LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK

DI RUANG C3 L II ( PENYAKIT DALAM ) RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Imanudin Ardhian
NIM 1.1.102014

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2004
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK
DI RUANG C3 L II ( PENYAKIT DALAM ) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 12 September 2004
: 06.21 WIB
: C3 L II
: 744 862

Identitas
Nama pasien

: Tn. D

Praktikan
NIM

: Imanudin Ardhian
: 1.1.102014

Umur
Jenis kelamin
Suku/ bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
Tgl pengkajian

: 19 tahun
: Laki- laki
: Jawa/ Indonesia
: Islam
: SMA
:: Jl. Raya Gardu No. 76 RT 08/ 01, Tanjung, Bumi Ayu, Brebes
: 12 September 2004, Jam 06.21 WIB, diantar keluarga.
: 21 September 2004, Jam 10.35 WIB

Penanggung jawab :
Nama
: Tn. K
Umur
: 55 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pensiunan
Riwayat Keperawatan
Riwayat Perawatan Sekarang
4 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh bengkak di
mukanya yang semakin lama semakin besar, disertai bengkak di seluruh bagian
tubuh lainnya ( muka, perut, kaki ) dan serak. Saat itu pasien dibawa ke RS DKT
Purwokwerto dan dirawat selama 1 minggu, tetapi tidak menunjukkan
perbaikkan, kemudian di bawa ke RSU Margono Purwokwerto dan dinyatakan
ginjalnya bocor, selanjutnya mendapatkan pengobatan dan perawatan. Selama di
RSU Margono pasien mendapatkan terapi koreksi Albumin sampai 5 botol hingga
bengkaknya hilang, kemudian pasien boleh pulang dan dianjurkan untuk diet. 1
minggu sebelum masuk rumah sakit `enderita mengeluh berak cair, campur lendir,
tidak berampas, tidak berdarah sampai 5 kali sehari, kira kira gelas tiap kali
BAB, BAK sedikit dan keruh. Tubuh pasien bengkak, tidak ada sesak nafas.
Kemudian dibawa ke RSI Tegal, 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita
makin bengkak, dan mengalami sesak nafas, BAB cair, BAK sedikit dan jarang,
keruh, selanjutnya oleh pihak RSI pasien dirujuk ke RSDK Pasien mendapatkan
terapi Prednison, Furosemid, CaCO3 3 x 1gr, Captopril 3 x 12,5 mg, dan diit
TKTP rendah cairan.
Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Sebelum sakit ini
pasien sudah lama menderita penyakit radang tonsil ( tonsilitis ), kira kira sejak
1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula, hipertensi disangkal.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien

Meninggal

Tinggal serumah

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
keluarga meminta kepada pihak RSI Tegal untuk dirujuk ke RS. Dr. Kariadi
Semarang.
Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering mengalami mual,

perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit
pasien jarang menghabiskan porsi makannya, dikarenakan disamping pasien
kehilangan nafsu makan, pasien juga menderita tonsilitis, sehingga mengalami
kesulitan menelan makanan.
Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan
pasien merasakan tubuhnya berat dan lemah, sehingga BAB dan BAK pasien
dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB biasa 1x / hari dan BAK 2 x / hari.
dengan jumlah yang sangat sedikit
Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu pergi ke kampus, belajar
dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit
seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan bahkan melakukan rutinitas
kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.
Pola persepsi dan kognitif
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien
masih berfungsi dalam batas normal.
Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan
dadanya sesak jika untuk tidur berbaring, selain itu juga karena tidak terbiasa
dengan kondisi rumah sakit, seperti saat ini.
Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien tahu kondisinya penyakitnya saat ini dan akan berusaha menerima segala
kondisinya saat ini, namun disisi lain pasien juga kecewa karana penyakit ini
menimpa di saat dirinya akan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi.
Pola hubungan sosial
Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya. Selama sakit dan di
rumah sakit pasien jarang melakukan kontak/ hubungan dengan teman
temannya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien hanya ditemani oleh ayahnya
Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, berjenis kelamin laki laki,
19 tahun, dan belum menikah.
Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami saat ini.
Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran
: GCS = 4 5 6
Tekanan Darah
: 120/ 90 mmHg
Nadi
: 81 x/ menit
Pernafasan
: 20 x/ menit
Suhu tubuh : 367 0 C
BB
: 57 kg
Kulit :
Kulit kering, bersisik, turgor jelek, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat,
tidak ada hiperpigmentasi.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan gigi
masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, terdapat udem di sekitar leher

Dada :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..
: terdengar suara redup.
: terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :
Bentuk perut tidak simetris, terdapat ascites besar, peristaltik usus sulit dikaji
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas
terdapat udem
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium ( 4 September 2004, RSI Tegal )
Hematologi
Hemoglobin : 11,1 gr %
Lekosit
: 15 ribu/ mmk
Trombosit
: 313 ribu/ mmk
Waktu pembekuan : 5,0
Waktu perdarahan
: 2,0
Pemeriksaan laboratorium ( 12 September 2004, RSDK )
Glukosa
: 70 mg/ dl
BUN : 94 mg/ dl
Creatinin
: 1,17 mg/ dl
Pemeriksaan laboratorium ( 15 September 2004, RSDK )
Kolesterol
: 272 mg/ dl
Trigliserida : 175 mg/ dl
Pemeriksaan laboratorium ( 17 September 2004, RSDK )
Protein total : 3,5 gr/ dl
Albumin
: 0,9 gr/ dl
Globulin
: 2,60 gr/ dl
Program Therapi ( 21 September 2004 )
CaCO3 3 x 1gr
Captopril 3 x 12,5 mg
Endoksan 3 x 1 tab
Lesonal 3 x 50 mg
Asam Folat 3 x 1 tab
Diit TKTP, rendah cairan

NO
TGL/ JAM
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH
TTD

DAFTAR MASALAH

Gangguan
TD
integritas
mmHg kulit
1DO :: 120/ 90
Nadi : 81 x/ menit
Suhu : 367 0 C
RR : 26 x/ menit
Ascites di perut
Pernafasan dangkal dan cepat
Pasien tidur posisi supine

Pola nafas tidak efektif b.d penekanan dinding diafragma sekunder terhadap ascites
DS : DO:
Kulit tampak kering, bersisik
Mukosa bibir kering
Terdapat
pitting edema, turgor kulit jelek, respon tekan > 3 detik
2
Seluruh ekstremitas udem
Ascites di bagian perut
Hipoalbuminemia
Gangguan
integritas kulit b.d edema
Tekanan osmotik kapiler turun
Transudasi cairan dalam jar. Interstitial
Edema/ ascites
Menekan diafragma
Ekspansi
21/ 09/ 04paru tdk maksimal
10.45 WIB
Sesak nafas
Hipoalbuminemia
Tekanan osmotik kapiler turun
Edema

RENCANA KEPERAWATAN
NO
TGL/ JAM
DP
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
1

2
21/ 09/ 04
10.45 WIB

21/ 09/ 04
10.50 WIB
I

II

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pola nafas menjadi efektif
KH :
Pasien melaporkan tidak ada sesak
RR dalam batas normal ( 20 24 x/ menit )
Pasien rileks, bernafas teratur
TTV dalam batas normal
Tidak terdapat ronkhi disegmen basal paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam integritas kulit tetap terjaga
KH :
Kulit lembab
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit baik
Tidak terdapat eksoreasi pada kulit/ area edema
Vaskularisasi jaringan kulit tetap terjaga
Pantau TTV
Berikan posisi semifowler
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Tingkatkan periode istirahat
Auskultasi bunyi nafas/ paru, kaji adanya ronkhi disegmen basal paru
Kolaborasi pemberian O2

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Perhatikan kemerahan,

eksoreasi. Observasi yerhadap ekimosis, purpura
Pantau intake dan hidrasi kulit, dan membran mukosa
Kaji adanya edema

Monitor hasil lab mengenai Albumin serum.

Ubah posisi secara berkala
Berikan perawatan kelit
Pertahankan linen tetap kering
Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab pada kulitnya

CATATAN KEPERAWATAN
DP

TGL/ JAM
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD
I

II
21/ 09/ 04
10.45 WIB

21/ 09/ 04

10.50WIB
Memonitor TTV
Memberikan posisi semifowler
Mengkaji bunyi nafas/ paru, untuk adanya ronkhi
Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Memberikan kesempatan pasien untuk beristirahat

Memantau keadaan kulit, baik warna, turgor, vaskularisasi

Mengkaji adanya eksoreasi, kemerahan pada kulit
Memantau intake cairan dan hidrasi kulit, dan membran mukosa
Memantau lab. mengenai Albumin
Mengkaji area edema
Merubah posisi pasien secara berkala
Menganjurkan pada keluarga agar dapat mempertahankan linen tetap kering
Melibatkan keluarga pada perawatan kulit pasien dengan menggunakan lotion, dan
atau kompres lembab
Pasien kooperatif
Pasien merasa nyaman dengan posisi semifowler
Pasien dapat beristirahat dan sesak nafas berkurang
Suara ronkhi basah tidak ada, suara dasar paru vesikuler
Pasien kooperatif
Keluarga mampu ikut berperan serta dalam memberikan perawatan kulit pada
pasien
Pasien merasakan kulitnya kembali segar
Pasien merubah posisinya setiap jam

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/ JAM
DP
CATATAN PERKEMBANGAN
TTD
21/ 09/ 04
10.55 WIB

21/ 09/ 04
11.05 WIB
I

II
S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisinya dan merasakan lebih lega
nafasnya
O : - Pasien dalam posisi semifowler
Ekspresi wajah tenang dan rileks

Pasien bernafas secara teratur

Suara dasar paru vesikuler
Tidak adan nafas cuping hidung
TTV : TD : 120/ 70 mmHg
N : 84 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 365 0 C
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV
S : Pasien merasakan kulitnya lebih segar setelah diberikan kompres lembab, dan
merasa nyaman dengan alih baring secara berkala yang dianjurkan
O : - Kulit pasien lembab
Mukosa bibir lembab
Area edema bebas dari eksoreasi
Albumin serum tanggal 17 September 2004 : 0,9 gr/ dl
Pasien melakukan perubahan posisi secara berkala
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi