak dapat menggenggam akibat kecelakaan delapan bulan yang lalu. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien wanita usia 25 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, dengan keluhan tangan kiri tidak dapat menggenggam sejak 8 bulan SMRS akibat kecelakaan saat berlatih mengendarai sepeda motor. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh dari motor dengan posisi tangan kiri menahan badan, kemudian patah dan menonjol keluar. Selain itu terdapat luka di kaki kiri. Setelah kecelakaan pasien pingsan, setelahnya tidak nyeri kepala, tidak mual muntah, tidak kesemutan, . Pasien mengaku tidak pernah ke rumah sakit. Pasien hanya dipijat oleh dukun patah tulang dan melakukan pengobatan alternatif. Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa Agama Pendidikan : Jawa : Islam : SD

Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat 2.

Tanggal masuk RS: 24-Juli-2012

C. Kecelakaan (-) Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-) D. Riwayat Pengobatan Pasien berusaha mengobati dengan pergi ke dukun patah tulang, menurut pengakuan pasien lengannya diurut dengan minyak dan juga diberi penyangga kayu. Selain itu karena saran dari teman-temannya pasien mengkonsumsi obat laktat ampisillin selama 1-2 bulan pertama pasca kecelakaan. Sampai saat dilakukan anamnesis pasien menggunakan elastic verbandt pada lengan kiri bagian bawah. E. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-) F. Riwayat Operasi Tidak pernah G. Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Alkohol (-) Olahraga jarang 3. PEMERIKSAAN FISIK Data pemeriksaan fisik tanggal 25 Juli 2012 pukul 21.00

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Generalis Kepala Mata : Normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi merata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm Mulut Telinga Hidung Leher Pulmo : Mukosa kering (-), oral hygiene baik : Normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-) : Normosepta, sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-), rhinore (-/-) : Pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada ICS V 2cm medial linea midklavikula sinistra Perkusi: Batas jantung kiri ICS V 1cm medial linea midklavikula sinistra. : Simetris saat statis maupun dinamis : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan sama : Sonor pada paru kiri dan kanan : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: 120/80 mmHg : 88 x/menit : 16 x/menit : 36 C

Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Datar, jejas (-), sikatriks (-) : Supel, datar, nyeri tekan/nyeri lepas/nyeri ketuk (-/-/-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen Auskultasi Ektremitas : + + + : Bising usus (+) normal, 3x/menit : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-)

Refleks fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

+ -

Motorik :

5 5 5 5

Parese :

Kulit

: Turgor baik

A.

Status Lokalis Orthopedi ( 25/07/2012 ) DEXTRA SINISTRA

REGIO Antebrachii LOOK Bengkak Merah Sikatriks (bekas luka operasi) Simetris dibandingkan kanan dan kiri Deformitas FEEL Hangat Krepitasi Nyeri Tekan Sensibilitas MOVE Gerak Aktif Gerak Pasif ROM a. Sendi bahu 1. Abduksi 2. Adduksi 3. Fleksi 4. Ekstensi b. Lengan atas dan sendi siku 1. Fleksi 2. Pronasi 3. Supinasi

+ Tidak +

+ +

+ +

Terbatas Tidak dilakukan

180 75 180 60

180 75 180 60

150 90 80

15 90 80

c. Lengan bawah, pergelangan, dan jari-jari

1. Fleksi 2. Ekstensi d. Ibu jari 1. Sendi karpometakarpal 2. Sendi metakarpofalangeal 3. Sendi interfalangeal e. Jari-jari tangan 1. Sendi metakarpofalangeal 2. Sendi interfalangeal proksimal 3. Sendi interfalangeal distal

Normal Normal

Terganggu Terganggu

15 50 80

90 100 90

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium ( 19/07/2012 )

Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Hemostasis Masa Perdarahan Masa Pembekuan Golongan darah Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Glukosa Darah Sewaktu Fungsi Hati SGOT SGPT

Nilai yang didapat 12,3 7.910 339,000 36 130 500 A/+ 23,5 0,72 119 16 11

Nilai Normal 13-18 g/dL 4000-10000/uL 150-400 ribu/uL 40-54 % 1-3 menit Sampai 7 menit 10-50 0,67-1,36 <140 mg/Dl <42 U/I <47 U/I

B. Pemeriksaan Pencitraan Radiologi (19/07/12)

Foto Antebrachii pre-op AP, lateral

Tampak diskontinuitas proksimal os ulna Tampak dislokasi lateral caput radius Posisi buruk, kalus ( - )

5.

RESUME Wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri pada lengan kiri sejak 1 tahun SMRS. Tidak ada keluhan nyeri di bagian tubuh lain. Pasien mengaku nyeri setelah kecelakan lalu lintas 1 tahun lalu. Pasien jatuh dari motor dengan posisi tangan kiri tertindih. Riwayat dipijat oleh dukun patah tulang dan melakukan pengobatan alternatif. Pada pemeriksan fisik status lokalis regio antebrachii sinistra : oedem (+), warna kulit kebiruan, teraba hangat, NT (+), ujung-ujung jari bisa digerakkan, ROM terbatas akibat nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium : Hb 11,3; Ht 34. Pada foto Roentgen antebrachii sinistra posisi AP, lateral : Tampak diskontinuitas proksimal os ulna, tampak dislokasi anterior os radius, posisi baik, kalus ( - ).

6.

DIAGNOSIS Fraktur oblik proksimal ulna sinistra, komplit, tertutup ( Fr Monteggia tipe 3 )

7. i)

RENCANA TINDAKAN Terapi Konservatif a. Immobilisasi : Bidai. b. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips.

ii) iii)

Terapi Farmakologis a. Analgetik Terapi operatif a. Reposisi terbuka dan fiksasi interna ( ORIF)

11.
-

PROGNOSIS : bonam : bonam : bonam TINJAUAN PUSTAKA FRAKTUR MONTEGGIA

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

I.

LATAR BELAKANG Fraktur Monteggia merupakan dislokasi dari bagian proksimal sendi radioulnar yang

berhubungan dengan fraktur antebrachii. Secara relatif merupakan kecederaan yang jarang terjadi dan angka kejadian diperkirakan kurang dari 5% dari kejadian fraktur antebrachii. Fraktur ulna adalah terlihat secara klinis maupun radiologis. Kelainan yang menyertai dislokasi caput radius sering tidak jelas dan mungkin tidak terlihat. Untuk mendiagnosa fraktur Monteggia harus berdasarkan gejala klinis dan foto radiografi seluruh antebrachii dan siku.

Penilaian secara cepat dan tepat diperlukan bagi mencegah disabilitas permanen atau disfungsi ekstremitas.[1,2] Pada tahun 1814, Giovanni Battista Monteggia dari Milan, mendiskripsikan kecederaan ini sebagai fraktur 1/3 proksimal ulna dengan disokasi anterior caput radius. Deskripsi ini dilakukan pada masa pre-Roentgen dengan hanya berdasarkan riwayat kecederaan dan hasil pemeriksaan fisik. Pada tahun 1967, Bado mengutip istilah lesi Monteggia dan mengklasifikasikan kecederaan ini menjadi 4 tipe[2] :

Tipe I Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dengan dislokasi anterior caput radius

Gambar 1 dan 2 : lesi Bado tipe I, merupakan fraktur Monteggia yang paling sering

Tipe II Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dengan dislokasi posterior caput radius

Gambar 3 : lesi Bado tipe II

Gambar 4 : lesi Bado tipe II, setelah reduksi terbuka dan fiksasi internal

Tipe III Fraktur metafisis ulna dengan dislokasi lateral caput radius

10

Gambar 5 dan 6 : lesi Bado tipe III dengan dislokasi lateral caput radius

Tipe IV Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dan radius dengan dislokasi anterior caput radius

Gambar 7 : lesi Bado tipe IV

Klasifikasi Bado adalah berdasarkan searahnya apex dari fraktur terhadap arah dislokasi caput radius.

11

II.

MASALAH Yang terpenting harus dilakukan adalah menilai tahap dan keadaan kecederaan yang

terjadi. Fraktur ulna biasanya terlihat terutama di proksimal ulna. Olekranon, bagian tengah dan distal ulna bisa ikut terlibat. Sebagian kecederaan yang berhubungan dengan dislokasi radiocapitellar ( fraktur transolekranon-dislokasi siku) sering disalah anggap sebagai lesi Monteggia, sedangkan sendi proksimal radioulnar masih intak. Secara tepatnya, lesi Monteggia merupakan gambaran fraktur antebrachii yang disertai dislokasi sendi proksimal radioulnar.[1,3,4] Dislokasi caput radius mungkin tidak terdeteksi dan bisa terlewatkan jika bagian siku tidak turut di foto Roentgen. Apabila dicurigai adanya fraktur tulang panjang, sendi proksimal dan distal dari bagian tersebut harus dievaluasi dengan radiografi secara orthogonal. Apabila satu dari tulang antebrachii cedera, harus dinilai apakah terdapat kecederaan pada tulang di sampingnya serta sendi di antebrachii, siku dan pergelangan tangan. Prinsip ini turut diaplikasikan terhadap fraktur Galeazzi yaitu fraktur distal radius dengan dislokasi sendi radioulnar.[1,3,4] Foto Roentgen khusus siku harus dilakukan. Caput radius harus ke arah capitellum pada semua foto siku.[2] Dislokasi yang terlewatkan diakibatkan oleh reduksi saat kecurigaan dislokasi radius. Hal ini bisa terjadi di lapangan atau akibat manipulasi dari petugas emergensi. Dokter yang merawat mungkin mereduksi dislokasi ini saat melakukan reduksi atau immobilisasi fraktur ulna.[1,3,4]

III.

ANGKA KEJADIAN Fraktur Monteggia adalah <5% dari seluruh fraktur antebrachii. Bado tipe I merupakan

tipe tersering (59%) dari seluruh fraktur Monteggia diikuti Bado tipe III (26%), tipe II (5%), dan tipe IV (1%). Angka kejadian fraktur Monteggia hanya 1/3 berbanding angka fraktur Galeazzi.[3]

IV.

ETIOLOGI

12

Penyebab utama fraktur Monteggia adalah jatuhnya seseorang yang diikuti oleh outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi. Apabila siku dalam keadaan fleksi, kemungkinan untuk terjadinya fraktur tipe II atau III lebih tinggi. Pada beberapa kasus, cedera langsung ke lengan bawah bisa menghasilkan kecederaan yang sama. Evans pada tahun 1949 dan Pennrose melakukan studi mengenai etiologi fraktur Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan humerus dan menggunakan energi secara subjektif pada lengan bawah. Pennrose menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan variasi pada dislokasi posterior dari siku.[3,5,6] Menurut Bado, lesi tipe III yang merupakan akibat dari gaya lateral ke siku sering terjadi pada anak-anak. Trauma energi tinggi ( kecelakaan kendaraan bermotor) dan trauma energi rendah ( jatuh dari posisi berdiri) bisa mengakibatkan fraktur Monteggia.[3,5,6]

V.

PATOFISIOLOGI Struktur yang terdapat di lengan bawah saling berhubungan erat dan sebarang gangguan

ke salah satu tulang akan memberi kesan kepada tulang lainnya. Tulang radius dan ulna berhubungan langsung hanya di bagian proksimal dan distal sendi radioulnar; bagaimanapun, kedua tulang dihubungkan oleh membrana interosseus di sepanjang antara kedua tulang. Ini memungkinkan tulang radius untuk berputar (rotasi) di sekitar ulna. Apabila terjadi fraktur ulna, tenaga dipindahkan di sepanjang membrana interoseus dan menyebabkan dislokasi proksimal radius. Akibatnya, membrana interoseus proksimal dari fraktur akan terganggu, terjadi dislokasi proksimal sendi radioulnar, dan dislokasi sendi radiocapitellar.[4,7,8] Dislokasi caput radius dapat mengakibatkan kecederaan nervus radius. Cabang posterior interoseus dari nervus radius yang melewati leher dari radius beresiko tinggi mengalami kecederaan Bado tipe II. Cedera nervus medianus cabang anterior dari membrana interoseus dan nervus ulnaris turut dilaporkan. Kebanyakan cedera saraf merupakan neurapraxias (saraf yang cedera dan tidak mengtransmisi impuls) dan biasanya sembuh antara 4-6 bulan. Pemasangan splint pada pergelangan tangan dalam keadaan fleksi dan latihan rangeof-motion membantu mencegah kontraktur saat menunggu penyembuhan saraf.[4,7,8]

VI.

GEJALA KLINIS

13

Berdasarkan mekanismenya, pasien akan mengalami nyeri pada siku. Tergantung dari tipe fraktur dan keparahannya, pasien dapat mengalami pembengkakan siku, deformitas, krepitasi, dan parestesi. Sebagian pasien mungkin tidak mengalami nyeri hebat saat istirahat, namun fleksi siku dan rotasi lengan bawah adalah terbatas dan sangat nyeri.[5,6,7] Caput radius yang terdislokasi dapat dipalpasi di bagian anterior, posterior atau anterolateral. Pada cedera tipe I dan IV, caput radius dapat dipalpasi di fossa antecubital. Caput radius dapat dipalpasi di daerah posterior pada cedera tipe II dan daerah lateral pada cedera tipe III.[5,6,7] Inspeksi luar pada kulit dilakukan untuk memastikan tidak terjadi fraktur terbuka. Nadi dan pengisian kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi pada lokasi dislokasi walaupun tidak terjadi trauma langsung pada daerah tersebut.[5,6,7] Fungsi motorik harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit, menyebabkan kelemahan atau paralisis dari jari atau ekstensi ibu jari. Cabang sensorik biasanya tidak terlibat, namun tetap harus diperiksa. Menurut Bado, penyembuhan spontan dapat terjadi, dan eksplorasi harus dilakukan jika tidak ada pengembalian fungsi setelah 2 sampai 3 bulan.[5,6,7] Fraktur Monteggia pada anak-anak biasanya memberikan gambaran tipikal yang lebih mengarah pada fraktur ulna dibandingkan dengan arah dislokasi caput radius. Apabila terjadi variasi tipe fraktur pada tulang immature anak-anak maka akan terbentuk pola khas yang mempengaruhi terapi. Deformitas plastik dari ulna yang terkait dengan dislokasi anterior caput radius mencapai 31% dari cedera anterior Monteggia. Kurangnya pengetahuan dan kebolehan mengenali pola cedera ini dapat menyebabkan dislokasi rekuren atau persisten karena reduksi dari caput radius tetap tidak stabil sehingga deformitas plastic diperbaiki. Fraktur inkomplit ulna dan fraktur greenstick merupakan variasi yang harus ditangani bersama dengan dislokasi caput radius.[5,6,7] Fraktur Monteggia pada anak berdasarkan tipe kecederaan ulna :

Deformitas plastik Fraktur inkomplit ( greenstick ) Fraktur tranversal komplit atau oblik pendek Fraktur kominutif atau oblik panjang

14

VII.

INDIKASI Indikasi penanganan fraktur Monteggia adalah berdasarkan dari pola fraktur yang

spesifik dan umur pasien. Sebagian besar pola fraktur pada anak-anak dapat diterapi konservatif secara reduksi tertutup dan pemasangan long arm casting. Bagaimanapun, sebagian besar fraktur pada dewasa harus dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.[5,7,8] Dislokasi caput radius harus direduksi dengan segera. Reduksi tertutup dengan pengaruh sedasi harus dilakukan dalam batas waktu 6-8 jam setelah kecederaan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara supinasi lengan bawah, tetapi harus dilakukan traksi dan tekanan langsung ke atas caput radius. Jika reduksi tertutup tidak berhasil, harus dilakukan reduksi terbuka di kamar operasi saat itu juga. Keterlambatan reduksi caput radius dapat menyebabkan kerusakan permanen artikular atau kerusakan lanjut saraf.[5,7,8] Pada cedera tertutup, setelah reduksi caput radius, dilakukan pemasangan bidai pada lengan bawah dan operasi fiksasi fraktur ulna dilakukan secara elektif. Pada dewasa, dilakukan fiksasi interna untuk stabilisasi ulna dan mencegah cedera lanjut dari sendi radiocapitellar.[5,7,8]

VIII. ANATOMI Ligamen anular dan radial berfungsi menstabilkan kaput radialis. Ligamen inilah yang akanteregang atau ruptur jika terjadi dislokasi pada kaput radialis. Artikulasi kaput radialis melekat pada capitellum humeral dan proksimal ulna pada radial notch. Radius dan ulna melekat di perantarai oleh membrana interosseus. Yang mengakibatkan jika ulna terjadi fraktur maka akan terjadi dislokasi tulang radial.[1,4] Distal ulna dan radius juga melekat pada sendi radioulnar. Ulna memberikan kestabilan pada radius dan mengalami cedera.[1,4] Nervus interosseus berjalan mengelilingi leher dari kaput radialis. Sehingga jika terjadi dislokasi dari tulang radialis maka sangat dimungkinkan terjadinya gangguan persarafan tersebut. Selain itu, serabut saraf ini berjalan masuk ke dalam otot-otot supinator. Nervus medianus dan ulnaris masuk ke fossa antecubitii masih agak distal.[1,4] lengan bawah untuk melakukan gerakan putaran. Ulna dan membrana interosseus memberikan kontribusi terhadap dislokasi tulang radius jika ulna

15

IX.

KONTRAINDIKASI Setelah reduksi caput radius pada cedera tertutup, operasi dilakukan secara elektif

setelah pasien dalam keadaan stabil.[6] Pada luka yang terbuka dan terkontaminasi, debridement dilakukan terlebih dahulu berbanding pemasangan plat fiksasi. Pada pasien yang kurang stabil dilakukan penanganan luka segera. Prosedur yang dilakukan adalah irigasi dan debridement luka terbuka. Jika tidak dilakukan operasi pada fraktur dislokasi terbuka, dilakukan pemasangan cast immobilization setelah reduksi radius dan irigasi dan debridemen.[6]

X. X.1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Laboratorium Tes laboratorium dilakukan atas indikasi dari riwayat perjalanan penyakit pasien, dan

sebagai persiapan anestesi dan tatalaksanan perioperatif.[2,3,8]

X.2.

Pencitraan Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur Monteggia.

Tehnik yang dilakukan adalah orthogonal, yaitu antara tulang dan pesawat harus membetuk sudut 90 derajat. Danter masuk sendi pergelangan tangan dan siku juga harus ikut terfoto. Diambil baik posisi anterior posterior dan lateral serta tidak lupa tangan yang sehat juga diambil fotonya. Prinsipnya adalah aturan dua ( rule of two ).[2,3,8] Yang didapatkan adalah fraktur ulna yang nyata, tetapi dislokasi dari caput radialis mugkin tidak jelas atau terlewatkan. Untuk menilai sendi radiocapitellar, garis parallel ditarik sesuai aksis tulang radius. Garis ini harus menuju ke salah satu titik pada sendi siku.[2,3,8]

XII

PENATALAKSANAAN

XII.1. MEDIKAMENTOSA

16

Tatalaksana nyeri dilakukan sedini mungkin. Apabila terjadi fraktur terbuka, status imunisasi tetanus pasien harus ditentukan dan harus segera diberikan antibiotik intravena. Luka terbuka harus diirigasi dengan larutan saline steril dan ditutup dengan kasa yang steril dan lembab. Caput radius harus direduksi di ruangan gawat darurat apabila memungkinkan. Pada pasien pediatrik harus dilakukan segera operasi reduksi tertutup dan pemasangan splint. Reduksi tertutup pada anak-anak lebih mudah apabila dilakukan dibawah anestesi umum atau pengaruh sedatif. Ketamin 1-2 mg/kg IV atau 3-4 mg/kg IM merupakan sedatif pilihan. Foto Roentgen diperlukan untuk melihat anatomi dari reduksi fraktur dan hubungan antara sendi radiohumeroulnar. Posisi siku pada saat immobile tergantung dari garis fraktur.[1.3.7.8] Perawatan nonoperatif berhasil pada kebanyakan fraktur Monteggia pada anak-anak karena[1.3.7.8] : 1) Sebagian besar fraktur merupakan fraktur yang stabil 2) Waktu yang dibutuhkan oleh tulang dan ligamen untuk pulih dari kecederaan lebih singkat 3) Anak-anak jarang mengalami kesukaran pergerakan akibat kekakuan, meskipun adanya immobilisasi dari fraktur selama masa pemulihan awal antara 3-6 minggu 4) Adanya potensi remodeling dari sisa deformitas angular ringan (< 10o)

XII.2. TERAPI OPERASI Penatalaksanaan awal yang dilakukan adalah mereduksi dislokasi caput radialis dan pemasangan splint pada fraktur. Jika tidak, konsultasi ke ahli bedah ortopedik dilakukan segera untuk melakukan reduksi caput radius. Reduksi ulna dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan reduksi caput radius. Jika terdapat fraktur terbuka, operasi dilakukan secara elektif. Pada dewasa, biasanya harus dilakukan tindakan operasi. Sedangkan pada anak dilakukan secara reduksi tertutup.[1,6,7,8] Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika caput radius masih belum bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi ulna lanjutan bisa dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan langsung pada caput radius biasanya berhasil.

17

Ketika caput radius secara anatomis tidak bisa direduksi, memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan memperbaiki ligamentum anular bisa dilakukan.[1,6,7,8] Pada orang dewasa operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka disertai dengan kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan reduksi secara tidak langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa tercapai maka reduksi terbuka juga harus dilakukan. Jika caput radius tetap tidak stabil pertahankan selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika caput radius stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan reduksi tertutupnya tidak stabil.[1,6,7,8]

a) Preoperatif Pasien dengan fraktur-dislokasi lengan bawah harus distabilisasi jika terdapatnya cedera yang lebih berat. Obat anti nyeri harus diberikan pada masa peri opeatif, dan lengan yang cedera harus dipasang splint panjang untuk menurunkan kemungkinan cedera lanjut dan nyeri.
[1,2,3]

b) Intraoperatif Setelah pemberian analgesik dan sedasi adekuat, reduksi tertutup dari caput radius dapat dilakukan dengan traksi distal dan tekanan langsung keatas caput radius. Ini dapat dilakukan di instalasi gawat darurat atau di kamar operasi. Tehnik terbuka harus dipertimbangkan jika fraktur ulna tidak dapat direduksi atau disertai fraktur radius.[1,2,3] Setelah stabilisasi ulna, stabilitas dari caput radius dinilai menggunakan floroskopi intraoperasi. Foto rontgen harus diambil, dan splint posterior dipasang dengan immobilisasi siku dalam keadaan fleksi 90o dan posisi supinasi untuk cedera tipe I, III, IV. Tipe II sebaiknya dipasang splint dengan cara yang sama tetapi dengan siku fleksi 70o untuk mencegah subluksasi caput radius. Jika caput radius tidak dapat direduksi, harus diperiksa kembali reduksi dan posisi ulna. Jika caput radius tidak stabil setelah fiksasi ulna, siku harus dipasang splint dengan posisi supinasi.[1,2,3] c) Post-operatif

18

Follow up dilakukan untuk memeriksa keadaan luka dan membuka jahitan tergantung dari cedera jaringan lunak dan perawatan operasi. Jika dilakukan fiksasi rigid dan sendi radiocapitellar tetap stabil, pasien dirujuk untuk memulakan latihan range-of-motion (ROM) dibawah pengawasan ahli fisioterapi.[1,2,3] Pasien dengan kecederaan yang stabil dapat dipasangkan braces ROM selama 6-8 minggu. Pada pasien dengan cedera yang tidak stabil harus tetap dipasang cast immobilization sehingga stabilitas dicapai setelah 4-6 minggu.[1,2,3]

XIII.

FOLLOW UP Evaluasi pasien dilakukan dengan membuka jahitan dan mengganti splint setelah 5-7

hari. Foto Rontgen ulang direkomendasikan untuk dilakukan pada minggu ke-2,4 dan 6 untuk memonitor dislokasi dan penyembuhan fraktur.[6] Jika wire yang terpasang menyebabkan gangguan, wire tersebut dapat dikeluarkan. Naumn, direkomendasikan untuk menunggu selama satu tahun jika terdapatnya infeksi.[6]

XIV.

KOMPLIKASI Antara komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi, perdarahan, malunion, nonunion,

cedera saraf, redislokasi caput radius, synostosis radioulnar dan nyeri kronik. Komplikasi ini dapat dikurangi dengan diagnosa dini, reduksi adekuat, fiksasi yang stabil dan perawatan pasca operasi yang sesuai.[3,7,8] Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraxias, dan pengembalian fungsi terjadi antara 1-6 bulan. Jika fungsi tidak membaik dalam 2-3 bulan, operasi eksplorasi harus dilakukan. Jika cedera saraf terjadi akibat reduksi atau terapi operatif, terapi segera harus dilaksanakan. Disfungsi saraf yang komplit atau berkepanjangan memerlukan terapi splint segera dan mungkin memerlukan transfer tendon.[3,7,8] Jika terjadi dislokasi caput radius setelah tindakan operasi, harus dicurigai adanya reduksi ulnar yang kurang sempurna. Jika dislokai caput radius terdeteksi setelah 6 minggu pasca operasi, eksisi caput radius harus dilakukan.[3,7,8]

19

Komplikasi nonunion atau malunion harus dicurigai pada bone grafting.[3,7,8] Nyeri kronik dapat disebabkan oleh reduksi yang tidak sempurna. Jika penyebab mekanik telah disingkirkan, nyeri dapat dikonsulkan ke ahli penanganan nyeri.[3,7,8]

XV.

PROGNOSIS Pada tahun 1991, Anderson dan Meyer menggunakan criteria untuk mengevaluasi

fraktur lengan bawah dan prognosisnya :

Excellent - Union with less than 10 loss of elbow and wrist flexion/extension Satisfactory - Union with less than 20 loss of elbow and wrist flexion/extension Unsatisfactory - Union with greater than 30 loss of elbow and wrist Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis

and less than 25% loss of forearm rotation

and less than 50% loss of forearm rotation

flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation

Nyeri, disfungsi saraf dan deformitas kosmetis merupakan antara faktor yang harus dipertimbangkan untuk menilai hasil dari pengobatan dislokasi fraktur Monteggia. Cedera tipe II yang berhubungan dengan dislokasi ulnohumeral menyebabkan disabilitas yang lebih besar berbanding tanpa dislokasi tersebut.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Guitton TG, Ring D, Kloen P. Long-term evaluation of surgically treated anterior

monteggia fractures in skeletally mature patients. J Hand Surg Am. Nov 2009;34(9):1618-24. [Medline].
2. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, et al. Long-

term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1394404. [Medline].
3. Ruchelsman DE, Pasqualetto M, Price AE, Grossman JA. Persistent posterior

interosseous nerve palsy associated with a chronic type I monteggia fracture-dislocation in a child: a case report and review of the literature. Hand (N Y). Jun 2009;4(2):16772. [Medline].
4. Tan JW, Mu MZ, Liao GJ, Li JM. Pathology of the annular ligament in paediatric

Monteggia fractures.Injury. Apr 2008;39(4):451-5. [Medline].

5. Huang E, Grimes P. Fractures, forearm. eMedicine [serial online]. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/824949-overview.
6. Overly F, Steele D. Common pediatric fractures and dislocations. Clinical Pediatric

Emergency Medicine. 2002;3(2):106-117.

7. Perron AD, Hersh RE, Brady WJ, et al. Orthopedic pitfalls in the ED: Galeazzi and

Monteggia fracture-dislocation. Am J Emerg Med. May 2001;19(3):225-8. [Medline].

8. Strauss EJ, Tejwani NC, Preston CF, et al. The posterior Monteggia lesion with

associated ulnohumeral instability. J Bone Joint Surg Br. Jan 2006;88(1):849. [Medline].

21