Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT SARAF


RS. BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Welin Wahyudi

NIM

: 11-2013-267

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

TandaTangan:

TandaTangan:

I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat di ruang
Tanggal masuk
Tanggal keluar: -

: Ny. S (Salimah)
: 40 tahun
: Perempuan
: Menikah
: SMP
: Ibu rumah tangga, dahulu petani
: Rawagabus selatan, Margasari
: Umum
: 6725
: Rawat Jalan
:-

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri /bisa jalan/tak bisa jalan/dengan alat bantu


Dibawa oleh keluarga ya/tidak
Dibawa oleh orang lain ya/tidak

Daftar Masalah

Masalah Aktif
1. Mata kedutan sebelah kanan
2. Nyeri kepala
3. Pandangan menurun
Masalah Pasif
II. Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama
Kedutan pada bagian atas mata kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang berobat ke poliklinik syaraf RS. Bayukarta dengan keluhan bagian atas
dari mata kanan pasien mengalami kedutan yang sudah berlangsung selama 1 tahun.
Keluhan ini semakin sering dialami pasien bila pasien kelelahan atau banyak pikiran.
Kedutan yang dialami pasien berlangsung terus-menerus. Selain keluhan tersebut,
pasien juga mengaku terkadang mengalami nyeri kepala seperti nyut-nyutan. Juga
terdapat gangguan saat melihat terkadang tampak kabur. Keluhan mual muntah
disangkal pasien, keluhan riwayat tekanan darah tinggi disangkal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya, tidak ada alergi obat
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Os mudah bersosialisasi, kehidupan ekonomi pasien kurang

III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala

: Compos mentis (GCS = E4, M6, V5)


: 140/90 mmHg
: 90 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,7 0C
: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Terdapat TIC pada konjungtiva superior okulo dextra.

Leher
Dada
o Jantung
o Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

C. Urat syaraf
NI

o
o
N II
o
o
o
o
N III
o
o
o
o
o
o

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid


: Simetris
: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Suara pernafasan vesikuler, rhonki (-/-), whezzing (-/-)
: Datar, bising usus (+), nyeri tekan (-)
: Tidak dilakukan
: Normal, sesuai usia
: Baik
: Normal, sesuai usia
: Normal, amnesia (-)
: Normal, sesuai usia
: Normocephali
: (-)
: Kanan kiri simetris
: Teraba pulsasi A. temporalis
: Berbaring di atas tempat tidur, tidak tegang
: Bebas, dapat menoleh ke berbagai arah
: (-)

Kepala
Subjektif
Dengan bahan
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Reflex terhadap sinar
Reflex konversi
Reflex konsnsuil
Melihat kembar

o
o
o
o
N IV
o Pergerakan mata
(Ke bawah keluar)

Kanan
Normal
Normal
Kanan
Menurun
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kanan
1,5 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kanan
Normal

Kiri
Normal
Normal
Kiri
Menurun
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kiri
1,5 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
Normal

o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
NV
Kanan
Kiri
o Membuka mulut
Normal
Normal
o Menguyah
Normal
Normal
o Menggigit
Normal
Normal
o Reflex kornea
(+)
(+)
o Sensibilitas
(+)
(+)
N VI
Kanan
Kiri
o Pergerakan mata ke lateral Normal
Normal
o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
N VII
Kanan
Kiri
o Mengerutkan dahi
Normal
Normal
o Menutup mata
Normal
Normal
o Memperlihat gigi
Normal
Normal
o Bersiul
Normal
Normal
o Perasaan lidah bagian muka Normal
Normal
N VIII
Kanan
Kiri
o Detik arloji
(+)
(+)
o Suara berisik
(+)
(+)
o Weber
Normal
Normal
o Rinne
Normal
Normal
N IX
Kanan
Kiri
o Perasaan bg lidah belakang Normal
Normal
o Sensisbilitas
(+)
(+)
o Pharynx
Normal
Normal
NX
Kanan
Kiri
o Archus pharynx
Normal
Normal
o Bicara
Normal
Normal
o Menelan
Normal
Normal
o Nadi
Normal
Normal
N XI
Kanan
Kiri
o Mengangkat bahu
Normal
Normal
o Memalingkan kepala
Normal
Normal
N XII
Kanan
Kiri
o Pergerakan lidah
Normal
Normal
o Tremor lidah
(-)
(-)
o Artikulasi
Normal
Normal
D. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
o Respirasi : dada kiri-kanan simetris, tidak ada keluhan pernafasan
o Duduk : tegak, tanpa sandaran
o Bentuk collumna vertebralis : lurus, tidak ada deviasi
o Pergerakan collumna vertebralis : positif, normal
Sensibilitas
Kanan
Kiri

o Taktil
o Thermi
o Diskriminasi

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Lokalisasi

(+) Normal

(+) Normal

Reflex
o Reflex kulit perut atas
o Reflex kulit perut bawah
o Reflex kulit perut tengah
o Reflex kremaster
b. Anggota gerak atas
Motorik
o Pergerakan
o Kekuatan
o Tonus
o Atrofi
Sensibilitas
o Taktil
o Nyeri
o Thermi
o Diskriminasi
o Lokalis
Reflex
o Biceps
o Triceps
o Radius
o Ulna
o Tromner Hoffman
c. Anggota gerak bawah
Motorik
o Pergerakan
o Kekuatan
o Tonus
o Atrofi
Sensibilitas
o Taktil
o Nyeri
o Thermi
o Diskriminasi
o Lokalis
E. Refleks Patologis
Babinski
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Gordon
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gonda
: Negatif
Schaefer
: Negatif

: (+) Normal
: (+) Normal
: (+) Normal
: Tidak dilakukan
Kanan
Normal
+5
Normatonus
Normotrofi
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

F. Koordinasi, gait, dan keseimbangan


Cara berjalan
: Normal
Test Romberg: Normal
Rebound Fenomena : (-)
Disartria
: (-)
Dismetria
: (-)
Disdiadokokinesia : (-)
G. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: (-)
Miokloni
: (-)
Khorea
: (-)
H. Alat vegetative
Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal

IV. Ringkasan
Subjektif
Terdapat kedutan pada bagian atas mata sebelah kanan sejak 1 tahun lalu, nyeri kepala
yang kadang-kadang muncul seperti nyut-nyutan, adanya penurunanan tajam
penglihatan.
Objektif
pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang meningkat yakni 140/90
mmHg, adanya TIC pada konjungtiva superior OD, adanya penurunan tajam
penglihatan ODS.
V. Diagnosis
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologik

: Kedutan bagian atas mata kanan, nyeri kepala


: N VII
: TIC Facialis, Hipertensi

VI. Rencana Awal


Masalah
:
Kedutan bagian atas mata kanan
Cephalgia
Assessment
Halloperidol 0,5mg (2 x 1)
Captopril 25 mg (2 x 1)

VII. Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Dubia ad bonam
: Ad bonam
: Dubia ad malam

VIII. Anjuran Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium
2. CT Scan