MANAJEMEN PANKREATITIS
Disusun oleh:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS
ILMU BEDAH
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
2015
KATA PENGANTAR
Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan Makalah yang berjudul
Manajemen Pankreatitis.
Selama penyusunan Makalah ini, penyusun telah banyak mendapatkan
bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan sebagaimana
mestinya. Penyusun menyadari bahwa selama dalam penyusunan Makalah ini jauh
dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu
penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna
kesempurnaan Makalah ini. Penyusun berharap Makalah ini dapat bermanfaat bagi
semua pihak yang membaca pada umumnya dan penyusun pada khususnya.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................i
Daftar Isi........................................................................................................... ii
Daftar Gambar .................................................................................................. iv
BAB 1
Pendahuluan .................................................................................... .1
BAB 2
ii
iii
DAFTAR GAMBAR
iv
BAB 1
PENDAHULUAN
menjadi
nekrosis,
sehingga
komplikasi
umum
dan
lokal
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas. Secara klinis
pankreatitis akut ditandai oleh nyeri perut yang akut disertai dengan kenaikan
enzim dalam darah dan urin. Perjalanan penyakitnya sangat bervariasi dari
ringan sampai sangat berat yang disertai dengan renjatan dengan gangguan
ginjal dan paru-paru yang berakibat fatal.1,2
Pada
vasoaktif
pankreatitis
berat,
enzim-enzim
pankreas,
bahan-bahan
pankreas dan masuk kedalam ruang pararenal anterior dan ruang-ruang lain
seperti ruang-ruang pararenal posterior, dan rongga peritoneum. Bahanbahan ini menyebabkan iritasi kimiawi yang luas. Penyulit yang sering timbul
adalah kehilangan cairan yang banyak mengandung protein, hipovolemia,
dan hipotensi.1
Faktor-faktor yang menentukan beratnya pankreatitis akut sebagian
besar belum diketahui. Pada hampir 80% kasus pankretitis akut, jaringan
pankreas yang mengalami inflamasi tetapi masih hidup, keadaan ini disebut
pankreatitis intertisial, sedangkan sisanya 20% mengalami nekrosis pankreas
atau peripankreas yang merupakan komplikasi berat, mengancam jiwa dan
memerlukan perawatan intensif. Klasifikasi pankreatitis dibagi menjadi dua,
yaitu pankreatitis akut dan kronik.1
2.2
Anatomi
Pankreas merupakan organ retroperitoneum dengan posisi oblik,
menjorok kearah atas dari C-loop duodenum ke hilum limpa. Pada orang
dewasa, berat pankreas 75-100 gram dengan panjang 15-20 cm. Letak
posisinya di dalam abdomen dan retroperitoneum menjelaskan sulitnya
Gambar2.Bagian-bagian Pankreas.
2.2.3 Vaskularisasi
a. Arteri
1.Pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis).
2.Pancreaticaduodenalis inferior (cabang A. mesentericacranialis).
3. Pancreaticamagna dan A.pancreaticacaudalis dan inferior cabang
A. lienalis.
pankreas
yang
berisi
jalinan
arteri
pankreatikoduodenum
dipreservasi. Variasi arteri dapat terjadi satu pada lima pasien. Corpus
dan cauda pankreas mendapat suplai darah dari beberapa cabang
arteri splenikus. Arteri slenikus berasal dari trunkus seliaskus dan
b. Vena
Vena yang sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem
porta.
mesenterika
inferior
pankreatikoduodenal
pada
tepi
anterior
inferior
inferior
leher
pankreas.
bergabung
dengan
Vena
vena
Aliran limfatik dari pankreas difus dan menyebar luas. Aliran difus ini
berkontribusi pada fakta bahwa kanker pankreas sering muncul dengan
limfonoduli positif dan insidensi rekurensi lokal yang tinggi setelah reseksi.
Nodul limfe dapat dipalpasi sepanjang posterior kepala pankreas pada
cekungan pankreatikoduodenal, dimana vena mesenterika berjalan di bawah
9
leher pankreas, sepanjang tepi inferior corpus dan sepanjang arteri hepatica
yang menuju porta hepatis dan sepanjang arteri dan vena splenikus. Limfati
pankreas juga berhubungan dengan nodulus limfatikus pada mesokolon
transversum dan jejunum proximal.4-6
2.2.5 Inervasi
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliak) dan
parasimpatis (vagus).
sekresi
endocrine
dan
eksokrine
dan
sistem
simpatis
10
vateri.
Kadang-kadang
muara
ductus
duodeni
pancreaticus
di
koledokus
bersama
dengan
ductus
pancreaticus
2.3
Epidemiologi
Di negara barat penyakit ini sering kali ditemukan dan berhubungan
2.4
Etiologi
Di negara barat penyebab utama pankreatitis adalah pemakaian
alkohol (80-90%) banyak terjadi pada pria dan batu empedu (75%) banyak
terjadi pada perempuan. Penyebab yang lebih jarang adalah infeksi (parotitis,
12
2.5
Patogenesis
Pankreatitis akut terjadi dengan derajat keparahan yang bervariasi,
13
14
15
(bentuk inaktif
enterokinase dalam usus halus. Setelah tripsin terbentuk maka enzim ini
mengatifkan semua enzim proteolitik lainnya. Inhibitor tripsin terdapat dalam
plasma dan pankreas, yang dapat mengatifkan setiap tripsin yang berikatan
dan mengaktipkan setiap tripsin yang dihasilkan secara tidak sengaja,
sehingga pada pankreas normal
proteoltik.2,9
Mekanisme yang
Refluk empedu dan isi duededum kedalam duktus pankreas, aktifasi sistem
komplemen, stimulasi, sekresi enzim yang berlebihan. Isi duedonum
merupakan campuran enzim pankreas aktif, asam empedu, lisolesitin dan
lemak yang telah mengalami emulsifikasi, semuanya mampu menginduksi
pancreatitis akut. refluk dapat terjadi bila terdapat saluran bersama dan batu
empedu menyumbat ampula vateri. Atonia dan edema spingter oddi dapat
mengakibatkan refluk duedonum. Obstruksi duktus pankreatikus dan iskemia
pankreas juga turut berperan.1
Alkohol mempunyai efek toksik yang langsung merangsang sfingter
oddi sehingga terjadi spasme sehingga menyebabkan peningkatan tekanan
di dalam saluran bilier dan saluran-saluran didalam pankreas serta
merangsang sekresi enzim pankreas sehingga mengakibatkan pankreatitis.
Alkohol juga mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pankreas menjadi
lebih mudah dirusak tripsin. 2
Pada penyakit saluran empedu, batu empedu yang terjepit pada
ampulla vateri/ sfingter oddi atau adanya mikrolitiasis dapat mengakibatkan
pankrestitis akut karena refluk cairan empedu kedalam saluran empedu.
Adanya mikrolitiasis ini didapatkan kristal-kristal (kolesterol monohidrat,
kalsium bilirubinat dan kalsium karbonat) atau dengan ditemukannya lumpur
pada kandung empedu pada pemeriksaan ultrasonografi.1
Obat- obatan mengakibatkan pankreatitis karena hipersensivitas atau
terbentuknya metabolik-metabolik yang toksik. Hipertrigliserida dapat memicu
16
pankreatitis akut,karena asam lemak bebas yang tinggi dalam darah akan
menyebabkan toksik atau mempercepat inflamasi pada sel-sel pankreas.7
2.6
Klasifikasi
a. Pankreatitis akut
Terdapat dua bentuk anatomis utama yakni pankreatitis akut
intertisial dan pankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik. Manifestasi
klinisnya dapat sama, kedua bentuk tersebut dapat pula berakibat
fatal. Pemeriksaan radiologi kini dapat secara tepat membedakan
kedua bentuk tersebut.1
arenkim
mengakibatkan
dan
pembuluh-pembuluh
perdarahan
dan
dapat
darah
sehingga
mengisi
ruangan
b. Pankreatitis kronis
Pankreatitis kronis ditandai oleh destruksi progresif kelenjer
disertai penggantian jaringan fibrosis yang menyebabkan terbentuknya
striktur dan kalsifikasi. faktor etiologinya sama dengan pankreatitis
akut. Perjalanan klinis dapat berupa serangan nyeri akut berulang,
masa pankreas fungsional yang makin berkurang atau berkembang
secara perlahan. Pankreatitis kronis dapat terjadi setelah pankreatitis
akut, tapi pada beberapa pasien timbul secara perlahan.2
2.7
Diagnosis
a. Gambaran klinis
Gejala pankreatitis akut dapat demikian ringan sehingga hanya
dapat ditemukan dengan pemeriksaan konsentrasi enzim-enzim
pakreas di dalam serum atau dapat sangat berat dan fatal dalam
waktu yang singkat. Serangan ringan ditandai dengan nyeri perut akut,
hal ini terjadi selama beberapa hari. Seagan sedang ditandai dengan
nyeri perut akut dan hebat, perut kembung dan distensi, nyeri tekan,
defans muskuler ringan atau sedang, peristaltic tidak ada atau ileus
paralitik, takikardia. Seseorang yang tiba-tiba mengalami nyeri
epigastrium dan muntah-muntah sesudah minum alkohol berlebihan,
perempuan setengah umur yang mengalami serangan kolesistititis
akut yang berat, seorang pria dalam renjatan dan koma yang tampak
seolah-olah menderita pembuluh darah otak dan ketoasidosis diabetik
mungkin menderita pankretitis akut.1
18
19
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit
terutama bila ditekan. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan berbagai
derajat syok, takikardi, leukositosis, dan demam. Ikterus ringan dapat
timbul bila terjadi obstruksi biliaris akibat pembengkakan caput
pancreas atau hemolysis sel darah merah yang sering rapuh pada
pankreatitis akut. Timbul nyeri tekan dan defan muskular otot abdomen
dengan distensi, rigiditas, dan bukti lain adanya peritonitis yang timbul
bila peradangan mengenai peritoneum. Bising usus dapat menurun
atau tidak ada. Pada pankreatitis akut tipe hemoragik sering ada tandatanda perdarahan berupa:
1. Tanda CULLEN, suatu bercak kebiruan / ekimosis sekitar
umbilikus,
jarang
terjadi.
Tanda
ini
20
menunjukkan
luasnya
21
Pada pankreatitis berat dapat dijumpai gejala kegagalan organ lain. 2,3,6
c. Pemeriksaan penunjang
Pankreatitis akut:
Amilase serum
peningkatan
kadar
lipase
serum,
hiperglikemia,
pleura
kiri,
kadar
amylase
meningkat.
Peningkatan
22
C,
gambaran
M.
illiopsoas
karena
adanya
cairan
ada
nampak
sangat
berguna
dilakukan
segera,
umumnya
akan
Pankreatitis kronis:2
2.8
Manajemen Pankreatitis
Kebanyakan pankreatitis akut dapat dikelola secara konservatif. Yang
gastrin.
Pemasangan
pipa
nasogastric
penting
untuk
diistrahatkan
dengan
cara
pasien
dipuasakan.
Pada
pankreatitis akut ringan boleh diberi nutrisi per-oral bila mual dan
muntah telah diatasi.
3. Diberikan nutrisi parenteral total berupa cairan elektrolit, nutrisi, cairan
protein plasma.
4. Penghisapan cairan lambung pada kasus berat untuk mengurangi
penglepaan gastrin dari lambung dan mencegah isi lambung memasuki
duedonum untuk mengurangi rangsangan pada pankreas. Pemasangan
pipa nasogastrik berguna untuk dekompresi bila terdapat ileus paralitik,
mengendalikan muntah- muntah, mencegah aspirasi.
Meski demikian, studi meta-analisis menunjukkan bahwa pemberian
nutrisi enteral secara signifikan mengurangi mortalitas, gagal organ multipel,
infeksi sistemik, serta kebutuhan tindakan pembedahan bila dibandingkan
dengan nutrisi parenteral.15
24
tersebut.1
Namun,
studi
menunjukkan
efektivitias
pemberian
15
Antibiotik tidak rutin diberikan dan diberikan bila pasien panas tinggi
selama lebih dari 3 hari atau bila pasien menderita pankreatitis karena batu
empedu atau pada pankreatitis yang berat. Pada pankreatitis nekrotik, angka
mortalitas dapat diturunkan dengan pemberian antibiotik lebih awal. Antibiotik
diberikan bila kondisi pasien menurun dan tidak membaik setelah dirawat 710 hari pada pasien dengan pankreatitis nekrosis ataupun ekstra pankreas
nekrosis. Sebaiknya dilakukan CT Guided FNA untuk kultur dan pewarnaan
gram , tetapi sebelumya tetap diberikan antibiotic secara empiris. Antibiotic
yang digunakan untuk pancreas nekrosis misalnya carbapenem, quinolone
dan metronidazole dapat menuruknan morbiditas dan mortalitas pada pasien.
Pemberian antijamur bersamaan dengan antibiotic tidak dianjurkan.1,16
25
2.9
Komplikasi
Komplikasi pankreatitis akut ini sangat tergantug pada perjalanan
gambaran klinik. Yang paling sering adalah terjadinya syok dan kegagalan
fungsi ginjal. Hal ini terjadi selain oleh karena pengeluaran enzim proteolitik
yang bersifat vasoaktif dan menyebabkan perubahan kardiovaskuler disertai
perubahan sirkulasi ginjal, juga disebabkan oleh adanya sekuestrasi cairan
dalam rongga peritoneum dan ntraperitneum terutama pada pankreatitis
hemoragik dan nekrosis.4
Kegagalan fungsi paru akibat pankreatitis akut kadang terjadi dan
menimbulkan prognosis buruk. Hal ini terjadi akibat adanya toksin yang
merusak jaringan paru yang secara klinis dicurigai bila ada tanda hipoksia
ringan sampai edema paru yang berat berupa sindrom deistres paru akut.
Fungsi paru juga menurun akibat efusi pleura yang biasnaya terjadi di
sebelah
kiri.
intraperitoneum.
Pergerakan
diafragma
sering
terbatas
akibat
proses
27
2.10 Prognosis
Prognosis pankreatitis akut dapat diramalkan berdasarkan tanda pada
waktu pemeriksaan pertama dan 48 jam kemudian menurut kriteria Ranson.
Kriteria ini juga menilai kegawatan pankreatitis akut. Kriteria Ranson sebagai
berikut
a. Keadaan pada pemeriksaan pertama
Umur lebih dari 655 tahun
Leukositosis > 15.000/mm3
Gula darah acak >200 mg%
LDH > 350 IU/L
SGOT > 250 u/L
: termasuk sedang
6 atau lebih
: termasuk berat
28
pasien dengan 5 atau lebih kriteria positif diatas 50%. Dengan mengenal
stadium permulaan dari perjalanan serangan pankreatitis berat akan dapat
dilakukan pengelolaan yang rasional dalam pengobatan pankretitis tersebut.
Kriteria lain untuk menilai derajat keparahan pankreatitis adalah
skoring APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).4
29
BAB 3
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
30
3.2 SARAN
Pada
penanganan
memperhatikan
pankreatitis
akut,
yang
terpenting
adalah
31
DAFTAR PUSTAKA
32
11. Ryan N., et al. Digestive System. Dalam :Martini FH, Timmons MJ,
Tallitsch RB. Human Anatomy. 7th Edition. USA: Pearson, 2012.
12. Seta T, Noguchi Y, Shikata S, Nakayama T. Treatment of acute
pancreatitis with protease inhibitors administered through intravenous
infusion: an updated systematic review and meta-analysis. BMC
Gastroenterology 2014;14:102.
13. Tenner S., et al. American College of Gastroenterology Guideline:
Management
of
Acute
Pancreatitis.
American
College
of
33