PRESENTASI KASUS

HEPATITIS KRONIK

Diajukan kepada Yth :

DR. dr. I.G.Arinton, Sp.PD-KGEH, M.Kom.,MMR

Disusun oleh :
Adrian Nugraha Putra

G1A211001

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2011

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS

HEPATITIS KRONIK

Diajukan untuk memenuhi syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto
telah disetujui dan dipresentasikan
pada tanggal:

September 2011

Disusun oleh :
Adrian Nugraha Putra

Purwokerto,

G1A211001

September 2011

Pembimbing,

DR. dr. I.G.Arinton, Sp.PD-KGEH, M.Kom.,MMR

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn. C

Umur

58 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Status Perkawinan

Menikah

Suku Bangsa

Jawa

Alamat

Patikraja RT 04/ RW 02, Banyumas

Pekerjaan

Pedagang

Agama

Islam

Tanggal masuk RSMS

06 September 2011

Tanggal pemeriksaan

09 September 2011

Bangsal

Asoka

No. CM

024909

ANAMNESIS

RESUME

Keluhan Utama

Nyeri perut bagian kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan

nyeri perut kanan atas sejak 7 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan pasien
seperti ditusuk, tidak menjalar, semakin memberat
dan tidak bertambah sakit bila dilakukan perubahan
posisi. Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien
menekuk kedua kaki ke arah badan (membungkuk)
dan nyeri bertambah jika pasien menekan perutnya.
Pasien juga mengeluh bagian putih bola mata
menjadi berwarna kuning. Warna kuning ini juga
terlihat pada badan dan kedua telapak tangan pasien.
Buang air kecil pasien dirasakan mengalami

perubahan menjadi seperti air teh. Awalnya BAK

terlihat berwarna kuning tua, lama-lama berubah
warna kuning kemudian menjadi kecoklatan seperti
teh. Pasien juga mengeluh perut membesar sejak + 6
bulan yang lalu disertai pembesaran pusar. Perut
dirasakan pasien seperti ada cairan didalamnya.
Pembesaran perut tidak didahului pembengkakan
kaki maupun kelopak mata. Pasien merasa jika satu
sisi perutnya ditepuk, getarannya dapat dirasakan
pada sisi-sisi yang lain.
Pasien menyangkal terdapat garis yang
berkelok-kelok menyerupai anyaman berwarna
kebiruan di daerah pusar. Selain itu, pasien juga
merasakan mudah lelah dan lemas. Nafsu makan
pasien menurun diakibatkan oleh rasa mual dan
eneg. Pasien juga merasa cepat kenyang meskipun
makanan hanya masuk sedikit saja. Pasien tidak
Riwayat Penyakit Dahulu

mengeluh BAB berwarna hitam seperti petis.

Pasien pernah sakit kuning 1 tahun sebelumnya.

Pasien tidak mengkonsumsi jamu-jamuan

Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.

Pasien tidak memiliki alergi terhadap antibiotik

Pasien pernah mendapatkan transfusi darah

sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita

sakit kuning

Tidak ada anggota keluarga yang menderita

keluhan yang sama dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK

RESUME

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang/ kooperatif

Kesadaran

Composmentis

Vital sign

Tekanan darah

Kepala

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu
: 37,0 C
Kepala : Mesochepal, simetris

Rambut

: warna hitam,

Tidak mudah rontok , tidak mudah

dicabut

Mata

: Konjunctiva anemis (+/+),

sklera ikterik (+/+),palpebra edema (-/-),

ptosis (-/-),Reflek cahaya (+/+) normal

Mulut :

Fetor hepatikum

(-), Lidah sianosis (-)

Telinga: Otore (-/-),

deformitas (-/-), nyeri
tekan (-/-)

Hidung: Nafas cuping

hidung (-/-), deformitas
(-/-), rinore (-/-)

Leher: Deviasi trakea (+)

ke kanan, JVP: 5+2
cmH2O

Thoraks

Pulmo
Inspeksi

Dinding dada asimetris kiri lebih cembung

dari kanan, ketinggalan gerak + kanan,
ginekomasti (+/+)
Palpasi :
Vokal Fremitus lobus superior paru
kanan > paru kiri
Vokal Fremitus lobus inferior paru

kanan > paru kiri

Perkusi :
Apex paru kanan sonor
Apex paru kiri sonor
Lobus medius paru kanan sonor
Lobus inferior paru kanan sonor
Lobus inferior paru kiri sonor
Auskutasi

:
Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-),
RBK(-/-), RBH (-/-) Batas paru
hepar SIC V LMCD

Cor
Inspeksi :
Ictus Cordis tampak SIC V 1 jari
medial LMCS
Palpasi :
Ictus Cordis teraba SIC V 1 jari medial
LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV
LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 1 jari
medial LMCS
Auskultasi :
S1>S2, reguler, M (-), G (-)
Abdomen

Inspeksi :

Perut cembung, venektasi (-), hernia

umbilikalis (+)

Auskultasi :

Bising usus (+) Normal

Perkusi :

Timpani, Pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi :
hepar teraba 5 jari dari

Nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dextra,

undulasi (+)
Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul,
konsistensi kenyal, permukaan rata, Lien

Ekstremitas

teraba schufner 2
Superior :

Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), ikterik (+/+),

sianosis (-/-), edema (-/-), palmar eritem (-/-)

Inferior :

Dasar Diagnosis

Deformitas (-/-), ikterik (-/-), sianosis

(-/-), edema (-/-)

Anamnesis
- Nyeri perut bagian kanan atas
- Kedua bola mata kuning
- Kulit badan dan kedua telapak tangan kuning
-

Kencing berwarna kuning gelap seperti air teh

- Perut terasa eneg, mual, cepat kenyang dan

nafsu makan menurun
- Perut terasa semakin membesar seperti terisi
cairan dan disertai pembesaran pusar
- Mudah lelah dan lemas
- Pernah sakit kuning 1 tahun yang lalu
- Pernah mendapatkan transfusi darah
Pemeriksaan Fisik
Mata

:Sklera ikterik (+/+), Conjunjunctiva

anemis (+/+)
Thorax : ginekomasti (+/+)
Abdomen

Inspeksi:Perut cembung, hernia

umbilikalis (+)

Auskultasi :Bising usus (+) Normal

Perkusi : Pekak alih (+), pekak sisi (+)

Palpasi :Nyeri tekan (+) regio

hipokondriaka dextra, undulasi (+)
Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul,
konsistensi lunak

permukaan rata, Lien

teraba schufner 2
Ekstrimitas: superior: ikterik (+/+)
Hepatitis kronik

Diagnosis diferensial

et causa DD Virus hepatitis C

Virus hepatitis B
Darah lengkap

Pemeriksaan yang dianjurkan

-

Hemoglobin

: 9,9 gr/dL (13 16 g/dl)

Leukosit

Hematokrit : 29 %

: 4740 /ul (5.000 10.000 /ul)

P (40 48%) W (37-43 %)

Eritrosit

: 2,9 /ul
P (4,5 5,5; W 4-5 jt/ul)

Trombosit : 90.000/ul
(150.000 400.000 /ul)

MCV :

101,4 fl (80 97 fl)

MCH :

35,5pg

MCHC :

34,6 % (31 36 %)

RDW : 13,8 % (11.5-14.5 %)

MPV

(26 32 pgr)

: 10,1 fl (7.2-11.1 fL)

Hitung Jenis
a. Basofil

: 0,6 %

(0-1%)

b. Eosinofil

: 8,0 %

(1-4%)

c. Batang

: 0,00 %

( 2-6%)

d. Segmen

: 62,8%

(40-70%)

e. Limfosit

: 121,1 %

(19-48%)

f. Monosit

: 21,3 %

(3-9%)

Kimia Klinik

SGOT/ALT: 38 U/L ( 25 U/L)

SGPT/ALT : 32 U/L ( 29 UI/L)
Ureum darah: 13,5 mg/dl (10 50 mg/dl)
Kreatinin darah

:0,91 mg/dl (0,71,2

mg/menit)
Kimia Klinik
-Total protein

: 5,80 gr/% (6.1 8.2 gr %)

-Albumin

: 2,25 gr% (3.8 5.0 gr%)

-Globulin

: 3,55 gr% (2.3 3.2 gr%)

-Bilirubin Total

: 1,14 (0,3-1 mg/dl)

-Bilirubin Direk

: 0,53 (0-0,4 mg/dl)

-Bilirubin Indirek : 1,12 (0,0-1,10 mg/dl)

Hematologi
PT
Sampel ikterik

20,2 detik (memanjang)

APTT
Sampel ikterik

42,2 detik (memanjang)

Sero imunologi
a. AFP

: 2,69 ng/mL (Normal < 7,00)

b. CEA

: 3,45ng/mL (Normal <4,7)

c. HbsAg : Negative (Negative)

d. Anti HBs : Negative (Negative)
e. Anti HCV :Positif (Negative)
USG
Hepar mengecil, hiperekoik, permukaan kasar,
tepi tumpul
Sistem bilier tak tampak batu, tampak
penebalan dinding kandung empedu
Pankreas dbn
Limpa membesar
Vena lienalis masih dbn, tidak tampak
pelebaran vena porta
Tampak asites

 Tidak tampak pembesaran KGB paraaortal

Ginjal kanan-kiri dan buli tidak jelas kelainan
Kesan:
Sirosis hepatis, tidak jelas tanda portal hipertensi,
Terapi

asites, splenomegali
A.
Non Farmakologis
- Istirahat total :

Non farmakologis

aktivitas pasien dibatasi sampai

pembesaran hati, bilirubin dan enzim
normal kembali, Nutrisi yang adekuat.
-

Diet tinggi karbohidrat tinggi

protein, mudah dicerna dan
diserap

Farmakologis
B.

Farmakologis
- IVFD D5 % 20 tetes/menit
- Albumin 20 g/hari
-

Inj ampicilin 2x1 amp

Spironolacton 1x1 tab

Furosemid 1x1 amp

Interferon 3 MU iv

Curcuma 3 x 1

Ribavirin 2x1

Prognosis
Ad malam
Sesuai dengan klasifikasi Child Pugh

Kejadian
Serum
albumin
(g/dl)
Serum
bilirubin
(mg/dl)
Ascites

1 poin
>3,5

2 poin
2,8-3,5

3 poin
<2,8

<2

2-3

>3

Tidak
ada

Sedikit
atau
terkontro
l dengan
diuretic

Sedang
atau
berat

Perpanjanga
n waktu
protrombin
(detik)

1-4

4-6

>6

Ensefalopati

Tidak

Ringan

Berat

ada

atau
sedang

Klasifikasi Child-Pugh
Child A: 5-6
Child B : 7-9
Child C: 10 atau lebih