BAB III

KASUS
I.

Identitas
Nama

: Ny. S

Umur

: 29 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: SD

Alamat

: Paguyungan Brebes

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nama Suami

: Tn. D

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Paguyungan Brebes

Agama

: Islam

Tanggal masuk RSMS

: 08 November 2011

Tanggal periksa

: 11 November 2011

No.CM

: 87 56 80

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Kenceng-kenceng
B. Keluhan Tambahan
-

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan surat rujukan dari Puskesmas Winduaji
Brebes dengan keluhan kenceng-kenceng yang dirasakan sejak pukul 03.00 (08/11/2011).
Kenceng-kenceng dirasakan sebanyak 2 kali dalam 10 menit. Pasien juga mengeluhkan
keluar air ngepyok dari jalan lahir sejak pukul 10.00 WIB (08/11/2011) warna jernih dan
mengeluhkan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Pasien merasakan gerakan
janin yang aktif. Pasien tidak mengeluhkan lemah, letih, lesu, mual dan muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit Jantung

: disangkal

2. Penyakit Paru

: disangkal

3. Penyakit Diabetes Melitus

: disangkal

4. Penyakit Ginjal

: disangkal

5. Penyakit Hipertensi

: disangkal

6. Riwayat Alergi

: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Penyakit Jantung

: disangkal

2. Penyakit Paru

: disangkal

3. Penyakit Diabetes Melitus

: disangkal

4. Penyakit Ginjal

: disangkal

5. Penyakit Hipertensi

: disangkal

6. Riwayat Alergi

: disangkal

F. Riwayat Menstruasi
1. Lama haid

: 7 hari

2. Siklus haid

: teratur 28 hari

3. Dismenorrhea

: tidak ada

4. Jumlah darah haid

: normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali)

G. Riwayat Menikah
Pasien menikah sebanyak satu kali selama lima belas tahun.

H. Riwayat Obstetri
G3P2A0
Anak I

: Perempuan / 14 tahun / spontan / bidan / 3000 gram

Anak II

: Laki-laki / 8 tahun / spontan / bidan / 4200 gram

Anak III

: Hamil ini

HPHT

: Lupa ; HPL : Lupa ; UK : 38 minggu

I. Riwayat ANC
Pasien kontrol kehamilan teratur ke bidan puskesmas. Pada Trimester I pasien kontrol
sebanyak satu kali per bulan, Trimester II pasien kontrol dua kali per bulan, Trimester III
pasien kontrol sebanyak satu kali per minggu.
J. Riwayat KB
Pasien pernah menggunakan KB suntik
K. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Operasi

: tidak ada

2. Riwayat Kuret

: tidak ada

3. Riwayat Keputihan

: tidak ada

L. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai buruh. Kesan sosial
ekonomi keluarga adalah golongan menegah ke bawah. Pasien menggunakan Jaminan
Persalinan (Jampersal) dalam masalah kontrol kehamilan dan persalinan.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: GCS E4M6V5 ( Compos Mentis)

Vital Sign

: TD
S

: 150/100 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 20 x/menit

: 36,4 0C

Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 60 kg

Status Gizi

: cukup

A. Status Generalis
1. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala

: normocephal, simetris

Mata

: simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/

+ normal, isokor, diameter 3/3 mm, edema palpebra -/-

Telinga

: discharge -/-

Hidung

: discharge -/-, nafas cuping hidung -/-

Mulut

: sianosis (-), lidah kotor -/-

2. Pemeriksaan leher
Trakea
Gld Tiroid
Limfonodi Colli
JVP

: deviasi (-)
: tidak teraba
: tidak teraba
: 5-2 cm H2O

3. Pemeriksaan Toraks
a. Paru
Inspeksi

: dada simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi intercosta (-), pulsasi

epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Palpasi

: Vokal fremitus paru kanan = paru kiri

Ketertinggalan gerak (-)

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: SD vesikuler, ST -/-

b. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi

: ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

ictus cordis kuat angkat (-)

Perkusi

: batas jantung
Kanan atas SIC II LPSD
Kiri atas SIC II LPSS
Kanan bawah SIC IV LPSD
Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2, regular, ST -/-

4. Pemeriksaan Abdomen

Inspkesi

: cembung, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) N

Perkusi

: pekak, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

5. Pemeriksaan ekstermitas
Superior

: edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis -/-

Inferior

: edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis -/-

6. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi

: Cembung, gravid membujur, striae gravidarum (+)

Palpasi

: TFU 34 cm, his (+) 1x dalam 10 menit,

Leopold I

: teraba satu bagian bulat lunak dan tidak mudah digerakan

Leopold II

: teraba tahanan memanjang di sebelah kanan ibu

Leopold III

: teraba satu bagian bulat keras

Leopold IV

: konvergen

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: DJJ (+) 11-12-12

Pemeriksaan Genitalia
Vaginal Toucher : uretra, vagina, vulva tenang
Pembukaan 7 cm, Kulit Ketuban (-), effacement 80%, lunak, bagian bawah kepala turun H II,
caput (+)
IV. Diagnosis
G3P2A0, 29 tahun, Umur Kehamilan 38 minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uterin,
presentasi kepala, punggung kanan inpartu kala I fase aktif.
V. Plan
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
b. Pemeriksaan PT aPTT

c. Urin Lengkap
VI. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Glukosa sewaktu
Masa Pembekuan
PT
APTT
Urinalisis
Warna
Kejernihan
Bau
Kimia
Berat Jenis
pH
Leukosit
Protein
Nitrit
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Sedimen
Eritrosit
Leukosit

Tgl.08/11/11
12,2 g/dl
25039/ul
37%
4,7/uL
371.000/uL
76,6 fL
25,9 pg
33%
13,5%

Tgl.09/11/11
9,9 g/dl
26520 /uL
30%
3,8 /uL
351.000 /uL
79,1 fL
25,9 pg
32,8 %
13,6 %

Nilai Rujukan
12-16 g/dl
4800-10800/ul
37-47 %
4,2-5,4/ul
150.000-450.000/ul
79-99 fL
27-37 pg
33-37%
11,5-14,5 %

0,1%
0,0%
0,00%
90,7%
3,9%
5,3%
-

0,0%
0,0%
0,00%
86,5%
6,8%
6,7%
119 mg/dL

0-1%
2-4%
2-5%
40-70%
25-40%
2-8%
< 200mg/dL

14,6 detik
26,22 detik

11,5-15,5 detik
25-35 detik

Kuning
Jernih
Khas

Kuning muda-kuning
tua
Jernih
Khas

1.010
5,0
100
25
Negatif
Negatif
50
1
Negatif
250

1.010-1.010
4,6-7,8
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Penuh
5-10

Negatif
Negatif

Silinder Hialin
Silinder Lilin
Granuler Halus
Granuler Kasar
Kristal
Bakteri
Trikomonas
Jamur

Negatif
Negatif
Negatif
1-2
Negatif
+1
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

VII. Sikap
Pukul 12.50

Instruksi dr.Kathleen : Jangan diberi MgSO4 dulu, tunggu hasil lab protein
urin, rawat VK

Pukul 13.30

Pasien masuk VK, DJJ (+) (12-12-12), His (+), TD = 150/100 mmHg, VT
pembukaan 7-8 cm, Kulit ketuban (-), Kepala H II

Pukul 17.00

DJJ (+) (11-12-11), His (+) jarang, VT pembukaan 8-9 cm, Kulit ketuban
(-), Kepala H II, portio anterior edema
Terapi : drip synto 5 IU mulai 8 tpm, Epidosin ampul 1 x 8 mg i.m

Pukul 17.30

DJJ (+) (13-12-12), His (+), nadi = 80 x/menit. Drip synto 5 IU dinaikkan
12 tpm

Pukul 18.00

DJJ (+) (12-12-13), His (+), nadi = 82 x/menit. Drip synto 5 IU dinaikkan
16 tpm. Injeksi ampicillin 1x1 gr i.v

Pukul 18.30

DJJ (+) (12-11-11), His (+), nadi = 80 x/menit. Drip synto 5 IU dinaikkan
20 tpm. Pemeriksaan VT pembukaan lengkap, kulit ketuban (-), kepala H

III.

Sikap : Persalinan dipimpin

Pukul 19.00

Persalinan dipimpin tak maju

Pukul 19.10

Instruksi dr.Kathleen : Siapkan vakum ekstraksi dan drip synto 5 IU 20 tpm

Pukul 19.20

Dikerjakan vakum ekstraksi tidak berhasil (pasien tidak dapat mengejan).

DJJ (+) (14-14-13), His (+), nadi = 80 x/menit
Instruksi dr.Kathleen : siapkan SC cito

Diagnosis

G3P2A0, 29 tahun, UK 38 minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uterine,

Presentasi Kepala, Punggung Kanan inpartu kala II gagal vakum ekstraksi
atas indikasi partus macet dan fetal distress pro SCTP cito

Pukul 19.30

DJJ (+) (14-14-13), His (+), nadi = 80 x/menit. Diberikan O2 4 liter/menit

Lapor dr. Daliman, SpOG acc
- Konsul anestesi dan ruang OK
- Informed Concent operasi dan pemasangan IUD
- Pasang Dauer Catheter

Pukul 20.00

DJJ (+) (14-14-14), his (+), nadi = 84 x/menit. Diberikan O2 4 liter/menit

Pukul 20.20

DJJ (+) (14-14-14), his (+), nadi = 88 x/menit. Diberikan O2 4 liter/menit

Pasien dipindahkan ke VK IGD

Pukul 20.25

Pasien masuk VK IGD. DJJ (+) (14-14-15), his (+), nadi = 88 x/menit.
Diberikan O2 3 liter/menit

Pukul 21.00

Operasi dimulai

Pukul 21.10

Bayi lahir dengan SCTP

Jenis Kelamin

: Perempuan

Berat Badan Lahir

: 4150 gram

Panjang badan

: 52 cm

Lingkar kepala

: 34 cm

Lingkar dada

: 35 cm

APGAR score

: 7-8-9

Kelainan

:-

Anus

:+

Pukul 22.00

Operasi selesai

Diagnosis

P3A0, 29 tahun, post Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda atas indikasi

gagal vakum ekstraksi et causa partus macet dan fetal distress, akseptor IUD
Pengawasan 2 jam post partum

Pukul

Nadi
(x/menit)

TFU dan
Konsistensi

Vesika
urinaria

Perdarahan
pervaginam

21.20

Tekanan
darah
(mmHg)
130/80

88

50 cc

+ dalam batas normal

21.35

130/80

88

50 cc

+ dalam batas normal

21.50

130/70

92

Keras, 2 jari
bawah pusat
Keras, 2 jari
bawah pusat
Keras, 2 jari
bawah pusat

50 cc

+ dalam batas normal

22.05

130/70

80

22.35

130/70

84

23.05

130/70

88

Keras, 2 jari
bawah pusat
Keras, 2 jari
bawah pusat
Keras, 2 jari
bawah pusat

50 cc

+ dalam batas normal

150 cc

+ dalam batas normal

100 cc

+ dalam batas normal

Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal
09-11-2011

10-11-2011

Subjektif
Luka bekas
operasi
terasa
sakit, BAB
(-), Flatus
(+)

Objektif
KU/kes :
sedang/ compos
mentis
TD : 110/80
mmHg
N : 88 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,5C
Status
Generalis:
- Mata : CA -/-,
SI :-/- C: dbn
- P: SDV, ST -/Status Lokalis :
Reg. Abdomen :
Inspeksi :
- cembung,
terdapat luka
operasi yang
dibalut perban,
rembesan (-)
Palpasi :
- TFU 2 jari
dibawah pusat,
keras
- Supel
Auskultasi :
- BU (+) N
Reg. Genitalia :
- DC (+)
- PPV (+) dbn
Pusing,
KU/kes :
mual, nyeri sedang/ compos
pada luka mentis

Assesment
P3A0, 29 tahun, post
Sectio Caesaria
Transperitoneal
Profunda atas indikasi
gagal vakum
ekstraksi et causa
partus macet dan fetal
distress, akseptor IUD
H+1

Planning
- IVFD RL 20
tpm
- Inj Ketorolac
3x30 mg
- Inj
Ampicillin
4x1 gr
- Diet lunak

P3A0, 29 tahun, post

Sectio Caesaria
Transperitoneal

- Aff
infuse
dan DC
- Amoxicillin

operasi
BAB (+),
BAK (+),
Flatus (+)

11-11-2011

TD : 130/80
mmHg
N : 104 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,6 C
Status
Generalis:
- Mata : CA -/-,
SI :-/- C: dbn
- P: SDV, ST -/Status Lokalis :
Reg. Abdomen :
Inspeksi :
- cembung,
terdapat luka
operasi yang
dibalut perban,
rembesan (-)
Palpasi :
- TFU 2 jari
dibawah pusat,
keras
- Supel
Auskultasi :
- BU (+) N
Reg. Genitalia :
- DC (+)
- PPV (+) dbn
Mual,
KU/kes :
pusing,
sedang/compos
BAK (+), mentis
BAB (-)
TD : 130/90
mmHg
N : 92 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,7C
Status
Generalis:
- Mata : CA -/-,
SI :-/- C: dbn
- P: SDV, ST -/Status Lokalis :
Reg. Abdomen :
Inspeksi :

Profunda atas indikasi 3x500 mg

gagal vakum
- Asam
ekstraksi et causa
mefenamat
partus macet dan fetal 3x500 mg
distress, akseptor IUD - Vit.B
H+2
komplek/
C/Sulfas
Ferosus 2x1
- Besok ganti
balut

P3A0, 29 tahun, post

- Amoxicillin
Sectio Caesaria
3x500 mg
Transperitoneal
- Asam
Profunda atas indikasi mefenamat
gagal vakum
3x500 mg
ekstraksi et causa
- Vit.B
partus macet dan fetal komplek/
distress, akseptor IUD C/Sulfas
H+3
Ferosus 2x1
- Boleh pulang

- cembung,
terdapat luka
operasi yang
dibalut perban,
rembesan (-)
Palpasi :
- TFU 2 jari
dibawah pusat,
keras
- Supel
Auskultasi :
- BU (+) N
Reg. Genitalia :
- DC (+)
- PPV (+) dbn