13

BAB III
STATUS PENDERITA
3.1 Identitas Pasien
Nama
: By.A
Usia
: 3 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ngegong, Blitar
Suku Bangsa
: Jawa
Orang tua
Nama Ayah : Tn. T
Usia
: 28 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Nama Ibu
: Ny. A
Usia
: 26 tahun
Pekerjaan
: IRT
Tanggal Periksa : 9 Maret 2016
No. RM
: 612xxx
3.2 Anamnesa
3.2.1 Keluhan Utama : sesak
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang diantar keluarga ke RSUD Mardi Waluyo Blitar
dengan keluhan sesak sejak senin sore, 3 hari yang lalu. Disertai batuk
sejak 3 hari yang lalu dan pilek, ingus berwarna putih bening. Pasien
demam sejak 3 hari yang lalu, demam naik turun, panas muncul
terutama saat malam hari. Nafas semakin berat. Keluarga pasien
menyangkal diare dan muntah. Pasien sudah berobat namun keluhan
tidak berkurang. BAB dan BAK dalam batas nomal. Pasien masih
mau menetek meski hanya sebentar-sebentar.
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat alergi obat/makanan
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat masuk rumah sakit
: disangkal
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat alergi obat/makanan
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat masuk rumah sakit
: disangkal
3.2.5 Riwayat Pengobatan
3.2.6 Riwayat Kehamilan Ibu

14

3.2.7

3.2.8

Keluhan
Usia ibu hamil
Kontrol
Kondisi hamil
Riwayat hipertensi,

: tidak ada
: 25 tahun
: rutin setiap bulan ke bidan
: sehat selama hamil
diabetes mellitus, demam, anyang-anyangan,

keputihan, pijat dan trauma selama hamil disangkal.

Riwayat Persalinan

BBL : 3200 gr
PB
: 49 cm

LK
LD

: lupa
: lupa

Lahir Spontan tanpa bantuan alat, persalinan ditolong oleh bidan.

Usia kehamilan cukup bulan (39-40 minggu)
Bayi tunggal, presentasi kepala
Riwayat pasca lahir
Langsung menangis
Ibu tidak ada perdarahan berlebihan
Anak tidak sakit setelah lahir seperti asfiksia, ikterus, infeksi intra

partum, trauma jalan lahir dan lain-lain.

3.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang
Tersenyum dan mengenali ibu: usia 2 bulan (kemampuan
mengenali)
3.2.10 Riwayat Makanan
ASI diselingi susu formula dan MPASI sejak usia 2 bulan
3.2.11 Riwayat Imunisasi
BCG
: sudah (saat usia 1 bulan)
Hepatitis B : sudah (saat lahir, usia 1 bulan)
Polio
: sudah (saat usia 4 hari)
DPT
: sudah (saat usia 2 bulan)
3.3 Anamnesa Sistem

Kepala

Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (-)

Mata

Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung

Pilek (+), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

15

Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering(-).

Tenggorokan

Sakit menelan (-), gatal (-).

Sistem respirasi

Sesak nafas (-), batuk (+), dahak (+), batuk

darah (-), mengi (-), mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler :

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal :

Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),

nyeri perut (-), nafsu makan menurun (-), BB
turun (-), BAB (+).

Sistem muskuloskeletal :

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)

Sistem genitourinaria

BAK (+), sering kencing (-), nyeri saat kencing

(-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing

nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna
kencing pekat, berwarna seperti teh (-),
anyang-anyangen (-)

Ekstremitas: Atas

Luka (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit

sendi (-), panas (-), berkeringat (-), telapak
tangan kemerahan (-)

Bawah

Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak
(-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri

Kejang

(-),

gelisah

(-),

kesemutan

(-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum :

Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-)

3.4 Pemeriksaan Fisik

3.4.1 General Survey

16

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4V5M6

3.4.2 Antropometri
BB
: 3900 g
PB
: 55 cm
Status Gizi menurut WHO: Gizi buruk (< -3 weight for age)

17

3.4.3
Nadi

Vital Sign

: 124 x/menit,

pulsasi kuat

RR
Suhu

: 48 x/menit
: 36,4C

3.4.4 Head To Toe

A. Kepala
: Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah
rontok
B. Mata
C.
D.
E.
F.
G.

: Conjunctiva Anemis (-/-), Sclera kuning (-/-), pupil isokor

diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya (+/+)

Telinga
: discharge (-), napas cuping hidung (-)
Hidung
: sekret (+)
Mulut
: lidah kotor (-), pernapasan mulut(-), T1/T1
Kulit
: ikterik (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
Leher
: JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar getah bening

(-), deviasi trakea (-), bull neck (-)

H. Thoraks

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midklavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung
: ICS 4 lineaparasternalis dextra
Atas jantung
: ICS 2 linea parasternal sinistra

18

Pinggang jantung
Kiri jantung

: ICS 3 linea parasternalis sinistra

: ICS 5, 2 cm medial linea

midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan :normal

Pulmo : retraksi (+)

I. Abdomen

+ +
+ +
+ +

ronkhi wheezing

: soefl, BU (+) normal, meteorismus (-), undulasi (-), pekak

alih (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

J. Ekstremitas: akral hangat, kering, merah

+ +
+ +

CRT <2

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap (09 Maret 2016)
Pemeriksaan
DARAH LENGKAP
Hemoglobin
Hitung leukosit
LED/BBS
Hitung jenis
Hitung erytrosit
Hitung trombosit
Hematokrit
MCV/MCH/MCHC

Hasil

Nilai Normal

11,8
11.500

11,5-15,5 g/dL
5.000-

#
2/2/1/43/43/19

14.500/CMM
0-15/jam
0-3/0-1/0-11/32-

4.830.000
385.000

54/28-48/3-6
4,0-5,2 jt/CMM
150.000-

38,5 %
79,6/ 24,5/30,7

450.000/cmm
35-45 %
77-95 fl/25-33
pg/32-36%

WIDAL
Tiphy O
Tiphy H
Paratyphi A
Paratyphi B

NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF

19

Thorak foto

Kesimpulan bacaan thorax foto:

Pneumonitis di perihilar kedua paru dan paracardial paru kanan, tidak jelas
tanda-tanda proses spesifik
3.6 Resume
Pasien datang diantar keluarga ke RSUD Mardi Waluyo Blitar dengan
keluhan sesak sejak senin sore, 3 hari yang lalu. Disertai batuk sejak 3 hari
yang lalu dan pilek, ingus berwarna putih bening. Pasien demam sejak 3 hari
yang lalu, demam naik turun, panas muncul terutama saat malam hari. Nafas
semakin berat. Keluarga pasien menyangkal diare dan muntah. Pasien sudah
berobat namun keluhan tidak berkurang. BAB dan BAK dalam batas nomal.
Pasien masih mau menetek meski hanya sebentar-sebentar.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat,
kesadaran compos mentis, Nadi: 124 x/menit, RR : 48 x/menit, Suhu: 36,4C.
Pemeriksaan antropometri didapatkan BB 3900 g, PB 55 cm, status gizi pada

20

pasien menurut WHO. Pada tonsil didapatkan tonsil hiperemi, T1/T1, hidung
didapatkan secret, terdapat ronkhi seluruh lapang paru dan retraksi.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 11.500 dan
hitung jenis 2/2/1/43/43/19. Berdasarkan hasil laboratorium tersebut,
didapatkan hasil leukositosis yang menunjukkan pasien mengalami infeksi dan
diperkuat dengan adanya abnormalitas hasil pemeriksaan hitung jenis yang
menunjukkan peningkatan neutrofil segment (shift to the left). Hal ini
mengarahkan diagnosis infeksi akibat bakteri pada pasien.
3.7 Identifikasi Masalah
A. Anamnesa
1. Sesak
2. Demam
3. Batuk
4. Pilek
5. Dahak sulit keluar (grok-grok)
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tampak sakit berat
2. Hidung terdapat sekret
3. Tonsil hiperemi, T1/T1
4. Retraksi
5. Ronkhi seluruh lapang paru
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
2. Foto thorax
3.8 Diagnosa
WDx
: Brokhopneumonia
3.9 Penatalaksanaan
a. Non farmakologi
- Istirahat
- Diet adekuat
b. Farmakologi
- IVFD D10 0,18 NS 14 tpm mikroburet
- O2 CPAP modif 5 lpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x200 mg
- Injeksi Dexamethasone 3x1 mg
- Injeksi Novaldo 4x75 mg
3.10Prognosis
Quo ad Vitam (hidup)
: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam(Fungsi)
: Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam
: Dubia ad bonam