Nyeri pada Perut yang disebabkan oleh Gangguan pada Pankreas

Augustinus Yohanes Karni Lando

102013341
B2
Email: augustinusyohanes@yahoo.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Abstrak
Pankreatitis akut adalah kondisi peradangan pada pankreas yang ditandai secara klinis
oleh sakit perut dan peningkatan kadar enzim pankreas termasuk amilase. Bagian dari batu
empedu melalui ampula Vater adalah penyebab paling umum dari pankreatitis akut. Perjalanan
penyakitnya sangat bervariasi dari ringan yang self limited sampai sangat berat yang di sertai
dengan renjatan dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang berakibat fatal. Pada saat ini saya
akan membahas tentang nyeri epigastrium yang diduga di sebabkan karena pancreatitis akut yang
berhubungan dengan riwayat batu empedu multiple yang juga menjadi factor pemicunya.
Pendahuluan
Setiap makhluk hidup membutuhkan makanan demi kelangsungan hidupnya. Manusia
melakukan suatu proses yang disebut pencernaan dimana berbagai nutrisi, air, elektrolit yang
berasal dari makanan yang kita makan akan di serap oleh tubuh sehingga menjadi suatu sumber
energy yang bermanfaat bagi tubuh. Setelah di kelola di sistem pencernaan, makanan tersebut
juga ada yang di salurkan ke hati dan pancreas untuk di ubah menjadi sesuatu yang berguna bagi
tubuh dengan enzim-enzim yang terdapat di dalamnya. Dalam mengolah makanan, tubuh kita
mempunyai organ atau alat-alat penting yang memiliki fungsi dan tugasnya masing-masing agar
makan tersebut dapat di cerna dan diserap oleh tubuh kita sehingga tubuh mendapatkan energy
yang besar yang nantinya akan di gunakan untuk kelangsungan hidup. Jika terdapat gangguan
pada salah satu organ tersebut, dapat berakibat buruk untuk tubuh kita dimana dapat terjadi suatu
keadaan patologis yang membahayakan bahkan dapat menyebabkan sampai kematian seperti
yang akan kita bahas dalam makalah ini.1

Anamnesis
Tujuan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah mengembangkan pemahaman
mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Walaupun banyak kemajuan
dalam pemeriksaan diagnosis modern, namun anamnesis dan pemeriksaan fisik klinis masih
sangat diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Selain itu juga anamnesis ini
memungkinkan dokter untuk mengenali pasiennya serta latar belakangnya.2
Hal-hal yang perlu di tanyakan:
Identitas pasien
Nama (Ny.A), tempat tinggal, usia (45 th) serta pekerjaan. Selanjutnya kita menanyakan
seputar penyakin pasien yang di mulai dari:
Keluhan utama, mengapa pasien datang.
Tentunya pada kasus di katakan bahwa pasien Ny.A 45 tahun nyeri abdomen 3 jam yang
lalu. Pasien memiliki riwayat batu empedu multiple 1 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi dan penjalaran
Selain di epigastrium, pasien merasa sakit di bagian mana lagi ? nyerinya tersebut terasa

menjalar atau tidak ?

Kualitas dan kuantitas
Bagaimana jenis nyerinya (tajam/tumpul), nyerinya mendadak tidak ?
Disertai dengan mual dan muntah tidak ?
Kronologis
Sudah sejak kapan nyeri pada perutnya tersebut? Pertama kali nyeri, langsung timbul
mendadak atau ada keluhan lain dulu ?
Kondisi / keadaan
Sejak awal nyeri Ny.A bisa beraktifitas tidak ?
Faktor peringan
Selama ada keluhan ini apa ibu pernah periksa ke dokter atau minum obat ? jika sudah,

bagaimana perubahannya, ada tidak ?

Keluhan lain
Selain nyeri pada epigastrium ibu ada keluhan yang lain tidak ? ada demam tidak ?
Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya apa ibu pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit seperti alergi,
jantung, dan lain-lain ? pernah ada riwayat operasi tidak ? jika ada operasi di bagian
mana dan sudah berapa lama ? (Ny.A punya riwayat batu empedu sebesar 0,8 cm sejak 1
tahun yang lalu)
Riwayat kesehatan keluarga

Dari keluarganya kakek, nenek, ayah ibu masih sehat semua tidak ? ada tidak yang
menderita penyakit seperti alergi, diabetes melitus, jantung, dan lain-lain ? jika ada siapa
dan apa penyakitnya ?
Riwayat pribadi
Makan
Pola makan ibu sehari-hari bagaimana ? teratur dan bersih tidak ? sering minum air
tidak ?
Ibu punya kebiasaan minum-minuman beralkohol tidak ? selain itu, itu pernah
mengkonsumsi obat-obatan tidak ?
Riwayat Sosial
Lingkungan tempat tinggalnya padat penduduk tidak ? bersih tidak ? apa dekat kali dan
sering banjir ?
Anamnesis Sistem
Setelah mendapat informasi dari semua pertanyaan di atas, selanjutnya kita menanyakan
hal-hal yang berada di luar dari keluhan pasien, guna untuk membantu dan memperkuat
saat kita menegakkan diagnosis. Dimana pertanyaann yang di berikan tentunya di urutkan
dari kepala sampai kaki agar tidak kehilangan satu informasi pun.
Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Pada kasus didapatkan keadaan umum dari pasien tersebut tampak sakit berat, dengan
kesadaran komposmentis.
Tanda-tanda vital: Tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 99 x/menit, Nafas 20x/menit. Pankreatitis
biasanya juga di sertai dengan peningkatan suhu tubuh di sebabkan kemungkinan adanya
kolangitis, kolesistitis atau absees pancreas.1 Namun pada kasus tidak di sertai demam.
a. Pemeriksaan fisik
Pada pancreatitis akut biasanya saat inspeksi akan terlihat adanya ikterus (37,5%)
yang biasanya pada pancreatitis bilier. Selain itu juga pada saat di lakukan palpasi dalam,
pasien dengan pancreatitis akut ini sering mengeluh nyeri pada epigastrium yang sangat
karena ada ransangan peritoneum seperti pada kasus yang membuat ny.A datang
kedokter. Palpasi dalam juga biasanya menemukan adanya suatu massa di epigastrium
yang sesuai dengan pancreas yang membengkak dan adanya infiltrate radang di sekitar
pancreas.1,3

Pada saat di lakukan auskultasi biasanya pasien dengan pancreatitis akut bising
ususnya menurun.3 Pada kasus pancreatitis ini juga biasanya pasien yang merasakan nyeri
pada epigastgrium menjalar ke sebelah kiri atau ke sebelah kanan. Rasa nyeri ini dapat
menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri menyebar ke abdomen dan perut bawah.1
Tidak jarang juga di sertai rasa mual dan muntah dan ada demam.1,4
b. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan pula adanya:3
-

Kenaikan enzim lipase serum (2-3x batas ats normal) merupakan petanda diagnostic

utama
Kenaikan enzim amylase serum >3x batas atas normal.
Leukositosis karena respon inflamasi sistemik (kolesistitis).
SGOT SGPT meningkat ringan pada pancreatitis alkoholik, meningkat signifikan

(SGPT>150IU/L atau 3x batas atas normal) pada pancreatitis bilier.

Hiperglikemik karena sekresi insulin berkurang, glucagon meningkat.
Pada kasus di dapatkan hasil pemeriksaan laboratorium Ny.A yaitu amylase 500u/L GDS
250mg/dL.
Pada pemeriksaan radiologi:3

Foto abdomen tegak dan supine, untuk menyingkirkan perforasi usus.

Ultrasonografi (USG) abdomen, biasanya di temukan pancreas yang membesar dan
hipoekoik, pada pancreatitis bilier akan terdeteksi batu kandung empedu.
CT Andomen biasanya di gunakan untuk menentukan drajat berat dan komplikasi
Pancreatitis.

Diagnosis Kerja (Working Diagnosis)

Pada skenario ini dikatakan bahwa pasien tersebut mengeluh nyeri abdomen dan di
dapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, adanya nyeri tekan pada epigastrium yang sangat serta
pada pemeriksaan penunjang di temui adanya peningkatan amylase pada pasien sehingga dapat
di curigai bahwa Ny.A mengalami pancreatitis akut, dan selain kita mencurigai pancreatitis akut
pada pasien ini, ternyata dari riwayat penyakit dahulunya, pasien tersebut memiliki riwayat batu
empedu multiple sebesar 0.8 cm sejak 1 tahun yang lalu jadi dapat dipikirkan bahwa pancreatitis
yang di derita Ny.A terse but timbul atau di sebabkan karena adanya batu empedunya yang
kambuh lagi. Atau dapat di sebut Pankreatitis akut et causa batu empedu multiple. 1 Batu empedu

yang terjepit pada ampula vateri/ springter oddi tersebut menyebab pancreatitis akut karena
refluks cairan empedu ke dalam saluran pancreas, adanya mikrolitiasis ini di di ketahui dengan di
dapatkannya Kristal-kristal (kolesterol monohidrat, kalsium bilirubinat atau kalsium karbonat)
via ERCP.3 Dimana pada setiap pasien dengan nyeri perut bagian atas yang hebat dan hilang
timbul tiba-tiba, perlu di pikirkan kemungkinannya pancreatitis akut dengan adanyanya criteria
yang khas seperti pada Ny.A.
Peningkatan amylase atau lipase serum merupakan kunci diagnosis. Peningkatan amylase
mencapai maksimal dalam 24-36 jam, kemudian menurun dalam 48-72 jam. Peningkatan lipase
berlangsung lebih lama yakni 5-10 hari.1,3
USG dapat menunjukan pembengkakan pancreas setempat atau difus dengan
echoparenkim yang berkurang, pseudokista di dalam atau diluar pancreas. Batu di kandung
empedu atau ductus choleducus yang melebar mengarahkan ke pancreatitis bilier (seperti pada
kasus) . pada sebagian pancreatitis, USG masih normal. CTscan penting untuk mendeteksi
penyukit seperti nekrosis, pengumpulan cairan di dalam/diluar pancreas, pseudokista,
pembentukan flegmon dan lain-lain.1,3
USG juga sangat berguna untuk menilai saluran empedu. Adanya batu dalam kandung
empedu dan duktus koledokus yang melebar walau tidak tampak adanya batu didalamnya adalah
indikasi untuk melakukan ERCP dini dan springterografi.1,3
Diagnosis Banding (Differential Diagnosis)
Diagnosis banding pancreatitis akut seperti pada kasus dengan nyeri pada epigastrium yaitu:
1. Kolesistitis akut
Radang kandung empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding
kandung empedu yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas. Faktor yang
mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi
kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolisistitis adalah batu
kandung empedu (90%) yang terletak diduktus sistikus yang menyebabkan sratis cairan
empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (Kolesistitis
akut akalkulus). Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut,
masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan
cairan empedu, kolestrol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa
dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.

Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang di rawat cukup lama
dan mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung
empedu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain
seperti demam tifoid dan diabetes melitus. Keluhan yang khas untuk serangan kolesistitis
akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta
kenaikan suhu tubuh. Kadang kadang rasa sakit menjalar ke atau skapula kanan dan dapat
berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung
empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda Murphy. Pemeriksaan
laboratorium menunjukan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum
transaminase dan fosfatase alkali.
2. Koledokolitiasis
Batu empedu ada dalam duktus koledokus dalam sekitar 6%-12% dari semua
pasien yang mengalami kolesistektomi. Bila banyak pasien dengan koledokolitiasis
adalah asimtomatik, batu yang timbul di dalam duktus biliaris dapat memberikan
komplikasi bermakna yang membahayakan jiwa, yaitu ikterus, pancreatitis dan
kolangitis.
3. Dispepsia
Dispepsia merupakan kumpulan gejala dimana terdapat nyeri pada uluhati.
Dyspepsia dibagi menjadi organic maupun fungsional. Jika pasien datang ke dokter
dengan keluhan nyeri pada ulu hati maka akan diduga dyspepsia fungsional. Dan akan
diberikan terapi empiric berupa omeprasol sealam 2-4 minggu. Jika tidak ada perubahan
dalam 2 minggu patut dilakukan endoskopi, jika tidak terdapat kelainan pada saluran
cerna, maka dapat dilakukan USG. Pada USG, jika ditemukan pelebaran dinding saluran
empedu, maka dapat dicurigai adanya batu pada saluran empedu dan dapat menjadi
obstruksi pada duktus koledokus yang dapat menyebabkan pankreatitis dengan keluhan
nyeri ulu hati.
Kolesistitis juga dapat dijadikan diagnosis banding. Kolsistitis merupakan radang
pada kandung empedu. Kejadian ini dapat menyebabkan nyeri pada abdomen kanan atas
dan menjalar hingga scapula kanan. Pada pemeriksaan fisik, akan didapatkan nyeri tekan
murphy sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium akan didapati leukositosis, kadar

bilirubin meninkgat (<4mg/dL) dan meningkatnya kadar transaminase dan alkalis

fosfatase.3
Etiologi
Di inggris kebanyakan etiologinya adalah batu empedu, di Amerika serikat kebanyakan

adalah alkoholismem, sedangkan di Asia lebih banyak belum diketahui.

Selain itu juga sebanyak 10% dapat di akibatkan oleh:
Trauma pancreas
Tukak peptic yang menembus pancreas
Obstruksi saluran pancreas oleh fibrosa
Obat-obatan: azatioprin, tiazid, dan esterogen.
Diindonesia, penyebab terbanyak adalah batu bilier, di ikuti oleh infeksi (tifoid, DBD, leptospira,
askaris, appendicitis akut, sepsis), idiopatik, penyakit metabolic, dll.3,5
Epidemiologi
Insedensi pancreatitis sangat bervariasi dari satu Negara ke Negara yang lain dan juga di
satu tempat dengan tempat lain di dalam Negara yang sama. Hal ini di sebabkan karena factorfaktor lingkungan yang sebenarnya (alkoholisme dan batu empedu,dll), juga karena tidak adanya
keseragaman pengumpulan dan pencatatan data, serta perbedaan criteria diagnosis yang di pakai,
misalnya pencampuradukan antara diagnosis yang di pakai, misalnya antara diagnosis
pancreatitis akut dan kronik.
Di Negara barat penyakit ini seringkali di temukan dan berhubungan erat dengan
penyalahgunaan pemakaian alcohol dan penyakit hepatyobilier. Frekuensi berkisar antara 0,141% atau 10-15 pasien pada 100.000 penduduk.1
Di Indonesia, penyakit ini sudah banyak di laporkan, sebelumnya jarang di laporkan mungkin
karena adanya dugaan bahwa tingkat konsumsi alcohol masih sangat rendah sehingga penyakit
ini tidak terpikirkan.1
Pasien-pasien dengan nyeri ulu hati hebat pada waktu yang lalu kebanyakan di diagnosis sebagai
gastritis akut atau tukak peptic. Lesmana dkk pertama-tama melaporkan kasus-kasus pancreatitis
akut karena batu empedu.1
Dinegara barat penyebab utama adalah pemakaian alcohol (80-90% pada pria) dan batu empedu
(kurang lebih 75%pada wanita).1
Pathogenesis
Adapun mekanisme yang memulai aktivasi enzim antara lain adalah refluks isi duodenum
dan refluks cairan empedu, aktifasi sistem komplemen, stimulasi sekresi enzim yang berlebihan.
Isi duodenum merupakan campuran enzim pancreas yang aktif, asam empedu, lisolesitin, dan
7

lemak yang telah mengalami emulsifikasi, semuanya ini mampu menginduksi pancreatitis akut.
Asam empedu mempunyai efek detergen pada sel pancreas, meningkatkan aktifasi lipase dan
posfolipase memecah lesitin menjadi lisolesitin dan asam lemak serta menginduksi spontan
sejumlah kecil tripsinogen sehingga berikutnya mengaktifasi proenzim pancreas yang lain.
Selanjutnya, perfusi asam empedu ke dalam ductus pankreatikus yang utama menambah
permeabilitas sehingga mengakibatkan perubahan structural yang jelas. Perfusi f6,16 dimetil
prostaglandin E2 mengubah penemuan histology pancreatitis tipe edema ke tipe hemoragik.1
Batu empedu yang terjepit pada ampulla vateri/springter oddi atau adanya nikrolitiasis
dapat mengakibatkan pancreatitis akut karena refluks cairan empedu ke dalam saluran pancreas
seperti pada kasus dengan adanya riwayat batu empedu yang multiple. Adanya nikrolitiasis ini di
ketahui dengan di dapatkannya Kristal-kristal (kolestrol monohidrat, kalsium bilirubinat atau
kalsium karbonat) via ERCP atau dengan di temukannya lumpur pada kandung empedu pada
pemeriksaan USG.1
Obat-obatan menyebabkan pancreatitis karena sensitivitas atau terbentuknya metabolicmetabolik yang toksik.1 Hipertrigliseridemia dapat menyebabkan pancreatitis akut, mungkin
karena efek toksik langsung dari lemak pada sel-sel pancreas, namun juga kebanyakan pasien
dengan hipertrigliderinemia dan pancreatitis akuit karena alkoholik, dan kelainan lemak di
sebabkan sekunder oleh alkoholisme.
Alcohol mempunyai efek toksik yang langsung pada pancreas pada orang-orang tertentu
yang mempunyai kelainan enzim matik yang tidak diketahui. Teori lain adalah bahwa selain
merangsang springter oddi sehingga terjadi spasme dan meningkatkan tekanan didalam saluran
bilier dan saluran-saluran di dalam pancreas. Alcohol juga merangsng enzim pancreas, sehingga
merangsang pancreatitis. Alcohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pancreas lebih
mudah di rusak tripsin. Selanjutnya, sekresi pancreas yang pekat yang di temukan pada pasienpasien alkoholik, sering kali mengandung small protein plugs,yang berperan pada pembentukan
batu di dalam saluran-saluran pancreas. Obstruksi saluran-saluran yang kecil dapat merusak
asinus pancreas.1
Gejala Klinis
Seseorang yang tiba-tiba mengalami nyeri epigastrium dan muntah-muntah sesudah
minum alcohol berlebihan, perempuan setengah umur yhang mengalami serangan seperti
kolesistitis akut yang berat, seorang pria yang mengalami renjatan dan koma yang tampak
seolah-olah menderita bencana pembuluh darah otak atau ketoasidosis diabetic mungkin
8

menderita pancreatitis akut. Keluhan yang mencolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba,
kebanyakan intens, terus-menerus dan makin bertambah. Kebanyakan rasa nyeriu terletak di
epigastrium, kadang-kadang agak ke kiri atau agak ke kanan. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke
punggung kadang dapat menyebar di perut dan abdomen bagian bawah. Nyeri berlangsung
beberapa hari. Selain rasa nyeri sebgian kasus di dapatkan gejala mual dan muntah-muntah serta
demam. Kadang di dapat tanda kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernafasan. Suhu
yang tinggi menunjukan kemungkinan kolangitis, kolesistitis atau abses pancreas. Ikterus di
temukan pada sebgian kasus, kadang-kadang asites yang berwarna seperti sari daging dan
mengandung kadar amylase yang tinggi dan efusi pleura terutama pada sisi kiri biasanya juga
terdapat nyeri kolik akibat batu empedunya.1
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pada pancreatitis akut adalah menghentikan proses peradangan dan
autodigesti atau menstabilkan sedikitnya keadaan klinis sehingga memberikan sedikitnya
nrevolusi terhadap penyakit tersebut.
Pada pancreatitis bilier, secepatnya harus di lakukan kolangiografi retrograde secara endoskopi
dan papilotomi untuk mengeluarkan batu empedu.
Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar pancreatitis akut stadium apa saja dan terdiri
atas:1,3
1) Pemberian analgesic yang kuat seperti petidin beberapa kali sehari, morfin tidak di
anjurkan karena menimbulkan spasme springter oddi. Selain petidin dapat juga di berikan
pentazokin.
2) Pancreas di istirahatkan dengan cara pasien di puasakan.
3) Di beri nutrisi parenteral total berupa cairan elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma.
4) Penghisapan cairan lambung pada kasus berat untuk mengurangi pelepasan gastrin dari
lambung dan mencegah isi lambung memasuki duodenum untuk mengurangi ransangan
pada pancreas
5) Pemasangan NGT ini berguna untuk dekompresi bila terdapat ileus paralitik, bila terjadi
muntah-muntah mencegah aspirasi.
6) Antibiotik dapat di berikan jika pasien di sertai dengan demam yang tinggi lebih dari tiga
hari atau bila pasien pancreatitis terkena batu empedu atau pada pancreatitis yang berat.

Komplikasi
Komplikasi terseringnya adalah syok dan kegagalan fungsi ginjal. Hal ini terjadi selain
karena pengeluaran enzim proteolitik yang bersifat vasoaktif dan menyebabkan perubahan
kardiovaskular di sertai perubahan sirkulasi ginjal, juga disebabkan oleh adanya sekuestrasi
cairan dalam rongga retroperitoneum dan intraperitoneum terutama pada pancreatitis hemoragik
dan nekrotikan3. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah pseudokista yang biasanya terjadi
setelah 2-3 minggu.4
Pencegahan
Pancreatitis yang di sebabkan oleh batu empedu tidak dapat di cegah sepenuhnya. Tapi
pembentukan batu empedu dapat di cegah dengan mengatur berat-badan yang ideal dengan diet
dan olahraga teratur. Serta hindari makanan yang berlemak.3
Prognosis
Petanda pankreatitis akut berat yang utama adalah gagal organ dan adanya pankreatitis
nekrosisCT-scan dapat mengidentifikasi pankreatitis nekrotik terutama bila di lakukan pada hari
ke 2 dan ke 3. mortalitas pankreatitis yang disertai dengan gagal organ umumnya diatas 36%.
Mortalitas yang tinggi pada pasien dengan pankreatitis akut yang berat sebagian di sebabkan
oleh infeksi.3
Kesimpulan
Ada banyak penyebab yang mengarah kepada keluhan seperti kasus, namun dengan
adanya gejala klinis yang terdapat pada pasien tersebut disertai anamnesis dan pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang menunjukan gejala yang khas kearah pankreatitis yang di sebabkan
oleh batu empedu multiple.

DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi I,Setia S, Simardibrata MK, Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ke-4 jilid 1. Jakarta:EGC;2006.h.4882. Davey P. At a Glance. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga;2006.h.7.
3. Ndraha S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK
10

UKRIDA; 2013.h.69-75.
4. Schwartz, Spencher S. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6.
Jakarta:EGC;2005.h.455-479.
5. Patel RP, Lecture Notes: Radiologi. Edisi ke 2. Jakarta: Erlangga;2007.h.148-149.

11