Identitas Riwayat Imunisasi

Nama __________________________ Imunisasi Dasar Lengkap / Tidak Lengkap

Tanggal Lahir __________________________ Imunisasi Lanjutan a. Usia 18 bulan ( )
b. Kelas 1 SD ( )
Alamat __________________________ c. Kelas 2 SD ( )
Berat Badan/ __________________________ d. Kelas 5 SD ( )
Tinggi Badan e. _____________

Tanggal Periksa (________________________) ORI ke 1 Tanggal __-__-20__

ORI ke 2 Tanggal __-__-20__
____________________________ (Pemeriksa) ORI ke 3 Tanggal __-__-20__

No Item# Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Suspek Difteri Apakah anda demam? Bagaimana demam anda?

Apakah ada batuk dan pilek?

Apakah ada nyeri telan?

Apakah ada perubahan pada tonsil (amandel)?

a. Pembesaran
b. Kemerahan
c. Terdapat warna putih keabu-abuan pada
tonsil

2 Probable Difteri Apakah anda mengalami gejala-gejala pada poin 1?

Adakah disekitar anda yang menderita difteri?

Apakah anda berada di daerah endemis difteri?

Apakah imunisasi sudah lengkap?

Adakah perubahan cara bernafas (stridor/ngorok)?

Adakah pembengkakan pada leher (bullneck)?

3 Konfirmasi Difteri Adakah gejala-gejala pada poin 1?

Pernahkah anda melakukan kultur atau PCR? Apa

hasilnya?

4 Profilaksis difteri Bila ada kontak dengan penderita difteri, sudahkah

anda memperoleh pengobatan profilaksis?

Sudahkah anda memperoleh imunisasi dalam

penanggulangan KLB ORI (Outbreak Response
Imunization)?

KARTU PINTAR DIFTERI

Puskesmas Kendalsari |
Jl. Cengger Ayam I/8 Kota Malang |
 No Item# Kriteria Ya Tidak Keterangan