PANDUAN PENATALAKSANAAN

ULCUS/GANGREN DIABETIKUM PEDIS

Disusun oleh:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
2016

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan PENANGANAN

ULCUS / GANGREN DIABETIKUM

PEDIS.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna
dalam penulisan ini sehingga saran dan kritik masih kami perlukan untuk bisa
memperbaiki karya tulis kami. Semoga penulisan PENANGANAN ULCUS /
GANGREN DIABETIKUM PEDIS ini dapat bermanfaat bagi Peserta Didik
Spesialis Bedah, Dokter Umum serta Dokter Muda dan tenaga kesehatan lainnya.
Demikian Terima kasih.

Surabaya,

Juli 2016

Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS

i|P age

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...........................................................................................................i

Daftar Isi.....................................................................................................................ii
I. Pendahuluan ...........................................................................................................1
II. Anamnesis ............................................................................................................1
III.Pemeriksaan Fisik ................................................................................................1
IV.Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................2
V. Kriteria Diagnosis .................................................................................................3
VI. Diagnosis Kerja ....................................................................................................3
VII. Diagnosis Banding..............................................................................................3
VIII.Terapi .................................................................................................................3
8.1. Antibiotik ..................................................................... ... .......3
8.2. Debridement ................................................................. .. ................4
8.3. Pencucian Luka ............................................................ ... ...........6
8.4. Perawatan dasar Luka Lanjutan ................................... ... ...............7
8.5. Pemakaian Pembalut ................................................... ... ...............8
8.6. Panduan Pembalut Modern .......................................... .. ............8
IX. Edukasi ................................................................................................................10
X. Prognosis ..............................................................................................................11
XI. Tingkat Evidens ...................................................................................................11
Daftar Pustaka ............................................................................................................12

ii | P a g e

I.

Pengertian (Definisi)
Ulcus adalah rusaknya barier kulit sampai seluruh lapisan (Full Thicness/dari
dermis bisa ulcerasi atau gangren rusaknya barier kulit disertai kematian
jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah (Ischemic
Necrosis) karena mikro Emboli, aterotrombosis penyakit oklusi perifer.
Ulcus atau gangren Diabetes adalah ulcus dan gangren dengan penyebab
utama Diabetes melitus.

II. Anamnesis

Riwayat penyakit Diabetes Mellitus

Kaki Tebal

Luka di kaki tidak sembuh

Luka dikaki warna luka hitam berobat tidak sembuh

Berbau, bernanah

Kalau malam nyeri

Bila istirahat kaki nyeri, tidak hilang bila berdiri atau jalan-jalan

Buat berjalan kadang-kadang nyeri hilang timbul

Daerah borok bisa timbul bengkak kemerahan sampai menghitam

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Klinis Ulcus/gangren Diabetikum

Gambaran

Neuropati

Ischemia

Neuro
Ischemia

Sensasi

Mati Rasa

Nyeri Sekali

Nyeri
Berkurang

Callus/necrosis

Warna pink dan granulasi - Pucat

Granulasi

mengelilingi Callus

sedikit

- Ada
- Granulasi

1|P age

negatif

Temperatur dan

Pulsasi ada

Dingin pulsasi

Dengan pulsasi

tidak ada

tidak ada

Penyembuhan

Resiko Infeksi

luka lama

meningkat

Plantar pedis caput

Sepsis dari ibu

Sepsis dari

metatarsal,

jari sepsis

Foot dan ibu

calcaneus,dorsumpedis

kuku, antara

jari

dan clowfoot

jari dan ibu jari

Palpasi Pedis
Kulit

Lokasi

Kering & pecah

sepsis lateral
dari foot
Prevalence

35%

15%

50%

IV. Pemeriksaan Penunjang

Rawat Luka Tidak Operasi :
Darah Lengkap, Urine Lengkap
Gula Darah 2 jam PP
Urine Lengkap BUN, SC
X Foto Pedis Ap/Lat Extremitas yang terkena
Bila mau operasi Debridement
Thorax PA
Faal Hemostasis
ECG
Lab Lengkap : DL, SGOT, SGPT
BUN/SC/HBA1C/Gula darah
Puasa 2 Jam PP/UL
2|P age

 Serum Electrolit
X foto Pedis Ap/Lat
Bila perlu : USG Doppler Vascular
V. Kriteria Diagnosis
Klasifikasi Wagner :
-

Grade 0

Tidak ada ulkus pada penderita kaki resiko tinggi

Grade I

Ulkus superfisial terlokalisir

Grade II

Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen, otot, sendi,

belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses

Grade III Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering komplikasi
osteomyelitis, abses atau selulitis

Grade IV

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal

Grade V

Gangren seluruh kaki

VI. Diagnosis Kerja

a.

Ulcus Diabetes Pedis Wagner : Neuropati/Ischemia/Neuropati Ischemia

b. Gangren Diabetes Pedis Wagner

VII. Diagnosis Banding

Carbunkle

Abses Subcutan

Cellulitis

Gangren EC Clostridium

Necrotising Fasciitis

VIII. Terapi
8.1 ANTIBIOTIK
A. 1. Ulkus Diabetic dengan infeksi kulit (Infeksi Ringan)
a.

Antibiotik Oral Emperik untuk Staphilococcus aureus dan

3|P age

Hemolytic Streptococus serum

b.

Ganti Antibiotik bila kultur sudah jadi sehingga bisa tepat

c.

Jika tidak respon terapi Antibiotik Kultur ulang ambil

spesimen yang optimal.

2.

Antibiotik Topikal :
a.

Bila vascularisasi buruk

b.

Luka tidak sembuh dengan gejala tidak ada infeksi, tapi

ditengarai ada peningkatan koloni bakteri

B. Infeksi moderat hingga berat

1. Diberikan segera antibiotik empiris spektrum luas sesuai protokol
RS Haji Ceftriason 2x1 gr iv
Do 50 mg kg/BB
2. Kultur Specimen jaringan purulen infeksi kulit ringan untuk
identifikasi organisme spesifik tapi tidak boleh menunggu hasil
kultur untuk terapi antibiotik
3. Ganti Antibiotik bila kultur ada hasil dan tanda inflamasi tidak
membaik
4. Antibiotik parentral diberikan segera untuk infeksi sedang dan
berat dengan Rute iv
Bila infeksi membaik ganti obat oral sesuai kultur
5. Antibiotik diberikan sampai dengan tanda infeksi hilang 1-3
minggu untuk infeksi jaringan lunak.
6. Pada infeksi MRSA + berikan antibiotik empiris atau jika terjadi
lokal kolonisasi-infeksi MRSA yang tinggi.
8.2 DEBRIDEMENT
-

Bisa hanya sekali saja atau berulang-ulang.

Keputusan debridement ditentukan setiap penggantian balut

1. Debridement Hidro Surgical melakukan Debridement dengan memakai
NaCl 0,9 % dalam Disposible Syringe 50 CC disemprotkan pada

4|P age

luka/ulcus dengan didahului debridement tajam secara lokal untuk

mengangkat jaringan mati.
Atau memakai semprotan dan energi tinggi dengan memakai nosel
yang berisi NaCl 0,9 % pada bekas debridement Lokal.
2. Debridement Surgical
1. Merupakan cara terbaik dan tercepat untuk debridement
2. Efektive untuk jaringan necrotic yang sedang maupun berat
3. Luka yang luas dengan cairan purulenta, infeksi berat, selulitis yang
melebar dan disertai sepsis
4. Bisa dilakukan di bangsal/ruangan, bila ulcus tidak luas (wagner II)
5. Bila ulcus luas dikerjakan dengan general anesthesi
Dan dilakukan kultur dan sensitivitas test selama debridement
6. Ini harus dikerjakan tenaga profesional, Dokter atau tenaga
profesional yang mempunyai STR dan ada informed consent.
7. Harus diberikan juga anti nyeri selama rawat luka. Debridement
sampai dengan vaskularisasi tepi luka baik.
8. Untuk debridement surgical karena merupakan prosedur invasive
dan bisa cukup radikal maka dokter harus menjelaskan sepenuhnya
kepada pasien resiko dan manfaat debridement, sehingga harus ada
informed consent.
Tentukan status vascular sebelum debridement tajam (Pulsasi,
warna kulit, hangat, claudicatio), perlu pin prick test, bila perlu
dengan USG Doppler vascukar
9. Kultur pus dan sensitivity pada batas jaringan sehat dan sakit
dibalik ulcus
3. Debridement mekanikal (non-selektif)
-

Pada setiap ulcus atau gangren setelah dilakukan debridement lokal

atau general.
Kompres luka basah :
5|P age

1. Kasa dibasahi dengan Saline (Nacl 0,9% ditaruh dipermukaan

luka sehingga kering, bila kering ganti kasa baru dan dibasahi
NaCl 0,9%
2. Jaringan debris yang lengket harus dibuang
3. Ganti kasa basah 2- 4 kali/hari
4. Bila tumbuh granulasi dan jaringan nekrotik hilang boleh
diberikan topikal dressing.
5. Ini cara teraman dan efektif
6. Tetapi bila sangat nyeri

harus diberikan anti nyeri dulu

sebelum Rawat Luka

C. Osteomyelitis
Bisa terjadi osteomyelitis pada gangren atau ulcus diabetikum pedis.
Ini harus dievaluasi langsung tentang kedalaman lukanya,
1. Bila ulkus menyentuh tulang harus dicurigai osteomyelitis
2. Diagnosis ditegakkan dengan :
a.

X foto pedis Ap/Lat

b.

Cek-LED

c.

K/p Bone Scan

Terapi Osteomyelitis :
a.

Antibiotik jangka panjang

b.

Debridement, amputasi sampai dengan squesterectomy

8.3 PENCUCIAN LUKA

1. Manfaat :
- Pencucian luka dapat berpengaruh pada penyembuhan luka karena:
a. Menyingkirkan eksudat
b. Menyingkirkan jaringan necrotik
c. Mengurangi kolonisasi kuman
2. Cara cuci luka :
a. Cuci luka dengan air steril atau normal saline (NaCl 0,9%)
b. Cuci secara gentle dengan 100-150 CC NaCl 0,9% dengan suhu

6|P age

ruangan
c. Cuci luka setiap pergantian balutan
d. Jangan

gunakan

larutan

antiseptik

(povidon

iodine

sodium

hipochloride, perhidrol/ asam asetat) untuk mencuci luka.

3. Metode Pencucian luka :
- Gunakan disposible Syringe 50CC untuk cuci luka dengan bahan
NaCl 0,9% atau air steril
- Bila ada alat semprot berikan tekanan 4-15 PSI
a. Metode I
Dengan disposible Syringe 30 atau 50 CC dan jarum ukuran
18-20G.
Semprotkan pada jarak 4-6 cm dari dasar luka
Operator memakai gaun operasi, masker dan kacamata google ini
Untuk : - Exudat banyak
- Mengandung slough/eschar yang banyak
- Luka terinfeksi
- Ada tunneling atau under mining
b. Metode 2 irigasi luka dengan botol NaCl 0,9% dengan tekanan 4psi
sekali pakai ini untuk :
-

Luka dangkal

Exudat minimal

Slough atau eschar sedikit

Infeksi ringan

c. Metode 3:
-

Selalu basahi luka dengan kasa yang dibasahi Normal Saline

(NaCl 0,9%)sehingga selalu lembab

Bisa dilakukan setelah irigasi dan ditujukan untuk menutup

luka dan membuang debris luka.

8.4 PERAWATAN DASAR LUKA LANJUTAN

a. Harus dikerjakan oleh tenaga medis yang terlatih dibawah arahan
Dokter Bedah

7|P age

b. Luka harus dimonitor secara berkala

8.5 1. Pemakaian pembalut & Pemantauan Luka

a. Luka diganti balut 2-3 kali setiap hari terutama yang terinfeksi atau luka
yang mengeluarkan banyak exudat
b. Pasien atau keluarga diajari tehnik aseptik
c. Pasien/keluarga diajari tanda-tanda luka yang memburuk seperti :
-

Nyeri bertambah

Bengkak

Bau

Gejala Infeksi lanjut/Sepsis

2. Cara saat memasang pembalut:

-

Hindari membalut diatas jari kaki hanya meletakkan kasa saja

jangan diikat karena efek torniquet

Kassa hanya diletakkan saja pada daerah luka kemudian pembalut

hanya digulungkan saja tidak boleh terlalu keras

8.6

Gunakan pembalut sesuai kountur dasar luka

Panduan Pembalut Modern dalam Perawatan Luka Ulcus Diabetes

Mellitus
Tipe jaringan

Tujuan Terapi

Peran Pembalut

pada luka

Nekrotik,hitam,
Kering

Menghilangkan Hidrasi
jaringan mati
Jangan Coba

dasar

luka
memacu

Debridement

debridement

jika ditengarai

autolitik

Opsi Pengobatan
Persiapan

Pembalut

Pembalut

dasar luka

primer

Sekunder

Debridement

Hidrogel

Pembalut

bedah

Madu

Polyurethane

mekanis

atau

film

ada
insufisiensi
vaskular

jaga

tetap

kering

dan

rujuk

untuk asesmen

8|P age

vaskular

Sloughy,
kuning, coklat,

Membersihkan
slough

Me-rehidrasi

Debridement

dasar luka

bedah atau

hitam atau abu-

Menyediakan

abu

dasar luka yang

keseimbangan

Eksudat kering

bersih

kelembaban

sampai rendah

jaringan

untuk

granulasi

Mengendalikan

Memacu

Hidrogel
Madu

Pembalut
polyurethane
film

mekanis jika

Pembalut low-

tepat

adherent

Pembrsihan

(silicon)

luka

debridement

(pertimbang-

autolitik

kan

larutan

pembersih
antiseptik
Sloughy,
kuning, coklat,
hitam atau abu-

Membersihkan
slough
Menyediakan

Menyerap
cairan berlebih
Melindungi

Debridement

Pembalut

bedah atau

penyerap

atau

mekanis jika

(alginat /

pembalut

tepat

CMC /

polyureth-

busa)

ane film

abu

dasar luka

kulit di sekitar

Eksudat

yang bersih

luka untuk

moderat sampai

untuk jaringan

mencegah

luka

tinggi

granulasi

maserasi

(pertimbang-

dalam,

kan larutan

gunakan

debridement

pembersih

strip

autolitik

luka

rongga,

antiseptik)

versi tali

Pertimbangkan

atau pita

Penalaksanaan
eksudat

Memacu

Perban retensi

Pembersihan

Untuk luka

produk
penghalang
Granulasi,

Memacu

bersih, merah

granulasi

eksudat kering

Menyediakan

sampai rendah

dasar luka

Menjaga
keseimbangan

Pembersihan
luka

kelembaban
Melindungi

bersih, merah
eksudat

Pad dan/ atau

Pembalut

perban

low-

retensi.

adherent

Hindari perban

yang sehat

pertumbuhan

(silikon)

yang dapat

untuk

jaringan baru

Untuk luka

menyebab-

dalam,

kan oklusi

gunakan

dan

strip

maserasi.

epitelialisasi

Granulasi,

Hidrogel

Penatalaksanaan
eksudat
Menyediakan

moderat sampai

dasar luka

tinggi

yang sehat

Menjaga
keseimbangan
kelembaban
Melindungi
pertumbuhan

Pembersihan

rongga,

Plester harus

versi tali

digunakan

atau pita

dengan hati-

Pembalut

hati karena

penyerap

potensi alergi

(alginat /

dan

produk

CMC /

komplikasi

penghalang

busa)

sekunder

luka
Pertimbangkan

9|P age

untuk

jaringan baru

Pembalut

epitelialisasi

lowadherent
(silikon
Untuk luka
dalam,
gunakan
strip
rongga,
versi tali
atau pita

Epitelialisasi,

Memacu

Melindungi

Pembersihan

Hidrokoloid

merah, pink,

epitelialisasi

pertumbuhan

luka

Tanpa hingga

& pematangan

jaringan baru

(pertimbang-

eksudat tinggi

luka

kan larutan

polyureth

(kontraksi)

pembersih

-ane film

luka

(tipis)
Pembalut

Pembalut

antiseptik)
Pertimbangkan
produk

lowadherent
(silikon)

penghalang
Terinfeksi

Mengurangi

Eksudat rendah
ampai tinggi

Kerja

beban bakteri

antimikroba

Penatalaksanaan

Penyembuhan

eksudat
Pengendalian

luka lembab
Absorpsi bau

Bau
Tujuan dari tabel ini adalah untuk memberikan panduan tentang pembalut yang tepat dan harus
digunakan dalam hubungannya dengan penilaian klinis dan protokol lokal. Bila luka mengandung tipe
jaringan campuran, penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor dominan yang mempengaruhi
penyembuhan dan mengatasinya sesuai dengan ini. Bila ditengarai ada infeksi, penting untuk
memeriksa luka secara teratur dan untuk sering mengganti pembalut.
Pembalut luka harus digunakan dalam kombinasi dengan persiapan dasar luka yang tepat, terapi
antibiotik sistemik, pengurangan beban tekanan dan pengendalian diabetes

IX. Edukasi
Tujuan mencegah perkembangan Ulcus Diabetic :
1. Pengobatan penyakit penyerta, kontrol glukemik yang baik dan
pengurangan bebat tekan
2. Setiap tahun lakukan pemeriksaan kaki secara umum
10 | P a g e

Menggunakan monofilament untuk menilai status sensorik

Pemeriksaan kaki untuk mengetahui ada tidaknya kelainan

bentuk

Jaga hidrasi kulit untuk memelihara kesehatan kulit harus

diberi emulien

X. Prognosis
Ulcus Diabetes dengan prognosis jelek terjadi pada separo pasien dari seluruh
jumlah ulcus diabetikus, hal ini akan sembuh dalam 6 bulan bila status
vascular membaik.
Status vascular merupakan Prognostic factor yang terbaik pada penderita
ulcus diabetes

XI.

Tingkat Evidents.
Di USA populasi penderita DM 9,9% dari seluruh populasi penduduk usia
40th dimana 30% mempunyai resiko penyakit extremitas bawah. Penderita
Ulcus Diabetes mempunyai resiko angka kematian 16,7% pada 12 bulan
pertama, dan 50% dalam 5th dibandingkan dengan mortalitas ca. colon. Pada
penderita DM mempunyai resiko 15-25% menjadi ulcus diabetes. Resiko
amputasi Extremitas

inferior

90% bila penderita mengalami ulcus

Diabetes
Pada penderita DM th 2006 diperkirakan 5/1000 penderita dilakukan
Amputasi Extremitas Bawah.

11 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Abetz L, Sutton M, Brady L, et al. The diabetic foot ulcer scale: a quality
of life instrument for use in clinical trials. Pract Diab Int 2002; 19:167-75.
2. Anonymous, Preparation of The

Wound Bed Assesment and

th

Management, November 5 2011, p:10-35.

3. Assal JP, Mehnert H, Tritschler HS, et al. On your feet workshop on the
diabetic foot. J Diabet Comp 2002; 16: 183-94.
4. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC on behalf of the International Working
Group on the Diabetic Foot Editorial Board. Practical guidelines on the
management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res
Rev 2012; 28(Suppl 1): 225-31.
5. Baranoski S, Ayello E, Wound Care Essentials: Practice Principles , 2 nd
edition, Lippincott, Williams & Willkins, 2007, p: 84-86.
6. Britlan ST, Young RJ, Sharma AK, Clarks BF. Relationship of endonetal
capillary abnormalities to type and severity of diabetic polyneuropathy.
Diabetes 1990; 39:909-913
7. Brownrigg JR, Davey J, Holt et al. The association of ulceration of the
foot with cardiovascular and all-cause mortality in patients with diabetes: a
meta-analysis. Diabetologia 2012; 55(11): 2906-12.
8. Dow G, Browne A, & Sibbald RG, Infection in chronic wounds:
Controversies in Diagnosis and Treatment. Ostomy/Wound Management,
45(8), 23-40.
9. Diabetes UK. Putting feet first: national minimum skills framework. Joint
initiative from the Diabetes UK, Foot in Diabetes UK, NHS Diabetes, the
Association of British Clinical Diabetologists, the Primary Care Diabetes
Society, the Society of Chiropodists and Podiatrists. London: Diabetes
UK, 2011. Available at: http://diabetes.org.uk/putting-feetfirst. Accessed
March 2013.
10. Diabetes UK. State of the nation 2012 England. London: Diabetes UK,
2012. Available at: http://bit.ly/Kcg0TU. Accessed March 2013.

12 | P a g e

11. Edelman David, MD, Hough David M,MD, Glazebrook Katrina

N,MD.1997, Prognostic Value of the Clinical Examination of the Diabetic
Foot Ulcer. J. Gen Intern MED 1997:12:537-543.
12. Farad JV, Sotalo J. Low serum levels of nerve growth factor in diabetic
neuropathy. Acta Neurol Scand 1990; 81:402-406
13. Gayle R, Benjamin AL, Gary NG. The burden of diabetic foot ulcers. The
American Journal of Surgery 1998Aug 24; 176(Suppl 2A):65-105.
14. Kerr M. Foot care for people with diabetes: the economic case for change.
NHS

Diabetes,

Newcastle-upon-Tyne,

2012.

Available

at:

http://bit.ly/xjY7FS. Accessed March 2013.

15. Kumar Kamal, Richard JP, Bauer ES. The pathology of diabetes mellitus,
implication for surgeons. Journal of American College of Surgeons. 1996
Septembger; 183:271.
16. Krasner DL, Sibbald RG, Nursing Management of Chronic wounds: Best
practices across the continuum of care. Nursing Clinics North American,
34(4), 933-53.
17. Lopes Verella MF, Klein RH, Lyon TJ. Glycosylation of low density
lipoprotein enhance cholesteryl ester synthesis in human monocyte
derived macdrophage diabgetes 1988; 37:550-557.
18. Mac Rury SM, Lowe GDO. Blood rheology in DM. Diabet Med 1990;
7:285-291
19. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetic foot
problems: inpatient management of diabetic foot problems. Clinical
guideline

119.

London:

NICE,

2011.

Available

http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119.

at:

Accessed

March 2013
20. Natarajan R, Gonzalez N, XVI, NEdler JL . Vascular smooth muscle cell
exhibit increased growth in response to elevated glucose. Biochem
Biophys Res Commun 1992; 187:552-560
21. Nguyen DT, Orgill DP, Murphy GF, The Pathophysiologic Basis for
Wound healing and Cutaneus Regeneration Biomaterials for Treating Skin

13 | P a g e

Loss.

Woodhead Publishing (UK/Europe) &

CRC Press (US),

th

Cambridge/Boca Raton, chapter 4 ,2009, p:25-57.

22. Pyorala K, Laasko M, Vusiitupa M. Diabet es and atherosclerosis, An
epidemiologic view. Diabet Methob Rev 1987; 3:463-524
23. Ramsay SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of
foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22:382-87.
24. Singh N, Armstrong DA, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients
with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-28.
25. Stadelmann WK, Digenis AG, Tobin GR, Physiology and Healing
dynamics

of

chronic

cutaneous

wounds,

American

journal

of

Surgery,1998, 176(2A suppl): 26S-38S.

26. Tooke JE. Microvascular hemodynamics in di abetes mellitus. Clin Sci
1986; 70:119-125
27. Viswanathan V. Profile of diabetic foot comp lications and its
associated complications a multicentric study from India. Journal
of Association of Physicians of India 2005 Nov; 53:933-6
28. Yazdanpanah Leila,Naziri Morteza, Adarvishi Sara,2015.,Literature
review on the management of Diabetic foot Ulcer, World J Diabetes 2015
February 15;6(1):37-53.

14 | P a g e