REFERAT

BAB I PENDAHULUAN

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Pada umumnya setiap dokter perlu mengenal prinsip-prinsip dasar dalam perawatan pasien dengan cedera rahang wajah dengan semakin meningkatnya angka-angka kejadian kecelakaan dari kendaraan rekreasi, volume kecelakaan mobil, cedera konflik antar individu. Maka setiap dokter pada suatu waktu dapat dihadapkan dengan pasien yang memerlukan perawatan trauma kepala dan leher. Cedera wajah dan leher ini harus ditangani dengan tepat, baik pada stadium awal maupun lanjut karena cedera demikian dapat melibatkan bagian-bagian penting dari seluruh sistem tubuh termasuk juga bagian wajah dengan keterlibatan estetika. Setiap dokter harus dapat menilai secara cepat keparahan cedera rahang pada wajah dan leher dan harus segera merencanakan yang tepat penatalaksanaan pasien tersebut. 1 Pada referat ini akan memaparkan seluruh hal mengenai fraktur condilus leher dari anatomifisiologi, etiologi, mekanisme, diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi. Bagian anatomi dari kondilus ini terdapat rahang bawah pada mandibula yang paling sering terjadi fraktur. Namun sangat disayangkan kasus fraktur kondilus ini tidak ada garis pedoman yang jelas untuk perawatannya karena hanya beberapa penelitian yang mempunyai ketertarikan mengenai fraktur kondilus leher pada mandibula. Gejala yang terjadi akibat trauma dari fraktur kondilus ini asimetris pada rahang bawah, terdengar bunyi klik dan terasa lunak pada anak-anak jarang terjadi tetapi sebaliknya terjadi pada orang dewasa dan klasifikasi dari fraktur fraktur kondilus pada mandibula sehingga dapat secara tepat melakukan penatalaksanaan.2

REFERAT BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
MANDIBULA

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Secara anatomi tulang mandibula adalah tulang rahang bawah dan merupakan tulang muka yang paling besar dan kuat. Mandibula merupakan satu satunya tulang pada tengkorak yang dapat bergerak. Mandibula dapat ditekan dan diangkat pada waktu membuka dan menutup mulut. Dapat ditonjolkan, ditarik ke belakang dan sedikit digoyangkan dari kiri ke kanan dan sebaliknya sebagaimana terjadi pada waktu mengunyah. Pada

perkembangannya tulang ini terdiri dari dua belahan tulang yang bersendi di sebelah anterior pada simpisis mental, persatuan kedua belahan tulang ini terjadi pada umur dua tahun membentuk sebuah korpus yang letaknya horisontal dan berbentuk seperti tapal kuda, menjorok ke muka serta mempunyai dua buah cabang yang menjorok ke atas dari ujung posterior korpus.3 Bagian bagian mandibula, yaitu : A. Korpus Korpus juga mempunyai dua permukaan, yaitu : 1) Permukaan eksternus ;

Permukaan eksternus kasar dan cembung. Pada bagian ini terdapat suatu linea oblikum yang meluas dari ujung bawah pinggir anterior ramus menuju ke bawah dan ke muka serta berakhir pada tuberkumum mentale di dekat garis tengah. Dan terdapat juga foramen montale yang terletak di atas linea oblikum dan simpisis menti yang merupakan rigi di garis tengah yang tidak nyata di bagian atas pada tengah pada tempat persatuan dari kedua belahan foetalis dari korpus mandibula. 2) Permukaan internus ; Permukaan internus agak cekung. Pada permukaan ini terletak sebuah linea milohyodea, yang meluas oblik dari di bawah gigi molar ke tiga menuju ke bawah dan ke muka mencapai garis tengah, linea milohyodea ini menjadi origo dari muskulus milohyodeus. Linea milohyoidea membagi fossa sublingualis dari fossa submandibularis. Korpus mempunyai dua buah pinggir, yaitu : 1) Pinggir atas (alveolaris) ; Merupakan lekuk dari gigi geligi tetap. Terdapat delapan lekuk dari masing masing belahan mandibula ( dua untuk gigi seri, satu untuk gigi taring, dua untuk gigi premolar dan tiga untuk gigi molar). Pada orang tua setelah gigi gigi tanggal lekuk lekuk ini tidak tampak karena atropi tulang yang mengakibatkan berkurangnya lebar corpus mandibula. 2) Pinggir bawah
2

REFERAT

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

(basis) ; Pinggir ini tebal dan melengkung yang melanjutkan diri ke posterior dengan pinggir bawah ramus. Sambungan kedua pinggir bawah ini terletak pada batas gigi molar ke tiga, di tempat ini basis disilang oleh arteri fasialis. Fossa digastrika yang merupakan lekukan oval terletak pada masing masing sisi dari garis tengah. Merupakan origo dari venter anterior muskulus digastrikus. Sepanjang seluruh basis dilekatkan lapis dari fasia kolli dan tepat di atasnya (superfasialis) dilekatkan platisma.

B. Ramus Ramus terdiri dari dua permukaan, yaitu : 1) Permukaan eksternus (lateralis) ; Permukaan ini kasar dan datar. Bagian posterior atas licin yang berhubungan dengan glandula parotis. Sisa dari permukaan merupakan insersio dari muskulus masseter. 2) Permukaan internus (medialis) ; Pada permukaan ini terletak foramen mandibulare yang merupakan awal dari kanalis mandibularis serta dilalui oleh nervus dentalis dan pembuluh pembuluh darahnya. Pinggir pinggir pada ramus, yaitu : 1. Pinggir superior, merupakan insisura insisura tajam dan cekung mandibularis di antara prosesus prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus. 2. 3. parotis. 4. Pinggir inferior, melanjutkan diri dengan pinggir inferior korpus dan bersama sama Pinggir anterior, melanjutkan diri ke bawah dengan garis oblik. Pinggir posterior, tebal dan alur alur merupakan permukaan medialis dari glandula

membentuk basis mandibula.

REFERAT

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

REFERAT

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Peranan fisiologi dari tulang mandibula adalah ikut membantu seluruh rahang bawah dan daerah wajah untuk bergerak.4 Tulang mandibula mempunyai 2 prosesus yaitu 1) prosesus alveolar yang mengelilingi akar-akar gigi geligi bawah dan menyangga gigi. 2) prosesus koronoid yang adalah prosesus yang tajam seperti gunting di anterior prosesus kondilaris, yang terjadi tarikan daerah insersio m.temporal, perluasan ligamen superior tepi anterior ramus. Ramus mandibula inilah yang naik vertikal pada kedua sisi dari aspek posterior kondilus mandibula.3,4

Perubahan dalam keseimbangan otot yang mengikuti fraktur condilus.

Gambar tarikan otot pada tulang mandibula

5

REFERAT

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Perubahan dalam keseimbangan otot yang mengikuti fraktur condilus dari gambar tarikan otot pada tulang kondilus diatas. Deviasi dari garis tengah mandibula dalam posisi tertutup yang mengikuti fraktur kondilus tidak dapat dijelaskan dengan ligamen dari tindakan tanpa perlawanan otot pterigoid eksternal di sisi fraktur. Jelas bahwa efek menarik apapun dari otot pterigoid eksternal di sisi tidak patah akan menyebabkan kondilus bergerak ke depan ke eminensia ligamen. Setiap gerakan kondilus di sisi saja pada dasarnya terdiri dari rotasi sumbu vertikal. Pada otot pterigoid eksternal tidak memiliki fungsi dalam menggerakan rahang atas, sedangkan pada otot pterigoid internal dan otot maseter bergabung untuk mengerakan rahang bawah ligamen vertikal. Ketika terjadi fraktur di kondilus maka yang terjadi adalah otot-otot yang melapisinya akan kaku. Pada sisi yang terjadi fraktur maka sumbu vertikal tersebut akan berlawanan arah pada garis tengah mandibula. Kompensasi pada otot maseter dan otot pterigoid internal yang dalam melawan ketegangan ini terlihat jelas ketika membuka mulut terjadi penyimpangan atau wajah terlihat tidak simetris yang mana rahang bawah tersebut tertarik ke sisi fraktur.

REFERAT
ETIOLOGI

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Menurut survey di district of Columbia hospital dari 540 kasus fraktur condilus mandibula yaitu 1) 69 % kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 2) 27 % akibat kecelakaan lalu lintas, 3) 12 % akibat kecelakaan kerja, 4) 2% akibat kecelakaan saat olahraga.6

REFERAT
PATOFISOLOGI

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Kelainan patofisiologi berupa dislokasi, Internal derangement dan closedlock ; 1)Dislokasi seringkali timbul dan disebabkan oleh hipermobilitas dari kondilus mandibula. Subluksasi ( dislokasi parsial dari sendi) menyebabkan pemindahan dari kondilus, biasanya tidak membutuhkan pengelolaan medis. Kondisi yang lebih serius timbul ketika kondilus mandibula bertranslasi ke anterior di depan artikular eminence dan terkunci pada posisi itu. Dislokasi dapat terjadi secara unilateral atau bilateral dan dapat timbul secara spontan ketika mulut membuka secara lebar, seperti pada saat menguap, makan, atau pada saat prosedur perawatan gigi. Dislokasi dari kondilus mandibula yang bertahan lebihdari beberapa detik biasanya akan menyebabkan sakit dan biasanya juga menibulkan kekakuan otot parah. Dislokasi dapat diatasi sesegera mungkin. Pengurangannya dilakukan dengan membuat tekanan ke bawah pada gigi posterior dantekanan ke atas pada dagu, disertai dengan displacement ( pemindahan ) pada posterior mandibula. Pengurangan ini biasanya juga tidak sulit. Bagaimanapun, kaku otot dapat menghambat pengurangan tersebut, terutama sekali ketika dislokasi tidak dapat dikurangi sesegara mungkin. 2) internal derangement ; merupakan salah satu kelainan intraartikular sendi temporo mandibular, dimana terdapat hubungan yang tidak harmonis antara diskus artikularis dengan kondilus. Baik itu bersifat unilateral ataupun bilateral. Jika perlekatan meniskus pada kutub processus kondilaris lateral mengendur atau terputus, atau jika mengalami kerusakan atau degenerasi akibat trauma atau penyakit sendi ( terutama stratum superior, yaitu serabut elastik), atau keduanya, maka stabilitas sendi akan terganggu. Akibatnya akan terjadi pergeseran diskus ke arah antero medial akibat tidak adanya penahan terhadap musculus pterigoideus lateralis superior. Berkurangnya pergeseran ke arah lateral anterior yang spontan dari diskus akan menimbulkan clicking yang khas, yang akan terjadi bila jarak antar insisal meningkat. Sumber clicking sendi ini berhubungan dengan pergeseran processus kondilaris melewati pita posterior meniskus yang tebal. Dengan memendeknya pergeseran anterior dari meniskus, terjadi clicking berikutnya. Pada tahap inilah diskus akan bersifat fibro kartilagenus, yang mendorong terbentuknya konfigurasi cembung-cembung. Terdapat 2 klasifikasi dalam internal derangement: 1.dengan reduksi ; cliking opening dan closing ( reciprocalcliking ), pembukaan mulut normal, rasa sakit deviasi mandibula. 2. tanpa reduksi ; tidak adanya cliking, keterbatasan membuka mulut, nyeri, mandibula defleksi. 3 ) closed lock ; Merupakan akibat dari pergeseran diskus ke anterior yang terus bertahan. Bila pita posterior dari diskus yang mengalami deformasi tertahan di anterior processus condylaris, akan terbentuk barier mekanis untuk pergeseran processus condylaris yang normal. Jarak antar insisal jarang melebihi 25mm, tidak terjadi translasi, dan fenomena clicking hilang. Closed lock dapat terjadi sebentar-sebentar dengan disela oleh clicking dan locking, atau bias juga bersifat permanen. Pada kondisi persisten, jarak antarainsisal secara bertahap akan meningkat akibat peregangan dari perlekatan
8

REFERAT

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

posterior discus yang disertai dengan osteoarthritis pada processus condylaris dan eminentia articularis.Terdapat juga keadaan dimana closed lock bersifat akut yang mana keadaan closed lock yang akut biasanya diakibatkan oleh trauma yang menyebabkan processus condilaris terdorong ke posterior dengan akibat terjadi cedera pada perlekatan posterior. Rasa sakit atau tidak enak yang ditimbulkannya dapat sangat parah, dan keadaan ini kadang disebut sebagai discitis. Discitis ini lebih menggambarkan peradangan pada perlekatan discus dari pada keadaan diskus yang avascular/aneural.

Gambar mekanisme arah trauma

Gambar ilustrasi arah trauma

Mekanisme fraktur kondilus ; 1) Arah trauma dari luar (Kinetic Emergency Imparted to the Individual) berupa pukulan atau serangan dari orang lain. 2) Arah trauma dari pasien sendiri (Kinetic Emergency Derived from the Individual) berupa benturan suatu suatu benda. 3) Kombinasi 1 dan 2. 6 (gambar arah trauma)

REFERAT
DIAGNOSA

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Diagnosis fraktur dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari riwayat kejadian, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur dicurigai dari adanya 1) nyeri ; Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan rahang untuk berbicara, mengunyah atau menelan. ,2) pembengkakan oklusi abnormal, 3) mati rasa pada distribusi saraf mental, 4) pembengkakan, 5) memar, 6) ketidakmampuan mengunyah. 7) trismus ; Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah nilai normal adalah 40 mm. 8) Krepitasi tulang tulang adalah bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian fraktur bergesakan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara, atau menelan. Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti 1. Kecelakaan lalu lintas, 2. Kekerasan, 3. Terjatuh, 4.Kecelakaan olah raga.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik ; fraktur 1. Pemeriksaan klinis ekstraoral tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan pembengkakan. Sering terjadi laserasi jaringan lunak dan terlihat jelas deformasi. Jika terjadi perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak menutup mulut

menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur darah menetes dari sudut mulut pasien.Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus kedua sisi, kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi tulang. Jika fraktur mengenai saraf maka bibir bawah akan mengalami mati rasa. 2. Pemeriksaan klinis intraoral ; Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus bukal diperiksa adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma di dalam sulkus lingual akibat trauma rahang bawah selalu patognomonik fraktur mandibula.Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk ditempatkan di kedua sisi dan ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada daerah fraktur.6

10

REFERAT
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Gambar foto lateral kepala dan leher

Pada gambar foto lateral kepala dan leher terlihat dislokasi mandibula. Kedua kondilus mandibular (berlabel M) dislokasi anterior untuk masing-masing fossa mandibular (panah merah dan hitam) di temporal tulang. Panah biru menunjuk ke eminensia ligament yang mencegah kondilus (hitam M) dari relokasi di fossa mandibular (panah hitam).

11

REFERAT
PENATALAKSANAAN

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Perawatan pada penderita fraktur kondilus mandibula dapat menggunakan beberapa cara : 1) pemberian obat obatan ; obat-obatan yang diberikan berupa obat yang melenturkan otot, untuk meredakankan rasa nyeri misalnya anti peradangan non steroid. 2) fisioterapi ; dapat berupa pengurangan otot-otot yang kaku.
7

Perawatan fraktur dislokasi ; 1).Reposisi Manual. 2). Bila gagal serclation (IV

Diazepam) atau muscle relaxan immobilsasi 10-14 hari. Perawatan Indirect reduction ; Dengan cara traksi melalui Angulus Mandibula. Perawatan Direct reduction ; condylectomi ; tidak menjadi suatu indikasi primer dalam menangani fraktur condilus. Sangat jarang dilakukan ini dikarenakan produksi osteofit pada permukaan ligament ikut terganggu. Penatalaksanaan disesuaikan dengan klasifikasi sederhana sesuai dengan golongan anak-anak dan dewasa pada fraktur fraktur kondilus mandibula sebagai berikut: Anak ; 1. Fraktur-fraktur intrakapsular yang menyangkut langsung pada persendiaan. Sebagian anak yang

mengalami fraktur kondilus kartilago serta permukaan artikular timbul terjadi gangguan pertumbuhan. Pada kelompok ini harus dirawat dengan cara gerakan-gerakan aktif yang harus dimulai dari awal agar supaya dapat menekan sekecil mungkin risiko terjadinya ankilosis. Jika terjadi maloklusi sebagai akibat terjadinya injuri kondilar, maka itu dapat di abaikan karena akan terjadi perbaikan yang spontan bila gigi-gigi berkembang. 2. Fraktur-fraktur ekstrakapsular ; Fraktur ekstrakapsular ini di rawat secara konservatif meskipun

mempunyai resiko terjadinya ankilosis. Pada umumnya gerakan permulaan harus dicoba tetapi jika terasa nyeri maka diperbolehkan memakai cara imobilisasi singkat kurang lebih selama 7 hari. Lebih lanjut untuk semua fraktur kondilus yang parah terjadi pada anak disarankan agar melakukan tindakan lanjut pemeriksaan sampai proses pertumbuhan berhenti.

Dewasa ; 1. Fraktur intrakapsular unilateral; Oklusi biasanya terganggu dan fraktur sebaiknya dirawat secara

konservatif tanpa melakukan imobilisasi pada mandibula. Kadang-kadang terjadi sedikit maloklusi, terutama bila bersamaan terjadinya pengeluaran cairan ke dalam sendi itu, dapat dipakai fiksasi intrakapsular yang sederhana dengan memakai kawat eyelet. Hal ini sebaiknya tidak dipertahankan lebih dari 2 minggu untuk mencegah resiko kecil pada ankilosis. 2. Fraktur ekstrakapsular unilateral ; pada fraktur yang oklusi nya tidak manggangu tidak perlu

perawatan aktif. Pada kasus dislokasi fraktur yang maloklusi sehubungan terjadinya pemendekan tinggi ramus

12

REFERAT
sampai 4 minggu untuk penyatuan stabilitas fraktur. 3.

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

da kontak prematur gigi-gigi molar perlu menggunakan fiksasi intermaksilarr yang dipertahankan selama 3

Fraktur intrakapsular bilateral ; pada fraktur intrakapsular bilateral ini biasanya akan kaku atau sendi-

sendi temporomandibular akan ankilosis jika imobilisasi diperpanjang lebih dari 2 atau 3 minggu bilamana oklusi tidak terganggu sesudah periode tersebut. Walaupun pada kenyataaannya akan terganggu secara menetap kecuali kalau fiksasi intermaksilar itu btetap dipertahankan untuk periode yang lebih lama. Ini akan sangat baik dipasang splin pada bagian atas dan bawah serta lengkungan dengan gantungan-gantungan agar elastic intermaksilar yang berselang-berseling dapat dipasang. Mandibula di mobilisasi secara sempurna selama 2 minggu dan pasien diharuskan memakai fiksasi yang elastic antara splin atas dan bawah setiap malam. Selama siang elastic tersebut dikendurkan atau di buka sepenuhnya dan dicoba untuk melakukan gerakan aktif. Metode ini dipertahankan selama 6 minggu pada waktu mana oklusi yang stabil sehingga hasilnya memuaskan sehingga berfungsinya kembali dengan baik.2

diagram yang menunjukan suatu cara pemasangan splin pada bagian atas dan bawah atau lengkungan dengan gantungan dengan memakai fiksasi elastic. 4. Fraktur ekstrakapsular bilateral ; Ini dilakukan saat kedua kondilus terkena farktur di bawah kapsul,

biasanya terjadi dislokasi pada satu atau lainnya yang paling umum terjadilah secara anteromedial. Oklusi
13

REFERAT

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

sering mengganjal pada gigi-gigi posterior. Imobilasi pada mandibula dipertahankan selama 4 sampai 6 minggu untuk penyatuan fraktur yang stabil. Meskipun imobilisasi diperpanjang tetapi fraktur kondilus tidak mengalami remodeling secara cukup karena tinggi vertical ramus yang harus diperbaiki saat di fiksasi dibuang. Suatu gigitan terbuka akan terus tumbuh bilamana gerakan diperbolehkan, meskipun ankilosis pada sendi temporomandibular itu sendiri tidak terjadi dengan fraktur ekstrakapsular, yang akan terjadi adalah pembentukan kalus yang menyebabkan perpindahan sendi. Dengan alasan inilah banyak ahli bedah yang berupaya untuk dapat mereduksi fraktur pada salah satu ada kedua sisi dengan cara distraksi atau eksplorasi terbuka. Distraksi pada tempat fraktur dapat dilakukan dengan memakai intermaksilar dengan bekas luka itu dibuka ke arah posterior pada lapisan oklusal atau memakai splin yang dipertebal secara lokal ini adalah suatu operasi yang sulit .

Gambar ini menunjukan suatu cara memfiksasi langsung fraktur pada kondilus yang berubah tempat dengan memakai kawat kirschner.2

14

REFERAT
KOMPLIKASI

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Komplikasi Fraktur Kondiler Mandibula mempunyai efek : 1. Kerusakan fungsi oklusi,. 2.Kerusakan sendi 3.Ankilosis sendi sehingga ada gangguan rahang. 4. Kerusakan pertumbuhan rahang bawah.

15

REFERAT BAB III

RESUME

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

Fraktur kondilus cenderung terjadi karena posisinya yang menonjol. Kondilus mandibula merupakan sasaran pukulan dan benturan yang mana banyak ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Fraktur kondilus mempunyai gambaran yang khas pada wajah penderita yang sukar menutup kedua rahangnya, dan anamnesis mempunyai riwayat trauma serta pemeriksaan fisik yang sudah di uraiakan kemudian dengan pemeriksaan penunjang semakin memperkuat diagnosis kerja kita. Kemudian dilakukan penatalaksanaan yang sesuai berdasarkan kelompok usia anak atau remaja dan jaringan fraktur nya yang terklasifikasi. Tatalaksana yang dilakukan umumnya dengan memfiksasi tulang yang patah dengan memakai kawat kirschner. Jika tidak segera ditatalaksanakan akan terjadi komplikasi.

16

REFERAT DAFTAR PUSTAKA

Periode 16 april s/d 12 mei 2012

1. Adams, George L, et all. 1997. Boeis : Buku Ajar Penyakit THT, Cetakan III. EGC. Jakarta 2. Suryo, sutatmi. 1992. Peter banks : Buku Fraktur Pada Mandibula Menurut Killey. Cetakan I. GAJAH MADA UNIVERSITY. Yogyakarta. 3. Basmajian, John V. 2005. Grant Anatomi Klinik. BINARUPA AKSARA. Tangerang. 4. Liebgott, Bernard. 1994. Dasar-dasar Anatomi Kedokteran Gigi. EGC. Jakarta. 5. Nanci, Antonio.2003. Oral Histology. MOSBY. Canada. 6. Rowe, L., et all. 1995. Fractures of the Facial Skeleton. LIVINGSTONE. London. 7. Robert, et all. Philadelphia. 8. Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. EGC. Jakarta. 1995. Fractures of the Jaws. Edisi III. LEA AND FEBIGER.

17