Anda di halaman 1dari 18

RESPONSI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS EKSASERBASI AKUT

Oleh : Nyoman Martha Chrismayana

Pembimbing : dr. Nengah Artika, Sp. P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM RSUD TABANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2011

RESPONSI KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat II. KELUHAN UTAMA Sesak nafas III. ANAMNESA KHUSUS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Oleh karena itu pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Sesak tidak membaik dengan parubahan posisi dari tidur ke duduk. Pasien mengatakan bahwa dia terhambat ketika ingin menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan. Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10 menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk beristirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien juga mengeluhkan nafsu : NKR : 61 Tahun : Perempuan : Bali : Hindu : Tidak tamat SD : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Br. Dinas Tumbu Kelod Ds. Tumbu Karangasem

makan yang semakin menurun sejak lima bulan yang lalu. Sejak itu, pasien mengeluh penurun berat badan dari berat badan 55kg ke 45kg. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah beberapa kali sejak satu hari SMRS. Keluhan sakit kepala, berkeringat dimalam hari, disangkal oleh pasien. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di rumah sakit Wangaya selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai deman dan batuk semakin parah. Setelah itu, pasien dibawa ke rumah sakit Sanglah. Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis disangkal oleh pasien. Keluhan sesak nafas berat seperti ini baru dirasakan saat ini oleh pasien RIWAYAT PENGOBATAN Pasien mendapat obat Cefadroxil 3 x 500 mg, Ambroxol 3 x CI, Methlprednisolon 2 x 8 mg, dan Salbutamol 3 x 2 mg ketika kontrol di rumah sakit Wangaya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis pada keluarga disangkal. Keluhan yang sama seperti pasien tidak pernah dikeluhkan oleh ahli keluarga pasien. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari keluarga menengah kebawah. Pasien memiliki riwayat memasak menggunakan kayu bakar sejak pasien masih kecil. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Namun suami pasien merokok.

IV.

ANAMNESA UMUM (2 April 2011) A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri Rasa lelah Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan Bengkak Ikterus Nafsu makan Rasa haus Rasa lemas Cepat lapar Tidur

: tidak ada : ada : menurun : menurun : menurun : ada : tidak ada : tidak ada : menurun : normal : ada : tidak ada : dengan 1 bantal

B. KELUHAN DI KEPALA Penglihatan di waktu siang Penglihatan di waktu malam Berkunang-kunang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga Hidung darah ingus nyeri Lidah Gigi Gangguan bicara Gangguan menelan : normal : normal : tidak ada : tidak ada : menurun : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada : tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER Kaku kuduk Sesak di leher Pembesaran/nyeri kel. Limpe
4

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid Pembengkakan Leher Lain-lain D. KELUHAN ALAT DADA Sesak nafas Sesak nafas malam hari Sesak nafas kumat-kumatan Ortopneu Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi Nyeri daerah jantung Berdebar-debar Nyeri Retrosternal Batuk Riak Hemoptoe E. KELUHAN DI PERUT Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri bila Makan Berak Lapar Mual Muntah Obstipasi Melena Feses : berair

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

: ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada, warna kekuningan : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

warna Diare : darah lendir Air kencing Warna Jumlah Nokturia Inkontinensia alvi Inkontinensia urine

: kuning : tidak ada : tidak ada : kuning : -1 gelas : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Frekuensi : 4-7 x sehari

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI Gerakan kaki terganggu Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri dalam Kesemutan Gerakan tangan terganggu Gangguan sendi Luka-luka Gangren Rasa mati Lebih kurus Oedema Nekrosis Kelainan kuku Kelainan kulit G. KELUHAN LAIN Alat lokomotorik Tulang Otot Kel. Limfe Kel. Hipotiroid Kel. Endokrin
6

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Lain-lain V. ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan Intoksikasi Merokok Alkohol Candu Obat-obatan Keluarga Penyakit menular Penyakit keturunan Penyakit venerik VI. PEMERIKSAAN UMUM A. Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat badan Tidur dengan Tidur miring kiri Otot Tenang Tidak tenang Kejang : sedang : 157 cm : 38,5 oC : 35 kg : 1 bantal : bisa : normal : ada : tidak ada : tidak ada : Kualitas Kuantitas

: tidak ada

: cukup : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada riwayat minum alkohol : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : ada

KESAN UMUM Kesadaran Keadaan gizi Anemia Ikterus Sianosis Oedema Keadaan kulit Afoni Afasia Anartria Tremor : E4V5M6 : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa

B. DARAH

KEADAAN

PEREDARAN

Tekanan darah berbaring Tekanan darah duduk Nadi Isi Gelombang Irama nadi Kulit : 104 x/menit : cukup : teratur : reguler : normal

: 110/60 mmHg : 110/60 mmHg Kelainan nadi : tidak ada P. Magnus P. Parvus P. Alternan : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan Kelainan nadi arteri femoralis Kelainan arteri abdominalis Lain-lain C. Penyakit kulit Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi D. Tipe Frekwensi Teratur Tidak teratur Ekspirasi Inspirasi Stridor : torakoabdominal : 27 x/menit : ada : tidak ada : memanjang : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada KEADAAN KULIT Petekie Hematom Oedem Dehidrasi Turgor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal

Elastisitas kulit: menurun

PERNAFASAN Kelainan pernafasan Oligpnoe Polipnoe Ortopnoe Dispnoe Nafas cuping hidung Pernafasan berbunyi : ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : ada

VII. A.

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Mata : normal : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : normal : tidak ada Telinga : normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal Cairan Drumhead Faring Mukosa Tonsil Dinding Uvula : normal : normal : normal : normal : -/: -/Pendengaran : N/ Procesus mastoideus : N/N Letak Pergerakan Anemia Sianosis Ikterus Reflek cahaya Pupil Kornea Konvergensi Konjungtiva Kel. Lakrimalis : normal : simetris : -/: -/: -/: +/+ : isokor : N/N : +/+ : N/N : N/N Bentuk Nyeri tekan D/S Lain-lain

Tenggorokan

Muka Otot Kel. Kulit Tumor Oedem Kakheksia Kel. Parotis Hidung Ingus Meatus Saddle nose Lidah Besar Bentuk Papil Frenulum Pergerakan Permukaan Bibir Gigi & gusi

Tek. Intraokuler : N/N

B.

LEHER

Inspeksi Laring Lokalisasi Besarnya Gerakan saat menelan Palpasi JVP Kaku kuduk Tumor Kel. Tiroid C. Kulit ketiak Kelenjar : normal : tidak membesar : PR + 0 cm H2O : tidak ada : tidak ada : normal KETIAK Tulang Laring : normal : normal : : normal : normal : normal Pem kel Limpe Denyutan : tidak ada : normal Bendungan vena : tidak ada

Pembuluh darah : normal D. Inspeksi Fossa supraklavikula kanan kiri Lengkung sudut epigastrium Vousure cardiac Simetri thorax Pergerakan waktu bernafas Spider nevi Pembuluh darah kulit Denyutan ictus cordis Palpasi Pergerakan nafas Vokal fremitus Kulit : simetris : MCL ki ICS V : normal irama : teratur Iktus cordis : teraba Lokalisasi : (parakardial)/N : normal : normal : < 90o : simetris : N/N : tidak ada : N/N Mamma : N/N : tidak tampak ictus cordis Klavikula : N/N Sternum Sela iga Kulit : normal : N/N : N/N THORAK DEPAN

: tidak ada Otot thorak : N/N

10

Otot Tulang Perkusi Paru : Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan

: normal : normal

Getaran /thrill Mamma Jantung :

: tidak ada : N/N

: ICS VII : ICS VIII : N/N

Batas kanan Batas kiri Batas atas Pinggang

:PSL kanan : MCL kiri :ICS II :ada

Perbandingan perkusi : Auskultasi Paru Suara nafas : ves + /+ (seluruh lapangan paru)

Dull(parakardial)/hipersonor Jantung

Bunyi jantung : S1 S2 Tgl reg Suara nafas tambahan : Rhonki Bronkofoni Wheezing Murmur :: +(parakardial)/Punktum maksimum : : -/: +(parakardial )/Derajat Wispered pectoriloque : -/E. Inspeksi Bentuk Pergerakan Tulang Otot Kulit Perkusi Batas bawah kanan : Th IX : Simetris : Simetris : N/N : N/N : N/N Penyebaran : :Kual/kuantitas :-

THORAK BELAKANG Palpasi Nyeri tekan Tulang Otot Kulit Auskultasi Suara pernafasan : ves/ves : -/: N/N : N/N : N/N Vokal Fremitus : Menurun/N

11

Peranjakan Batas bawah kiri Peranjakan F. Inspeksi Bentuk Kulit Otot memanjang Pusar Auskultasi Suara usus

: 1 jari : Th IX : 1 jari

Suara tambahan Bronkoponi

: ada : tidak ada

Wispered Pectoriloque : tidak ada ABDOMEN

: normal : normal : normal : normal

Denyutan Sudut Pergerakan Pembuluh darah : normal : tidak ada Nafas

: tidak ada : < 90o : ekspirasi

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah Palpasi Dinding perut Hati teraba - konsistensi - permukaan - tepi - nyeri tekan Denyutan epigastrium Nyeri Kandung empedu Ginjal Lien Ascites Perkusi Shifting dullness Undulasi : tidak ada : tidak ada : normal : ttb : : : : : tidak ada : di ulu hati : tidak teraba : balotemen -/: tidak teraba : tidak ada

12

G. GENETALIA Lipatan paha Genetalia Sakrum Rektum RT H. Kulit Otot Tulang Nyeri tekan Nyeri spontan Oedem Tenaga Lain-lain I. Reflek lutut Achiles Dinding Abdomen Bisep Reflek Patologis Perasaan di tangan Perasaan di kaki Tes Romberg Cara berjalan Ataksia Perasa raba : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: N/N : N/N : normal : normal : normal : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak dikerjakan

REGIO INGUINAL DAN

KAKI DAN TANGAN Sendi-sendi : normal Pembuluh darah arteri : normal Jari dan telapak tangan : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada Eritema Palmaris : tidak ada Jari tabuh : tidak ada Kuku sendok : melemah Kuku kaca arloji : tidak ada

URAT SARAF

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak terganggu

Tes sensibilitas (pada tangan dan kaki)

13

Perasa nyeri Perasa suhu Perasa proprioseptif Perasa vibrasi Grafestesia

: tidak terganggu : normal : normal : normal : tidak terganggu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. DARAH LENGKAP Pemeriksaan WBC (K/uL) Neu Lymp Mono Eos Baso RBC (M/UI) HGB (g/dl) HCT (%) MCV (fl) MCH (Pg) MCHC (g/dl) PLT (K/uL) B. KIMIA KLINIK Pemeriksaan Glukosa BUN SC Albumin SGOT SGPT Na+ K+ C. AGD Pemeriksaan pH pCO2 pO2 2-4-2011 7,43 46,00 52,00 2-4-2011 125 18,74 0,52 4,375 17,52 14,37 134(rendah) 2,80(rendah) 2-4-2011 17,4 (tinggi) 16,3 (tinggi) 0,7 0,2 0,0 0,0 5,17 13,5 46,2 (tinggi) 89,3 26,1 29,2 439

14

BE TCO2 HCT HCO3-

5,30 27,10 35,00 30,50

D. Thorax AP (2-4-2011) Cor : bentuk dan besar normal Pulmo : infiltrat + di paracardial kanan, emphysematous paru, nodul - , corakan bronkovaskular normal Sinus pleura kanan dan kiri tajam Diafragma kanan dan kiri normal Tulang tulang dan soft tissue normal Kesan : Suspect Pneumonia Empysematous lung

E. EKG (2-4-2011) Kesan : Normal Sinus rhythm IX. RESUME Pasien seorang wanita berumur 61 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Pasien mengatakan bahwa dia agak kesulitan dalam menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke rumah sakit saat ini.

15

Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan. Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10 menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk beristirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di rumah sakit Wangaya selama selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai deman dan batuk semakin parah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak satu hari SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK (2 April 2011) Status Present Kesadaran TD berbaring TD duduk Nadi Respirasi Suhu axila BB TB Status General Mata THT Thorax Cor Po Palpasi Perkusi : an -/- ikt -/: Kesan tenang : : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) : : VF (parakardial)/N : Dull(parakardial)/hipersonor : CM : 110/60 mm Hg : 110/60 mm Hg : 104 kali / menit : 27 kali / menit : 38,5 0 Celcius : 45 kg : 157cm

Inspeksi : simetris

Auskultasi:Ves + /+, Rh +(parakardial)/-, Wh +(parakardial)/-

16

Abdomen Insp Palpasi - Hati - Lien

: : distensi (-) : : tidak teraba : tidak teraba : balotement -/: tidak ada : timpani : akral hangat + + + Edema + -

Auskultasi : bising usus (+) normal

- Ginjal - Ascites Perkusi Extremitas

- Nyeri tekan : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG - Darah lengkap - Kimia darah - AGD - Foto thoraks - EKG DIAGNOSIS PPOK eksaserbasi akut Hypokalemia ec loss

PENATALAKSANAAN - MRS - O2 2 lt/menit - IVFD NaCl 0,9 % 8 tts/menit - Nebul salbutamol + ipratropium bromide 3 x @ 15 menit @ 8 jam - Methylprednisolone 2 x 62,5 mg - Ciprofloxacin 2 x 1 gr - Cefotaxim 3 x 1 gr inj

17

- Bromhexin 3 x CI - Paracetamol 3 x 500mg - Drip KCl 25 meq x 8 dpm

PLANNING -Pemeriksaan Spirometri -Kultur Sputum /gram/ST -Urine 24 jam MONITORING - Vital Sign - Keluhan
-

Blood gas analysis + electrolite @ 6 hours

PROGNOSIS Dubius vitam ad malam Dubius fungsionam ad malam

18