Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR
: 12 TAHUN 2007
TANGGAL
: 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN

KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan :

Jeruju Besar

Kecamatan

Sungai Kakap

Kabupaten/Kota :

Kubu Raya

Provinsi

Kalimantan Barat

Bulan

Januari

Tahun

2014

DIREKTORAT JENDRAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

2014

Lampiran V

FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

:
:
:
:
:
:

Jeruju Besar
Sungai Kakap
Kubu Raya
Kalimantan Barat
Januari
2014

S U M B E R D A T A Y A N G D I G U N A K A N U N T U K M E N G I S I P R O F I L DESA/
KELURAHAN
1. DATA RT, RW DAN DUSUN-DUSUN SE DESA JERUJU BESAR
2. DATA PUSTU DAN POLINDES/POSKESDES
3. DATA GAPOKTAN DAN GAPOKKAN
4. DATA ORMAS-ORMAS
4. DATA DARI SEKOLAH
Kepala Desa Jeruju Besar
H.ABDUL RAHMAN, S.HI

-3-

Lampiran V

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas

Desa/ Kerahan

Kecamatan

Sebelah Utara
Desa Sungai Kupah
1.b. Penetapan
Batas
dan Peta Wilayah
Sebelah
selatan
Desa Sungai Itik
Penetapan
Dasar
Hukum
SebelahBatas
timur
Desa
Sungai
Rengas
SK. Bupati No.377/BPMPD/2012
Sebelah
Sudah
adabarat Laut Natuna
2. Luas wilayah menurut penggunaan
Luas pemukiman
Luas persawahan
Luas perkebunan
Luas kuburan
Luas pekarangan
Luas taman
Perkantoran
Luas prasarana umum lainnya
Total luas
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis
Sawah irigasi 1/2 teknis
Sawah tadah hujan
Sawah pasang surut
Total luas
TANAH KERING
Tegal/lading
Pemukiman
Pekarangan
Total luas
TANAH BASAH
Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ/waduk/danau
Total luas
TANAH PERKEBUNAN

Peta Wilayah
ada

36
ha/m2
443,5 ha/m2
1.511,65 ha/m2
3
ha/m2
36 ha/m2
0 ha/m2
0,33 ha/m2
5,52 ha/m2
2.000
ha/m2

0 ha/m2
0 ha/m2
0 ha/m2
443,5 ha/m2
0 ha/m2
443,5 ha/m2

0
0
0
0
0

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

0 ha/m2
443,5 ha/m2
0
ha/m2
0
ha/m2
0
ha/m2
443,5 ha/m2

-4Tanah perkebunan rakyat

Tanah perkebunan Negara

Lampiran II

0
0

ha/m2
ha/m2

-5Tanah perkebunan swasta

Tanah perkebunan perorangan
Total luas
TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan:
a. Tanah bengkok
b. Tanah titi sara
c. Kebun desa
d. Sawah desa
Lapangan olahraga
Perkantoran pemerintah
Ruang publik/taman kota
Tempat pemakaman desa/umum
Tempat pembuangan sampah
Bangunan sekolah/perguruan tinggi
Pertokoan
Fasilitas pasar
Terminal
Jalan
Daerah tangkapan air
Usaha perikanan
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
Total luas

Lampiran V

0
ha/m2
1.511,65 ha/m2
0
ha/m2
1.511,65 ha/m2

0,52 ha/m2
0,52 ha/m2
0
ha/m2
0
ha/m2
0
ha/m2
0
ha/m2
0,33 ha/m2
0
ha/m2
3 ha/m2
0 ha/m2
5 ha/m2
0 ha/m2
1,5 ha/m2
0 ha/m2
102,38 ha/m2
0 ha/m2
0 ha/m2
0 ha/m2
0 ha/m2
105,25 ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b. Hutan terbatas
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a. Suaka alam
b. Suaka margasatwa
Hutan rakyat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total luas
3. Iklim
Curah hujan
Jumlah bulan hujan
Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dari permukaan laut

2000 Mm
4 bulan
22 S/D 32 C
0 S/D 4 mdl

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

-64. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar)
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar
Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan
Luas tanah erosi sedang
Luas tanah erosi berat
Luas tanah yang tidak ada erosi

Lampiran V

Abu-abu
Lempengan
0 derajat
0 ha/m2
0 ha/m2

2 ha/m2
12 ha/m2
0 ha/m2
2.386 ha/m2

5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah
Desa/kelurahan berbukit-bukit
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan
Desa/kelurahan lereng gunung
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir
Desa/kelurahan kawasan rawa
Desa/kelurahan kawasan gambut
Desa/kelurahan aliran sungai
Desa/kelurahan bantaran sungai

Ya
1.360 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
Ya
600 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
tidak .....
0 ha/m2
Ya
40 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2

Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis
Desa/kelurahan kawasan campuran
Desa/kelurahan kawasan industry
Desa/Kelurahan kepulauan
Desa/Kelurahan pantai/pesisir
Desa/Kelurahan kawasan hutan
Desa/Kelurahan taman suaka
Desa/Kelurahan kawasan wisata
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai
Desa/kelurahan rawan banjir
Desa/kelurahan bebas banjir
Desa/kelurahan potensial tsunami
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi

Ya
0,33 ha/m2
Ya
1,5 ha/m2
Ya
0 ha/m2
Ya
1,92 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
Ya
600 ha/m2
tidak .......
0 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
Ya
12 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
Ya
300 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2
Ya
40 ha/m2
Ya
600 ha/m2
Ya
1.200 ha/m2
Ya
600 ha/m2
tidak .......... 0 ha/m2

Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota

6 Km
0,5 Jam
1 Jam
0 unit

tidak
35 Km

-7-

Lampiran II

Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan .......................

kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota
0 unit
18
Jarak ke ibu kota provinsi
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan
0,8
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki
2,5
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi
0 unit

1,25 Jam
3,5 Jam
tidak
Km
Jam
Jam
tidak

B. PERTANIAN
B. 1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
Tidak memiliki
Memiliki kurang 10 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki lebih dari 100 ha
Jumlah total keluarga petani

109 keluarga
223 keluarga
55 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
387 keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung
0 Ha
Kacang kedelai
0 Ha
Kacang tanah
0 Ha
Kacang panjang
0.2 Ha
Kacang mede
0 Ha
Kacang merah
0 Ha
Padi sawah
244 Ha
Padi ladang
2 Ha
Ubi kayu
1 Ha
Ubi jalar
0 Ha
Cabe
0.2 Ha
Bawah merah
0 Ha
Bawang putih
0 Ha
Tomat
0 Ha
Sawi
0 Ha
Kentang
0 Ha
Kubis
0 Ha
Mentimun
0 Ha
Buncis
0 Ha
Brocoli
0 Ha
Terong
0 Ha
Bayam
0 Ha
Kangkung
0,5 Ha
Kacang turis
0 Ha
Umbi-umbian lain
0 Ha
Selada
0 Ha
Talas
0,2 Ha

0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha

-8Wortel
Tumpang Sari

0 Ha
0 Ha

Lampiran V

0 Ton/ha
0 Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 10 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk
0 Ha
Alpokat
0 Ha
Mangga
1,5 Ha
Rambutan
0 Ha
Manggis
0 Ha
Salak
0 Ha
Apel
0 Ha
Pepaya
0 Ha
Belimbing
0 Ha
Durian
0 Ha
Sawo
0 Ha
Duku
0 Ha
Kokosan
0 Ha
Pisang
15 Ha
Markisa
0 Ha
Lengkeng
0 Ha
Semangka
0 Ha
Limau
0 Ha
Jeruk nipis
0 Ha
Melon
0 Ha
Jambu air
0 Ha
Nangka
0 Ha
Sirsak
0 Ha
Kedondong
0,2 Ha
Anggur
0 Ha
Melinjo
0 Ha
Nenas
0 Ha
Jambu klutuk
0 Ha
Murbei
0 Ha

0 keluarga
0 keluarga
10 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
10 keluarga

0 Ton/ha
0 Ton/ha
0,5 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
1,2 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0,8 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha

-9-

Lampiran v

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen
Tidak
Ya
Dijual ke pasar
Tidak
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Tidak
Ya
Dijual melalui pengecer
Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
Tidak dijual
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Luas
Jenis Tanaman
(ha)
Jahe
0,2 Ha
Kunyit
0,2 Ha
Lengkuas
0,2 Ha
Mengkudu
0,5 Ha
Daun Dewa
0 Ha
Kumis kucing
0,1 Ha
Buah Merah
0 Ha
Sambiloto
0 Ha
Temulawak
0 Ha
Temu Hitam
0 Ha
Temu Putih
0 Ha
Temu Putri
0 Ha
Temu Kunci
0 Ha
Daun Sirih
0,1 Ha
Kayu manis
0 Ha
Daun sereh
0 Ha
Mahkota dewa
0 Ha
Akar wangi
0 Ha
Kencur
0 Ha
Jamur
0 Ha
Dewi-Dewi
0 Ha
0 Ha

Hasil panen
(Ton/ha)
0,1 Ton/ha
0,1 Ton/ha
0,1 Ton/ha
0,8 Ton/ha
0 Ton/ha
0,1 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0,1 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha
0 Ton/ha

C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 5 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
Total Luas Perkebunan

920 keluarga
788 keluarga
905 keluarga
15 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
0 keluarga
920 keluarga

1.511,65

-10-

Lampiran V

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Swasta/ negara
Rakyat
Jenis
Hasil
Hasil
Luas (ha)
Luas (ha)
(kw/ha)
(kw/ha)
0
0
1.511,65
4.200 biji
Kelapa
0
0
0
0
Kelapa sawit .....
0
0
0
0
Kopi
0
0
0
0
Cengkeh
0
0
0
0
Coklat
0
0
7,5
720 Kg
Pinang
Lada
0
0
0
0
0
0
0
0
Karet
0
0
0
0
Jambu Mete ......
0
0
0
0
Tembakau
Pala
0
0
0
0
0
0
0
0
Vanili
0
0
0
0
Jarak pagar .......
0
0
0
0
Jarak kepyar ......
0
0
0,5
1,25 Ton
Tebu
0
0
0
0
Kapuk
0
0
0
0
Kemiri
0
0
0
0
Teh
3. Pemasaran Hasil Perkebunan
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara
Milik Adat/Ulayat
Perhutani/Instansi Sektoral
Milik masyarakat perorangan
Total
2.

Hasil Hutan
Kayu
Madu lebah
Rotan
Damar
Bambu
Jati
Nilam
Lontar
Sagu
Enau
Mahoni
Cemara
Kayu cendana
Kayu gaharu

Ya
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya
Ya/Tidak
Ya/Tidak

0 ha
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha
0 M3/th
0 liter/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 M3/th
0 M3/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 M3/th
0 M3/th
0 Ton/th
0 Ton/th

-11-

Lampiran V

Sarang burung
Meranti
Kayu besi
Kayu ulin
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula lontar
Arang
3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan
Baik
Hutan Bakau/mangrove
0 ha ......
0 ha
Hutan Produksi
0 ha
Hutan Lindung
Hutan Suaka Margasatwa ...........0 ha
0 ha
Hutan Suaka Alam

0 Ton/th
0 M3/th
0 M3/th
0 M3/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0 Ton/th
0
Rusak
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara
Pencemaran Air
Longsor/ Erosi
Bising
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka
Hilangnya sumber mata air
Kebakaran hutan
Terjadinya kekeringan/sulit air
Berubahnya fungsi hutan
Terjadinya lahan kritis
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)
Musnahnya Habitat Binatang Hutan

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Total
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

-12-

Lampiran v

E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak
Sapi
Kerbau
Babi
Ayam kampung
Jenis ayam broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burung puyuh
Kelinci
Burung walet
Anjing
Kucing
Ular cobra
Burung onta
Ular pithon
Burung cendrawasih
Burung kakatua
Burung beo
Burung merak
Burung langka lainnya ..........
Buaya

2. Produksi Peternakan
Susu
Kulit
Telur
Daging
Madu
Bulu
Air liur burung walet
Minyak
Hiasan/lukisan
Cinderamata

Jumlah Pemilik
1 orang
0 orang
0 orang
178 orang
15 orang .. .
20 orang .. .
0 orang
4 orang
0 orang
4 orang
0 orang
0 orang
6 orang
7 orang
120 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang

Perkiraan Jumlah
Populasi
15 ekor
0 ekor
0 ekor
900 ekor
76.000 ekor
290 ekor
0 ekor
20 ekor
0 ekor
10 ekor
0 ekor
0 ekor
1000 ekor
21 ekor
250 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor
0 ekor

0 kg/th
0 M/th
0 kg/th
0 kg/th
0 Lt/th
0 kg/th
20 kg/th
0 lt/th
0 unit/th
0 unit/th

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)
Produksi hijauan makanan ternak
Luas lahan gembalaan
Dipasok dari luar desa/kelurahan
Disubsidi dinas

0 ha
0 Ton/ha
0 ha
0
0 Ton
...........................Ton

-13-

Lampiran V

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng
Abon
Penyamakan Kulit
Madu Lebah
Biogas
Telur Asin
Krupuk Kulit
Penyemakan kulit
Kerajinan tangan (handy craft) ............

5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang

Ya
Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya
Ya/Tidak
Tidak

6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum
0 ha
Milik perusahaan peternakan (ranch) ................
0 ha
Milik perorangan
0,5 ha
0 ha
Sewa pakai
0 ha
Milik pemerintah
0 ha
Milik masyarakat adat

F. PERIKANAN
Karamba
38 unit
8,5 ton/th
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Tambak
0 ha
0 ton/th
0 unit
0 ton/th
Jermal
12 unit
10 ton/th
Pancing
8
unit
76,8
ton/th
Pukat
5 unit
0,12 ton/th
Jala
0 ton/th
0 ha
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar
Karamba
12 unit
0
Empang/kolam .......
Danau
0 ha/m2 .........
0 ha/m2
Rawa
0 ha/m2
Sungai
0 ha/m2
Sawah
0 unit
Jala
0 unit
Pancingan

1,8 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th

-143. Jenis ikan dan produksi

Tuna
Salmon
Tongkol/cakalang
Hiu
Kakap
Tenggiri
Jambal
Pari
Kuwe
Belanak
Cumi
Gurita
Sarden
Bawal
Baronang
Kembung
Ikan ekor kuning
Kerapu/Sunuk
Teripang
Barabara
Cucut
Layur
Ayam-ayam
Udang/lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Mas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput laut
Kodok
Katak

4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Lampiran V

0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
2 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
1,8 ton/th
0,2 ton/th
0 ton/th
16 ton/th
0,05 ton/th
0,2 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th
0 ton/th

Ya
Ya /Tidak
Ya
Ya /Tidak
Ya
Ya /Tidak
Ya /Tidak

-15-

G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali
Batu gunung
Batu kapur
Pasir
Emas
Nikel
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Batu Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Kulit kerang
Timah
Tanah Garam
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Tanah liat
2. Produksi bahan galian
Batu kapur
Pasir
Emas
Kuningan
Aluminium
Perunggu
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangaan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Gips
Minyak Bumi

Lampiran V

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

-16Gas Alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Nikel

Lampiran V

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis & produksi
Pengelola/ pemilik
bahan galian
Batu kali
Tidak
Tidak
Batu kapur
Tidak
Pasir
Tidak
Emas
Tidak
Kuningan
Tidak
Aluminium
Tidak
Perunggu
Belerang
Tidak
Tidak
Batu marmer
Tidak
Batu cadas
Tidak
Batu apung
Tidak
Pasir kwarsa
Tidak
Batubara
Tidak
Batu Granit
Tidak
Batu Gamping
Tidak
Mangaan
Tidak
Batu Trass
Tidak
Batu Putih
Tidak
Pasir Batu
Tidak
Pasir Besi
Tidak
Gips
Tidak
Minyak Bumi
Tidak
Gas Alam
Tidak
Perak
Tidak
Timah
Tidak
Tembaga
Tidak
Biji Besi
Tidak
Uranium
Tidak
Bouxit
Tidak
Garam
4. Pemasaran Hasil Galian
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke perusahaan
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

-17-

Lampiran V

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai
Debit: sedang
Danau
Volume: Tidak
Mata Air
Debit: Sedang
Bendungan/waduk/ situ
Volume: Tidak
Embung-embung
Volume: Tidak
Jebakan air
Volume: Tidak

2. Sumber Air Bersih

Jenis

Jumlah
(Unit)

0
Mata air
5
Sumur gali
0
Sumur pompa
Hidran umum
0
0
PAM
0
Pipa
10
Sungai
0
Embung
Bak penampung air hujan ............1990
Beli dari tangki swasta
0
1
Depot isi ulang
0
Sumber lain

Pemanfaat
(KK)
0
5
0
0
0
0
1703
0
1708
0
500
0

3. Kualitas Air Minum

Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
4. Sungai
Jumlah sungai
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi
Keruh
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air
Berkurangnya biota sungai
Kering

Kondisi
Baik/Rusak
0
Baik
0
0
0
0
Baik
0
Baik
0
Baik
0

Tidak
Berbau
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Baik
Tidak
Baik

10 buah
Tidak
Ya
Ya dan Tidak

Tidak
Ya
Tidak

-18-

Lampiran V

5 . R aw a
Luas rawa
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan hutan mangrove

0 ha
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas
Pemanfaatan
Perikanan
Air Minum/Air Baku
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Pembangkit listrik
Prasarana transportasi
Lainnya.................................................................
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur
7. Air Panas
Sumber

Gunung
Berapi
Geiser
I. KUALITAS UDARA

Jumlah
Lokasi

Pemanfaatan
(wisata,
Pengobatan
Energi, dll)

0
0

0 ha
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Kepemilikan/Pengelolaan
Pemda

Swasta

Adat/
Perorangan

-19-

Sumber

Pabrik (kapur,
marmer, dll)
Kendaraan
bermotor
Pembakaran
Hutan/ Lahan
Gambut

Jumlah
Lokasi
Sumber
Pencemar

Polutan
Pencemar

0
0

Lampiran V
Efek terhadap
Kesehatan
(ganguan
penglihatan/
kabut, ISPA,
dll

Kepemilikan
Pemda

Swasta

Perorangan

-20-

J.KEBISINGAN
Tingkat Kebisingan

Ekses dampak
kebisingan

Kebisingan Tinggi
Kebisingan sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising

Tidak
Tidak
Ya
Tidak

Lampiran v

Sumber Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta
Api, Pelabuhan,
Airport, pabrik, dll)

Kendaraan bermotor

Efek
Terhadap
Penduduk

Terganggu

K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Ruang Publik/
Taman

Keberadaan

Taman Kota

tidak ada

Taman Bermain
Hutan Kota
Taman Desa/Kel.
Tanah Kas Desa
Tanah Adat

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Luas

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Pasif

0 M2
0 M2
0 M2
0 M2
0 M2
0 M2

Pasif
Pasif
Pasif
Pasif
Pasif

0 M2........................

Jumlah Total
L. POTENSI WISATA
Lokasi/ Tempat/
Area Wisata
Laut (Wisata Pulau,
Taman Laut, Situs
Sejarah Bahari, Pantai
dll)
Danau (Wisata Air,
Hutan Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata
Hutan Khusus
Goa
Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan
museum
Air Terjun
Padang
Savana
(wisata
Padang
Savana)

Keberadaan

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)

Luas

Tidak ada

0 ha

Pasif

Tidak ada

0 ha

Pasif

Tidak ada

0 ha

Pasif

ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

5 ha
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha
0 ha

Aktif
Pasif
Pasif
Pasif
Pasif
Pasif

Tidak ada
Tidak ada

0 ha
0 ha

Pasif
Pasif

-21-

Lampiran V

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH
Jumlah laki-laki
Jumlah perempuan
Jumlah total
Jumlah kepala keluarga
Kepadatan Penduduk
B. USIA

Usia
0-12 bulan .....
1 tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Laki-laki
137 orang
41 orang
48 orang
54 orang
91 orang
76 orang
78 orang
60 orang
56 orang
70 orang
77 orang
56 orang
59 orang
76 orang
64 orang
66 orang
68 orang
53 orang
74 orang
66 orang
59 orang
55 orang
67 orang
69 orang
54 orang
50 orang
54 orang
57 orang
65 orang
55 orang
62 orang
78 orang
58 orang
59 orang
46 orang
58 orang
52 orang
57 orang
41 orang

3.326 orang
3.283 orang
6.609 orang
1.708 KK
330 per km
Perempuan
149 orang
48 orang
44 orang
60 orang
81 orang
75 orang
66 orang
62 orang
68 orang
53 orang
63 orang
59 orang
69 orang
69 orang
61 orang
56 orang
76 orang
60 orang
50 orang
67 orang
67 orang
50 orang
64 orang
50 orang
44 orang
70 orang
55 orang
61 orang
62 orang
70 orang
73 orang
52 orang
72 orang
48 orang
41 orang
53 orang
44 orang
50 orang
31 orang

Usia
39 tahun
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Lebih dari 75
Total

Laki-laki
64 orang
61 orang
36 orang
34 orang
41 orang
47 orang
31 orang
24 orang
29 orang
30 orang
33 orang
43 orang
24 orang
30 orang
31 orang
26 orang
21 orang
14 orang
17 orang
24 orang
17 orang
15 orang
8 orang
22 orang
10 orang
11 orang
11 orang
4 orang
13 orang
8 orang
13 orang
24 orang
5 orang
8 orang
3 orang
6 orang
4 orang
17 orang

3.326 orang

57
50
23
56
33
41
36
44
44
35
29
21
22
43
19
39
22
16
16
18
20
11
11
23
16
17
12
11
15
9
5
15
5
9
0
8
2
25

Perempuan
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

3.283 orang

-22-

Lampiran V

C. PENDIDIKAN

Tingkatan Pendidikan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat
Tamat SD/sederajat
Jumlah usia 12 56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 18 56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/sederajat
Tamat D-1/sederajat
Tamat D-2/sederajat
Tamat D-3/sederajat
Tamat S-1 /sederajat
Tamat S-2/sederajat
Tamat S-3/sederajat
Tamat SLB A
Tamat SLB B
Tamat SLB C

Jumlah
Jumlah Total
D. MATA PENCAHARIAN POKOK
Jenis Pekerjaan
Petani
Buruh tani
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin industri rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Nelayan
Montir
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Pembantu rumah tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Pengusaha besar
Arsitektur
Seniman/Artis
Karyawan perusahaan swasta

Laki-laki

Perempuan

202 Orang
177 orang
40 orang
48 orang
0 orang
0 orang
553 orang
571 orang
25 orang
47 orang
265 Orang
186 orang
580 orang
588 orang
2 orang
3 orang
1 orang
1 orang
463 orang
476 orang
326 orang
367 orang
6 orang
4 orang
9 orang
6 orang
16 orang
10 orang
26 orang
14 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0
orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
3.326 orang ....
3.283 orang
6.609 orang

Laki-laki

876 orang
5 orang
0 orang
0 orang
24 orang
0 orang
4 orang
27 orang
10 orang
1 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
4 orang
2 orang
1 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
12 orang
1 orang
0 orang
10 orang

Perempuan

55 orang
0 orang
0 orang
0 orang
15 orang
0 orang
1 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
1 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
5 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
20 orang

-2310 orang
orang
720 .......
orang
3 orang
223 orang
0 orang
6 orang
9 orang
3 orang
9 orang
21 orang

Karyawan perusahaan pemerintah

Karyawan Swasta
Karyawan Honorer
Wiraswasta
Mengurus Rumah Tangga
Tukang Las/Pandai Besi
Tukang kayu
Tukang cukur
Sopir
Buruh harian lepas
Jumlah Total Penduduk 3.976 orang
E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN
Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Aliran Kepercayaan lainnya
Jumlah
F. KEWARGANEGARAAN

Kewarganegaraan
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarganegaraan
Jumlah

G. ETNIS

Etnis

Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak Dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa

1.451

149
51

1.507

Laki-laki
0
orang
0
orang
0
orang
0
orang
orang
2
orang
0
orang
0
orang
0
orang
0
orang
8
orang
orang
orang
0
orang
0
orang
8
orang
orang
0
orang
0
orang
0
orang
2
orang
0
orang

Lampiran II

2 orang
162 orang
1 orang
22 orang
1.700 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang

Laki-laki

3.173 orang
5 orang
4 orang
2 orang
142 orang
0 orang
0 orang
0 orang
3.326 orang

Laki-laki
3.326 orang
0 orang
0 orang
3.326 orang

1.463

148
29

7
1.481

Perempuan

3.123 orang
8 orang
2 orang
2 orang
148 orang
0 orang
0 orang
orang
0 orang
3.283 orang

Perempuan
3.283 orang
0 orang
0 orang
3.283 orang

Perempuan
0
orang
7
orang
0
orang
0
orang
orang
4
orang
0
orang
0
orang
0
orang
0
orang
7
orang
orang
orang
0
orang
0
orang
orang
orang
0
orang
0
orang
0
orang
7
orang
0
orang

-24Flores
Papua
Timor
Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor
Benoa
Tunjung
Mbojo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China
Amerika
Eropa
Jumlah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
170
orang
0
orang
0
orang
3.331 orang

Lampiran V

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
138

3.278

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
0
orang
0
orang
orang

Cacat Fisik
Tuna rungu
Tuna wicara
Tuna netra
Lumpuh
Sumbing
Cacat kulit
Cacat fisik/tuna daksa lainnya ......................
Jumlah
Cacat Mental
Idiot
Gila
Stress
Autis

Laki-laki
0 orang
0 orang
1 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
1 orang

Perempuan
0 orang
0 orang
0 orang
1 orang
1 orang
0 orang
0 Orang
2 orang

2 orang
0 orang
4 orang
0 orang

Jumlah

15 orang

1 orang
1 0rang
0 orang
0 orang
2 orang

-25I. TENAGA KERJA

Tenaga Kerja
Penduduk usia 18-56 tahun
Penduduk usia 18 56 tahun yang bekerja

Penduduk usia 18 56 tahun yang belum atau

tidak bekerja

Penduduk usia 0 6 tahun

Penduduk masih sekolah 7-18 th
Penduduk usia 56 tahun ke atas
Angkatan kerja

Jumlah
Jumlah total

I. KUALITAS ANGKATAN KERJA

Lampiran v

Laki-laki
1.852 orang
1.782 orang

Perempuan
1.807 orang
1.702 orang

70 orang

105 orang

521 orang
775 orang
254 orang
1782 orang
orang

521 orang
743 orang
265 orang
1.702 Orang

3.326 orang ........ 3.283 orang

6.609 orang

Angkatan Kerja
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara
dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18 56 tahun yang tidak tamat SD

Laki-laki
151 orang
248 orang

180 orang

Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat SD

600 orang

610 orang

Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat SLTP

524 orang

536 orang

Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat SLTA

324 orang

367 orang

Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat

Perguruan Tinggi

57 orang

34

Jumlah

Perempuan
134 orang

orang

1.904 orang

1.861 orang

PEMERINTAH DESA/ KELURAHAN

Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa /
Kelurahan

Ada

Perda

Dasar hukum pembentukan BPD

Ada

Perda

Jumlah aparat pemerintahan Desa/ Kelurahan

6 orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN

Jumlah perangkat desa/kelurahan

Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat

1 unit kerja
Ada
Ada
Ada/ Aktif
Ada/ Aktif
Ada/ Aktif

Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat

-26-

Lampiran II

Kepala Urusan Umum

Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan...............................................
Kepala Urusan................................................
Jumlah Staf
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan
di Kelurahan atau sebutan lain

0
0
0
0
0 orang
5 dusun/lingkungan
Aktif

Kepala Dusun/Lingkungan Karya Utama

Kepala Dusun/Lingkungan Karya Bersama
Kepala Dusun/Lingkungan Karya Bhakti
Kepala Dusun/Lingkungan Karya Mulya
Kepala Dusun/Lingkungan Karya Tani

Aktif
Aktif
Aktif
Aktif
Aktif

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/ Kelurahan

SMA, Diploma,

Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Seksi Pemerintahan
Kepala Seksi Ekonomi dan Pembangunan (Ekbang)
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan...............................................
Kepala Urusan...............................................
Bendahara Penerimaan
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD
Jumlah Anggota BPD

S-1
S-1
SLTA
SLTA
--SLTA
0
0
0
0
SLTA

Pendidikan Anggota BPD

SMA, Diploma,

Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris

PGA
PGA
SLTA

Anggota, Nama : Ernawati, SP

Anggota, Nama : Abdul Hadi, S.Pd.I
Anggota, Nama : Nurhana
Anggota, Nama : Masitah, A.Ma
Anggota, Nama : Mordi
Anggota, Nama : Jemain, S.Pd.SD
Anggota, Nama :Rudi Hartono, SE
Anggota, Nama :

S-1
S-1
SLTA
Diploma II
SLTA
S-1
S-1

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK

S1.

Ada/ aktif
10 orang
S1.

-27Dasar hukum pembentukan

Lampiran v

0
Bila
Belum
LKD / LKK

tidak
ada

organisasi

Bila
pembentukan
LKD/LKK
berdasarkan
Perdes dan
Perda
Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LKMD/ LKMK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0
0 orang
0
Jenis , Yakni 0

Ruang lingkup kegiatan

1 Jenis, Yakni Pembangunan Fisik dan Non Fisik.

PKK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

Perdes No. 3 Tahun 2010

49 orang
Jl. Raya Primer No. 15 Desa Jeruju Besar

Ruang lingkup kegiatan

4 Jenis , Yakni Program Pokja 1, 2, 3, dan 4.

RUKUN WARGA
JUMLAH RW 10 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan

RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan

KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan

0 orang
0
0 Jenis , Yakni 0

Perdes, No. 4 Tahun 2010

18 orang
Jl. Raya Primer No. 15 Desa Jeruju Besar

Perdes No. 2 Tahun 2010

10 orang
Alamat Rumah RW maing-masing di Desa Jeruju
Besar
1 Jenis , Yakni Pelayanan dan Pembinaan Pengurus
RT dalam lingkungan RW. masing-masing

41 unit organisasi
Perdes No. 2 Tahun 2010
41 orang
Alamat Rumah RT maing-masing di Desa Jeruju
Besar
1 Jenis , Yakni Pelayanan

Kepautusan Kepala Desa No.5 Tahun 2009

-28-

Lampiran v

Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
KELOMPOK TANI/NELAYAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

20 orang
Jl. Raya Primer Jeruju Besar
1 Jenis, Yakni Pembinaan Pemuda
55 unit organisasi
SK. Kepala Desa Jeruju Besar
443 orang
Di Rumah Ketua masing-masing Pengurus

Ruang lingkup kegiatan

3 Jenis , Yakni Budidaya, Pembesaran dan

Pembibitan

LEMBAGA ADAT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan

BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
Keputusan Kepala Desa
2 orang
Kantor Desa Jeruju Besar

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

2 Jenis , Yakni Kursi & Molen

17 unit organisasi
Keputusan Kepala Desa Jeruju Besar
136 orang.
Rumah Ketua Pengurus masing-masing.

Ruang lingkup kegiatan

2 jenis, yakni Pengajian, dan arisan

ORGANISASI PEREMPUAN LAIN

Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 unit organisasi
0
0 orang
0

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI PEMUDA LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni
1 unit organisasi
Keputusan Kepala Desa
22 orang
Tanjung Darat, Dusun Karya Tani

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI PROFESI LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 orang
0

3 Jenis , Yakni Pollyball, Bulu Tangkis, dan

Tenis Meja
0 unit organisasi
0
0 orang
0

-29-

Lampiran v

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI LAKI-LAKI (BAPAK)
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni
14 unit organisasi
Keputusan Kepala Desa Jeruju Besar
42 orang
Masing-masing Rumah Ketua

Ruang lingkup kegiatan

2 Jenis , Yakni Pengajian dan arisan

KELOMPOK GOTONG ROYONG

Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

41 unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan

1 Jenis , Yakni Kebersihan Lingkungan

PWI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0
0
0 orang
0

Ruang lingkup kegiatan

IDI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni 0
0
0
0 orang
0

Ruang lingkup kegiatan

PARFI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni 0
0
0
0............................................................orang
0

Ruang lingkup kegiatan

PECINTA ALAM
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
0
0 orang
0

Ruang lingkup kegiatan

WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni 0
0
0
0 orang
0

Ruang lingkup kegiatan

KELOMPOK PEMIRSA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
0
0 orang
0

41 orang
Masing-masing alamat Ketua RT

-30-

Lampiran v

Ruang lingkup kegiatan

0 Jenis , Yakni 0
PANTI ..............................................................................
0 unit organisasi
0
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
0 orang
Alamat kantor
0
Ruang lingkup kegiatan

0 Jenis , Yakni 0

YAYASAN KHATULISTIWA DAN

PROKINDO

2 unit organisasi

Dasar hukum pembentukan

Pemilik
Jumlah pengurus
Alamat kantor

Akta Notaris
Masyarakat dan Pribadi
9 orang
Jalan Raya Primer Jeruju Besar

Ruang lingkup kegiatan

0 Jenis , Yakni 0
3 Unit Organisasi

LEMBAGA : LPI KHATULISTIWA,

HIDAYATUT TULLAB, DAN NURUL
JANNAH
Dasar hukum pembentukan

Akta Notaris

Jumlah pengurus

9 orang

Alamat kantor

Masing-masing alamat Pengurus

Ruang lingkup kegiatan

1 Jenis , Yakni Pendidikan

LEMBAGA PKBM DHARMA PERTIWI

1 Unit Organisasi

Dasar hukum pembentukan

Jumlah pengurus
Alamat kantor

Akta Notaris
11 orang
Jalan Raya Primer Jeruju Besar

Ruang lingkup kegiatan

4 Jenis , Yakni KF, Paket A, B,dan C

C. LEMBAGA POLITIK

0
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus
0 orang
0
Jumlah Partai Politik Lokal
0
JumlahPartai Politik Nasional
Jumlah Anggota
0 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

0
0 Jenis, Yakni 0
0

orang

-31-

Lampiran v

0
PDIP
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PPP
Jumlah Pengurus
0 orang
Jumlah Anggota
0 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang
orang
orang

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PAN
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PARTAI DEMOKRAT
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang
orang
orang

orang
orang
orang

0
0 Jenis, Yakni
0

0
PKS
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
0
Alamat Sekretariat/Kantor

orang
orang
orang

-32Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

Lampiran II

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PBB
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

Organisasi Underbow

0 Jenis, Yakni 0
0

0
PKB
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PDS
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan

orang
orang
orang

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PBR
Jumlah Pengurus
0 orang
Jumlah Anggota
0 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang
orang
orang

orang
orang
orang

-33Ruang Lingkup Kegiatan

Organisasi Underbow

Lampiran II

0 Jenis, Yakni 0
0

9
PUI
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

Organisasi Underbow

0 Jenis, Yakni 0
0

0
PARTAI 0
Jumlah Pengurus
0 orang
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang
orang

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PARTAI 0
0
Jumlah Pengurus
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

orang
orang
orang

orang
orang
orang

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PARTAI 0
Jumlah Pengurus
0 orang
0
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0

orang
orang

-34Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

Lampiran II

0
0 Jenis, Yakni 0
0

0
PARTAI 0
Jumlah Pengurus
0 orang
Jumlah Anggota
0 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................... 0
Alamat Sekretariat/Kantor
0
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI 0
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

0
0 Jenis, Yakni 0
0
0 unit organisasi
0 orang
0 orang
0

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

0
0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
0 orang
0
0

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
0
0
0

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
0 orang
0 orang
0

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

0
0...........Jenis , Yakni..............

orang

-35-

Lampiran V

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI

Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

0 unit organisasi
0 orang
0 orang
0
0
0 Jenis , Yakni 0
0 unit organisasi
0 orang
0 orang
0

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

0 Jenis , Yakni 0

D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit
Usaha Desa/ Kelurahan

Jumlah
pengurus
dan
Anggota

Jumlah
Kegiatan

Jumlah/unit

Koperasi Unit Desa

Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan Pinjam
Bumdes

0
1
1
1

0
1
1
1

0
3
15
2

Jumlah

20

2. Jasa Lembaga Keuangan

Jumlah
kegiatan

Jumlah/unit

Jumlah
Pengurus

0
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan Non Bank .................0
0
Bank Perkreditan Rakyat
0
Pegadaian
0
Bank Pemerintah

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

Menengah
Industri makanan
Industri Alat rumah tangga
Industri Material Bahan
Bangunan

1
0
4

1
0
4

1
0
4

Industri Alat Pertanian

Industri Kerajinan
Rumah makan dan restoran

0
2
0

0
2
0

0
2
0

Jumlah

Jumlah

3. Industri Kecil dan

4. Usaha Jasa Pengangkutan

Jumlah pemilik Angkutan Desa/
Perkotaan

Jumlah
Pemilik
0 orang ..

Kapasitas
0 orang ............

Tenaga
Kerja
0 orang

-36-

Lampiran V

Angkutan Antar Kota/Provinsi

0 unit

Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ ...................
Klotok atau sejenisnya

0 orang

Jumlah pemilik Jet boat

Jumlah angkutan jetboat
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang
Sungai dgn kapasitas lebih dari 10
orang

0 orang .......

0 orang

0 orang
0 orang
0 orang

0 orang ....... 0 orang

0 orang ....... 0 orang
0 orang ....... 0 orang

Jumlah pemilik Jet boat

Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/
Kapal penumpang

0 orang
0 orang

0 orang ......
0 orang ......

0 orang
0 orang

Jet Foil

0 orang

0 orang ......

0 orang

Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ringan
/helikopter

0 orang

0 orang ......

0 orang

Ekspedisi Dan Pengiriman

Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/
Pengiriman Barang

0 orang

0 orang

0 orang

Jumlah angkutan sungai yang kapasitas

kurang dari 10 kursi
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas
antara 10 100
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas
antara 100 500

0 unit
0

Angkutan Laut

5. Usaha Jasa dan

Perdagangan
Pasar Hasil Bumi/
Tradisonal/ Harian

Jumlah
0

0
Pasar Mingguan
0
Pasar Bulanan
Pasar Kaget/Pasar Khusus .................
0
(mis. Psr Ternak, dll)
27
Jumlah Usaha Toko/Kios
0
Swalayan
0
Warung Serba Ada
1
Toko Kelontong
1
Usaha Peternakan
2
Usaha Perikanan
3
Usaha Perkebunan
Usaha Minuman
0
(kemasan, dll)

Jenis produk yg
diperdagangkan
(umum, sayuran,
barang & jasa,
tambang, dll
0 unit

0 jenis

0 unit
0 unit

0 jenis
0 jenis

0 unit

0 jenis

Umum
0 unit
0 unit
Barang
Ayam
Ikan
Sayuran

60 orang
0 jenis
0 jenis
1 jenis
1 jenis
1 jenis
1 jenis

0 unit

0 jenis

Jumlah Tenaga
Kerja yang
terserap

-37Industri Farmasi
Industri Caroseri/cat mobil

0
0

Lampiran II

0 jenis
0 jenis

0 unit
0 unit

Industri Penyamakan Kulit ................0

Penitipan Kendaraan
0
Bermotor
Industri Perakitan
0 orang
Elektronik
0 orang
Pengolahan Kayu

0 jenis
0 jenis

0 unit
0 unit
0 orang

0 orang

0 orang

0 orang

0 unit
0 unit
0 unit
0 unit

0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis

6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop
Film Keliling
Sandiwara/Drama
Group Lawak
Sirkus Keliling/Topeng monyet/
Ondel-ondel, dll
Wayang Orang/Wayang Golek

0
0
0
0
0

Group Musik/Band
Group Vokal/Paduan Suara

Band

20 orang

0 unit

0 jenis

0 unit

0 jenis

0 unit

7. Usaha Jasa Gas, Listrik,

BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik

0 unit ....................

0
SPBU
0
Pangkalan Minyak Tanah
Pengecer Gas dan Bahan ................
2
Bakar Minyak
Usaha air minum
1
kemasan/ isi ulang

8. Usaha Jasa
Keterampilan
Tukang Kayu
Tukang Batu
Tukang Jahit/Bordir
Tukang Cukur
Tukang Service Elektronik
Tukang Besi
Tukang Gali Sumur
Tukang Pijat/ Urut/
Pengobatan

Jumlah

0 jenis

0 unit ....................
0 unit ....................

0 jenis
0 jenis

2 unit

4 orang

1 unit

2 orang

Jumlah Jenis
produk yang
diperdagangkan

Jumlah Tenaga
Kerja yang
terserap

3 orang
0 orang
3 orang
4 orang
1 orang
1 orang
0 orang

10 jenis
0 jenis
Pakaian
Pangkas Rambut
Elektronik
Pandai Besi
0 jenis

9 orang
0 orang
5 orang
5 orang
1 orang
1 orang
0 orang

5 orang

Urut

5 orang

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris
Pengacara/Advokat

0 unit
...............unit

0 jenis
0 jenis

0 orang
0 orang

-38Konsultan Manajemen
Konsultan Teknis
Pejabat Pembuat Akta Tanah

10. Usaha Jasa

Losmen
Wisma
Asrama
Persewaan Kamar
Kontrakan Rumah
Mess
Hotel
Home Stay
Villa
Town House

Lampiran v

0 unit
0 unit

0 jenis
0 jenis

0 orang
0 orang

0 unit

0 jenis

0 orang

0 unit

0 jenis

0 orang

0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit

0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis
0 jenis

0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang
0 orang

Penginapan

E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama

Play Group
TK
SD/sederajat
SMP/ sederajat
SMA/ sederajat
PTN
PTS
SLB

Jumlah

2
2
4
2
1

Status
Kepemilikan
(Terdaftar,
terakredit Pemer
Desa /
Swasta
asi)
Kelurahan
intah

Terdaftar
Terdaftar
Terdaftar
Terdaftar
Terdaftar

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya

2. Pendidikan Formal Keagamaan

Kepemilikan

Nama

Jumlah

Status
(Terdaftar,
terakreditasi) Pemerinta
Swasta
h

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Jumlah
siswa/
Mahasiswa

20
38
23
28
15

103
50
625
261
230

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Jumlah
siswa/
Mahasiswa

Dll

Sekolah Islam
Raudhatul Athfal/MDA

Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi

Ya

45

Ya

13

45

Ya

15

-38-

Lampiran v

Sekolah Katholik
Seminari
Me n en ga h
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
Sekolah Budha

Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA Perguruan
Tinggi
Kursus
Sekolah Hindu

Sekolah Konghucu

3. Pendidikan Non
Formal/Kursus
Nama

Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan

Jumlah

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Status (Terdaftar,
terakreditasi)

Kepemilikan
(pemerintah,
yayasan,dll)

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Terdaftar

Lembaga

Jumlah
siswa/
Mahasiswa

-40-

Lampiran v

F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Tidak
Tidak

Pemangku Adat
Kepengurusan Adat
2. Simb ol Ad at
Rumah Adat
Barang Pusaka
Naskah-naskah

Tidak
Tidak
Tidak

3. Jenis Kegiatan Adat

Musyawarah adat
Sanksi Adat
Upacara Adat Perkawinan
Upacara Adat Kematian
Upacara Adat Kelahiran
Upacara Adat dalam bercocok tanam
Upacara Adat bidang perikanan/laut
Upacara Adat bidang kehutanan
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam

Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak
Tidak

Upacara adat dalam Pembangunan rumah

Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada
Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah anggota Hansip
Jumlah anggota Satgas Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
Jumlah anggota
Nama organisasi induk
Pemilik organisasi

Tidak ada
0 orang
0 orang
Ada
1 buah
Tidak ada
0 orang
0 Pemerintah/Swasta
Perorangan

Keberadaan organisasi keamanan lainnya

Ada
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS

Mitra Koramil / TNI

Jumlah anggota
Jumlah kegiatan

Babinkamtibmas / POLRI
Jumlah anggota
Jumlah kegiatan

Ada
1 Orang
(Pengamanan) 1 jenis kegiatan

Ada
1 Orang
(Pengaaman) 1 jenis kegiatan

-41-

Lampiran v

IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana

Baik
(km atau
unit)

Rusak
(km atau
unit)

1,5

0,8

1.1. Jalan Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan Sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal
Panjang jalan macadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan Sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton
Jumlah jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek
Jumlah stasiun KA
Terminal bis / angkutan
pedesaan / perkotaan

45
6
1

Jumlah.....................................
Jumlah Total

2. Sarana Transportasi Darat

Bus umum
Truck umum
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan
Ojek

tidak
tidak
Ada
tidak

0
0
8
0

unit
unit
unit
unit

-42-

Lampiran V

Delman/bendi/cidomo
Becak
Kereta api

tidak
tidak
tidak
tidak

0
0
0
0

unit
unit
unit
unit

3. Prasarana Transportasi Laut/Sungai

0 unit
0 unit
0 unit
0 unit

Jumlah tambatan perahu

Jumlah pelabuhan kapal penumpang
Jumlah pelabuhan kapal barang

4. Sarana Transportasi Sungai/Laut

Perahu motor
Kapal antar pulau
Perahu tanpa motor
Jet Boat
Kapal Pesiar

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

5. Prasarana Transportasi Udara

Lapangan terbang nasional/internasional

Lapangan terbang perintis
Lapangan terbang domestic
Helipad
Lapangan terbang komersial

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
Telepon umum
Wartel
Warnet
Jumlah Pelanggan Telkom
Jumlah Pelanggan GSM
Jumlah Pelanggan CDMA
Sinyal Telepon Seluler/
Handphone

2. Kantor Pos

Kantor pos
Kantor pos pembantu
Tukang pos

tidak adatidak adatidak ada-

Ada
Ada
Ada

tidak ada- 0
tidak ada- 0
0 orang

3. Radio/TV

TV umum
Jumlah radio
Jumlah TV
Jumlah parabola

4. Koran/ majalah/buletin

Koran/surat kabar
Majalah
Papan iklan/reklame
Papan pengumuman

0
0
0
0
0
0

Ada

Ada
Tidak
Tidak
Tidak

unit
unit
unit
unit
unit
unit

0
0
0
0
0

unit
unit
unit
unit
unit

0 unit
0 unit
0 unit
0 orang
1875 orang
1 orang
4 sinyal

unit
unit

tidak
53 unit
1.366 unit
179 unit

-43-

Lampiran V

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa
Jumlah sumur gali
Jumlah hidran umum
Jumlah PAH
Jumlah tangki air bersih
Jumlah embung
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air bersih / air
minum

0 unit
73 unit
0 unit
4.100 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit

2. Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

Sumur resapan air rumah tangga
Jumlah MCK Umum
Pemilik jumlah jamban keluarga
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan
air limbah

Ada
100 rumah
2 Unit
1.024 KK
Baik 7 Unit /
rusak 3 unit
kurang memadai
0 Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder
Panjang saluran tersier
Jumlah pintu sadap
Jumlah pintu pembagi air

2.970 m
18.000 m
10.500 m
10 unit
2 unit

2. Kondisi

Panjang saluran primer rusak

Panjang saluran sekunder rusak
Panjang saluran tersier rusak
Jumlah pintu sadap rusak
Jumlah pintu pembagi air rusak

0m
0m
0m
3 unit
0 unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
Gedung Kantor
Kondisi
Jumlah ruang kerja
Balai Desa/ Kelurahan/ sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah
Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan

Inventaris dan alat tulis kantor

Jumlah mesin tik
Jumlah meja

Ada
Rusak
3 Ruang
Ada
Ada
Ada
Tidak
Tidak
Tidak

2 buah
7 buah

-44Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan dinas
Administrasi Pemerintahan Desa/ Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik
kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan

Lampiran II

110 buah
9 buah
4 unit
0 unit
0 unit
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ Terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi

Buku registrasi pelayanan penduduk

Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan
pembangunan

Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi

Buku kas umum

Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan
pembangunan

Ada/ terisi
Ada/ terisi
Ada/ terisi

Buku data lembaga kemasyarakatan

Ada/terisi

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor
Ruangan Kerja
Balai BPD
Kondisi
Listrik
Air bersih
Telepon
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax

Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD

Ada
Ada
Ada
Baik
Tidak
Ada
Tidak
0 buah
2 buah
6 buah
1 buah
0 unit
0 unit

Ada

-45-

Lampiran II

Buku administrasi kegiatan BPD

Buku kegiatan BPD
Buku Himpunan Peraturan Desa yang
ditetapkan BPD dan Kepala Desa

Ada
Ada
Tidak

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan

Tidak

Alat tulis kantor

Barang inventaris
Buku administrasi

Tidak
Tidak
1 jenis

Jenis kegiatan
Jumlah pengurus

5 jenis
5 orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/

KELURAHAN
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Kelurahan/LKD/LK

tidak

Peralatan Kantor: komputer, fax

Mesin tik
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi

tidak
tidak
tidak
0 jenis
0 unit

LKMD/LPM atau sebutan lain

Memiliki kantor sendiri
Peralatan Kantor : komputer, fax
Mesin tik
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Tidak
Ada
Tidak
Tidak
3 jenis
1 unit
3 Jenis
5 Jenis

PKK
Gedung/kantor
Peralatan kantor/ATK/ inventaris
Kepengurusan
Buku administrasi PKK
Jika ada, ......
Kegiatan
Jumlah kegiatan

Ada
Ada
Ada
Ada
Aktif
Ada
8 jenis
Ada
5 jenis

-46-

Lampiran II

Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada
Ada/pasif
1 jenis
1 jenis

RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada
Aktif
3 Jenis
3 Jenis

RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan

Ada
Aktif
1 Jenis
3 jenis

Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan

Tidak
Tidak
0 Jenis
0 Jenis

BUMDES
Memiliki kantor/ gedung/ menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan

Ada
Tidak
Ada
1 Jenis
1 Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Kantor/gedung Organisasi Sosial

Kemasyarakatan lainnya

Tidak
Tidak
Tidak
0
0 Jenis
0 Jenis

Ada
Tidak
Tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada

Tidak
Tidak

-47-

Lampiran II

G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid
Jumlah Langgar/Surau/Mushola
Jumlah Gereja Kristen Protestan
Jumlah Gereja Katholik
Jumlah Wihara
Jumlah Pura
Jumlah Klenteng

9 buah
7 buah
0 buah
0 buah
1 buah
0 buah
0 buah

H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola
Lapangan bulu tangkis
Meja pingpong
Lapangan tenis
Lapangan voli
Lapangan golf
Pacuan kuda
Arum jeram
Lapangan basket
Pusat kebugaran
Gelanggang Remaja

0 buah
4 buah
2 buah
0 buah
3 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
tidak

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum
Puskesmas
Puskesmas pembantu
Poliklinik/balai pengobatan (Polindes)
Apotik
Posyandu
Toko obat
Balai pengobatan masyarakat yayasan/
swasta
Gudang menyimpan obat
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter
Rumah Bersalin
Balai Kesehatan Ibu dan Anak
Rumah Sakit Mata

0 unit
0 unit
1 unit
1 unit
0 unit
3 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit
0 unit

2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum
Jumlah dokter gigi
Jumlah dokter spesialis lainnya
Jumlah paramedic
Jumlah dukun bersalin terlatih
Bidan
Perawat
Dukun pengobatan alternative

0 orang
0 orang
0 orang
1 orang
5 orang
1 orang
0 orang
5 orang

-48-

Lampiran V

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN
Jumlah dokter praktek
Gedung Kampus PTS
Laboratorium kesehatan
Gedung SMA/sederajat
Gedung SMP/sederajat
Gedung SD/sederajat
Gedung TK
Gedung Tempat Bermain Anak

Sewa 0 buah
Sewa 0 buah
Sewa 0 buah
Sewa 0 buah
Sewa 0 buah
Sewa 0 buah
Sewa 0 buah

Jumlah Lembaga Pendidikan Agama

Sewa 0 buah

milik sendiri 2 buah

Jumlah perpustakaan keliling

Perpustakaan desa/
kelurahan

Sewa 0 buah
Sewa 0 buah

milik sendiri 0 buah

milik sendiri 1 buah

Taman bacaan
Kursus komputer

Sewa 0 buah
Sewa 0 buah
Sewa 0 buah

milik sendiri 1 buah

milik sendiri 1 buah
milik sendiri 0 buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN
Diesel umum
Genset pribadi
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa
Kayu bakar
Batu bara
Tanpa penerangan

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata
Hotel bintang 5
Hotel bintang 4
Hotel bintang 3
Hotel bintang 2
Hotel bintang 1
Hotel melati
Diskotik
Bilyar
Karaoke
Museum
Restoran
Bioskop

1 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah

milik sendiri 0 buah

milik sendiri 0 buah
milik sendiri 1 buah
milik sendiri 2 buah
milik sendiri 4 buah
milik sendiri 2 buah
milik sendiri 3 buah

orang

0 unit
0 unit
0 unit
0 Keluarga
0 Keluarga
0 Keluarga
0 Keluarga

-49-

Lampiran II

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)
Alat penghancur sampah//incinerator
Jumlah gerobak sampah
Jumlah tong sampah
Jumlah truck pengangkut sampah
Jumlah Satgas Kebersihan
Jumlah anggota Satgas Kebersihan
Jumlah pemulung
Tempat pengelolaan sampah
Pengelolaan sampah lingkungan/ RT
Pengelola sampah lainnya

0 Lokasi
0 Lokasi
tidak
0 Unit
10 Unit
0 Unit
0 Kelompok
....................................................Orang
0 Orang
tidak
0
tidak