MANAJEMEN PNEUMOTHORAX

Disusun oleh:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
2017

i
 KATA PENGANTAR

Penulis memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan makalah
yang berjudul Manajemen Pneumothorax.

Selama penyusunan makalah Manajemen Pneumothorax ini,

penulis telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari
beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan
sebagaimana mestinya. Penulis menyadari bahwa selama dalam
penyusunan makalah ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan
dalam penyusunannya. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan
kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan makalah ini. Penulis
berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca
pada umumnya dan penulis pada khususnya.

Surabaya, Oktober 2017

Dr.dr. Koernia S.O, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................i

DAFTAR ISI ............................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................. 3

2.1. Anatomi dan Fisiologi Dinding Thorax .............................. 3

2.2. Anatomi Pleura ................................................................. 5

2.3. Definisi Pneumothorax.................................................... 10

2.4. Klasifikasi Pneumothorax ............................................... 11

2.5. Patofisiologi Pneumothorax ........................................... 17

2.6. Tanda dan gejala Pneumothorax .................................... 22

2.7. Diagnosis Pneumothorax................................................ 23

2.8. Ukuran Pneumothorax ....... ..............................................28

2.9. Diagnosa Banding ........ 29

2.10. Manajemen Pneumothorax............................................. 30

2.11. Komplikasi Pneumothorax .............................................. 44

2.12. Prognosis Pneumothorax ............................................... 45

2.13. Prevensi Pneumothorax Berulang .................................. 47

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 49

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi Dinding Dada Interna.. ............................. 4

Gambar 2 Anatomi Pleura Sisi Anterior dan Posterior.. .......... 6

Gambar 3 Anatomi Paru Sisi Medial ....................................... 7

Gambar 4 Pneumothorax ...................................................... 11

Gambar 5 Tension Pneumotorax ............................................................ 21

Gambar 5 Kedalaman Pneumothorax ................................... 29

Gambar 6 Tempat Pemasangan Chest Tube dan Aspirasi Jarum ...... 38

Gambar 7 Katup Heimlich ..................................................... 39

Gambar 8 Sistem Katup Heimlich ......................................... 40

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Istilah pneumothorax pertama kali dibuat oleh Itard dan kemudian

Laennec masing-masing pada tahun 1803 dan 1819 untuk adanya udara

di dalam cavum pleura (terletak di antara paru dan dinding dada). Pada

waktu itu kebanyakan kasus pneumothoraxsekunder terhadap

tuberculosis, walaupun beberapa kasus terjadi pada orang yang awalnya

sehat (simple pneumothorax)(MacDuff, 2010).

Kebanyakan kasus pneumothorax terjadi secara

spontan.Pneumothorax spontan dapat dibedakan menjadi pneumothorax

primer atau sekunder. Pada Pneumothorax Spontaneus Primer (PSP),

pneumothorax terjadi secara spontan, tanpa adanya penyakit penyerta

yang diketahui. Pada pneumothorax sekunder, pneumothorax disebabkan

oleh suatu penyakit penyerta misalnya Penyakit Paru Obstruktif Kronis

(PPOK), cystic fibrosis, tuberculosis, atau penyakit paru interstitial.Pada

kasus yang langka, pneumothorax spontaneous terjadi pada saat

menstruasi yang disebut catamenial pneumothorax. Pneumothorax

traumatik tidak terjadi secara spontan, tetapi bisa iatrogenik atau karena

trauma(Janssen, 2013).

Seringkali insiden pneumothorax spontan diabaikan.Hampir 10%

pasien mungkin asimtomatik dan pasien lainnya dengan gejala ringan

mungkin tidak mendapatkan pelayanan medis. PSP terjadi pada orang-

orang berusia 20-30 tahun, dengan insiden tertinggi pada awal usia 20-an.

PSP jarang ditemukan pada orang-orang yang berusia lebih dari 40 tahun.

1
Insiden PSP berdasar usia adalah 7.4 18 kasus per 100.000 orang per

tahun untuk laki-laki dan 1.2 6 kasus per 100.000 orang per tahun untuk

perempuan. Rasio kejadian laki-laki dibandingkan perempuan berdasar

usia adalah 6.2 : 1 (Daley, 2016).

Pneumothorax sekunder lebih sering terjadi pada pasien berusia

60-65 tahun. Insiden pneumothorax sekunder berdasar usia adalah 6.3

kasus per 100.000 orang per tahun untuk laki-laki dan 2 kasus per

100.000 orang per tahun untuk perempuan. Rasio kejadian laki-laki

dibandingkan perempuan berdasar usia adalah 3.2 : 1. Penyakit Paru

Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyebab umum dari pneumothorax

spontaneus sekunder yang membawa insiden 26 kasus per 100.000

orang (Daley, 2016).

Pneumothorax traumatik terjadi dengan trauma tumpul atau

tajam, termasuk pemasangan subclavian line iatrogenik, thoracentesis,

atau biopsi paru.Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis

dan terjadi pada kasus trauma tajam, infeksi paru, dan resusitasi jantung

paru atau positive end expiratory pressure.Dari kasus pneumothorax

spontan, 30% pasien mengalami kejadian kembali (rekuren) setelah

observasi selanjutnya atau setelah penanganan dengantube thoracotomy

(Smith, 2013).

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Dinding Thorax

Dinding thorax (dada) secara anatomis tersusun dari kulit, fasia,

otot dada, jurai neovaskular pada dinding dada, serta kerangka

dada.Kerangka dada sendiri terdiri dari sternum, 12 pasang tulang iga

beserta tulang rawan iga, dan vertebra torakalis beserta diskus

intervertebralis. Otot dada terdiri atas dua bagian, yaitu otot intrinsik yang

membentuk dinding dada yang sesungguhnya serta otot ekstrinsik yang

berperan pada gerakan dada, seperti otot ekstremitas superior, otot

dinding abdomen dan punggung. Otot intrinsik terdiri dari 3 lapisan, yaitu

lapisan luar, tengah, dan dalam.Lapisan luar tersusun atas m. interkostalis

eksternus dan m. levatores kostarum, lapisan tengah hanya dibentuk oleh

m. intekostalis internus, sedangkan lapisan dalam disusun oleh m.

interkostalis intimus, m. subkostalis, dan m. tranversus kostalis. Jurai

neurovascular pada dinding dada terletak pada sulkus kosta di antara m.

interkostalis internus dan m. interkostalis intimus. Rongga dada di atas

dibatasi oleh thoracic outlet (pintu atas dada) yaitu bidang yang dibatasi

oleh tulang belakang, iga I, dan manubrium sternum, sedangkan di

bawah, rongga dada (kavum thorax) dipisahkan dari rongga perut oleh

diafragma. Fungsi dinding dada tidak hanya melindungi isi rongga dada

tetapi juga menyediakan fungsi mekanik pernapasan.Isi rongga dada

adalah organ vital paru dan jantung (Koesbijanto, 2011).

3
 Gambar 1
Anatomi Dinding Dada Interna
(Netter, 2011)

Pernapasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding

dada.Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang dan

mengempis sesuai dengan mengembang dan mengecilnya rongga

dada.Inspirasi terjadi akibat adanya kontraksi otot pernapasan, yaitu m.

interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar

dan paru mengembang sehingga udara terisap ke dalam alveolus melalui

trakea dan bronkus. Sebaliknya, bila m. interkostalis melemas, dinding

dada mengecil kembali sehingga udara terdorong keluar. Sementara itu,

karena tekanan intra-abdomen, diafragma akan naik ke atas ketika m.

interkostalis tidak berkontraksi..Ketiga faktor ini, yaitu kelenturan dinding

4
dada, kekenyalain jaringan paru, dan tekanan intra-abdomen,

menyebabkan ekspirasi jika m. interkostalis dan diafragma kendur

sehingga keadaan inspirasi tidak bertahan, Dengan demikian, ekspirasi

merupakan kesadaran yang pasif (Koesbijanto, 2011).

Jika terjadi gagal napas karena otot pernapasan telah bekerja,

ventilasi paru dapat dilakukan dengan tiupan udara yang cukup kuat agar

paru mengembang bersamaan dengan mengembangnya dada.Kekuatan

tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada, kekenyalan jaringan paru,

dan tekanan intra-abdomen.Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan

respirator atau pada resusitasi dengan napas buatan dari mulut ke mulut

(Koesbijanto,2011).

2.2. Anatomi Pleura

Pleura merupakan membran serosa yang membungkus paru dan

melapisi rongga thorax, sepenuhnya membungkus rongga potensial yang

dikenal sebagai rongga pleura. Terdapat dua pleura, kanan dan kiri, yang

satu dengan yang lain saling terpisah. Pleura dibasahi oleh sekresi serosa

yang memudahkan gerakan paru di dalam thorax(Dorland, 2010).Pleura

dan paru terdapat pada kedua sisi mediastinum dalam rongga thorax

(Snell, 2014).

Setiap pleura memiliki dua bagian: lamina parietalis, yang

berbatasan dengan dinding thorax, melingkupi permukaan thorax yang

menghadap diaphragma dan aspek lateral mediastinum serta

membentang ke radix colli mengalasi permukaan bawah membrana

5
suprapleuralis pada apertura thoracis superior, dan lamina visceralis,

yang menutupi seluruh permukaan luar paru dan memanjang sampai ke

dalam fissura interlobaris (Snell, 2014).

Gambar 2
Anatomi Pleura Sisi Anterior dan Posterior
(Netter, 2011)

Dua lapisan tersebut bertemu pada cuff pleura yang mengelilingi

struktur yang masuk dan meninggalkan paru pada hilum pulmonis. Untuk

memungkinkan gerakan pembuluh darah paru dan bronchus besar

selama respirasi, cuff pleura tersebut menggantung sebagai lipatan

longgar yang disebut ligamentum pulmonale (Snell, 2014).

Lamina parietalis dan visceralis pleurae dipisahkan oleh celah

sempit, yaitu cavitas pleuralis(Para klinisi semakin sering menggunakan

spatium pleurale daripada istilah anatomi cavitas pleuralis.Hal ini

mungkin untuk menghindari kekeliruan antara cavitas pleuralis [seperti

6
celah] dan cavitas thoracis yang lebih besar).Cavitas pleuralis dalam

keadaan normal berisi sedikit cairan jaringan, cairan pleura, yang

melapisi permukaan pleura seperti selaput tipis dan memungkinkan dua

lapisan tersebut bertemu dengan sedikit friksi (Snell, 2014).

Gambar 3
Anatomi Paru Sisi Medial
(Netter, 2011)

Batas-batas saccus pleuralis dapat ditandai sebagai garis-garis

pada permukaan tubuh.Garis-garis yang menandakan batas pleura

parietalis tempatnya terletak dekat dengan permukaan tubuh, disebut

garis-garis refleksi pleura (Snell, 2014).

7
 Batas anterior pleura kanan berjalan ke bawah ke belakang

articulatio sternoclavicularis, hampir mencapai garis tengah di belakang

angulus sterni.Kemudian batas tersebut berlanjut ke bawah sampai

mencapai synchondrosis xiphisternalis.Batas anterior pleura kiri memiliki

perjalanan yang sama, tetapi pada tinggi cartilago costalis IV berdeviasi

ke lateral dan memanjang ke pinggir lateral sternum dan membentuk

incisura cardiac pulmonis sinistri. Batas ini kemudian berbalik secara

tajam ke bawah sampai synchondrosis xiphisternalis (Snell, 2014).

Batas bawah pleura pada kedua sisi mengikuti garis melengkung,

yang menyilang costa VIII pada linea midclavicularis dan costa X pada

linea mid axillaris dan mencapai costa XII yang dekat dengan columna

vertebrae yaitu pada batas lateral musculus erector spina (Snell, 2014).

Untuk mempermudah, pleura parietalis biasanya dibagi sesuai

dengan area ia berada atau permukaan yang ditutupnya. Pars cervicalis

membentang sampai ke leher, melapisi permukaan bawah membrana

suprapleuralis. Pleura tersebut terletak 1 sampai 1,5 inci (2,5 sampai 4

cm) di atas sepertiga bagian medial clavicula (Snell, 2014).

Pars costalis berbatasan dengan permukaan dalam costae,

cartilago costalis, spatium intercostale, corpus vertebrae, dan sisi

belakang sternum (Snell, 2014).

Pars diaphragmatica menutup permukaan thorax yang

menghadap diaphragma. Dalam keadaan diam, pars costalis dan

diaphragmatica beraposisi di bawah margo inferior pulmonis. Pada saat

inspirasi dalam, margo inferior pulmonis turun, dan pars costalis dan

8
diaphragmatica terpisah. Area bagian bawah cavitas pleuralis tempat

mengembangnya paru saat inspirasi ini disebut recessus

costodiaphragmaticus (Snell, 2014).

Pars mediastinalis menutup dan membentuk batas lateral

mediastinum. Pada hilum pulmonis, pleura ini seperti manset pengikat di

sekitar pembuluh darah dan bronchi dan menyambung dengan pleura

visceralis.Oleh karena itu, terlihat bahwa setiap paru terletak bebas

kecuali pada hilumnya, yang diikat ke pembuluh darah dan bronchi yang

membentuk radix pulmonis.Selama inspirasi dalam, paru mengembang

dan mengisi cavitas pleuralis.Namun, selama inspirasi tenang, paru tidak

mengisi penuh cavitas pleuralis di empat situs; recessus

costodiaphragmaticus kanan dan kiri serta recessus costomediastinalis

kanan dan kiri (Snell, 2014).

Recessus costodiaphragmaticus adalah celah di antara pars

costalis dan diaphragmatica pleura parietalis yang dipisahkan hanya oleh

lapisan kapiler cairan pleura. Selama inspirasi, margo inferior pulmonis

turun hingga ke recessus. Selama ekspirasi, batas bawah paru naik

sehingga pars costalis dan diaphragmatica bersatu kembali (Snell, 2014).

Recessus costomediastinalis terletak di sepanjang margo

anterior pleurae. Recessus ini merupakan celah di antara pars costalis

dan mediastinalis pleura parietalis, yang dipisahkan oleh lapisan kapiler

cairan pleura. Selama inspirasi dan ekspirasi, margo anterior pulmonis

masuk ke dalam dan keluar recessus (Snell, 2014).

9
 Pleura parietalis sensitif terhadap nyeri, suhu, sentuhan, serta

tekanan dan disarafi sebagai berikut:

Pars costalis disarafi secara segmental oleh nervi intercostales.

Pars mediastinalis disarafi oleh nervus phrenicus.

Pars diaphragmatica disarafi pada atap kubahnya oleh nervus

phrenicus dan pada perifernya oleh enam nervus intercostalis bawah

(Snell, 2014).

Pleura visceralis yang menutupi paru sensitif terhadap regangan

tetapi tidak sensitif terhadap sensasi umum seperti nyeri dan

sentuhan.Pleura tersebut menerima persarafan otonom dari plexus

pulmonalis (Snell, 2014).

2.3. Definisi Pneumothorax

Pneumothorax adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas

di dalam cavitas pleura (rongga pleura), menyebabkan kolapsnya paru

pada sisi yang terkena yang dapat mengganggu oksigenasi dan atau

ventilasi (Daley, 2016).

10
 Gambar 4
Pneumothorax
(Diambil dari
https://en.wikiversity.org/wiki/WikiJournal_of_Medicine/Medical_galle
ry_of_Blausen_Medical_2014.Diakses: 7 Desember 2016)

2.4. Klasifikasi Pneumothorax

Pneumothorax dapat terjadi secara spontan atau

traumatik.Pneumothorax spontan dibagi menjadi primer dan sekunder,

primer jika penyebabnya tidak diketahui, sedangkan sekunder jika

terdapat latar belakang penyakit paru. Pneumothorax traumatik dibagi

menjadi pneumothorax traumatik iatrogenik dan bukan iatrogenik (Daley,

2016).

Klasifikasi pneumothorax berdasarkan penyebabnya adalah

sebagai berikut:

11
A. Pneumothorax Spontan

Pneumothorax spontan adalah setiap pneumothorax yang terjadi

tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab (trauma ataupun iatrogenik), terdiri

dari:

1. Pneumothorax spontan primer. Pneumothorax spontan primer

(PSP) adalah suatu pneumothorax yang terjadi tanpa ada riwayat

penyakit paru yang mendasari sebelumnya dan tanpa adanya

peristiwa yang memicu. Dengan kata lain, udara masuk ke ruang

intrapleural tanpa trauma yang terjadi sebelumnya dan tanpa adanya

riwayat klinis penyakit paru. Namun banyak dari pasien yang

kondisinya dilabel sebagai pneumothorax spontan primer, memiliki

penyakit paru-paru subklinis, seperti bleb pleura yang bisa dideteksi

dengan CT Scan. Pasien biasanya berusia 18-40 tahun, tinggi, kurus,

dan seringkali perokok (Daley, 2016).

2. Pneumothorax spontan sekunder. Pneumothorax spontan sekunder

(PSS) adalah suatu pneumothorax yang terjadi karena penyakit

parenkim paru yang mendasarinya (tuberkulosis paru, PPOK, asma

bronkial, pneumonia, tumor paru, dsb). Orang-orang ini memiliki

patologi paru yang mendasari yang mengganggu struktur paru normal.

Udara memasuki rongga pleura melalui alveoli yang distended, rusak,

atau kurang baik. Presentasi dari pasien ini mungkin termasuk gejala

klinis yang lebih serius dan gejala sequelae karena kondisi komorbid

(Daley, 2016).

12
B. Pneumothorax Traumatik

Pneumothorax traumatik adalah pneumothorax yang terjadi akibat

suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan

robeknya pleura, dinding dada maupun paru.Pneumothorax traumatik

diperkirakan 40% dari semua kasus pneumothorax.Pneumothorax

traumatik tidak harus disertai fraktur iga maupun luka penetrasi yang

terbuka.Trauma tumpul atau kontusio pada dinding dada juga dapat

menimbulkan pneumothorax.Beberapa penyebab trauma penetrasi pada

dinding dada adalah, luka tusuk, luka tembak, akibat tusukan jarum

maupun pada saat dilakukan kanulasi vena sentral (Daley, 2016).

Berdasarkan kejadiannya pneumothorax traumatik dibagi 2 jenis

yaitu:

1. Pneumothorax traumatik bukan iatrogenik. Adalah pneumothorax

yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding

dada baik terbuka maupun tertutup, barotrauma (Daley, 2016).

2. Pneumothorax traumatik iatrogenik. Adalah pneumothorax yang

terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumothorax jenis

inipun masih dibedakan menjadi 2 yaitu:

Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental, adalah

pneumothorax yang terjadi akibat tindakan medis karena

kesalahan/komplikasi tindakan tersebut, misalnya pada tindakan

parasentesis dada, biopsi pleura, biopsi transbronkial,

biopsi/aspirasi paru perkutaneus, kanulasi vena sentral,

barotrauma (ventilasi mekanik).

13
 Pneumothorax traumatik iatrogenik artifisial (deliberate), adalah

pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara mengisi udara

ke dalam rongga pleura melalui jarum dengan alat Maxwell box.

Biasanya untuk terapi tuberkulosis (sebelum era antibiotik), atau

untuk menilai permukaan paru (Daley, 2016).

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat

diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu:

1. Pneumothorax Tertutup (Simple/Closed Pneumothorax)

Dinding dada pernah terbuka sehingga udara masuk ke rongga pleura

tapi defek tersebut kembali tertutup, atau pleura parietalis mengalami

robekan sehingga paru-paru kolaps.Simple pneumothorax ringan pun

harus tetap diwaspadai karena dapat berubah menjadi tension

pneumothorax yang merupakan suatu kegawatan yang mengancam

jiwa. (Puruhito, 2010)

2. Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax)

Diakibatkan oleh defek atau bocor yang besar pada dinding dada.

Tekanan di rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan

atmosfir. Jika defek pada dinding dada diameternya mendekati 2/3

diameter trakhea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek

karena memiliki tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan

trakhea. (Puruhito, 2010)

14
3. Pneumothorax Ventil (Tension Pneumothorax)

Tension pneumothorax dapat terjadi kapan saja dimana gangguan

melibatkan pleura visceral, pleura parietal, atau tracheobronchial tree.

Kondisi ini terjadi ketika jaringan yang terluka membentuk katup satu

arah, yang memungkinkan aliran udara masuk dengan inhalasi ke

dalam ruang pleura dan tertutupnya aliran keluar udara. Volume dari

udara intrapleural nonabsorbable ini meningkatsetiap kali inspirasi

karena efek katup satu arah. Akibatnya, tekanan naik pada

hemithorax yang terkena. Sebagai tambahan dari mekanisme ini,

tekanan positif yang digunakan pada terapi ventilasi mekanik dapat

menyebabkan terperangkapnya udara (Daley, 2016).

Saat tekanan meningkat, paru-paru ipsilateral runtuh dan

menyebabkan hipoksia.Peningkatan tekanan lebih lanjut

menyebabkan mediastinum bergeser ke arah sisi kontralateral,

menimpa dan menekan paru-paru kontralateral dan merusak aliran

balik vena ke atrium kanan.Hipoksia akibat kolapsnya paru pada sisi

yang terkena dan kompresi paru pada sisi kontralateralmengganggu

pertukaran gas efektif.Hipoksia dan penurunan aliran balik vena

disebabkan oleh kompresi pada dinding atria yang relatif tipis dan

mengganggu fungsi jantung. Kinking dari vena cava inferior dianggap

sebagai kejadian awal hambatan aliran darah ke jantung. Hal ini jelas

terlihat pada pasien trauma yang hipovolemik dengan aliran darah

kembali vena ke jantung yang menurun (Daley, 2016).

15
 Timbul dari berbagai penyebab, kondisi ini cepat berkembang

menjadi insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskular, dan,

akhirnya, kematian jika tidak diketahui dan segera ditangani (Daley,

2016).

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps,

Alsagaff, et al. (2009) mengklasifikasikan pneumothorax menjadi dua,

yaitu :

1. Pneumothorax parsialis, yaitu pneumothorax yang menekan pada

sebagian kecil paru (< 50% volume paru).

2. Pneumothorax totalis, yaitu pneumothorax yang mengenai sebagian

besar paru (> 50% volume paru).

16
 Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan
dalam persen dengan rumus sebagai berikut:
Rumus mengukur volumenya :(A x B) (a x b) X 100%

(A x B)

2.5. Patofisiologi Pneumothorax

Pneumothorax spontan

Pneumothorax spontan pada kebanyakan pasien terjadi dari

pecahnya blebs dan bula. Meskipun PSP terjadi pada pasien tanpa

penyakit paru yang mendasarinya,pasien ini memiliki blebs dan bula

17
asimptomatik yang terdeteksi pada CT scan atau selama

thoracotomy.PSP biasanya diamati pada orang-orang tinggi, muda tanpa

penyakit parenkim paru-paru dan diduga terkait dengan peningkatan gaya

geser di apex (Daley, 2016).

Meskipun PSP dikaitkan dengan adanya blebs pleura apikal, situs

anatomi yang tepat dari kebocoran udara sering tidak menentu.

Fluorescein-enhancedAutofluorescence Thoracoscopy (FEAT) adalah

metode baru untuk memeriksa situs kebocoran udara di PSP. Lesi

FEATpositif dapat dideteksi yang tampak normal bila dilihat di bawah

normal white-light thoracoscopy (Daley, 2016).

Dalam respirasi normal, rongga pleura memiliki tekanan negatif.

Ketika dinding dada mengembang keluar, tegangan permukaan antara

pleura parietal dan pleura visceral memperluas paru-paru ke luar.

Jaringan paru-paru intrinsik memiliki elastisitas recoil, cenderung kolaps

ke dalam. Jika ruang pleura terisi oleh gas dari bleb yang pecah, paru-

paru kolaps sampai kesetimbangan tercapai atau rupture tersegel. Saati

pneumothorax membesar, paru-paru menjadi lebih kecil. Konsekuensi

fisiologis utama dari proses ini adalah penurunan kapasitas vital dan

tekanan parsial oksigen (Daley, 2016).

Radang paru-paru dan stres oksidatif yang diduga berperan penting

untuk patogenesis PSP.Perokok aktif,pada peningkatan risiko untuk PSP,

telah meningkatkan jumlah sel inflamasi di saluran napas kecil. Studi

bronchoalveolar lavage (BAL) pada pasien dengan PSP mengungkapkan

bahwa tingkat peradangan berkorelasi dengan tingkat emphysematouslike

18
change(ELCs). Satu hipotesis adalah bahwa ELCs hasil dari degradasi

jaringan paru-paru akibat ketidakseimbangan enzim dan antioksidan yang

dikeluarkan oleh sel-sel imun bawaan.Dalam sebuah penelitian, aktivitas

dismutase eritrosit superoksida secara signifikan lebih rendah dan tingkat

malondialdehid plasma lebih tinggi pada pasien dengan PSP dibanding

subyek kontrolnormal (Daley, 2016).

Sebuah bukti menunjukkan bahwa faktor genetik mungkin berperan

penting dalam patogenesis banyak kasus PSP. Pengelompokan keluarga

dari kondisi ini telah dilaporkan.Kelainan genetik yang telah dikaitkan

dengan PSP termasuk sindrom Marfan, Homocystinuria, dan sindrom Birt-

Hogg-Dube (BHD) (Daley, 2016).

Sindrom Birt-Hogg-Dube adalah gangguan dominan autosomal

yang ditandai dengan tumor jinak kulit (hamartoma folikel rambut), kanker

ginjal dan usus besar, dan pneumothorax spontan.Pneumothorax spontan

terjadi pada sekitar 22% pasien dengan sindrom ini. Gen yang

bertanggung jawab untuk sindrom ini adalah gen supresor tumor terletak

pada band 17p11.2. Gen encoding folliculin (FLCN) dianggap sebagai

etiologi sindrom Birt-Hogg-Dube. Beberapa mutasi telah ditemukan, dan

variasi fenotipik diakui. Dalam satu studi, delapan pasien tanpa kulit atau

keterlibatan ginjal memiliki kista paru-paru dan pneumothorax

spontan.Sebuah mutasi germ-line untuk gen ini telah ditemukan pada lima

pasien, dan tes genetik sekarang tersedia (Daley, 2016).

19
Tension pneumothorax

Tension pneumothorax dapat terjadi kapan saja dimana gangguan

melibatkan pleura visceral, pleura parietal, atau tracheobronchial tree.

Kondisi ini terjadi ketika jaringan yang terluka membentuk katup satu arah,

yang memungkinkan aliran udara masuk dengan inhalasi ke dalam ruang

pleura dan tertutupnya aliran keluar udara. Volume dari udara intrapleural

nonabsorbable ini meningkatsetiap kali inspirasi karena efek katup satu

arah. Akibatnya, tekanan naik pada hemithorax yang terkena. Sebagai

tambahan dari mekanisme ini, tekanan positif yang digunakan pada terapi

ventilasi mekanik dapat menyebabkan terperangkapnya udara (Daley,

2016).

Saat tekanan meningkat, paru-paru ipsilateral runtuh dan

menyebabkan hipoksia.Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan

mediastinum bergeser ke arah sisi kontralateral, menimpa dan menekan

paru-paru kontralateral dan merusak aliran balik vena ke atrium

kanan.Hipoksia akibat kolapsnya paru pada sisi yang terkena dan

kompresi parupada sisi kontralateralmengganggu pertukaran gas

efektif.Hipoksia dan penurunan aliran balik vena disebabkan oleh

kompresi pada dinding atria yang relatif tipis dan mengganggu fungsi

jantung. Kinking dari vena cava inferior dianggap sebagai kejadian awal

hambatan aliran darah ke jantung. Hal ini jelas terlihat pada pasien trauma

yang hipovolemik dengan aliran darah kembali vena ke jantung yang

menurun (Daley, 2016).

20
 Timbul dari berbagai penyebab, kondisi ini cepat berkembang

menjadi insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskular, dan, akhirnya,

kematian jika tidak diketahui dan segera ditangani (Daley, 2016).

Gambar 5 : Tension Pneumothorax

(Diambil dari http://calgaryguide.ucalgary.ca/wp-
content/uploads/image.php?img=2014/09/Tension-
Pneumothorax.jpg. Diakses 15 Desember 2016)

Pneumomediastinum

Pada pneumomediastinum, tekanan intra-alveolar berlebihan

menyebabkan pecahnya alveoli yang berbatasan dengan

mediastinum.Udara lolos ke jaringan ikat sekitar dan masuk lebih jauh ke

dalam mediastinum. Trauma esofagus atau peningkatan tekanan saluran

udara juga dapat memungkinkan udara untuk masuk ke dalam

mediastinum. Udara mungkin berjalan ke superior ke dalam visceral,

21
retropharyngeal, dan ruang subkutan leher.Dari leher, kompartemen

subkutan berlanjut ke seluruh tubuh.Dengan demikian, udara dapat

menyebar secara luas.Udara mediastinum juga bisa lewat inferior ke

dalam retroperitoneum dan kompartemen ekstraperitoneal lainnya.Jika

tekanan mediastinal naik tiba-tiba atau jika dekompresi tidak cukup, pleura

parietal mediastinum dapat pecah dan menyebabkan pneumothorax (10-

18% dari pasien) (Daley, 2016).

2.6. Tanda dan Gejala Pneumothorax

Presentasi dari pasien dengan pneumothorax bervariasi tergantung

pada tipe pneumothorax dan berkisar dari yang tanpa gejala sama sekali

sampai gangguan nafas yang mengancam jiwa:

Pneumothorax Spontan : Tidak ada tanda atau gejala pada

Pneumothorax Spontan Primer hingga suatu bleb pecah dan

menyebabkan pneumothorax. Biasanya yang ditunjukkan adalah nyeri

dada akut, dan sesak napas terutama pada Pneumothorax Spontan

Sekunder.

Pneumothorax Iatrogenik : Gejala mirip dengan pneumothorax spontan,

tergantung pada usia pasien, adanya penyakit paru penyerta, dan

luasnya pneumothorax.

Tension Pneumothorax : Hipotensi, hipoksia, nyeri dada, dyspnea

Catamenial Pneumothorax : Wanita berusia 30-40 tahun dengan onset

timbulnya gejala dalam waktu 48 jam menstruasi, pneumothorax sisi

kanan, dan rekuren.

22
 Pneumomediastinum : Harus dibedakan dengan pneumothorax

spontan. Pasien mungkin atau tidak memiliki gejala nyeri dada, batuk

terus menerus, nyeri tenggorokan, disfagia, sesak nafas, atau

mual/muntah (Daley, 2016).

2.7. Diagnosis

Anamnesa dan pemeriksaan fisik tetap merupakan kunci untuk

penetapan diagnosis pneumothorax.Pemeriksaan pasien dengan kondisi

ini dapat menunjukan adanya diaphoresis dan sianosis (dalam kasus

tension pneumothorax).Pasien yang terkena mungkin juga menunjukkan

perubahan status mental terganggu, termasuk penurunan kewaspadaan

dan atau kesadaran (pada kasus yang jarang) (Daley, 2016).

Gejala umum dari pneumothorax dapat berupa:

1. Sesak nafas

2. Nyeri dada

3. Batuk-batuk

4. Jantung berdebar

5. Kulit sianosis

6. Asimtomatik (Daley, 2016).

Dari pemeriksaan fisik thorax dapat ditemukan:

1. Inspeksi :

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit

(hiperekspansi dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

23
 c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau

melebar

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan

tidak menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila

tekanan intrapleura tinggi

4. Auskultasi :

Temuan pada auskultasi paru bervariasi tergantung pada sejauh

mana pneumothorax. Temuan yang didapatkan pada pemeriksaan paru,

antara lain:

Distress napas (temuan umum) hingga Arrest napas

Takipnea (atau bradipnea sebagai event preterminal)

Ekspansi paru asimetris: Pergeseran mediastinum dan trakhea ke sisi

kontralateral (large tension pneumothorax)

Suara nafas jauh atau absent : Penurunan/hilangnya suara napas

unilateral. Suara napas minimal masih dapat terdengar dari

hemithorax yang tidak terkena dengan auskultasi pada midaxillary

line.

Hiperresonansi pada perkusi

24
 Penurunan fremitus raba

Suara nafas tambahan : crackles ipsilateral, wheezing (Daley, 2016).

Temuan pada kardiovaskular mungkin ditemukan, antara lain:

Takikardi : temuan paling umum. Jika denyut jantung > 135

denyut/menit, curiga tension pneumothorax

Pulsus paradoxus

Hipotensi: temuan tidak konsisten; walaupun biasanya dianggap

sebagai tanda kunci untuk tension pneumothorax, hipotensi dapat

terjadi setelah kolaps kardiovaskular

Distensi vena jugular : umumnya terlihat pada tension pneumothorax,

mungkin tidak tampak pada kasus hipotensi berat

Displacement apex jantung : Jarang terjadi (Daley, 2016).

Temuan umum di antara tipe pneumothorax meliputi :

Pneumothorax spontan dan iatrogenik : Takikardi, takipnea, dan

hipoksia

Tension pneumothorax : Distress napas dan nyeri dada, takikardi,

auskultasi air entry ipsilateral, suara nafas menghilang pada

hemithorak yang terkena, deviasi trakhea dari sisi yang terkena,

hiperresonansi thorax, distensi vena jugular dan atau distensi

abdominal.

Pneumomediastinum : Temuan bervariasi atau jarang, emfisema

subkutan adalah tanda paling konsisten. Hamman sign bising

crunching prekordial sinkron dengan denyut jantung dan sering

terdengar saat ekspirasi (positif 10% pada kasus) (Daley, 2016).

25
Laboratorium dan imaging studies:

Walapun hasil pemeriksaan lab dan radiologis membantu

menentukan diagnosis, kasus pneumothorax merupakan kasus diagnosis

klinis berdasarkan presentasi pasien, khususnya seperti kasus tension

pneumothorax.Kecurigaan tension pneumothorax, terutama pada stadium

akhir, memerlukan penanganan segera dan tidak membutuhkan studi

diagnostik berkepanjangan (Daley, 2016).

Arterial Blood Gas (ABG) dapat menilai derajat acidemia,

hiperkarbia, dan hipoksemia, dimana dapat menggambarkan keadaan

kardiopulmonal saat pengambilan. Analisis ABG tidak perlu ditunggu

hingga menggantikan diagnosa fisik, ataupun penundaan treatment ketika

suspek pneumothorax simptomatik sudah ditegakkan.Namun hasil analisis

ABG mungkin berguna dalam mengevaluasi hipoksia dan hiperkarbia dan

asidosis respiratorik (Daley, 2016).

Ketika suspek pneumothorax ditegakkan, konfirmasi dengan chest

radiography dapat memberi informasi tambahan untuk membantu

konfirmasi diagnosis, seperti luasnya pneumothorax, kemungkinan

penyebab, penelitian mendasar untuk rencana ke depan, dan bantuan

untuk rencana terapi (Daley, 2016).

Pemeriksaan radiologis berikut dapat digunakan untuk

mengevaluasi suspek pneumothorax:

Standard erect PA chest X-ray

Selalu menjadi andalan untuk diagnosa awal pneumothorax primer

dan sekunder selama bertahun-tahun, walaupun diakui memiliki

26
 keterbatasan dalam mengukur secara akurat ukuran

pneumothorax.Dalam dekade terakhir, kemajuan teknologis telah

muncul menggantikannya yaitu dengan digital chest imaging sehingga

pada praktik klinis di UK atau di rumah sakit modern tidak mudah lagi

untuk ditemukan.Seringkali misdiagnosa antara penyakit paru bulosa

dengan pneumothorax.Walaupun demikian, lebih direkomendasi untuk

diagnosa awal pneumothorax dibandingkan expiratory films. Jika

terjadi ketidakpastian lebih disarankan untuk CT Scan.

Lateral X-ray

Sebagai informasi tambahan ketika suspek pneumothorax tidak

terkonfirmasi dengan PA chest X-ray.

Expiratory films

Sangat jarang dilakukan dan biasanya kurang memberikan manfaat

tambahan dalam pemeriksaan pneumothorax.

Supine and Lateral decubitus X-rays

Sering digunakkan untuk pasien trauma yang tidak bisa dengan aman

dipindahkan. Kurang sensitif dibandingkan dengan erect PA chest X-

ray untuk diagnosis pneumothorax dan penggunaannya telah

digantikan dengan USG atau CT Scan untuk pasien yang tidak bisa

berdiri tegak.

Ultrasound scanning

Digunakan pada penanganan pasien trauma yang terlentang.

Digital imaging with Picture-Archiving Communication Systems

(PACS)Penggunaan PACS secara luas masih memerlukan perhatian

27
 diagnostik dan studi lanjut karena adanya pneumothorax kecil

mungkin tidak segera terlihat dengan jelas. Penilaian menggunakan

PACS sangat bergantung pada ukuran screen, pixel count, kontras,

dan pendaran. Walaupun gambaran digital tidak langsung

menyediakan penilaian dan penghitungan ukuran secara otomatis,

namun lebih akurat menggunakannya untuk menghitung ukuran

pneumothorax dibandingkan dengan menggunakan penggaris.

CT scanning

Sebagai gold standarddalam mendeteksi pneumothorax kecil dan

estimasi ukuran pneumothorax. Juga berguna dalam menentukan

adanya emfisema surgical dan penyakit paru bulosa dan untuk

mengidentifikasi pemasangan chest drain yang menyimpang atau

tambahan patologi paru. Namun kendala praktis menghalangi

penggunaannya sebagai modal diagnosa awal. (MacDuff, 2010)

2.8. Ukuran Pneumothorax

Terdapat beberapa definisi dari pneumothorax besar dan

kecil.Menurut Guideline American College of Chest Physicians (ACCP),

didefinisikan sebagai pneumothorax besar jika jarak antara apex paru ke

cupula > 3 cm. Menurut Guideline BTS terbaru dari MacDuff et al, 2010,

ukuran pneumothorax kurang penting dibandingkan dengan derajat klinis

gangguan pada pasien. Perbedaan dari pneumothorax besar dan kecil

tergantung pada jarak antara lung margin dan chest wall (pada level

hilum) dan dengan mudah diukur dengan sistem PACS. Dikatakan

28
sebagai pneumothorax besar jika jarak antara lung margin dan chest

wall > 2 cm. Namun untuk menilai ukuran pneumothorax yang akurat

adalah paling baik dengan menggunakan CT Scan walaupun biasanya

jarang dilakukan dan bukan merupakan praktik umum sehari-hari

(Janssen, 2013).

Gambar 6
Kedalaman Pneumothorax
(MacDuff, 2010)

2.9. Diagnosa Banding

Diagnosa banding dari pneumothorax, antara lain:

1. Acute Aortic Dissection

2. Acute Coronary Syndrome

3. Acute Pericarditis

4. Esophageal Rupture and Tears

5. Heart Failure

29
 6. Myocardial Infarction

7. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome

8. Pulmonary Embolism

9. Rib Fracture (Daley, 2016).

2.10. Managemen Pneumothorax

Pertimbangan pendekatan

Dari kesepakatan umum tentang managemen pneumothorax,

konsensus lengkap tentang pengelolaan pneumothorax awal atau

berulang tidaklah ada.Para profesional berbeda dalam pendekatan

mereka untuk manajemen dan rawat inap (Daley, 2016).

Walaupun terdapat presentasi klinis yang beragam, prinsip terapi

dari pneumothorax adalah berdasarkan kerangka stratifikasi risiko serta

pendekatan-pendekatan lain untuk pemilihan, yaitu untuk mengembalikan

volume paru-paru dan rongga pleura yang bebas udara dan untuk

mencegah kekambuhan. Berbagai pilihan terapi meliputi observasi

dengan atau tanpa oksigen, aspirasi sederhana, tabung drainase dengan

atau tanpa pleurodesis medis, video-assisted thoracoscopic surgery

(VATS) dengan pleurodesis dan / atau penutupan kebocoran dan

bullectomy, dan prosedur bedah terbuka seperti thoracotomy untuk

pleurectomy atau pleurodesis (Daley, 2016).

Pemilihan terapi membutuhkan pemahaman tentang riwayat

pneumothorax, risiko pneumothorax berulang, dan manfaat serta

30
keterbatasan masing-masing pilihan pengobatan dan diskusi dengan

pasien (Daley, 2016).

Farmakoterapi

Obat-obatan mungkin diperlukan untuk mengobati gangguan paru

yang menyebabkan pneumothorax.Misalnya, antibiotik intravena termasuk

dalam pengobatan pneumothorax yang berkembang menjadi sequela

pneumonia stafilokokus.Selain itu, studi menunjukkan bahwa pemberian

antibiotik profilaksis selama pemasangan chest tube dapat mengurangi

insiden komplikasi seperti emphysema.Jelas, penggunaan analgesik

dapat memberikan kenyamanan pasien sampai tabung thoracostomy

dilepaskan. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan blok saraf

interkostal untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan mengurangi

kebutuhan untuk analgesik narkotika (Daley, 2016).

Pada pasien dengan pneumothorax berulang yang bukan

merupakan kandidat yang baik untuk operasi, sclerotherapy dengan talc

atau doxycycline mungkin diperlukan (Daley, 2016).

Terapi berdasarkan stratifikasi risiko

Keputusan untuk observasi atau terapi intervensi segera harus

dipandu dengan stratifikasi risiko yang mempertimbangkan presentasi

pasien dan kemungkinan resolusi spontan dan rekuren (Daley, 2016).

Berikut merupakan kemungkinan presentasi pasien dengan

pneumothorax:

31
 Asimtomatik penentuan terapi dipandu dengan perkiraan risiko

kekambuhan jangka panjang.

Simtomatik tapi stabil secara klinis Terapi dipandu dengan sumber

daya lokal dan konvensi untuk situs perawatan. BTS menyarankan

untuk aspirasi sederhana dan menunda rawat inap pasien PSP sebagai

manajemen awal jika pasien stabil. Pemasangan small-bore catheter

atau chest tube direkomendasi oleh pernyataan konsensus American

College of Chest Physicians (ACCP) Delphi.

Rapuh secara klinis Terapi dipandu dengan pola praktik lokal untuk

evakuasi dan observasi udara. Kondisi komorbid mungkin menghalangi

observasi karena penurunan cadangan kardiopulmonal.

Mengancam jiwa Pneumothorax yang menyebabkan ketidakstabilan

hemodinamik bersifat mengancam jiwa dan harus diterapi segera

dengan tube thoracostomy (Daley, 2016).

Kemungkinan Resolusi

Kemungkinan pneumothorax pulih diklasifikasikan sebagai berikut:

Sangat mungkin pulih Pneumothorax kecil pada pasien dengan

hemodinamik stabil tanpa penyakit parenkim paru signifikan. Pada

pneumothorax iatrogenik kecil.

Mungkin pulih Pneumothorax besar pada paru normal (misalnya

PSP atau pneumothorax iatrogenik).

Sepertinya tidak mungkin pulih Pneumothorax sekunder, enlarging

pneumothorax (menunjukan kebocoran udara terus menerus).

32
 Tidak akan pulih, dapat fatal Tension pneumothorax, kebocoran

udara yang tidak diketahui (Daley, 2016).

Kemungkinan Rekuren

Kategori berikut dari kemungkinan pneumothorax rekuren harus

dinilai:

Tidak mungkin untuk kambuh - pneumothorax iatrogenik pada paru-

paru normal.

Bisa kambuh, tetapi pasien kemungkinan akan stabil secara klinis

Bisa kambuh dan pasien mungkin tidak stabil secara klinis, tetapi

perawatan darurat mudah diakses.

Sangat mungkin kambuh - Patologi paru difus dan progresif

(misalnya, lymphangioleiomyomatosis [LAM]).

Kekambuhan bisa mengancam jiwa - Cadangan kardiopulmoner yang

buruk, terbatasnya akses ke perawatan medis gawat darurat (Daley,

2016).

Pemilihan lokasi perawatan pasien

Berikut ini adalah pedoman yang disarankan dalam menentukan di

mana perawatan dikelola pada pasien dengan pneumothorax:

Rawat jalan - Pada pasien tanpa gejala atau mereka dengan

pneumothorax kecil dan follow up terpercaya.

Unit Gawat Darurat (UGD) - Periode observasi berkepanjangan yang

tidak efisien dan klinis suboptimal. Studi efikasi aspirasi manual dan

33
 pemasangan katup satu arah dilakukan di UGD yang merupakan

upaya untuk mengatasi masalah-masalah praktis

Rawat inap - Tempat perawatan ini umumnya dipilih bila oksigen aliran

tinggi diperlukan, pneumothorax lebih besar tetapi pasien stabil, atau

komorbiditas meningkatkan kekhawatiran tentang risiko atau tindak

lanjut. Rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 2,8 hari

Intensive Care Unit (ICU) - pengobatan ICU dan observasi sesuai

untuk pasien yang tidak stabil atau diintubasi (Daley, 2016).

Interval observasi

Tidak ada protokol tentang adanya radiografi serial atau imaging;

Dokter biasanya mengulas tanda-tanda vital serial dan penilaian klinis,

menggunakan arah dan laju perubahan status klinis pasien untuk memilih

frekuensi imaging. Monitoring ukuran pneumothorax selama waktu ini

penting, sebagai berikut:

Pada 0-6 jam Pernyataan konsensus ACCP Delphi

merekomendasikan observasi dalam UGD selama 6 jam, dan

dipulangkan ke rumah jika follow up rontgen dada tidak menunjukkan

pembesaran lesi, pada pasien yang handal. Observasi UGD dengan

radiografi berulang 6 jam digunakan secara umum tetapi lebih jarang

digunakan sekarang.

Pada 24-96 jam - Follow up tambahan dalam 2 hari dianjurkan, dengan

preferensi diberikan pada follow up 24-48 jam radiografi pada pasien

rawat jalan. Follow up pasien rawat jalan selama rentang waktu 96 jam

34
 adalah penting untuk membedakan antara resolved pneumothorax

dengann satu yang perlu evakuasi. CT Scan pada saat ini

membedakan antara PSP dan pneumothorax spontan sekunder.

Pada 1 bulan - Full reekspansi paru dapat terjadi, rata-rata 3 minggu

setelah kejadian awal (Daley, 2016).

Pilihan untuk Mengembalikan Ruang Pleura Bebas Udara

Beberapa pilihan yang tersedia untuk mengembalikan ruang pleura

bebas udara, termasuk observasi tanpa oksigen, pemberian oksigen

tambahan, aspirasi sederhana, penempatan chest tube, insersi katub satu

arah, dan thoracostomy dengan continuous suction (Daley, 2016).

Contou et al (2012) merekomendasikan bahwa dokter perlu

mempertimbangkan drainase melalui small bore catheter sebagai

pengobatan lini pertama untuk pneumothorax dari segala penyebab. Para

penulis menemukan bahwa drainase melalui kateter atau melalui chest

tube adalah sama-sama efektif untuk manajemen untuk pengelolaan

pneumothorax, termasuk pneumothorax spontan primer, pneumothorax

spontan sekunder, dan pneumothorax traumatis dan iatrogenik (Daley,

2016).

Observasi tanpa oksigen

Pengamatan sederhana sesuai untuk pasien asimtomatik dengan

pneumothorax minimal (<15-20% dengan kriteria Light; 2-3 cm dari apex

ke cupola dengan kriteria alternatif) dengan close follow up, memastikan

35
tidak ada pembesaran. Udara diserap secara spontan sebesar 1,25% dari

ukuran pneumothorax per hari (Daley, 2016).

Studi observasional multicenter prospektif Moore et al (2011),

melaporkan lebih dari 500 pasien trauma dengan occult pneumothorax

diidentifikasi pada CT dengan rontgen dada awalnya normal. Kontroversi

ada di literatur tentang terapi semua pasien dengan occult pneumothorax,

apakah observasi ketat pasien dengan occult pneumothorax atau apakah

ditempatkan chest tube.Hal ini bahkan lebih kontroversial pada pasien

dengan ventilasi tekanan positif.Hal ini umumnya diterima setelah trauma

untuk menangani pneumothorax yang dilihat pada rontgen dada dengan

chest tube thoracostomy.Konversi menuju tension pneumothorax adalah

komplikasi terburuk yang paling ditakuti jika dibiarkan tidak tertangani

(Daley, 2016).

Beberapa penelitian membandingkan observasi ketatdengan chest

tube thoracostomy.Hanya 6% dari pasien gagal observasi dan

berkembang menjadi pneumothorax, termasuk hanya 15% gagal

observasi pada ventilasi tekanan positif.Dalam analisis regresi multivariat,

kegagalan observasi terlihat pada pasien dengan bukti rontgen dada

berupa progresi pneumothorax dan gejala gangguan pernapasan.Menurut

penelitian ini, adalah aman untuk observasi ketat pasien trauma dengan

occult pneumothorax pada rontgen dada, bahkan jika sedang menerima

ventilasi mekanis (Daley, 2016).

36
Terapi oksigen

Terapi oksigen dapat meningkatkan kecepatan reasorbsi udara di

dalam rongga pleura(Smith, 2013).Pemberian oksigen 3 L / menit melalui

nasal canule atau aliran yang lebih tinggi dapat menangani hipoksemia

dan berhubungan dengan peningkatan empat kali lipat dalam kecepatan

penyerapan udara pleura dibandingkan dengan ruang udara saja (Daley,

2016).

Aspirasi sederhana

Aspirasi sederhana dalam 131 kasus pneumothorax spontan kecil

menghasilkan hasil yang sukses hingga 87%. Penelitian lain telah

menggambarkan keberhasilan hingga pada 70% kasus. Sebuah studi

UGD yang lebih baru mendukung aspirasi jarum sebagai cara yang aman

dan efektif sama seperti penempatan chest tube untuk PSP,

menghasilkan manfaat tambahan pengurangan waktu tinggal di rumah

sakit dan jumlah penerimaan masuk rumah sakit (Zehtabchi, 2008).

Penempatan chest tube

Sebuah tabung dimasukkan ke dalam rongga pleura terhubung ke

perangkat dengan aliran satu arah untuk menghilangkan udara. Contoh

perangkat seperti katup Heimlich atau water seal canisters, dan tabung

yang terhubung ke perangkat wall suction (Daley, 2016).

37
 Gambar 7
Tempat Pemasangan Chest Tube dan Aspirasi Jarum
(Diambil dari
https://www.westernschools.com/Portals/0/html/H8562/tPISxA_files/O
EBOE/Text/H8562_ebooks-4.html.Diakses 7 Desember 2016)

Insersi katup satu arah (sistem portabel)

Tujuan khusus insersi sistem katup satu arah adalah untuk

menghindari masuk rumah sakit dan masih menangani pneumothorax

spontan.Katup satu arah juga dapat mempercepat pulang dari rumah sakit

dan digunakan selama transportasi pasien yang terluka (Daley, 2016).

Sebuah katup Heimlich adalah katup satu arah berbahan dasar

karet yang memungkinkan untuk evakuasi lengkap udara yang tidak

berada di bawah ketegangan.Ujung proksimal menempel pada chest tube

atau kateter, dan ujung distal terhubung ke perangkat hisap atau dibiarkan

terbuka ke atmosfer.Katup Heimlich tidak memerlukan hisapan dan

dengan demikian menghilangkan kemungkinan terjadinya tension

pneumothorax.Mereka juga memungkinkan mobilitas yang lebih besar dan

mengurangi ketidaknyamanan untuk pasien.Dengan mengurangi waktu

38
tinggal di rumah sakit dan memungkinkan untuk rawat jalan, biaya medis

berkurang juga (Daley, 2016).

Katup Heimlich secara luas digunakan dalam perawatan pasien

dengan AIDS yang memiliki panjang rata-rata 20 hari penempatan chest

tube untuk memudahkan perawatan dan mobilitas (Daley, 2016).

Gambar 8
Katup Heimlich
(Diambil dari http://stemlynsblog.org/jc-should-we-use-hemlich-
valves-for-opd-pneumothorax-management-st-emlyns/.
Diakses 7 Desember 2016)

39
 Gambar 9
Sistem Katup Heimlich / Flutter Valve
(Diambil dari https://en.wikipedia.org/wiki/Flutter_valve. Diakses
7 Desember 2016)

Thoracostomy dengan continuous wall suction

Pendekatan ini biasanya dilakukan pada pneumothorax spontan

sekunder dan pneumothorax traumatik.Sebuah small bore catheter

(misalnya, 7-14 French) aman untuk digunakan pada kebanyakan pasien,

sedangkan chest tube yang lebih besar (24 French) juga cocok dipakai,

dan peningkatan tekanan hisap dapat digunakan jika paru-paru gagal

mengembang (Daley, 2016).

Sebuah tube yang lebih besar (misalnya, 28 French) dapat

mengurangi resistensi pada pasien yang berventilasi dan berisiko lebih

besar untuk kebocoran udara.Kebocoran udara pulih dalam waktu 7 hari

pengobatan sebesar 80%, dengan tinggal di rumah sakit rata-rata 5 hari.

Tetap tempatkan tube selama 24 jam setelah kebocoran udara berhenti

(Daley, 2016).

40
Indikasi untuk Tindakan Bedah

Jika pasien memiliki episode berulang dari pneumothorax atau jika

paru-paru tetap tidak berkembang setelah 5 hari dengan pemasangan

chest tube, terapi operatif mungkin diperlukan.Ahli bedah dapat

menggunakan pilihan terapi seperti thoracoscopy, elektrokauter, terapi

laser, reseksi blebs atau pleura, atau torakotomi terbuka (Daley, 2016).

Indikasi bedah lainnya adalah sebagai berikut:

1. Kebocoran udara persisten selama lebih dari 7 hari

2. Berulang, pneumothorax ipsilateral

3. Pneumothorax kontralateral

4. Pneumothorax bilateral

5. Pasien dengan pekerjaan berisiko tinggi (misalnya, penyelam, pilot)

6. Pasien dengan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

7. Risiko yang tidak dapat diterima dari pneumothorax berulang untuk

pasien dengan rencana untuk perpanjangan waktu tinggal di lokasi

terpencil

8. Lymphangiomyomatosis, kondisi yang menyebabkan risiko tinggi

pneumothorax (Daley, 2016).

9. Catamenial Pneumothorax (MacDuff, 2010)

Video-Assisted Thoracoscopic Surgery

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) dipilih untuk

pneumothorax spontan primer atau sekunder berulang, terutama untuk

pasien anak, di antaranya telah terbukti memiliki hasil yang lebih baik dan

41
pemulihan lebih pendek.VATS adalah sebuah alternatif untuk thoracotomy

dan dilakukan dengan pasien di bawah anestesi general menggunakan

kamera dan port akses trocar kecil. Indikasi lainnya termasuk paru-paru

yang belum berkembang 5 hari setelah tube thoracostomy, fistula

bronkopleural bertahan selama 5 hari atau lebih lama, pneumothorax

berulang setelah pleurodesis kimia, dan alasan pekerjaan (misalnya, pilot

pesawat, penyelam laut dalam) (Daley, 2016).

Dalam meta-analisis dari 12 uji coba yang secara acak pada 670

pasien, VATS dihubungkan dengan pengurangan waktu tinggal

(pengurangan 1,0-4,2 hari) dan kurangnya rasa nyeri atau kurangnya

penggunaan obat nyeri dibandingkan thoracotomy di lima dari tujuh

percobaan di mana teknik ini digunakan untuk pneumothorax atau reseksi

paru ringan. Dalam pengobatan pneumothorax, VATS dikaitkan dengan

kekambuhan yang jauh lebih sedikit daripada drainase pleura dalam dua

percobaan.VATS dengan reseksi lesi bulosa besar dikaitkan dengan

tingkat kekambuhan 2-14% (Daley, 2016).

Thoracotomy

Penggunaan thoracotomy sebagai standar kriteria, semakin

digantikan oleh VATS dalam penanangan pneumothorax kronis atau

persisten.Tingkat kekambuhan dengan thoracotomy serendah 4% (Daley,

2016).

42
Pleurodesis

Pada pasien dengan pneumothorax berulang yang tidak memiliki

kandidat yang baik untuk operasi, pleurodesis (atau sclerotherapy)

mungkin diperlukan.Pleurodesis mengurangi kemungkinan kekambuhan

pneumothorax dan harus dilakukan dengan konsultasi dengan ahli

bedah.Prosedur ini seharusnya dilakukan segera setelah reinflasi paru-

paru jika adanya kebocoran udara bukan merupakan kontraindikasi.Agen

sclerosing utama adalah talc dan derivat tetracycline (misalnya,

minocycline, doxycycline) (Daley, 2016).

Talc (5-10 g dalam 250 ml larutan natrium klorida isotonik steril)

biasanya ditiupkan selama VATS atau thoracotomy, tetapi salah satu

penelitian terhadap 32 pasien menunjukkan temuan pengobatan yang

sukses dengan chest tube (10% kekambuhan pada 5 tahun) (Daley,

2016).

Dalam studi besar Department of Veterans Affairs, pleurodesis

tetrasiklin memiliki kekambuhan 25% pada pasien dibandingkan dengan

41% pada subyek kontrol. Namun, tetrasiklin tidak lagi tersedia untuk

pleurodesis karena persyaratan manufaktur ketat.Meskipun demikian,

turunannya minocycline dan doxycycline telah terbukti menjadi agen

sclerosing yang sukses.Bleomycin ditemukan tidak efektif pada kelinci dan

mahal (Daley, 2016).

Perhatikan bahwa pleurodesis menyakitkan, dan pasien harus

mendapatkan premedikasi dengan benzodiazepine dan lidocaine

intrapleural (Daley, 2016).

43
2.11. Komplikasi Pneumothorax

Komplikasi Pneumothorax yang dapat terjadi antara lain:

Hypoxemic respiratory failure

Respiratory or cardiac arrest

Hemopneumothorax

Bronchopulmonary fistula

Pulmonary edema (following lung reexpansion)

Empyema

Pneumomediastinum

Pneumopericardium

Pneumoperitoneum

Pyopneumothorax(Daley, 2016)

Komplikasi dari tindakan bedah yang dapat terjadi antara lain:

Failure to cure the problem

Acute respiratory distress or failure

Infection of the pleural space

Cutaneous or systemic infection

Persistent air leak

Reexpansion pulmonary edema

Pain at the site of chest tube insertion

Prolonged tube drainage and hospital stay (Daley, 2016)

44
2.12. Prognosis Pneumothorax

Prognosis bervariasi antara klasifikasi pneumothorax (Daley, 2016).

Pneumothorax spontan primer, sekunder, dan berulang

Resolusi lengkap dari uncomplicated pneumothorax memakan

waktu sekitar 10 hari. PSP biasanya jinak dan sering sembuh tanpa

perawatan medis.Banyak orang yang terkena tidak mencari bantuan

medis untuk berhari-hari setelah timbulnya gejala.Tren ini penting, karena

kejadian edema paru reekspansi meningkat pada pasien yang telah

ditempatkan chest tube 3 hari atau lebih setelah pneumothorax terjadi

(Daley, 2016).

Kekambuhan biasanya menyerang dalam 6 bulan pertama hingga

3 tahun.Tingkat kekambuhan 5 tahun adalah 28-32% untuk PSP dan 43%

untuk PSS (Daley, 2016).

Kekambuhan lebih umum di antara pasien yang merokok, pasien

dengan PPOK dan pasien dengan AIDS. Prediktor kekambuhan termasuk

fibrosis paru, usia yang lebih muda, dan meningkatkan rasio BMI. Dalam

sebuah penelitian retrospektif dari 182 pasien berturut-turut dengan

episode pertama baru didiagnosis pneumothorax, tingkat yang lebih tinggi

dari kekambuhan tercatat pada pasien lebih tinggi, pasien yang kurus, dan

pasien dengan PSS (Daley, 2016).

Pasien yang menjalani chest tube pleurodesis memiliki tingkat

kumulatif kekambuhan 13% pada 6 bulan, 16% pada 1 tahun, dan 27%

pada 3 tahun.Agen yang digunakan (tetracycline atau gentamisin) tidak

45
memiliki dampak yang signifikan terhadap tingkat kekambuhan (Daley,

2016).

Lesi bulosa ditemukan pada CT Scan atau thoracoscopy dan

kehadiran ELCs di PSP juga tidak mempredikasi kambuh. Namun, blebs

kontralateral terlihat oleh CT scan di frekuensi yang lebih tinggi pada

pasien dengan kekambuhan kontralateral (33 pasien; 14%) daripada

mereka yang tidak kambuh kontralateral dalam studi retrospektif dari 231

pasien dengan PSP.Pneumothorax spontan bilateral primer secara

signifikan lebih umum pada pasien dengan indeks massa tubuh yang lebih

rendah (BMI) dan di antara perokok. Dalam seri ini, semua pasien dengan

kekambuhan kontralateral dilakukan pembedahan (Daley, 2016).

Meskipun beberapa penulis melihat PSP lebih terlihat seperti

gangguan daripada ancaman kesehatan utama, kematian telah

dilaporkan.PSS lebih sering mengancam kehidupan, tergantung pada

tingkat keparahan penyakit yang mendasari dan ukuran pneumothorax (1-

17% kematian). Secara khusus, dibandingkan dengan pasien yang sama

tanpa pneumothorax, pasien usia yang sama dengan PPOK memiliki

peningkatan 3,5 kali lipat angka kematian relatif ketika pneumothorax

spontan terjadi, dan risiko kekambuhan meningkat dengan setiap

kejadian. Satu studi menunjukkan bahwa 5% dari pasien dengan PPOK

meninggal sebelum chest tube ditempatkan (Daley, 2016).

Pasien dengan AIDS juga memiliki tingkat kematian rawat inap

tinggi 25% dan kelangsungan hidup rata-rata 3 bulan setelah

46
pneumothorax. Data ini berasal dari era sebelum terapi antiretroviral

(ART) yang tersedia (Daley, 2016).

Tension pneumothorax

Tension pneumothorax timbul dari berbagai penyebab dan cepat

berkembang menjadi insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskular, dan,

akhirnya, kematian jika tidak diakui dan diobati.Oleh karena itu, jika

gambaran klinis sesuai tension pneumothorax, harus sesegera mungkin

ditangani sebelum menghasilkan instabilitas hemodinamik dan kematian

(Daley, 2016).

2.13. Prevensi Pneumothorax Berulang

Strategi untuk pencegahan pneumothorax berulang meliputi

observasi, pleurodesis bedah dan non-bedah, dan bleb reseksi. Poin

penting lainnya yang perlu diingat adalah sebagai berikut:

1. Pengenalan dan pengobatan infeksi bronkopulmonalis menurunkan

risiko progresi pneumothorax.

2. Ketika kanulasi vena subklavia diperlukan, gunakan pendekatan

supraklavikular daripada pendekatan infraklavikula bila mungkin untuk

membantu mengurangi kemungkinan pembentukan pneumothorax.

3. Insiden tension pneumothorax iatrogenik mungkin akan menurun

dengan insersi profilaksis chest tube pada pasien dengan simple

pneumothorax yang membutuhkan ventilasi tekanan positif.

47
4. Pleurodesis mengurangi risiko kekambuhan pneumothorax spontan,

seperti halnya thoracotomy atau VATS untuk eksisi bula (Daley,

2016).

Sebuah studi oleh Chen et al (2012) menemukan bahwa abrasi

pleura dengan pleurodesis minocycline sama efektifnya dengan

pleurectomy apikal untuk pasien dengan PSP dengan risiko kekambuhan

tinggi. Pasien yang menjalani kedua prosedur memiliki jangka waktu yang

sama dari drainase dada pasca operasi, lama tinggal di rumah sakit,

tingkat komplikasi, nyeri dada sisa jangka panjang, dan fungsi paru jangka

panjang. Tingkat kekambuhan adalah 3,8% untuk kedua prosedur (Daley,

2016).

Sebuah penelitian di Italia oleh Gonfiotti et al (2011) melaporkan

pengunaan sealant fibrin baru yang telah terbukti menjadi alat yang aman

dan efektif untuk mencegah kebocoran udara alveolar setelah reseksi

paru. Sealant juga dilaporkan memperpendek durasi kebocoran udara

alveolar pasca operasi (Daley, 2016).

48
 DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff H, Mukty H, Abdul. 2009. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya: Airlangga University Press; 162-179
Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. 2008. The occult pneumothorax:
What have we learned?.Can J Surg, Vol. 52 (5) E173-178
Chen JS, Hsu HH, Huang PM, Kuo SW, Lin MW, Chang CC, et al. 2012.
Thoracoscopic Pleurodesis for Primary Spontaneous Pneumothorax
With High Recurrence Risk: A Prospective Randomized Trial. Ann
Surg 2012.
Contou D, Razazi K, Katsahian S, Maitre B, Mekontso-Dessap A, Brun-
Buisson C, et al. 2012. Small-bore catheter versus chest tube
drainage for pneumothorax.Am J Emerg Med2012.
Daley BJ. Pneumothorax. http://emedicine.medscape.com/article/424547-
overview. 2016. Accessed : 7 Dec 2016. At: 5:20 AM
Gonfiotti A, Santini PF, Jaus M, et al. 2011. Safety and effectiveness of a
new fibrin pleural air leak sealant: a multicenter, controlled,
prospective, parallel-group, randomized clinical trial. Ann Thorac
Surg2011. 92(4):1217-25.
Janssen JP. 2013. Management of Pneumothorax-Update with Emphasis
on Interventional and Minimally Invasive Procedures. Solunum 2013;
15(1):1-4
Koesbijanto H, Lukitto P, Rachmad KB, Manuaba TW. 2011. Dinding
Toraks dan Pleura. Dalam: Sjamsuhidajat R dan De Jong W, ed.
Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 498-499, 504-506
MacDuff A, Arnold A, Harvey J. 2010. Management of Spontaneous
Pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline
2010.Thorax 2010; 65:ii18-31.
Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, et al. 2011.Blunt Traumatic Occult
Pneumothorax: Is Observation Safe?-Results of a Prospective, AAST
Multicenter Study. J Trauma2011. 70(5):1019-1025.
Netter FH. 2011. Atlas of Human Anatomy. Edisi 24. Jakarta: EGC

49
Puruhito, Tahalele PL, Prasmono A, Koesbianto H, Soebroto H.
2010.Pneumothorax. Dalam: Pedoman Diagnosa dan Terapi
LAB/UPF Ilmu Bedah. Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
Smith JS. 2013. Pneumothorax. Journal of the American Academy of
Physician Assistant. Volume 26 (5):59
Snell RS. 2012. Anatomi Klinik Berdasarkan Regio. Dialihbahasakan oleh
Hartanto H. Edisi ke-9. Jakarta: EGC
Zehtabchi S, Rios CL. 2008. Management of emergency department
patients with primary spontaneous pneumothorax: needle aspiration
or tube thoracostomy?.Ann Emerg Med2008. 51(1):91-100, 100.e1.

50