Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kurikulum pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang adalah melaksanakan model Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) dengan merujuk kepada standar nasional yang ditetapkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dan tetap memperhatikan misi
pendidikan tinggi Muhammadiyah, kebutuhan lokal, regional dan Perserikatan
Muhammadiyah dengan pendekatan

terintegrasi baik horizontal maupun

vertikal, serta berorientasi pada masalah kesehatan individu, keluarga dan


masyarakat dalam konteks pelayanan kesehatan primer.
Mata kering merupakan suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan
konjungtiva yang diakibatkan berkurangnya fungsi air mata. Di zaman modern
seperti saat ini, sindrom mata kering (dry eye) bukan hal yang asing lagi terjadi
di masyarakat. Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada
mata, persentase insidenisanya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada
orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi
insidensia sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia
dibandingkan dengan ras kaukasius. (Vindica,2010)
Dry eye (Mata Kering) sangat sering dijumpai, mengenai hampir 30%
penduduk, tidak pandang ras, gender maupun umur. Meskipun demikian, dry eye
lebih banyak pada wanita usia di atas 40 tahun. Pada era komputer dan
pemakaian AC yang terus menerus, hampir semua orang pernah mengalami
gejala ini sebagian besar menganggap hal tersebut sesuatu yang biasa dan tidak
perlu diobati. Ternyata, satu dari 4 pasien yang datang ke dokter mata adalalah
penderita dry eye dan kebanyakan dari mereka tidak menyadarinya, bahkan
sampai bertahun-tahun. (Asyari ,2007)
Oleh karena itu, maka kami dari kelompok I tugas pengenalan profesi
bermaksud untuk melakukan kegiatan Tugas Pengenalan Profesi (TPP) dengan
judul Identifikasi Penyakit Mata Kering di Masyarakat.
1.2 Rumusan Masalah
1

1.
2.
3.
4.
5.

Apa saja gejala dari penyakit mata kering ?


Bagaimana cara menegakkan diagnosis penyakit mata kering?
Apa saja pemeriksaan penunjang pada penyakit mata kering ?
Bagaimana tatalaksana penyakit mata kering ?
Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan pada penyakit mata kering ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk dapat mengidentifikasi dan memahami penyakit mata kering
yang ada di masyarakat.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.
2.
3.
4.
5.

Untuk mengetahui gejala dari penyakit mata kering.


Untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis penyakit mata kering.
Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang penyakit mata kering.
Untuk mengetahui tatalaksana penyakit mata kering.
Untuk mengetahui pencegahan penyakit mata kering.

1.4 Manfaat
Adapun manfaat dari Tugas Pengenalan Profesi kali ini, adalah sebagai berikut.
1. Mahasiswa mampu mengetahui gejala dari penyakit mata kering.
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosis penyakit mata kering.
3. Mahasiswa mampu mengetahui pemeriksaan penunjang penyakit mata
kering.
4. Mahasiswa mampu mengetahui tatalaksana yang dapat dilakukan pada
penyakit mata kering..
5. Mahasiswa mampu mengetahui pencegahan penyakit mata kering.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Mata

Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis


aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.
Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini:
1. Bagian orbita
Berbentuk kenari yang teretak didalam foss lakrimalis di segmen
temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh
kornu lateralis dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian
ini dari kelenjar secara bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikuaris
okuli, dan septum orbitale.
2. Bagian Palpebrae
Bagian palpebrae yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen
temporal dari forniks konjungtivae superior. Duktus sekretorius
lakrimalis,

yang

bermuara

kira-kira

sepuluh

lubang

kecil,

menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lakrimalis dengan


forniks konjungtivae superior. Pembuangan bagian palpebrae dari
kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian
mencegah kelenjar itu bersekresi.
Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletk
di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.
Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior
dan inferior dan kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam
fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan
bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral terhadap
turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan
kapiler dan gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan
kapiler dan gaya berat berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler
dalam kanalikuli, gaya berat dan dan kerja memompa dari otot Horner,
yang merupan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang
sakus lakrimalis, semua cenderung meneruskan aliran air mata ke bawah
melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung.
3. Pembuluh Darah dan Limfe
Pasokan darah dari glandula lakrimalis bersal dari arteria lakrimalis. Vena
yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drenase lime
3

menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus


pra-aurikula.
1. Persarafan
Pasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui:
a) Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus.
b) Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari
nukleus salivarius superior.
c) Nervus simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan nervus
lakrimalis.
Semua jaringan pada permukaan bola mata, kelenjar sekretorius,
palpebra dan saluran ekskretorius dari jalur nasolakrimal terhubung oleh
jaringan neural yang kompleks/unit fungsional lakrimal Jalur sensori
aferen berasal dari saraf ofthalmik cabang dari saraf trigeminus. Jalur
eferen bersifat otonom yaitu simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf
simpatis berasal dari ganglion servikal superior. Saraf parasimpatis berasal
dari nukleus salivarius superior yang berlokasi di pons, keluar dari batang
otak

bersama

saraf

fasialis

(n.VII).

Saraf

lakrimalis

kemudian

meninggalkan n VII menuju kelenjar lakrimal. Persarafan yang kompleks


ini berfungsi untuk mengontrol fungsi kelenjar lakrimal sehingga menjaga
homeostasis lapisan air mata dan berespon terhadap stress dan trauma.
(Snell,2006)

Gambar 1. Diambil dari http://www.oculoplastics.co.uk/


Fisiologi
1. Apparaus Lakrimalis
4

Sistem apparatus lakrimalis mencakup struktur-sruktur yang terlibat dalam


produksi dan drenase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang
menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Duktulus nasolakrimais
merupakan unsur eksresi sistem ini, yang mecurahkan sekret kedalam hidung. Cairan
air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata.
1. Sistem Sekresi Air Mata
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang teretak
di fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari
ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih
besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing degan sistem saluran
pembuangannya tersendiri ke dalam fornix temporal superior. Lobus palpebra
kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Sekresi dari
kelenjar lakrimal utama dipicu okeh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air
mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora). Persarafan kelenjar
utama datang dari nucleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan
menempuh jalur rumit dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi adalah
konsekuensi yang terjadi dari neuroma akustik dan tumor lain di sudut
cerebellopontin.
Kelenjar lakrimal tambahan, meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama,
mempunyai peran penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar
utama namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam
konjungtiva, terutama di fornix superior. Sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di
konjungtiva, menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar
sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar
Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.
Kelenjar tambahan dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekretnya cukup
untuk memelihara kornea, tanpa sekresi dari kelenjar lakrimal utama. Tetapi
hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea, meskipun banyak air mata dari
kelenjar lakrimal.
2. Sistem Eksresi Air Mata
5

Sistem sekresi air mata terdiri atas puncta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan
duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip mulai di lateral,
menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke sistem
eksresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan
dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya
hanya sedikit yang sampai ke sistem eksresi.Bila memenuhi sakus konjungtivae air
mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutupnya
mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang
untuk mencegahnya keluar. Bersamaan waktu, palpebra ditarik ke arah krista
lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat
memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja
pompa dinamik ini menarik air mata kedalam sakus yang kemudian berjalan melalui
duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam
meatus

inferior

hidung.

Lipatan-lipatan

mirip

katup

dari

epitel

pelapis

sakuscenderung menghambat aliran balik air matadan udara. Yang paling


berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus
nasolakrimalis. Strukrur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi
penyebab obstruksi kongenital dan darkosistitis menahun.
3. Air Mata
Lapisan air mata (tear film) yang terdapat pada permukaan mata berfungsi
untuk membasahi serta melumasi mata agar terasa nyaman. Pada setiap berkedip
lapisan airmata ini terbentuk yang terdiri atas 3 lapis/komponen.
1. Lapisan lemak dengan ketebalan 0,1 m, merupakan lapisan paling luar
yang berfungsi mencegah penguapan berlebihan. Lapisan lemak ini
mengandung esters , gliserol dan asam lemak yang diproduksi oleh
kelenjar Meibom yang terdapat pada kelopak mata atas dan bawah. Infeksi
atau kerusakan berulang pada kelenjar ini (seperti hordeolum, kalazion
serta blefaritis) akan menyebabkan gangguan lapisan lemak sehingga
terjadi lipid deficiency dry eye akibat penguapan berlebihan.
2. Lapisan aquous (air mata) dengan ketebalan 7 m, dihasilkan oleh kelenjar
lakrimal dan merupakan komponen yang paling besar. Lapisan ini
berfungsi sebagai pelarut bagi oksigen, karbondioksida dan mengandung
elektrolit, protein, antibodi, enzim, mineral, glukosa, dan sebagainya.
6

Lysozyme, suatu enzim glikolitik, merupakan komponen protein terbanyak


(20-40%), bersifat alkali dan mampu menghancurkan dinding sel bakteri
yang masuk ke mata. Lactoferrin juga memiliki sifat antibakteri serta
antioksidan sedangkan epidermal growth factor (EGF) berfungsi
mempertahankan integritas permukaan mata normal serta mempercepat
penyembuhan

jika

terjadi

luka

kornea.

Albumin,

transferrin,

immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin M (IgM), dan immunoglobulin


G (IgG) juga terdapat dalam lapisan aqueous air mata .
3. Lapisan musin: sangat tipis 0,02-0,05 m, dihasilkan oleh sel Goblet yang
banyak terdapat pada selaput konjungtiva (konjungtiva bulbi, forniks dan
caruncula). Lapisan musin ini akan melapisi sel-sel epitel kornea dan
konjungtiva yang bersifat hidrofobik sehingga menjadikannya bersifat
hidrofilik

agar

air

mata

dapat

membasahinya,

serta

berfungsi

mempertahankan stabilitas lapisan air mata.

5. Komposisi Air Mata


Volume air mata normal diperkirkan 7+/- 2 mikroliter pada setiap
mata. Albumin merupakan 60% dari protein total dalam air mata. Globulin lan
lisozim berjumlah sama banyak pada bagian sisanya. Terdapat immunoglobulin
IgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA
serum, yaitu bukan berasal dari transudat serum saja, namun diproduksi sel-sel
plasma yang ada di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu,
seperti konjungtivitis vernal, konsentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat.
Lisozim air mata merupakan 21-25% dari protein total dan bekerja secara
sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti bakteri non lisozim lain
merupakan mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata
lain juga berperan dalam diagnosis keadaan klinik tertentu, misal esei
hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit tay-sachs.
K+, Na +, Cl terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata
dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan
7

urea (0.04 mg/dL), dan perubahan dalam konsentrasi darah diikuti perubahan
konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7.35, meski
ad variasi normal yang besar (5.20-8.35). dalam keadaan normal, cairan air
mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309
mosm/L. (Vindica , 2010 )
2.2 Definisi Mata Kering
Mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai
dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian
Mata Kering ini lebih banyak pada wanita dan cenderung meningkat sesuai dengan
peningkatan usia. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi
lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata
yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri
histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel
konjungtiva, pembentukan filamen, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran
abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penambahan
keratinasi. (Vaughan, 2010)
Sindrom Mata Kering (Keratokonjungtivitis Sicca) didefinisikan sebagai
suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan keringnya permukaan
kornea dan konjungtiva yang terjadi akibat ketidakstabilan produksi dan fungsi dari
lapisan air mata (akueus, musin, atau lipid). Permukaan mata kita dilapisi oleh 3
lapisan air mata yaitu lapisan lipid, akuos dan musin. Ketiganya membentuk lapisan
air mata yang stabil diantara kedipan mata. Lapisan air mata yang stabil ini membuat
mata terasa nyaman dan penglihatan jelas. Ketidakstabilan lapisan ini akan membuat
bercak kering di permukaan mata yang menyebabkan sensasi rasa kering, terasa
seperti berpasir dan kadang-kadang penglihatan menjadi kabur. (Ilyas, 2014)
Mata Kering merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan
permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan
pengelihatan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan
kerusakan pada permukaan okuler. Mata Kering disertai dengan peningkatan
osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan okuler. ( Stephen, 2014)
8

2.3 Etiologi Mata Kering


Kelembaban permukaan mata merupakan keseimbangan antara produksi dan
ekskresi air mata melalui sistem drainase melalui duktus nasolakrimalis serta
penguapan. Apabila keseimbangan ini terganggu, mata terasa kering, timbul suatu
dry spot pada permukaan kornea sehingga menimbulkan rasa iritasi, perih diikuti
refleks berkedip, lakrimasi dan mata berair. Apabila keadaan ini dibiarkan berlarutlarut dalam waktu yang lama akan terjadi kerusakan sel epitel kornea dan ko
njungtiva, bahkan dapat terjadi infeksi, ulkus, dan kebutaan.
Beberapa faktor yang menyebabkan mata kering ialah :
1. Usia lanjut. Dry eye dialami oleh hampir semua penderita usia lanjut, 75% di atas
65 tahun baik laki maupun perempuan.
2. Faktor hormonal yang lebih sering dialami oleh wanita seperti kehamilan,
menyusui, pemakaian obat kontrasepsi, dan menopause.
3. Beberapa penyakit seringkali dihubungkan dengan dry eye seperti: artritis rematik
dan diabetes, lupus erythematosus, pemphigus, Stevens-johnsons syndrome,
Sjogren syndrome, scleroderma, polyarteritis, nodosa, sarcoidosis, Mickulicks
syndrome.
4. Obat-obatan dapat menurunkan produksi air mata seperti antidepresan,
dekongestan, antihistamin, antihipertensi, kontrasepsi oral, diuretik, obat-obat
tukak lambung, tranquilizers, beta bloker, antimuskarinik, anestesi umum.
5. Pemakai lensa kontak mata terutama lensa kontak lunak yang mengandung kadar
air tinggi akan menyerap airmata sehingga mata terasa perih, iritasi, nyeri,
menimbulkan rasa tidak nyaman/intoleransi saat menggunakan lensa kontak, dan
menimbulkan deposit protein.
6. Faktor lingkungan seperti, udara panas dan kering, asap, polusi udara, angin,
berada diruang ber-AC terus menerus akan meningkatkan evaporasi air mata.
7. Mata yang menatap secara terus menerus sehingga lupa berkedip seperti saat
membaca, menjahit, menatap monitor TV, komputer, ponsel
9

8. Pasien yang telah menjalani operasi refraktif seperti PRK, LASIK akan mengalami
dry eye untuk sementara waktu. (Asyari. 2007)

2.4 Patofisiologi Mata Kering


1. Hiperosmolaritas air mata
Kurangnya aliran aqueous ataupun penguapan air mata yang berlebihan
osmolaritas

menyebabkan

cedera

epitelium

permukaan

okuler

dengan

pengaktifan mediator inflamasi ke dalam air mata . Inflamasi akut dapat


mengakibatkan peningkatan refleks lakrimasi dan berkedip ,sedangkan
inflamasi kronis dapat menyebabkan berkurangnya sensitisasi pada kornea dan
penurunan refleks lakrimasi yang berujung pada peningkatan penguapan dan
ketidakstabilan lapisan air mata.
2. Ketidakstabilan lapisan air mata
Ketidakstabilan lapisan air mata berakibat peningkatan penguapan air mata
yang berkontribusi pada hiperosmolaritas air mata.
a. Kelainan lapisan aqueous
Kurangnya produksi lapisan aqueous disebabkan terjadinya gangguan
interaksi

neuro

humoral

permukaan

okuler

yang

menyebabkan

terinterupsinya impuls saraf sekretmotorik ke kelenjar lakrimal yang


berakibat terjadinya inflamasi dan mensupresi sekresi aqueous sehingga
menyebabkan jejas secara tidak langsung pada permukaan okuler maka
timbul gejala tidak nyaman dan iritasi okuler.
Gangguan yang terjadi biasanya merupakan akibat dari berkurangnya
produksi air mata yang disebabkan oleh gangguan sensitifitas kornea,
adanya jejas pada kelenjar lakrimal, obat, perjalanan penyakit atau faktor
personal.
2. Kelainan musin

10

Gangguan produksi musin mengakibatkan penyebaran air mata yang


tidak merata pada permukaan mata. Gangguan disebabkan oleh hilangnya
sel goblet konjungtiva. Gen yang berperan dalam produksi musin yaitu
MUC1-MUC 17 akan memperlihatkan fungsi sekresi dari sel goblet, musin
yang soluble dan tampak adanya hidrasi dan stabilitas dari lapisan air mata
yang terganggu pada penderita sindroma dry eyes. Kebanyakan MUC 5AC
berperan dominan dalam lapisan mukus air mata. Adanya defek gen musin
makan akan memicu perkembangan sindroma dry eyes. Sindroma StevenJohnson, defisiensi vitamin A akan memicu kekeringan pada mata atau
keratinisasi dari epitel okuler dan bahkan dapat menimbulkan kehilangan sel
goblet. Musin juga menurun pada penyakit tersebut dan terjadi penurunan
ekspresi gen musin, translasi dan terjadi perubahan proses post-translasi.
3. Kelainan lipid
Kekurangan lapisan lipid pada anatomi air mata menyebabkan
evaporasi yang berlebihan. Disfungsi kelenjar meibomian, defisiensi
hormon androgen akan berakibat kehilangan lapisan lipid terutama
trigliserida, kolesterol, asam lemak esensia monosaturasi (MUFA seperti
asam oleat), dan lipid polar ( seperti phosphatidiletanolamin, sfingomielin).
Kehilangan polaritas lemak (pada hubungan antara lapisan aqueous-air
mata) akan mencetuskan terjadinya kehilangan air mata atau evaporasi dan
penurunan asam lemak tidak jenuh yang akan meningkatkan produksi
meibum, memicu penebalan serta sekresi air mata yang bersifat viskos
sehingga dapat mengobstruksi duktus dan menyebabkan stagnasi dari
sekresi. Pasien dengan terapi antiandrogenik pada penyakit prostat juga
dapat meningkatkan viskositas sekret kelenjar meibom, menurunkan waktu
kecepatan penyerapan air mata dan meningkatkan jumlah debris (Asyari,
2007)

2.5 Manifestasi Klinis Mata Kering


Gejala Subjektif dari penyakit mata kering yang dirasakan pasien adalah :

11

1.

Sensasi rasa panas, kering dan gatal di mata

2.

Sensasi seperti berpasir di mata

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Adanya kotoran mata


Meningkatnya rasa iritasi mata terhadap angin dan asap
Mata lelah setelah membaca dalam waktu terlalu lama
Tidak tahan terhadap cahaya
Kesulitan mengenakan lensa kontak
Mata berair
Penglihatan kadang buram terutama setelah menggunakan untuk waktu
yang lama atau diakhir hari kerja

1.
2.
3.
4.

Gejala Objektif Mata Kering


Sekresi mukus yang berlebihan
Sukar menggerakkan kelopak mata
Mata tampak kering dan terdapat erosi kornea
Pada pemeriksaan slit lamp, meniskus air mata pada tepi palpebra inferior

menghilang atau terganggu


5. Konjungtiva bulbi tampak edema, hiperemik, menebal, dan kusam (tidak
tampak kilauan). Kadang kadang terdapat benang mucus kekuning-kunigan
pada forniks konjungtiva inferior.
6. Pada keadaan lanjut, biasa ditemukan filament (benang-benang) yang satu
ujungnya melekat di kornea sedangkan ujung lainnya bergerak bebas. Pada
keadaan ini dapat ditemukan neovaskularisasi kornea. (Vaughan, 2010)
2.6 Pemeriksaan Klinis Mata Kering
2.6.1 Anamnesis
Perlu dilakukan pemeriksan riwayat penyakit untuk menegakkan
diagnosis mata kering yaitu :
a. Iritasi okuler dengan gejala klinis seperti rasa kering , rasa
terbakar, gatal, nyeri , rasa adanya benda asing pada mata,
fotofobia,

pandangan

berkabut.

Biasanya

gejala

tersebut

dicetuskan pada lingkungan berasap atau kering, aktivitas panas


indoor, membaca lama, pemakaian komputer jangka panjang.
b. Gejala-gejala akan semakin memburuk setiap harinya dengan
penggunaan mata yang lebih memanjang dan paparan lingkungan.
Pasien dengan disfungsi kelenjar meibomian kadang mengeluh
mata merah pada kelopak mata dan konjuntiva tetapi pasien-

12

pasien tersebut memperlihatkan perburukan gejala terutama pada


pagi hari.
c. Terkadang, pasien mengeluh sekret air mata yang berlebihan, hal
ini disebabkan karena reflek menangis mata yang meningkat
karena permukaan kornea yang mengering
d. Pemakaian obat-obatan sistemik, karena dapat menurunkan
produksi air mata seperti antihistamin, beta bloker .
e. Riwayat penyakit dahulu berupa kelainan jaringan ikat, artritis
reumatoid, atau abnormalitas tiroid. Terkadang pasien juga
mengeluh mulut kering
2.6.2 Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan :
a. Dilatasi vaskuler konjuntiva bulbi
b. Penurunan meniskus air mata
c. Permukaan kornea yang ireguler
d. Penurunan absorbsi air mata
e. Keratopati epitel kornea punctata
f. Kornea berfilamen
g. Peningkatan debris pada lapisan air mata
h. Keratitis puntata superfisialis
i. Sekret mukus
j. Pada kasus berat, ulkus kornea
2.6.3 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh
dengan teliti memakai cara diagnostik berikut:
A. Tes Schirmer
Tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan
memasukkan strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul
de sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari
palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur 5 menit setelah
dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi
dianggap abnormal.
Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar
lakrimal utama, yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas
saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan setelah anestesi topikal

13

(tetracaine

0.5%)

mengukur

fungsi

kelenjar

lakrimal

tambahan

(pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal.


Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata.
Dijumpai hasil false positive dan false negative. Hasil rendah kadangkadang dijumpai pada orang normal, dan tes normal dijumpai pada mata
kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin.

Gambar 1. Diambil dari http://webeye.ophth.uiowa.edu


A. Tear film break-up time
Pengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk
memperkirakan kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan
musin mungkin tidak mempengaruhi tes Schirmer namun dapat berakibat
tidak stabilnya film air mata. Ini yang menyebabkan lapisan itu mudah
pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mata, sehingga
memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya
merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan bengal rose. Sel-sel
epitel yang rusak dilepaskan kornea, meninggalkan daerah-daerah kecil
yang dapat dipulas, bila permukaan kornea dibasahi flourescein.
Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras
berflourescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film
air mata kemudian diperiksa dengan bantuan saringan cobalt pada
slitlamp, sementara pasien diminta agartidak berkedip. Waktu sampai
munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flourescein
kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15
detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipulasi
14

mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu ini lebih
pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih
pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin.

Gambar 2 . Diambil dari http://www.systane.ca


B. Tes Ferning Mata
Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva
dilakukan dengan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca obyek
bersih. Arborisasi (ferning) mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada
pasien konjungtivitis yang meninggakan parut (pemphigoid mata,
sindrom stevens johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi berkurang
atau hilang.
C. Sitologi Impresi
Sitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada
permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling
tinggi di kuadran infra-nasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada ksus
keratokonjungtivitis sicc, trachoma, pemphigoid mata cicatrix, sindrom
stevens johnson, dan avitaminosis A.
D. Pemulasan Flourescein
Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflourescein
adalah indikator baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata
mudah terlihat. Flourescein akan memulas daerah-daerah tererosi dan
terluka selain defek mikroskopik pada epitel kornea.
E. Pemulasan Bengal Rose

15

Bengal rose lebih sensitif dari flourescein. Pewarna ini akan memulas
semua sel epitel non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva.
F. Penguji Kadar Lisozim Air Mata
Penurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pad awal
perjalanan sindrom Sjorgen dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini.
Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling
umum adalah pengujian secara spektrofotometri.
G. Osmolalitas Air Mata
Hiperosmollitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis
sicca dan pemakaian kontak lens dan diduga sebagai akibat berkurangnya
sensitivitas

kornea.

Laporan-laporan

menyebutkan

bahwa

hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca.


Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien dengan Schirmer
normal dan pemulasan bengal rose normal.
H. Lactoferrin
Lactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan
hiposekresi kelenjar lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran.
(Vaughan, 2010)
2.7 Pengobatan Mata Kering
Pengobatan mata kering sangat tergantung pada faktor yang mendasarinya,
seringkali faktor tersebut tidak dapat dicegah sehingga penderita akan selamanya
merasakan ketidaknyamanan atau mempertahankan sisa airmata yang ada.
1. Tetes Air Mata Buatan (Artifical Tears)
Sampai saat ini belum ditemukan cara/obat yang dapat merangsang
produksi air mata. Pemakaian tetes air mata buatan (artificial tears) sampai
saat ini merupakan terapi yang paling penting. Artificial tears/air mata buatan
merupakan pengobatan yang paling banyak diberikan pada penderita dry eye
apapun etiologinya, meskipun hanya memberikan kenyamanan bersifat
sementara. Dosis serta frekuensi pemakaian sangat tergantung pada derajat
dry eye penderita, meskipun pemakaian yang terus menerus dan dalam jangka
waktu lama dapat mengganggu produksi air mata dan memperburuk keadaan.
Tersedia dalam bentuk tetes dan salep. Mengandung derivate selulosa

16

(0,25%-0,7% metil selulosa dan 0,3 % hipromelosa) atau polyvinyl alcohol


(1,4%).
2. Drug reservoir/oklusi pungtum
Untuk mempertahankan sisa air mata yang ada dengan cara menutup
punktum lakrimal baik secara permanen dengan melakukan kauter pungtum,
atau sementara dengan menggunakan punctum plug yang dimasukkan ke
dalam kanalikulus inferior dengan tujuan preservasi air mata (ocular inserts).
3. Vitamin A
Vitamin A membantu stimulasi sel-sel permukaan mata terutama bila
terjadi kerusakan epitel kornea.
4. Autologois serum
Serum yang didapat dari darah penderita diencerkan dengan artificial
tears dan dipakai sebagai obat tetes mata. Larutan ini tanpa pengawet, tidak
antigenic, mengandung growth factors, fibronectin, immunoglobulins dan
vitamin dengan konsentrasi sama bahkan lebih tinggi dari air mata.
5. Mucolytic agents
N-acetylcysterine drops 10% (Mucomyst) untuk mengurangi mucus,
filaments atau plaques
6. Pada keadaan dry eye berat dapat dipertimbangkan pemakaian bandage
contac lens, inserts atau punctum plugs atau oklusi, dan kacamata goggles.
7. Tindakan operatif dapat dilakukan bila terjadi kerusakan kornea pada
kasus berat seperti amnion membrane transplantation, limbal allograft,
tarsorrhapy.
8. Pasien juga harus menghindari obat yang dapat menghambat produksi
lakrimal seperti diuretik, -bloker, antidepresan trisiklik, dan antihistamin,
atau dalam dosis minimal.

17

Pada kasus dry eye ringan, cukup dengan tetes mata, lubrikasi pada
malam hari, kompres hangat dan massage kelopal mata jika disertai radang
tepi kelopak mata (blefaritis).
(Asyari, 2007 & Jaya, 2014)
2.8 Pemeriksaan Tajam Penglihatan
Berikut langkah-langkah pemeriksaan tajam penglihatan (visus) ,antara lain :
1. Penderita dan pemeriksa berhadapan.
2. Penderita duduk pada jarak 6 m dari Optotype Snellen, mata yang
satu ditutup.
3. Penderita dipersilahkan untuk membaca huruf/gambar yang
terdapat pada Optotype, dari yang paling besar sampai pada
huruf/gambar yang dapat terlihat oleh mata normal.
4. Apabila penderita tak dapat melihat gambar yang terdapat pada
Optotype, maka kita mempergunakan jari kita.
5. Penderita diminta untuk menghitung jari pemeriksa, pada jarak 1 m,
2 m, sampai dengan 6 m.
6. Dalam hal demikian maka visus dari penderita dinyatakan dalam
per-60
7. Apabila penderita tak dapat menghitung jari, maka dipergunakan
lambaian tangan pemeriksa pada jarak 1m sampai 6 m.
8. Dalam hal ini, maka visus penderita dinyatakan dalam per 300.
9. Apabila lambaian tangan tak terlihat oleh penderita, maka kita
periksa visusnya dengan cahaya (sinar baterai).
10. Untuk ini maka visus dinyatakan dalam per tak terhingga.
(Elvioza. 2010)

18

2.9 Prognosis
Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom
mata kering adalah baik. Sebagian besar pasien dengan derajat keparahan ringan
hingga sedang dapat diobati gejalanya dengan pemberian lubricant, dan
gejalanya bisa teratasi. Pada mata kering yang berat, bisa mengganggu kualitas
hidup karena seringkali pasien mengeluhkan penglihatan kabur, iritasi berat
sehingga mereka kesulitan membuka mata dan mereka aktivitas kerja menjadi
terganggu. (Vindica, 2010)
2.10 Komplikasi
1. Pada awal perjalanan penyakit , penglihatan sedikit terganggu.
2. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi.
Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat timbulnya
jaringan parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan
penglihatan.
(Vaughan, 2010 & Asyari, 2007)

BAB III
METODE PELAKSANAAN
3.1 Nama Kegiatan
Tugas Pengenalan Profesi dengan judul Identifikasi Penyakit Mata Kering di
Masyarakat.

19

3.2 Lokasi Pelaksanaan


Tugas Pengenalan Profesi Blok XV dilakukan di masyarakat.
3.3 Tempat dan Waktu Pelaksanaan
Tempat

: Rumah Susun Blok 15 Lantai 3

Hari/ Tanggal

: 24 November 2014

Waktu

: 16.00 WIB

3.4 Subyek Tugas Mandiri


Subyek tugas mandiri pada tugas pengenalan profesi blok XV ini adalah pasien
yang menderita penyakit mata kering di masyarakat.
3.5 Alat dan Bahan
1.

Alat tulis

2.

Kamera

3.

Alat rekam

4.

Daftar Pertanyaan Wawancara

3.6 Metode Pelaksanaan


Metode pelaksanaan dilakukan dengan wawancara secara langsung pada pasien
yang menderita penyakit mata kering di masyarakat.
3.7 Langkah Kerja
1.

Membuat proposal TPP

2.

Konsultasi dengan pembimbing

3.

Meminta surat persetujuan izin pelaksanaan TPP yang ditandatangani


pembimbing

4.

Meminta surat pengantar TPP ketempat/lokasi pada bagian akademik,


berdasarkan bukti surat persetujuan pembimbing

5.

Melaksanakan TPP di masyarakat

6.

Mencatat hasil TPP

7.

Konsultasi dengan pembimbing

20

8.

Membuat laporan TPP dan meminta tanda tangan pembimbing untuk


persetujuan pelaksanaan pleno TPP

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil
Dari hasil kunjungan kami ke masyarakat , kami mendapatkan seorang pasien
dengan gangguan mata kering yang bertempat tinggal di daerah rumah susun
Kemudian kami melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik mata terhadap pasien.
21

A. Hasil Wawancara Dengan Pasien


Berikut hasil wawancara kami dengan pasien :
Nama
: Ny. L
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Rusun Blok 15 Lantai 3 No.71
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
No

Pertanyaan

Hasil Wawancara

Apa keluhan utama yang dirasakan


Bapak/ Ibu ?
Sejak kapan mengalami keluhan
tersebut ?

Panas, perih pada mata


sejak 1 tahun terakhir.

Apa keluhan lain yang dirasakan

Sakit kepala

Bapak/ Ibu?
Apakah mata terasa kering, merah

Iya

dan seperti terbakar?


Apakah mata terasa gatal dan

Iya

nyeri?
Apakah mata terasa seperti terdapat

Iya

benda asing atau berpasir ?


Apakah

mengeluarkan

banyak air ?

Iya saat terkena debu ata


asap

Apakah
keluhan
tersebut
dicetuskan oleh debu , asap, dan
lingkungan yang kering?

Iya, jika ada debu atau


asap langsung perih pada
mata.

Apakah keluhan tersebut timbul

Iya, sehabis menonton tv

setelah

dan membaca lama

memakai

mata

membaca

lama

computer

dan
jangka

langsung perih pada

panjang?

mata.

Adakah riwayat pemakaian obat ?

Iya, obat hipertensi, obat


alergi

Adakah riwayat penyakit terdahulu

Iya ada. Hipertensi dan


Rhematoid Arthritis

seperti hipertensi dan Rheumatoid


22

Arthritis ?
7

Pemeriksaan

apa

saja

yang

Belum pernah ke dokter

Obat apa yang diberikan oleh

Belum pernah ke dokter

dilakukan oleh dokter?


8

dokter?
9

Adakah saran dari dokter untuk

Belum pernah ke dokter

mengurangi keluhan ?

Dari hasil wawancara, kami mendapatkan pasien bernama Ny. L yang


bertempat tinggal di komplek Rusun. Beliau mengeluhkan bahwa matanya terasa
panas , seperti ada pasir, bengkak dan sakit kepala . Keluhan tersebut dirasakan sejak
1 tahun terakhir. Keluhan lain yang dirasakan oleh Ny.L adalah mata terasa
gatal,mata terasa berair kemudian Ny.L juga perih ketika melihat cahaya.
Untuk mengurangi keluhan, pasien sering menggunakan cara yang
konvensional dengan membilas mata menggunakan air sirih. Setelah dibilas, mata
pasien terasa lebih enak dan mengeluarkan butiran-butiran pasir. Pasien juga
memiliki keluhan lain seperti hipertensi, magh, kolesterol dan rheumatoid arthritis.
Untuk mengurangi keluhan lain tersebut , pasien berobat ke mantri yang ada didekat
rumahnya. Beliau mempunyai riwayat mengonsumsi obat hipertensi, obat
rheumatoid arthritis, dan obat alergi yaitu Chlorpheniramin maleat (CTM) . Beliau
belum ke dokter untuk mengobati keluhan matanya tetapi sudah memiliki rencana
untuk berobat ke Rumah Sakit Mata.
B. Hasil Pemeriksaan Dengan Pasien
Setelah melakukan wawancara, kami melakukan beberapa

pemeriksaan

terhadap Ny.I berupa pemeriksaan tekanan darah serta pemeriksaan terhadap mata
dengan menggunakan snellen chart dan Tes Schimer dengan kertas lakmus,berikut
merupakan hasil dari pemeriksaan yang kami lakukan :
TD :
Visus :

140/80 mmHg
OD : 6/6
23

OS : 6/6
Tes Schimer : < 10 mm / 5 menit
4.2 Pembahasan
Ny. R yang berumur 54 tahun mengeluh mata kering sejak 1 tahun terakhir.
Hal ini sesuai dengan epidemiologi mata kering yang terutama pada orang
berusia lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Pada pasien menopause
terjadi penurunan sekresi air mata yang diyakini karena defisiensi estrogen. Pada
pemeriksaan Tes Schimer didapatkan hasil <10mm dalam 5 menit, itu
menandakan produksi air mata yang abnormal. Pemeriksaan visus pada kedua
mata beliau normal. (Vindica,2010)
Ny. R mempunyai riwayat mengonsumsi obat antihipertensi, obat rheumatoid
arthritis, dan obat alergi. Semua jaringan pada permukaan bola mata, kelenjar
sekretorius, palpebra dan saluran ekskretorius dari jalur nasolakrimal terhubung
oleh jaringan neural yang kompleks/unit fungsional lakrimal. Gangguan jalur
eferen dipengaruhi oleh konsumsi obat antidepresan,dekongestan, antihistamin,
anti hipertensi, , diuretic, obat-obat tukak lambung,tranquilizers, beta blockers,
anti-muscarinic, obat anestesi umum. Obat antihipertensi yang terbukti
menurunkan produksi air mata antara lain clonidine, prazosin, propanolol,
reserpine, methyldopa dan guanethidine. Chlorpheniramin maleat atau lebih
dikenal dengan CTM merupakan salah satu antihistaminika yang memiliki efek
sedative (menimbulkan rasa kantuk). Obat ini juga mengganggu jalur eferen dan
menyebabkan penurunan produksi air mata. Penyakit yang sering dihubungkan
dengan penyakit mata kering antara lain rheumatoid arthritis, diabetes, kelainan
tiroid, asma, lupus erythematosus, pemphigus, sindrom Stevens- Johnson,
sindrom Syogrens, scleroderma, poliarteritis, nodosa, sarcoidosis, sindrom
Mickulick. (Surasmiati, 2014)

24

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
1. Berdasarkan hasil yang didapat, gejala dari mata kering terdiri dari mata
seperti berpasir , mata terasa panas dan perih .
2. Cara mendiagnosis keluhan mata kering tersebut adalah dengan melakukan
anamnesis dengan mengajukan pertanyaan terkait penyakit mata kering,
pemeriksaan visus mata dan melakukan tes Schimer dengan media kertas
lakmus.
3. Pemeriksaan penunjang mata kering adalah Tear film break-up time, Sitologi
Impresi, dan Osmolalitas Air Mata.
4. Tatalaksana dari penyakit mata adalah dengan tetes air mata buatan, lubricant
pada malam hari, kompres hangat, dan massage kelopak mata jika disertai
radang tepi kelopak mata. Untuk dry eye berat, dapat dipertimbangkan
25

memakai bandage contact lens, autologus serum, terapi hormonal,


cyclosporin tetes mata, oklusi pungtum, bahkan tindakan operasi bila terjadi
komplikasi kornea.
5. Pencegahan penyakit mata kering adalah memperbanyak berkedip pada saat
menatap secara terus menerus, seperti saat membaca, menjahit dan menonton
TV, mengurangi pemakaian lensa kontak.
5.2 Saran
1. Sebaiknya dilakukan koordinasi yang lebih baik lagi antar anggota selama
proses pelaksanaan tugas pengenalan profesi.
2. Deteksi dini penyakit mata kering karena keluhan mata kering ini sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari

dan bisa menyebabkan penurunan

penglihatan.

DAFTAR PUSTAKA
Asyari, Fatma. 2007. Dry Eye Syndrome. Jurnal Dexa Media No.4, Volume 20 ,
Oktober - Desember 2007, 162-166 .
Elvioza. 2010. Pemeriksaan Mata Dasar. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan
Mata FK UI .
Ilyas, Sidharta . 2014. Ilmu penyakit mata edisi 5. Jakarta: Balai penerbit FK UI.
Jaya, Dhani. 2014. Keratokonjungitvitis sika pdf . Jawa Timur : RSUD Dolopo.
Surasmiati, Ni Made Ayu . 2014. Faktor Risiko Rendahnya Sekresi Air Mata pdf .
Bali: Universitas Udayana.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Stephen, Foster . 2014 . Dry Eye Syndrome .
http://emedicine.medscape.com/article/1210417-overview diakses tanggal 31
Oktober 2014.
Vaughan D.G. 2010. Sindrom Mata Kering (Keratokonjungtivitis Sika).
26

Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: EGC.pp 92-96


Vindica, Retro dkk. 2010. Dry Eye Syndrome. Bandung : Universitas Maranatha .

LAMPIRAN
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
No

Pertanyaan

Hasil Wawancara

Apa keluhan utama yang dirasakan


Bapak/ Ibu ?
Sejak kapan mengalami keluhan
tersebut ?

Apa keluhan lain yang dirasakan


Bapak/ Ibu?
Apakah mata terasa kering, merah
dan seperti terbakar?
Apakah mata terasa gatal dan
nyeri?
Apakah mata terasa seperti terdapat
27

benda asing atau berpasir ?


Apakah

mata

mengeluarkan

banyak air ?
3

Apakah
keluhan
tersebut
dicetuskan oleh debu , asap, dan
lingkungan yang kering?

Apakah keluhan tersebut timbul


setelah

membaca

memakai

lama

computer

dan
jangka

panjang?
5

Adakah riwayat pemakaian obat ?

Adakah riwayat penyakit terdahulu


seperti hipertensi dan Rheumatoid
Arthritis ?

Pemeriksaan

apa

saja

yang

dilakukan oleh dokter?


8

Obat apa yang diberikan oleh


dokter?

Adakah saran dari dokter untuk


mengurangi keluhan ?

28

Gambar 1. Tes Schimer

Gambar 2. Hasil Tes Schimer

29

Gambar 3. Pemeriksaan Visus dengan Snellen Chart

Gambar 4. Foto Kelompok dan Pasien

30

Gambar 5. Foto Kelompok dan Pasien

31