Oleh:
Jemmy Andijaya Sutantio, dr.
Pembimbing:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB (K) Trauma, FINACS
i
DAFTAR ISI
Daftar Isi..................................................................................................................... i
Daftar Gambar ............................................................................................................ iii
Daftar Tabel ............................................................................................................... iv
Daftar Singkatan......................................................................................................... v
Bab I Pendahuluan ..................................................................................................... 1
Bab II TinjauanPustaka .............................................................................................. 2
2.1. Metode dalam Diagnosis, Tatalaksana dan Follow Up sesuai Guideline ........... 2
2.1.1. Metode Diagnosis ....................................................................................... 2
2.1.1.1. Pemeriksaan Klinis .............................................................................. 2
2.1.1.2. Pemeriksaan Radiologis ....................................................................... 4
2.1.1.3. Pemeriksaan Histopatologis ................................................................. 4
2.1.2. Metode Terapi.............................................................................................. 8
2.1.2.1. Pembedahan ......................................................................................... 8
2.1.2.2. Radioterapi ........................................................................................... 9
2.1.2.3. Kemoterapi ........................................................................................... 9
2.1.2.4. Terapi Hormonal ................................................................................. 10
2.1.2.5. Terapi Target ........................................................................................ 11
2.1.3. Metode Follow Up ....................................................................................... 11
2.2.Metode Terbaru dalam Diagnosis, Tatalaksana dan Follow Up .......................... 12
2.2.1. Metode Diagnosis ....................................................................................... 14
2.2.1.1. Pemeriksaan Radiologis ....................................................................... 14
2.2.1.2. Pemeriksaan Histopatologis ................................................................. 18
2.2.2. Metode Terapi.............................................................................................. 20
i
2.2.2.1. Pembedahan ......................................................................................... 20
2.2.2.2. Imunoterapi .......................................................................................... 22
2.2.3. Metode Follow Up ....................................................................................... 24
2.2.3.1. Marker Inflamasi .................................................................................. 24
2.2.3.2. Biomarker Molekuler ........................................................................... 25
2.2.3.3. Hybrid Computer Aided Diagnosis ...................................................... 27
BAB III Kesimpulan .................................................................................................. 29
Daftar Pustaka ............................................................................................................ 30
ii
DAFTAR GAMBAR
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Riwayat Pengobatan pada Anamnesis Pasien dengan Tumor Payudara....... 2
Tabel 2.2. Definisi subtipe intrinsik dari kanker payudara berdasar konferensi konsensus ..…5
Tabel 2.3. Sistem TNM kanker payudara................................................................................... 6
iv
DAFTAR SINGKATAN
CC Craniocaudal
ER Estrogen Receptor
v
MLO Mediolateral Oblique
OS Overall Survival
RS Recurrency Score
USG Ultrasonografi
vi
BAB I
PENDAHULUAN
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 2.1. Riwayat Pengobatan pada Anamnesis Pasien dengan Tumor Payudara.
Sumber: Ardiansyah AO. Surgical Mapping Oncology Series :Breast Cancer. 2015. Surabaya: Airlangga
University Press. Pp 7-25
2
Pemeriksaan fisik paling ideal dilakukan 1 minggu setelah menstruasi bersih
karena estrogen banyak sehingga jaringan payudara mengembang maksimal.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan kondisi umum pasien dan dilanjutkan
dengan evaluasi tumor primer, kelenjar getah bening regional dan metastasis tumor
primer.4
Gambar 2.1. Ilustrasi dari gejala kanker payudara. Sumber: Signs Or Symptoms of Breast
Cancer. 2015.Available at http://evaigeren.blogspot.co.id/2015/02/detection-signs-or-symptoms-of-breast.html.
cited on des 19, 2017
3
2.1.1.2. Pemeriksaan Radiologis
4
Gambar 2.2. Kiri, biopsi eksisi. Tengah, core biopsi. Kanan, biopsi stereotaktik.
Sumber: Manuaba TW. Kanker Payudara dalam: Panduan Penatalaksanaan kanker solid PERABOI. 2010.
Jakarta: CV Sagung Seto. pp 17-45
Tabel 2.2. Definisi subtipe intrinsik dari kanker payudara berdasar konferensi konsensus St
Gallen 2015 dan sesuai rekomendasi guideline ESMO. Sumber: Senkus E, Kyriades S, Ohno S et al.
Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2015; 26 (Supplement 5): v8-30
5
Setelah triple diagnosis, dokter menentukan staging dari kanker payudara.
Staging dilakukan dengan sistem TNM. Sistem TNM terbaru dijabarkan dalam tabel di
bawah ini (tabel 2.3.)
Tabel 2.3. Sistem TNM kanker payudara. Sumber: Senkus E, Kyriades S, Ohno S et al.
Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2015; 26 (Supplement 5): v8-30
6
N0 Metastasis kelenjar getah bening tidak terdeteksi secara patologis. N0(i-): tidak ada
metastasis kelenjar secara histologi dengan hasil imunohistokimia negatif. N0(i+): sel
ganas di kelenjar regional <0,2 mm terdeteksi oleh hematoksilin & eosin atau IHC
termasuk isolated tumor cell cluster (ITC). N0(mol-): tidak ada metastasis kelenjar secara
histologis, dengan pemeriksaan molekular negatif (RT-PCR). N0(mol+): tidak ada
metastasis kelenjar terdeteksi secara histologi maupun IHC, namun pemeriksaan
molekular positif.
N1 Mikrometastasis atau metastasis 1-3 kelenjar aksila, dan/atau kelenjar mamaria interna
dengan metastasis terdeteksi lewat sentinel lymph node biopsy(SLNB). N1mi:
mikrometastasis (>0,2 mm dan/atau >200 sel, namun tidak ada yang lebih besar dari 2
mm). N1a: metastasis 1-3 kelenjar aksila dengan salah satu >2 mm. N1b: metastasis
kelenjar mamaria interna dengan mikrometastasis atau makrometastasis terdeteksi SLNB.
N1c: metastasis 1-3 kelenjar aksila dan kelenjar mamaria interna dengan mikrometastasis
atau makrometastasis terdeteksi SLNB.
N2 Metastasis ke 4-9 kelenjar aksila, atau metastasis kelenjar mamaria interna terdeteksi
secara klinis tanpa adanya metastasis kelenjar aksila. N2a: metastasis ke 4-9 kelenjar
aksila (minimal salah satu berukuran >2 mm). N2b: metastasis ke kelenjar mamaria
interna yang terdeteksi secara klinis tanpa adanya metastasis kelenjar aksila.
N3 Metastasis ke kelenjar aksila >10 buah, kelenjar infraklavikula (aksila level III), kelenjar
mamaria interna dan kelenjar aksila terdeteksi secara klinis pada level I dan II, atau lebih
dari 3 kelenjar aksila dan mamaria interna yang tidak terdeteksi secara klinis namun
didapatkan mikrometastasis dan makrometastasis pada SNLB, dan kelenjar
supraklavikula ipsilateral. N3a: metastasis >10 kelenjar aksila (salah satu minimal
berukuran >2 mm) atau metastasis kelenjar infraklavikula. N3b: metastasis kelenjar
mamaria interna dan kelenjar aksila terdeteksi secara klinis pada level I dan II, atau lebih
dari 3 kelenjar aksila dan mamaria interna yang tidak terdeteksi secara klinis namun
didapatkan mikrometastasis dan makrometastasis pada SNLB, dan kelenjar
supraklavikula ipsilateral. N3c: metastasis kelenjar supraklavikula ipsilateral
Metastasis jauh (M)
M0 Tidak ada bukti klinis dan radiologis metastasis jauh
cM0(i+) Tidak ada bukti klinis dan radiologis metastasis jauh, namun terdapat deposit molekul
atau mikroskopis sel tumor pada aliran darah, sumsum tulang atau jaringan non-KGB
dengan ukuran <0,2 mm dan tidak ada gejala klinis metastasis
M1 Terdeteksi metastasis secara klinis, radiologis atau histologis >0,2 mm
7
2.1.2. Metode Terapi
Terapi pada kanker payudara dapat dibagi berdasarkan area target yaitu
lokoregional dan sistemik. Terapi lokoregioneal adalah operasi dan radioterapi.
Sedangkan terapi sistemik dibagi menjadi kemoterapi, hormonal dan terapi target.
2.1.2.1. Pembedahan
8
Teknik mastektomi lain seperti skin sparing dan nipple sparing akan dibahas
pada subbab berikutnya karena belum menjadi pedoman utama dalam tatalaksana dan
masih diteliti mengenai survival rate dan angka rekurensinya.
2.1.2.2. Radioterapi
2.1.2.3. Kemoterapi
9
memiliki kondisi umum dan laboratoris yang buruk, pemberian kemoterapi harus
dievaluasi ulang untuk mencegah kadar toksisitas yang berlebih.5,6
Berbagai golongan obat kemoterapi sudah diuji dengan cara kerja bermacam-
macam, mulai dari antimetabolit, agen alkilasi, antibiotik hingga inhibitor mitosis.
Meta-analisis yang dilakukan oleh Di Leo et al, Gianni et al dan Shao et al
menunjukkan kombinasi taksan dan antrasiklin paling efektif dalam mengontrol
kanker. Kombinasi ini mengurangi angka mortalitas hingga 33%. Secara umum,
pemberian taksan meningkatkan efektifitas kemoterapi menurut usia, ukuran tumor
dan status KGB, namun meningkatkan toksisitas.7,8
10
2.1.2.5. Terapi Target
Protein lain yang berperan adalah VEGF untuk pertumbuhan metastasis dan
EGFR tirosin kinase. Untuk pasien dengan overekspresi VEGF dapat diberikan
bevacizumab dan pasien dengan overekspresi EGFR dapat diberikan terapi
lapatinib.5,6
11
Tabel 2.4. Metode Follow Up beserta timing. Sumber: Ardiansyah AO. Surgical Mapping
Oncology Series :Breast Cancer. 2015. Surabaya: Airlangga University Press. Pp 7-25
Klinis
SADARI Tiap bulan, hari 7-10 pasca bersih mens
SADARNIS Tiap 4 bulan selama 2 tahun pertama, 6 bulan untuk tahun 3-
5, tiap tahun untuk tahun 6-20
Radiologis
Mammografi Post BCS: 6 bulan, kemudian tiap tahun. Post mastektomi:
tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, kemudian tiap tahun
Foto thoraks & USG Tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, kemudian tiap tahun
abdomen
Bone scan Tiap 2 tahun
Laboratoris
CA 15-3 Tiap 2-3 bulan
Data global tahun 2012 juga menunjukkan hal yang mirip. Saadatmand et al
tahun 2015 mengumpulkAn data mengenai mortalitas berdasarkan stadium. Pada
173797 pasien di Eropa, didapatkan angka mortalitas yang meningkat sebanding
dengan stadium. (Tabel 2.5)
12
metode terbaru dalam diagnosis dan prognosis. Terapi juga dikembangkan untuk
mengurangi morbiditas sehingga pasien lebih patuh dalam menjalani pengobatan.
Gambar 2.3. Estimasi Jumlah Kasus Baru dan Jumlah Kematian akibat Kanker di RS
Kanker Dharmais Jakarta 2010-2013. Sumber: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan
Indonesia. Data Epidemiologi Kanker Indonesia. 2015. Available at
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-kanker.pdf. Accessed on November, 25th 2017
13
Tabel 2.5. Angka kelangsungan hidup 5 tahun dan kelangsungan hidup relatif pada
pasien berdasar ukuran tumor, metastasis nodul dan usia di Eropa 1999-2012.
Sumber: Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S et al. Influence of tumour stage at breast cancer detection on
survival in modern times: population based study in 173 797 patients. BMJ 2015; 351: 1-9
Menurut AGO 2016, alat ini dapat mengurangi tingkat negatif palsu karena
pemeriksaan US yang subjektif, namun alat ini belum dapat digunakan sebagai
14
skrining tunggal. Menurut Grady et al, pemeriksaan ABUS dikombinasi dengan
mammografi dapat mengurangi diagnosis LABC mencapai 5,7%.7
Gambar 2.4. Kiri, USG payudara konvensional. Kanan, ABUS. Sumber: Cranford CM et
al. Ultrasound & Automated Volume Scanning. 2017. Available at: http://www.valleyradiologists.com/breast-
imaging.php?pID=5. Cited on Dec 1, 2017
15
Breast Elastography
Elastografi dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu tipe strain, displacement dan
shear wave speed. Tipe strain menghitung dan menyajikan regangan jaringan. Tipe
displacement dengan acoustic radiation force impulse (ARFI) mendeteksi pergeseran
jaringan. tipe SWE menyajikan perubahan gelombang pada jaringan.12
Gambar 2.5. Elastografi dapat menunjukkan gambaran lesi yang kompleks. Tampak
lesi yang bentuknya tidak beraturan. Konfirmasi patologi menunjukkan hasil invasive
ductal carcinoma. Sumber: Guo RR, Lu GL, Qin BJ, Fei BW. Ultrasound Imaging Technologies for
Breast Cancer Detection and Management: a Review. Ultrasound in Med& Biol 2017; 1(9): 1-34
16
Gambar 2.6. Perubahan shear wave berdasar densitas pada patologi yang berbeda.
Sumber: Guo RR, Lu GL, Qin BJ, Fei BW. Ultrasound Imaging Technologies for Breast Cancer Detection and
Management: a Review. Ultrasound in Med& Biol 2017; 1(9): 1-34
17
2.2.1.2. Pemeriksaan Histopatologis
Mammotom merupakan alat biopsi jarum halus yang dapat mengambil sampel
jaringan. Alat ini bekerja dengan menggunakan vakum untuk menarik jaringan ke
dalam tabung pengumpul sampel. Alat ini memilihi kelebihan dibanding core biopsy
karena kemampuannya untuk mengambil jaringan yang lebih luas dengan spesimen
multipel sehingga meningkatkan akurasi diagnosis dan mengurangi resiko terlewat.13
Gambar 2.7. Bentuk Vacuum Assisted Biopsy. Sumber: Bagnera S, Patania S, Milanesio L et al.
New Wireless Handheld Ultrasound-Guided Vacuum-Assisted Breast Biopsy (VABB) Devices: An Important
Innovation in Breast Diagnosis. Open Journal of Radiology 2011; 3(4): 1-6.
Tidak ada kontraindikasi absolut dari prosedur ini. Namun karena jaringan
yang diambil cukup banyak, resiko hematoma tetap mungkin terjadi. Jika pasien
sedang menjalani terapi anti-koagulan, core biopsy lebih dipilih. Kelebihan lain dari
metode ini adalah mammotom dapat dikombinasi dengan pemeriksaan radiologis lain
yaitu mammogram dan USG. Biopsi vakumdengan guiding USG lebih
direkomendasikan karena pasien merasa lebih nyaman (tidak ada penekanan), tidak
ada radiasi dan waktu pengerjaannya lebih cepat.13,14
18
Tabel 2.6. Kelebihan dan Kekurangan Vacuum Assisted Biopsy dibandingkan dengan
Core Biopsy. Sumber: Lui CY, Lam HS. Review of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy:
Techniques and Applications. J Med Ultrasound 2010;18(1):1–10
Proses pengerjaannya adalah ahli bedah menyuntikkan zat warna atau bahan
radioaktif di dekat tumor untuk menentukan lokasinya. Ahli bedah kemudian
menggunakan alat untuk mendeteksi zat tersebut dan melakukan insisi supratumoral
dan mengambil nodulnya. Biopsi ini kemudian dapat dilanjutkan dengan diseksi
kelenjar getah bening regional. Pada konteks keganasan payudara, SLNB dilanjutkan
oleh diseksi aksila.15
19
2.2.2. Metode Terapi
2.2.2.1. Pembedahan
20
Gambar 2.8. Insisi skin sparing mastectomy. Sumber: Dietrich M, gerber B. Patient Selection
and Technical Considerations in Nipple-Sparing and Areola-Sparing Mastectomy. Current Breast Cancer Reports.
2011
21
Gambar 2.9. Insisi nipple sparing mastectomy. Sumber: Dietrich M, gerber B. Patient
Selection and Technical Considerations in Nipple-Sparing and Areola-Sparing Mastectomy. Current Breast
Cancer Reports. 2011
2.2.2.2. Imunoterapi
Pada tahun 1990, tidak banyak yang diketahui mengenai imunogenitas kanker
payudara. Saat ini, kanker payudara merupakantumor yang paling sering dipelajari
mengenai sistem imun sel dan banyak menjalani uji klinis mengenai imunoterapi.
Konsep utama dari imunoterapi kanker adalah menstimulasi sistem imun tubuh
terhadap sel kanker dan meningkatkan sistem imun untuk mengenali dan
menghancurkan sel tumor.19,20
22
Gambar 2.10. Interaksi sistem imun tubuh dan host. Sumber: Jia HY, Truica CI, Wang B et
al. Immunotherapy for triple-negative breast cancer: Existing challenges and exciting prospects. Drug Resistance
Updates 2017; 32: 1–15
Identifikasi dari antigen dan antibodi ini berkembang dimana para ahli mulai
mencari respon imun spesifik tumor dan menentukan apakah ada defek dari respon
imun tubuh. Penelitian Inakuma et al seperti dikutip oleh Disis mengevaluasi
pelepasan sitokin oleh sel T spesifik terhadap HER2, CEA dan MAGE-3. Penelitian
ini menunjukkan bahwa pasien kanker payudara kekurangan sel T CD-4 yang bisa
mensepresi interferon.Data ini menjadi dasar strategi imunoterapi untuk
23
mengembalikan fenotip sel imun menjadi kaya oleh sel T CD4 dan sel T sitotoksik
untuk menghancurkan sel tumor.19
24
Neutrophile lymphocyte ratio(NLR) merupakan biomarker inflamasi yang murah.
Menurut meta-analisis dan review sistematis yang dilakukan oleh Wei et al, NLR
dapat menjadi representasi dari marker inflamasi. Neutrofil dan limfosit jika berdiri
sendiri memiliki nilai bias yang tinggi karena berhubungan dengan berbagai kondisi.3
Oncotype DX
25
Mamma Print
Biomarker Imunohistokimia
26
terlalu tinggi (>25%). Namun panel lain seperti ASCO dan NCCN tidak
menganjurkanki-67 sebagai biomarker tunggal untuk prognosis kanker payudara.23
Prinsip dari CAD adalah pengelompokan data klinis dan patologis awal dan
dilanjutkan dengan perhitungan matematis untuk menentukan kemungkinan
rekurensinya. Terdapat berbagai software yang dikembangkan. Sebagian besar data
yang digunakan adalah usia, staging tumor dan metastasis kelenjar getah bening,
status menopause, jumlah kehamilan, biomarker ki-67 dan jumlah kemoterapi.24
27
Tabel 2.7. Rerata perbandingan pasien kanker payudara dengan dan tanpa rekurensi
sesuai marker klinis dan patologis. Data yang diolah akan menjadi patokan dasar
untuk CAD. Sumber: Mohebian MR, Marateb HR, Mansourian M et al. A Hybrid Computer-aided-
diagnosis System for Prediction of Breast Cancer Recurrence (HPBCR) Using Optimized Ensemble Learning.
2017; 15: 75–85
28
BAB III
KESIMPULAN
Kanker payudara masih menjadi masalah baik secara global dan regional. Hal
ini disebabkan oleh tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penyebab dari
kedua hal tersebut diakibatkan oleh keganasan tersebut dan penyakit penyerta serta
komplikasinya.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Tan MC,Goedegebuure SPand Eberlein TJ. Tumor Biology and Tumor Marker.
Courtney CM et al. Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadeplhia: Elsevier
Saunders; 2012. pp. 692-695.
2. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Indonesia. Data Epidemiologi
Kanker Indonesia. 2015. Available at
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
kanker.pdf. Accessed on November, 25th 2017
3. Wei BJ, Yao MY, Xing CY et al. The neutrophil lymphocyte ratio is associated with
breast cancer prognosis: and updated systematic review and meta-analysis.
OncoTargets and Therapy 2016; 9:5567-75.
4. Senkus E, Kyriades S, Ohno S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015; 26
(Supplement 5): v8-30.
5. Ardiansyah AO. Surgical Mapping Oncology Series :Breast Cancer.2015. Surabaya:
Airlangga University Press. Pp 7-25.
6. Manuaba TW. Kanker Payudara dalam: Panduan Penatalaksanaan kanker solid
PERABOI. 2010. Jakarta: CV Sagung Seto. pp 17-45.
7. Liedtke C, Thill M on behalf of the AGO Breast Committee. AGO
Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast
Cancer: Update 2016.Breast Care 2016; 11: 204-14.
8. Cardoso F, Costa A, Senkus E et al. 3rd ESO–ESMO International Consensus
Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Annals of Oncology 2017; 28: 16-
33.
9. Grandishar WJ, Anderson BO, Balassanian R et al. NCCN Guidelines® Insights
Breast Cancer, Version 1.2017. JNCCN April 2017; 15(4): 433-52.
10. Grady I, Chanisheva N, Vasquez T. The Addition of Automated Breast Ultrasound to
Mammography in Breast Cancer Screening Decreases Stage at Diagnosis. Academic
Radiology 2017: 1-5.
30
11. Vriens IJ, Keymeulen K, Lobbes MB et al. Breast magnetic resonance imaging use in
patients undergoing neoadjuvant chemotherapy is associated with less mastectomies
in large ductal cancers but not in lobular cancers. EJ Cancer 2017; 81:74-80.
12. Guo RR, Lu GL, Qin BJ, Fei BW. Ultrasound Imaging Technologies for Breast
Cancer Detection and Management: a Review. Ultrasound in Med& Biol 2017; 1(9):
1-34.
13. Lui CY, Lam HS. Review of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy:
Techniques and Applications. J Med Ultrasound 2010;18(1):1–10.
14. Bagnera S, Patania S, Milanesio L et al. New Wireless Handheld Ultrasound-Guided
Vacuum-Assisted Breast Biopsy (VABB) Devices: An Important Innovation in
Breast Diagnosis. Open Journal of Radiology 2011; 3(4): 1-6.
15. National Cancer Institute. Sentinel Lymph Node Biopsy. 2015. Available at:
https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/sentinel-node-
biopsy-fact-sheet.
Cited on Dec 5th, 2017.
16. Silverstein MJ. Ductal Carcinoma In Situ: An Oncoplastic Treatment Approach. In:
Spear SL et al. Surgery of The Breast Principles and Art 3rd ed. 2011. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. pp 85-114.
17. Kasem A, Choy C, Mokbel K. Skin-Sparing Mastectomy and Breast Reconstruction:
An Update for Clinical Practice. Journal of Cancer Therapy 2014; 5: 264-80.
18. Dietrich M, gerber B. Patient Selection and Technical Considerations in Nipple-
Sparing and Areola-Sparing Mastectomy. Current Breast Cancer Reports. 2011.
Available at: https://www.researchgate.net/figure/210290070_fig3_Figure-1-
Possible-skin-incisions-for-skin-sparing-mastectomy-SSM-and-nipple-sparing. Cited
on Dec 5th, 2017.
19. Disis ML, Stanton SE. Immunotherapy in breast cancer: An introduction. The Breast
2017 : 1-4.
20. Jia HY, Truica CI, Wang B et al. Immunotherapy for triple-negative breast cancer:
Existing challenges and exciting prospects. Drug Resistance Updates 2017; 32: 1–15.
21. Nathan MR, Schmid P. The emerging world of breast cancer immunotherapy. The
Breast 2017: 1-7.
31
22. Curtit E, Mansi L, Maisonnette-Escot Y et al. Prognostic and predictive indicators in
early-stage breast cancer and the role of genomic profiling: Focus on the Oncotype
DX Breast Recurrence Score Assay. EJSO 2017; 43: 921-30.
23. Nicolini A, Ferrari P, Duffy MJ. Prognostic and predictive biomarkers in breast
cancer: Past, present andfuture. Seminars in Cancer Biology 2017; 8(10): 1-18.
24. Mohebian MR, Marateb HR, Mansourian M et al. A Hybrid Computer-aided-
diagnosis System for Prediction of Breast Cancer Recurrence (HPBCR) Using
Optimized Ensemble Learning. 2017; 15: 75–85.
25. Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S et al. Influence of tumour stage at breast cancer
detection on survival in modern times: population based study in 173 797 patients.
BMJ 2015; 351: 1-9.
32