Anda di halaman 1dari 39

MAKALAH

Metode Terbaru dalam Diagnosis, Terapi

dan Follow Up Keganasan Payudara

Oleh:
Jemmy Andijaya Sutantio, dr.

Pembimbing:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB (K) Trauma, FINACS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I


PROGRAM STUDI ILMU BEDAH UMUM
UNIVERSITAS AIRLANGGA / RSU HAJI SURABAYA
2018

i
DAFTAR ISI

Daftar Isi..................................................................................................................... i
Daftar Gambar ............................................................................................................ iii
Daftar Tabel ............................................................................................................... iv
Daftar Singkatan......................................................................................................... v
Bab I Pendahuluan ..................................................................................................... 1
Bab II TinjauanPustaka .............................................................................................. 2
2.1. Metode dalam Diagnosis, Tatalaksana dan Follow Up sesuai Guideline ........... 2
2.1.1. Metode Diagnosis ....................................................................................... 2
2.1.1.1. Pemeriksaan Klinis .............................................................................. 2
2.1.1.2. Pemeriksaan Radiologis ....................................................................... 4
2.1.1.3. Pemeriksaan Histopatologis ................................................................. 4
2.1.2. Metode Terapi.............................................................................................. 8
2.1.2.1. Pembedahan ......................................................................................... 8
2.1.2.2. Radioterapi ........................................................................................... 9
2.1.2.3. Kemoterapi ........................................................................................... 9
2.1.2.4. Terapi Hormonal ................................................................................. 10
2.1.2.5. Terapi Target ........................................................................................ 11
2.1.3. Metode Follow Up ....................................................................................... 11
2.2.Metode Terbaru dalam Diagnosis, Tatalaksana dan Follow Up .......................... 12
2.2.1. Metode Diagnosis ....................................................................................... 14
2.2.1.1. Pemeriksaan Radiologis ....................................................................... 14
2.2.1.2. Pemeriksaan Histopatologis ................................................................. 18
2.2.2. Metode Terapi.............................................................................................. 20

i
2.2.2.1. Pembedahan ......................................................................................... 20
2.2.2.2. Imunoterapi .......................................................................................... 22
2.2.3. Metode Follow Up ....................................................................................... 24
2.2.3.1. Marker Inflamasi .................................................................................. 24
2.2.3.2. Biomarker Molekuler ........................................................................... 25
2.2.3.3. Hybrid Computer Aided Diagnosis ...................................................... 27
BAB III Kesimpulan .................................................................................................. 29
Daftar Pustaka ............................................................................................................ 30

ii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Ilustrasi dari gejala kanker payudara ....................................................... 3


Gambar 2.2. Kiri, biopsi eksisi.Tengah, core biopsi. Kanan, biopsi stereotaktik ........ 5
Gambar 2.3. Estimasi Jumlah Kasus Baru dan Jumlah Kematian akibat Kanker di ... 13
Gambar 2.4. Kiri, USG payudarakonvensional.Kanan, ABUS ................................... 15
Gambar 2.5. Elastografi dapat menunjukkan gambaran lesi yang kompleks .............. 16
Gambar 2.6. Perubahan shear wave berdasar densitas pada patologi yang berbeda ... 17
Gambar 2.7. Bentuk Vacuum Assisted Biopsy ............................................................. 18
Gambar 2.8. Insisi skin sparing mastectomy ................................................................ 21
Gambar 2.9. Insisi nipple sparing mastectomy ............................................................ 22
Gambar 2.10.Interaksi sistem imun tubuh dan host ..................................................... 23

iii
DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Riwayat Pengobatan pada Anamnesis Pasien dengan Tumor Payudara....... 2
Tabel 2.2. Definisi subtipe intrinsik dari kanker payudara berdasar konferensi konsensus ..…5
Tabel 2.3. Sistem TNM kanker payudara................................................................................... 6

Tabel 2.4. Metode Follow Up beserta timing ............................................................... 12


Tabel 2.5. Angka kelangsungan hidup tahun dan kelangsungan hidup relatif pada…. 14
Tabel 2.6. Kelebihan dan Kekurangan Vacuum Assisted Biopsy dibandingkan ........... 19
Tabel 2.7. Rerata perbandingan pasien kanker payudara dengan dan tanpa rekurensi .. 28

iv
DAFTAR SINGKATAN

ABUS Automated Breast Ultrasound

AGO Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie

ARFI Acoustic Radiation Force Impulse

BCL2 B-cell Lymphoma 2

BCS Breast Conserving Surgery

BIRADS Breast Imaging Report and Data System

CC Craniocaudal

CAD Computer Aided Diagnosis

DFS Disease Free Survival

DNA Deoxyribonucleid Acid

EBC Early Breast Cancer

EGFR Epidermal Growth Factor Receptor

ESMO European Society of Medical Oncology

ER Estrogen Receptor

FNA Fine Needle Aspiration

GLOBOCAN Global Burden of Cancer Study

KGB Kelenjar Getah Bening

LABC Locally Advanced Breast Cancer

v
MLO Mediolateral Oblique

MRI Magnetic Resonance Imaging

NCCN National Comprehensive Cancer Network

OS Overall Survival

PERABOI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Onkologi

PgR Progesteron Receptor

RS Recurrency Score

SADAR Pemeriksaan Payudara Sendiri

SADARNIS Pemeriksaan Payudara Klinis

SLN Sentinel Lymph Node

SLNB Sentinel Lymph Node Biopsy

SSM Skin Sparing Mastectomy

TNM Tumor Node Metastasis

USG Ultrasonografi

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

vi
BAB I

PENDAHULUAN

Neoplasia (berasal dari bahasa Latin yang berarti pertumbuhan baru)


merupakan proliferasi yang tidak terkontrol dari sel yang bertransformasi.
Transformasi ini merupakan proses multitahap dimana sel normal berubah menjadi
ganas. Kanker merupakan kumpulan dari berbagai penyakit dengan karakteristik
sebagai tumor ganas, yaitu invasif dan metastasis. Semua tipe kanker muncul dengan
pembelahan yang tidak terkontrol dan dapat menyebar ke seluruh tubuh.1

Kanker merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas terbanyak


di dunia. Data dari GLOBOCAN 2015 menunjukkan 8,8 juta orang meninggal akibat
kanker. Kanker payudara pada khususnya masih menjadi kasus keganasan dengan
prevalensi tertinggi pada wanita dengan persentase kematian mencapai 12,2% dari
semua kasus keganasan payudara.2

Data di atas menunjukkan bahwa meskipun diagnosis dan tatalaksana untuk


kanker payudara banyak berkembang dalam beberapa tahun terakhir, penyakit ini
masih menjadi masalah yang sulit diatasi. Wei dkk menyebutkan insiden dan
mortalitas tahun 2012 meningkat dibandingkan dengan tahun 2008 (21,2% dan
13,6%).3 Pada negara berkembang seperti Indonesia, prevalensi memang lebih rendah
dibanding negara maju, namun mortalitas masih tinggi karena diagnosis dan
tatalaksana yang sering terlambat.2

Kondisi tersebut menunjukkan bahwa masih diperlukan terobosan baru dalam


hal diagnosis maupun tatalaksana kanker payudara untuk mengurangi angka
prevalensi, morbiditas maupun mortalitas yang ada. Referat ini akan membahas
mengenai metode terbaru yang telah digunakan sebagai algoritme diagnosis dan
terapi dan metode lainyang bisa menjadi pertimbangan dalam diagnosis, terapi
maupun surveillance.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Metode dalam Diagnosis, Tatalaksana dan Follow Up sesuai Guideline

2.1.1. Metode Diagnosis

Menurut ESMO tahun 2015, diagnosis dari kanker payudara ditegakkan


dengan pemeriksaan klinis, ditunjang dengan pemeriksaan radiologis dan
dikonfirmasi oleh pemeriksaan histopatologis. Pemeriksaan klinis dimulai dengan
mencari tahu riwayat pasien.4

2.1.1.1. Pemeriksaan Klinis

Dari pemeriksaan klinis harus didapatkan data mengenai tumor primer


tersendiri. Ciri tumor ganas adalah progresif, infiltratif dan metastasis. Anamnesis
mengenai faktor resiko juga perlu ditegakkan, mulai dari faktor genetik, karsinogenik
(radiasi/hormonal), status menopausal dan lingkungan penderita. Selain itu, komorbid
yang berhubungan dengan pertumbuhan kanker dan berhubungan dengan
operasi/terapi penyakit lain perlu dicari tahu. Riwayat pengobatan kanker sebelumnya
dengan pola metode 5W+ 1H juga perlu digali.4,5

Tabel 2.1. Riwayat Pengobatan pada Anamnesis Pasien dengan Tumor Payudara.
Sumber: Ardiansyah AO. Surgical Mapping Oncology Series :Breast Cancer. 2015. Surabaya: Airlangga
University Press. Pp 7-25

What Operasi, kemoterapi, radioterapi


Who Dokter bedah, dokter umum, paramedik alternatif
Where Rumah sakit, klnik, rumah
When Kapan operasi, kemoterapi pertama s/d terakhir, disease free interval
Why Alasan neoadjuvan, keterlambatan pengobatan
How Respon pengobatan

2
Pemeriksaan fisik paling ideal dilakukan 1 minggu setelah menstruasi bersih
karena estrogen banyak sehingga jaringan payudara mengembang maksimal.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan kondisi umum pasien dan dilanjutkan
dengan evaluasi tumor primer, kelenjar getah bening regional dan metastasis tumor
primer.4

` Menurut PERABOI tahun 2010, pemeriksaan tumor dilakukan pada posisi


duduk dan berbaring. Pemeriksaan posisi duduk dilakukan dengan 3 cara, yaitu:
posisi tangan di samping untuk mengevaluasi gambaran tumor dan jaringan parut,
asimetri dan tanda infiltrasi tumor; posisi tangan diangkat ke atas untuk mengevaluasi
kulit di pole bawah, skin dimpling; dan tangan di pinggang untuk mengevaluasi
infiltrasi ke dinding dada. Pemeriksaan posisi duduk juga menentukan lokasi kelenjar
getah bening(KGB)aksila, infraklavikula dan supraklavikula baik ipsilateral maupun
kontralateral. Pemeriksaan posisi berbaring bertujuan mempalpasi tumor untuk
menentukan lokasi kuadran, ukuran dan infiltrasi tumor ke dinding dada.5,6

Gambar 2.1. Ilustrasi dari gejala kanker payudara. Sumber: Signs Or Symptoms of Breast
Cancer. 2015.Available at http://evaigeren.blogspot.co.id/2015/02/detection-signs-or-symptoms-of-breast.html.
cited on des 19, 2017

3
2.1.1.2. Pemeriksaan Radiologis

Setelah pemeriksaan fisik, diagnosis dilanjutkan dengan pemeriksaan


radiologis.Guideline yang ada(ESMO, AGO, NCCN, PERABOI) menganjurkan
pemeriksaan menggunakan mammografi atau USG mammae.4,6,7Indikasi
mammografi adalah skrining untuk wanita yang asimtomatik ( 35-39 tahun dilakukan
sekali sebagai mammografi basal, 40-49 tahun dilakukan tiap 2 tahun, di atas 50
tahun dilakukan tiap tahun), diagnosis dan staging metastasis kontralateral.
Mammografi dilakukan secara craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique(MLO).6

Menurut Egan, kriteria kalsifikasi ganas pada mammografi adalah lokasi di


parenkim, ukuran kurang dari 0,5 mm, jumlah lebih dari 5 dan berbentuk stellta/
spikulated/ komet. Tanda minor berupa penebalan kulit lebih dari 2,5 mm,
hipervaskularisasi, retraksi papil dan KGB aksilla berbentuk bulat homogen.USG
mammae dilakukan atas indikasi pasien usia di bawah 35 tahun atau lebih dari 35
tahun bila tidak tersedia mammografi, membedakan lesi kistik dan solid, serta
guiding biopsi. Gambaran malignansi berupa lesi hipoekho dengan area nekrosis,
massa intrakistik, margin iregule, halo sign, shadowing, orientasi vertikal (taller than
wider) dan vaskularisasi intralesi.5

2.1.1.3. Pemeriksaan Histopatologis

Pemeriksaan standar untuk diagnosis adalah core needle biopsy. Pemeriksaan


ini mengambil mikrospesimen tanpa meninggalkan bekas insisi dan memberikan
keterangan mengenai imunohistokimia tumor. Pemeriksaan biopsi insisi dianjurkan
pada tumor yang inoperabel atau tumor > 3 cm sebelum terapi definitif. Pemeriksaan
biopsi eksisi dianjurkan pada tumor kurang dari 3 cm. Menurut ESMO, FNA bukan
merupakan gold standar untuk diagnosis definitif karena tidak dapat memberikan
informasi imunohistokimia. Namun, pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk
mendapatkan informasi ―karsinoma‖ sebelum terapi definitif. Biopsi stereotaktik
dengan bantuan USG/ mammogram dilakukan pada lesi yang tidak terpalpasi.4,6,8

4
Gambar 2.2. Kiri, biopsi eksisi. Tengah, core biopsi. Kanan, biopsi stereotaktik.
Sumber: Manuaba TW. Kanker Payudara dalam: Panduan Penatalaksanaan kanker solid PERABOI. 2010.
Jakarta: CV Sagung Seto. pp 17-45

Selain informasi patologi, pemeriksaan imunohistokimia penting untuk menentukan


pengobatan. NCCN menganjurkan pemeriksaan rekomendasi ER, PgR, Her 2-neu dan Ki-67
serta pemeriksaan lain untuk kepentingan penelitian (p53, cathepsin, BCL2, VEGF).9

Tabel 2.2. Definisi subtipe intrinsik dari kanker payudara berdasar konferensi konsensus St
Gallen 2015 dan sesuai rekomendasi guideline ESMO. Sumber: Senkus E, Kyriades S, Ohno S et al.
Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2015; 26 (Supplement 5): v8-30

Subtipe intrinsik Definisi kliniko-patologis


Luminal A ER positif, PgR tinggi (>30%), Her 2 negatif, Ki-67 rendah
(<10%)
Luminal B (Her-2 ER positif dengan Her 2 negatif, dengan Ki-67 tinggi (>30%)
negatif) dan/atau PgR rendah
Luminal B (Her-2 positif) ER positif dengan Her 2 positif, tanpa melihat hasil Ki-67 dan
PgR
Her-2 overexpression Her 2 positif (non-luminal) dengan ER-PgR negatif
Basal like Triple negative/ ductal dimana ER,PgR dan Her-2 negatif

5
Setelah triple diagnosis, dokter menentukan staging dari kanker payudara.
Staging dilakukan dengan sistem TNM. Sistem TNM terbaru dijabarkan dalam tabel di
bawah ini (tabel 2.3.)

Tabel 2.3. Sistem TNM kanker payudara. Sumber: Senkus E, Kyriades S, Ohno S et al.
Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2015; 26 (Supplement 5): v8-30

Tumor Primer (T)


Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak ada bukti klinis tumor primer
Tis Tumor insitu. Tis(DCIS): karsinoma duktal insitu. Tis(LCIS): karsinoma lobular insitu.
Tis(paget’s): Paget’s disease
T1 Dimensi terbesar tumor <20 mm. T1mi: dimensi terbesar tumor <1 mm. T1a: dimensi
terbesar tumor berkisar 1-5 mm. T1b: dimensi terbesar tumor berkisar 5-10 mm. T1c:
dimensi terbesar tumor berkisar 10—0 mm.
T2 Dimensi terbesar tumor berkisar 20-50 mm
T3 Dimensi terbesar tumor >50 mm
T4 Tumor dengan infiltrasi kulit atau dinding dada tanpa memandang besar ukuran. T4a:
ekstensi dinding dada tidak termasuk otot pektoral. T4b: ekstensi ke kulit. T4c: ekstensi
dinding dada dan kulit. T4d: inflammatory carcinoma
Kelenjar getah bening(KGB) regional klinis (cN)
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan (mis telah diambil)
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
N1 Metastasis ke kelenjar ipsilateral level I,II tunggal maupun multipel yang mobile
N2 Metastasis kelenjar getah bening ipsilateral level I,II yang tidak mobile secara klinis atau
konglomerasi; atau metastasis kelenjar mamaria internal ipsilateral tanpa metastasis
kelenjer aksila. N2a: Metastasis kelenjar getah bening ipsilateral level I,II yang tidak
mobile secara klinis atau konglomerasi. N2b: metastasis kelenjar mamaria internal
ipsilateral tanpa metastasis kelenjer aksila secara klinis
N3 Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula, mamaria interna beserta aksila dan
supraklavikula ipsilateral. N3a: metastasis kelenjar infraklavikula ipsilateral. N3b:
metastasis kelenjar mamaria interna dengan kelenjar getah bening ipsilateral. N3c:
metastasis kelenjar supraklavikula ipsilateral
Kelenjar getah bening(KGB) regional patologis (pN)
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan (mis telah diambil)

6
N0 Metastasis kelenjar getah bening tidak terdeteksi secara patologis. N0(i-): tidak ada
metastasis kelenjar secara histologi dengan hasil imunohistokimia negatif. N0(i+): sel
ganas di kelenjar regional <0,2 mm terdeteksi oleh hematoksilin & eosin atau IHC
termasuk isolated tumor cell cluster (ITC). N0(mol-): tidak ada metastasis kelenjar secara
histologis, dengan pemeriksaan molekular negatif (RT-PCR). N0(mol+): tidak ada
metastasis kelenjar terdeteksi secara histologi maupun IHC, namun pemeriksaan
molekular positif.
N1 Mikrometastasis atau metastasis 1-3 kelenjar aksila, dan/atau kelenjar mamaria interna
dengan metastasis terdeteksi lewat sentinel lymph node biopsy(SLNB). N1mi:
mikrometastasis (>0,2 mm dan/atau >200 sel, namun tidak ada yang lebih besar dari 2
mm). N1a: metastasis 1-3 kelenjar aksila dengan salah satu >2 mm. N1b: metastasis
kelenjar mamaria interna dengan mikrometastasis atau makrometastasis terdeteksi SLNB.
N1c: metastasis 1-3 kelenjar aksila dan kelenjar mamaria interna dengan mikrometastasis
atau makrometastasis terdeteksi SLNB.
N2 Metastasis ke 4-9 kelenjar aksila, atau metastasis kelenjar mamaria interna terdeteksi
secara klinis tanpa adanya metastasis kelenjar aksila. N2a: metastasis ke 4-9 kelenjar
aksila (minimal salah satu berukuran >2 mm). N2b: metastasis ke kelenjar mamaria
interna yang terdeteksi secara klinis tanpa adanya metastasis kelenjar aksila.
N3 Metastasis ke kelenjar aksila >10 buah, kelenjar infraklavikula (aksila level III), kelenjar
mamaria interna dan kelenjar aksila terdeteksi secara klinis pada level I dan II, atau lebih
dari 3 kelenjar aksila dan mamaria interna yang tidak terdeteksi secara klinis namun
didapatkan mikrometastasis dan makrometastasis pada SNLB, dan kelenjar
supraklavikula ipsilateral. N3a: metastasis >10 kelenjar aksila (salah satu minimal
berukuran >2 mm) atau metastasis kelenjar infraklavikula. N3b: metastasis kelenjar
mamaria interna dan kelenjar aksila terdeteksi secara klinis pada level I dan II, atau lebih
dari 3 kelenjar aksila dan mamaria interna yang tidak terdeteksi secara klinis namun
didapatkan mikrometastasis dan makrometastasis pada SNLB, dan kelenjar
supraklavikula ipsilateral. N3c: metastasis kelenjar supraklavikula ipsilateral
Metastasis jauh (M)
M0 Tidak ada bukti klinis dan radiologis metastasis jauh
cM0(i+) Tidak ada bukti klinis dan radiologis metastasis jauh, namun terdapat deposit molekul
atau mikroskopis sel tumor pada aliran darah, sumsum tulang atau jaringan non-KGB
dengan ukuran <0,2 mm dan tidak ada gejala klinis metastasis
M1 Terdeteksi metastasis secara klinis, radiologis atau histologis >0,2 mm

7
2.1.2. Metode Terapi

Terapi pada kanker payudara dapat dibagi berdasarkan area target yaitu
lokoregional dan sistemik. Terapi lokoregioneal adalah operasi dan radioterapi.
Sedangkan terapi sistemik dibagi menjadi kemoterapi, hormonal dan terapi target.

2.1.2.1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi utama untuk penanganan keganasan payudara,


baik terapi early breast cancer (EBC) maupun locally advanced breast cancer
(LABC). Mastektomi masih menjadi pilihan utama pada LABC, meskipun tren
bergeser pada breast conserving surgery (BCS) pada tumor stadium awal.
Pembedahan paliatif juga masih menjadi pilihan pada kanker stadium lanjut.4,9

AGO merekomendasikan operasi BCS untuk terapi kanker payudara stadium.


Senkus et al menyebutkan operasi BCS memberikan angka rekurensi yang rendah
(<0,5% pertahun dan 10% selama pasien hidup). Operasi onkoplastik dengan margin
luas masih dapat memberikan hasil kosmetik yang baik. BCS memiliki komponen
lumpektomi/ kuadranektomi dengan diseksi aksila dan radioterapi pasca operasi. BCS
memiliki beberapa syarat untuk mencegah rekurensi yaitu tumor tidak boleh
multisentris supaya tepi dapat bebas tumor dan pasien dapat dilakukan radioterapi
segera.4,8

Mastektomi yang menjadi pilihan saat ini adalah modified radical


mastectomy, dimana dilakukan eksisi tumor en bloc beserta jaringan payudara dan
diseksi kelenjar getah bening aksila hingga level I dan II. Mastektomi dapat ditunjang
dengan memotong otot pektoralis mayor dan minor (cara Patey) untuk menjaga
radikalitas. Namun, teknik yang lebih radikal dengan ekstensi eksisi hingga dinding
dada tidak dianjurkan kembali karena tidak memperpanjang overall survival.Teknik
rekonstruksi yang dilakukan pada operasi mastektomi bervariasi bergantung dari luas
defek dan kemampuan ahli bedah. Secara garis besar rekonstruksi dibagi menjadi 2
yaitu skin graft dan flap.4,5,6

8
Teknik mastektomi lain seperti skin sparing dan nipple sparing akan dibahas
pada subbab berikutnya karena belum menjadi pedoman utama dalam tatalaksana dan
masih diteliti mengenai survival rate dan angka rekurensinya.

2.1.2.2. Radioterapi

Radioterapi merupakan terapi lokoregional untuk kanker payudara.


Radioterapi dilakukan dengan memberikan gelombang sinar berenergi tinggi dan
berpengaruh pada sel-sel kanker bagian tubuh yang mendapat sinar. Menurut Darby
et al seperti dikutip oleh Senkus, radioterapi payudara secara total menurunkan resiko
rekurensi 10 tahun pertama sebanyak 15% dan mortalitas akibat keganasan sebanyak
4%. Radioterapi diindikasikan setelah BCS, bila tepi sayatan dekat atau tidak bebas
tumor, tumor terletak sental/medial, ukuran tumor > 5 cm (T3), KGB positif dengan
ekstensi ektrakapsuler dan kontrol lokal volume tumor.4,7

2.1.2.3. Kemoterapi

Kemoterapi adalah terapi menggunakan zat kimia untuk melawan penyakit.


Dalam bidang onkologi, kemoterapi merujuk pada penggunaan obat sitostatika untuk
membunuh sel tumor.1Kemoterapi dapat diberikan sebagai terapi neoadjuvan(
sebelum pembedahan), adjuvan (setelah pembedahan), primer (diberikan pada kanker
stadium IV hingga metastasis hilang) dan palitatif.5

Menurut Konsensus St Gallen 2015, pemberian kemoterapi sistemik


diperhitungkan berdasarkan subtipe intrinsik tumor berdasar ER/PgR, HER2 dan Ki-
67.8 Sebelum pemberian kemoterapi, perlu dievaluasi beberapa aspek yaitu sisi
medis, onkologis dan administratif. Secara onkologis, kanker payudara harus
ditegakkan diagnosisnya berdasar triple diagnosis, kemudian ditentukan stagingnya
dan keperluan pemberian kemoterapi. Secara medis, pasien dievaluasi secara klinis
dan laboratoris apakah pasien dapat menerima kemoterapi atau tidak. Apabila pasien

9
memiliki kondisi umum dan laboratoris yang buruk, pemberian kemoterapi harus
dievaluasi ulang untuk mencegah kadar toksisitas yang berlebih.5,6

Berbagai golongan obat kemoterapi sudah diuji dengan cara kerja bermacam-
macam, mulai dari antimetabolit, agen alkilasi, antibiotik hingga inhibitor mitosis.
Meta-analisis yang dilakukan oleh Di Leo et al, Gianni et al dan Shao et al
menunjukkan kombinasi taksan dan antrasiklin paling efektif dalam mengontrol
kanker. Kombinasi ini mengurangi angka mortalitas hingga 33%. Secara umum,
pemberian taksan meningkatkan efektifitas kemoterapi menurut usia, ukuran tumor
dan status KGB, namun meningkatkan toksisitas.7,8

2.1.2.4. Terapi Hormonal

Terapi endokrin diindikasikan pada semua pasien dengan ekspresi ER yang


terdeteksi tanpa memandang penggunaan kemoterapi maupun terapi target. Pemilihan
terapi disesuaikan dengan status menopause pasien. Faktor lain termasuk efikasi dan
efek samping obat.4

Terapi hormonal dibagi menjadi terapi medikamentosa dan terapi


pembedahan. Untuk pasien premenopause, tamoksifen 20 mg/ hari selama 10 tahun
menjadi terapi standar. Bila pasien mengalami menopause selama 5 tahun pertama
pemberian tamoksifen dapat diganti dengan letrozol atau inhibitor aromatase yang
lain. Pada pasien post-menopause, baik inhibitor aromatase maupun tamoksifen
selama 5-10 tahun dapat diberikan dengan efikasi yang relatif sama. Penelitian
terbaru menunjukkan penggunaan lebih dari 10 tahun dapat dipertimbangkan dengan
peningkatan OS 1-2%, namun perlu diperhatikan bahwa pemberian tamoksifen dalam
jangka panjang meningkatkan resiko tromboemboli.4,7

Terapi pembedahan hormonal mencakup ablasi dengan bilateral salphingo-


oophorectomy. Terapi ini dindikasikan pada pasien dengan kanker stadium IV
premenopause, atau postmenopause 1-5 tahun dengan ER + dan perjalanan penyakit
lambat.5

10
2.1.2.5. Terapi Target

Terapi target merupakan pengobatan yang menyerang protein/faktor


pertumbuhan yang memicu kanker. Hal ini berbeda dengan kemoterapi yang
langsung menyerang sel kanker.5 Pada pasien dengan overekspresi protein Her-2
dapat diberikan terapi transtuzumab dengan dosis awal 4 mg/kgBB diikuti dengan
dosis 2 mg/kgBB. Transtuzumab memberikan peningkatan 10% pada disease free
survival jangka panjang dan 9% pada overall survival selama 10 tahun. Pada sebagian
besar studi, transtuzumab diberikan selama 1 tahun. Namun, suatu studi oleh FinHER
memberikan terapi ini selama 9 minggu dengan efek serupa.4,9

Protein lain yang berperan adalah VEGF untuk pertumbuhan metastasis dan
EGFR tirosin kinase. Untuk pasien dengan overekspresi VEGF dapat diberikan
bevacizumab dan pasien dengan overekspresi EGFR dapat diberikan terapi
lapatinib.5,6

2.1.3. Metode Follow Up

Tujuan follow up adalah mendeteksi rekurensi lokal dan tumor pauyudara


kontralateral, mengevaluasi komplikasi terapi seperti gejala menopause, osteoprosis
dan tumor sekunder dan memovitasi pasien untuk melanjutkan terapi.4,9

Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, dimana dengan follow


up dan pengobatan yang baik dapat meningkatkan overall survival secara bermakna.
Follow up dilakukan minimal selama 10 tahun. Hal ini karena waktu rekurensi
bervariasi mulai dari 2 hingga 20 tahun pasca pembedahan. Alasan lain adalah karena
doubling time tumor untuk mencapai jumlah yang terdeteksi secara klinis (volume 1
cm3) adalah 8 tahun.5,6

Metode yang dipakai bervariasi mulai dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan


radiologis dan pemeriksaan laboratoris. Tabel di bawah mendeskripsikan
pemeriksaan dan waktu pemeriksaan untuk menentukan prognosis.

11
Tabel 2.4. Metode Follow Up beserta timing. Sumber: Ardiansyah AO. Surgical Mapping
Oncology Series :Breast Cancer. 2015. Surabaya: Airlangga University Press. Pp 7-25

Klinis
SADARI Tiap bulan, hari 7-10 pasca bersih mens
SADARNIS Tiap 4 bulan selama 2 tahun pertama, 6 bulan untuk tahun 3-
5, tiap tahun untuk tahun 6-20
Radiologis
Mammografi Post BCS: 6 bulan, kemudian tiap tahun. Post mastektomi:
tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, kemudian tiap tahun
Foto thoraks & USG Tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, kemudian tiap tahun
abdomen
Bone scan Tiap 2 tahun
Laboratoris
CA 15-3 Tiap 2-3 bulan

2.2. Metode Terbaru dalam Diagnosis, Tatalaksana dan Follow Up

Meskipun metode-metode di atas telah dilakukan, namun morbiditas dan


mortalitas secara umum masih tinggi, terutama di negara berkembang. Data di RS
Onkologi Dharmais tahun 2010-2013 menunjukkan angka kejadian kasus baru dan
kematian tertinggi tetap dipegang oleh kanker payudara.(Gambar 2.3)2

Data global tahun 2012 juga menunjukkan hal yang mirip. Saadatmand et al
tahun 2015 mengumpulkAn data mengenai mortalitas berdasarkan stadium. Pada
173797 pasien di Eropa, didapatkan angka mortalitas yang meningkat sebanding
dengan stadium. (Tabel 2.5)

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas, terdapat beberapa jalan


yang dapat digunakan. Pertama populasi orang beresiko perlu diajari mengenai
pentingnya skrining dini dan berkala. Selain itu, peneliti perlu untuk mengembangkan

12
metode terbaru dalam diagnosis dan prognosis. Terapi juga dikembangkan untuk
mengurangi morbiditas sehingga pasien lebih patuh dalam menjalani pengobatan.

Gambar 2.3. Estimasi Jumlah Kasus Baru dan Jumlah Kematian akibat Kanker di RS
Kanker Dharmais Jakarta 2010-2013. Sumber: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan
Indonesia. Data Epidemiologi Kanker Indonesia. 2015. Available at
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-kanker.pdf. Accessed on November, 25th 2017

13
Tabel 2.5. Angka kelangsungan hidup 5 tahun dan kelangsungan hidup relatif pada
pasien berdasar ukuran tumor, metastasis nodul dan usia di Eropa 1999-2012.
Sumber: Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S et al. Influence of tumour stage at breast cancer detection on
survival in modern times: population based study in 173 797 patients. BMJ 2015; 351: 1-9

2.2.1. Metode Diagnosis

2.2.1.1. Pemeriksaan Radiologis

Automated Breast Ultrasound

Automated Breast Ultrasound (ABUS) merupakan alat ultrasonografi yang


bergerak secara otomatis menyusur seluruh bagian payudara dan aksila. Apabila
terdapat kelainan dalam pemeriksaan, alat dapat dikonversi dengan probe manual
untuk mengevaluasi kelainan tersebut. ABUS berguna sebagai alat bantuan untuk
mammografi dalam skrining dan deteksi kanker payudara pada payudara yang
jaringan ikatnya masih padat. ABUS dengan automated breast volume screening
dapat dikombinasikan untuk menghasilkan gambaran 3 dimensi.10

Menurut AGO 2016, alat ini dapat mengurangi tingkat negatif palsu karena
pemeriksaan US yang subjektif, namun alat ini belum dapat digunakan sebagai

14
skrining tunggal. Menurut Grady et al, pemeriksaan ABUS dikombinasi dengan
mammografi dapat mengurangi diagnosis LABC mencapai 5,7%.7

Gambar 2.4. Kiri, USG payudara konvensional. Kanan, ABUS. Sumber: Cranford CM et
al. Ultrasound & Automated Volume Scanning. 2017. Available at: http://www.valleyradiologists.com/breast-
imaging.php?pID=5. Cited on Dec 1, 2017

Magnetic Resonance Imaging

MRI payudara bukan alat diagnostik yang rutin direkomendasikan. Namun,


pemeriksaan ini dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu seperti: kanker payudara
familial dengan mutari BRCA, implan payudara, keganasan lobuler, keganasan
multifokal/multisentris dan diskrepansi antara pemeriksaan radiologis konvensional
dengan pemeriksaan fisik (sebelum pemeriksaan histologi).4MRI juga efektif dalam
evaluasi infiltrasi sel tumor pada kulit, tepi pektoral dan aksila. Penelitian oleh
Lietdke et al menunjukkan bahwa MRI mereduksi angka rekurensi dan memberikan
batas yang aman dalam mastektomi ataupun BCS.7

Penelitian lain di Belanda oleh Vriens et al menunjukkan MRI memberikan


penurunan jumlah mastektomi yang radikal pada pasien yang telah menerima
kemoterapi neoadjuvan. MRI memberikan batas yang aman untuk BCS pada kanker
duktal tanpa meningkatkan angka rekurensi.11

15
Breast Elastography

Elastografi merupakan pengembangan dari ultrasonografi. Menurut Bamber et


al, elastisitas merupakan bagian dari jaringan. Deformasi terjadi ketika tubuh
menerima daya dari luar dan formasi ulang terjadi setelah daya tersebut hilang.
Deformasi jaringan dapat dideteksi dan ditandai dengan gambaran echo
ultrasonografi yang berkecepatan tinggi. Elastonografidapat digunakan sebagai alat
diagnostik untuk membandingkan kepadatan dan konsistensi jaringan yang
berdiferensiasi antaralesi jinak dan ganas.12

Elastografi dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu tipe strain, displacement dan
shear wave speed. Tipe strain menghitung dan menyajikan regangan jaringan. Tipe
displacement dengan acoustic radiation force impulse (ARFI) mendeteksi pergeseran
jaringan. tipe SWE menyajikan perubahan gelombang pada jaringan.12

Gambar 2.5. Elastografi dapat menunjukkan gambaran lesi yang kompleks. Tampak
lesi yang bentuknya tidak beraturan. Konfirmasi patologi menunjukkan hasil invasive
ductal carcinoma. Sumber: Guo RR, Lu GL, Qin BJ, Fei BW. Ultrasound Imaging Technologies for
Breast Cancer Detection and Management: a Review. Ultrasound in Med& Biol 2017; 1(9): 1-34

16
Gambar 2.6. Perubahan shear wave berdasar densitas pada patologi yang berbeda.
Sumber: Guo RR, Lu GL, Qin BJ, Fei BW. Ultrasound Imaging Technologies for Breast Cancer Detection and
Management: a Review. Ultrasound in Med& Biol 2017; 1(9): 1-34

3D mammography (Breast Tomosynthesis)

Tomosintesis merupakan pengembangan dari mammografi konvensional.


Dengan bantuan X-ray dosis rendah dan komputer, jaringan payudara dapat
digambarkan secara 3 dimensi. Meskipun sensitivitas hampir sama dengan
mammografi konvensional, tomosintesis dapat mengurangi ambiguitas yang
didapatkan pada BIRADS III.7,12 Gambaran 3 dimensi juga dapat membantu
menujukkan lokasi dan ukuran persis pada tumor yang multipel meskipun jaringan
ikat cukup padat. Hal ini mengurangi jumlah biopsi yang negatif pada pasien.12

17
2.2.1.2. Pemeriksaan Histopatologis

Vacuum Assisted Biopsy (Mammotome)

Mammotom merupakan alat biopsi jarum halus yang dapat mengambil sampel
jaringan. Alat ini bekerja dengan menggunakan vakum untuk menarik jaringan ke
dalam tabung pengumpul sampel. Alat ini memilihi kelebihan dibanding core biopsy
karena kemampuannya untuk mengambil jaringan yang lebih luas dengan spesimen
multipel sehingga meningkatkan akurasi diagnosis dan mengurangi resiko terlewat.13

Gambar 2.7. Bentuk Vacuum Assisted Biopsy. Sumber: Bagnera S, Patania S, Milanesio L et al.
New Wireless Handheld Ultrasound-Guided Vacuum-Assisted Breast Biopsy (VABB) Devices: An Important
Innovation in Breast Diagnosis. Open Journal of Radiology 2011; 3(4): 1-6.

Tidak ada kontraindikasi absolut dari prosedur ini. Namun karena jaringan
yang diambil cukup banyak, resiko hematoma tetap mungkin terjadi. Jika pasien
sedang menjalani terapi anti-koagulan, core biopsy lebih dipilih. Kelebihan lain dari
metode ini adalah mammotom dapat dikombinasi dengan pemeriksaan radiologis lain
yaitu mammogram dan USG. Biopsi vakumdengan guiding USG lebih
direkomendasikan karena pasien merasa lebih nyaman (tidak ada penekanan), tidak
ada radiasi dan waktu pengerjaannya lebih cepat.13,14

18
Tabel 2.6. Kelebihan dan Kekurangan Vacuum Assisted Biopsy dibandingkan dengan
Core Biopsy. Sumber: Lui CY, Lam HS. Review of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy:
Techniques and Applications. J Med Ultrasound 2010;18(1):1–10

Sentinel Lymph Node Biopsy

Sentinel lymph node (SLN) merupakan penyebaran kelenjar getah bening


pertama dari tumor primer. Terkadang, terdapat lebih dari satu SLB. Sentinel lymph
node biopsy(SLNB) merupakan prosedur mengidentifikasi dan mengambil SLN
untuk menentukan metastasis. Hasil positif menunjukkan sel kanker sudah ada dan
mungkin berada di kelenjar getah bening regional yang dapat meningkatkan
radikalitas operasi.15

Proses pengerjaannya adalah ahli bedah menyuntikkan zat warna atau bahan
radioaktif di dekat tumor untuk menentukan lokasinya. Ahli bedah kemudian
menggunakan alat untuk mendeteksi zat tersebut dan melakukan insisi supratumoral
dan mengambil nodulnya. Biopsi ini kemudian dapat dilanjutkan dengan diseksi
kelenjar getah bening regional. Pada konteks keganasan payudara, SLNB dilanjutkan
oleh diseksi aksila.15

19
2.2.2. Metode Terapi

2.2.2.1. Pembedahan

Kemajuan teknik pembedahan ditujukan untuk mempertahankan radikalitas


operasi dan sisi kosmesis pasien. Operasi pembedahan onkoplastik merupakan
perwujudan dari prinsip tersebut. Pembedahan ini tidak hanya menyatukan dua
disiplin ilmu. Pembedahan ini merupakan filosofi yang membutuhkan visi, semangat
dan pengetahuan mendalam mengenai anatomi dan apresiasi estetika, fungsi dan
simetri.16

Terdapat berbagai macam desain insisi pada operasi onkoplastik / breast


conserving surgery. Desain insisi didasarkan pada lokasi tumor yaitu pole atas, pole
bawah, radier dan sirkumareola. Pada bagian ini akan dibahas mengenai teknik
mastektomi terbaru yang mempertahankan prinsip komsetik.

Skin Sparing Mastectomy

Skin sparing mastectomy (SSM) merupakan tipe mastektomi dimana insisi


direncanakan untuk memaksimalkan preservasi kulit dan memfasilitasi rekonstruksi
payudara. Teknik ini sudah diperkenalkan sejak tahun 1991 dan mulai mendapat
pengakuan luas dekade terakhir. SSM termasuk pengangkatan enblok dari kelenjar
payudara, kompleks puting-areola, bekas biopsi lama dan kulit di atas tumor. Kulit
payudara di tempat lain dan inframammary fold tetap dipertahankan. Kulit asli
dengan warna yang normal mengoptimalkan kontur final dari payudara yang sudah
direkonstruksi dan mengurangi perlunya koreksi dari payudara kontralateral. Selain
itu, jaringan parut dan graft diminimalkan.17

20
Gambar 2.8. Insisi skin sparing mastectomy. Sumber: Dietrich M, gerber B. Patient Selection
and Technical Considerations in Nipple-Sparing and Areola-Sparing Mastectomy. Current Breast Cancer Reports.
2011

Problem onkologis yang muncul dari SSM adalah kemungkinan jaringan


payudara residual menjadi lesi rekuren. Studi histologi pasca mastektomi
mengonfirmasi adanya jaringan residu sebanyak 5%. Torresan et al melakukan
penelitian anasila histologi dari pasien pasca SSM yang menjalani mastektomi
lanjutan dan menemukan jaringan residu kanker mencapai 9,5%. Kemungkinan
jarigan residu bertambah bila flap kulit lebih tebal dari 5 mm.17

Nipple Sparing Mastectomy

Secara tradisional, kompleks areola-puting seharusnya diangkat karena


kompleks ini dan duktus di sekitarnya dapat mengandung sel tumor yang menyebar di
duktus dari tumor primer. Konsep ini berdasarkan studi lama yang
mendemonstrasikan tumor occult di kompleks tersebut. Penelitan oleh Laronga et al
tahun 1999, Vaidya et al tahun 1998 dan Simmons tahun 2002 menunjukkan bahwa
resiko tumor di kompleks puting-areola terlalu dibesar-besarkan. Prinsip ini yang
mendasari nipple sparing mastectomy.17

21
Gambar 2.9. Insisi nipple sparing mastectomy. Sumber: Dietrich M, gerber B. Patient
Selection and Technical Considerations in Nipple-Sparing and Areola-Sparing Mastectomy. Current Breast
Cancer Reports. 2011

2.2.2.2. Imunoterapi

Pada tahun 1990, tidak banyak yang diketahui mengenai imunogenitas kanker
payudara. Saat ini, kanker payudara merupakantumor yang paling sering dipelajari
mengenai sistem imun sel dan banyak menjalani uji klinis mengenai imunoterapi.
Konsep utama dari imunoterapi kanker adalah menstimulasi sistem imun tubuh
terhadap sel kanker dan meningkatkan sistem imun untuk mengenali dan
menghancurkan sel tumor.19,20

22
Gambar 2.10. Interaksi sistem imun tubuh dan host. Sumber: Jia HY, Truica CI, Wang B et
al. Immunotherapy for triple-negative breast cancer: Existing challenges and exciting prospects. Drug Resistance
Updates 2017; 32: 1–15

Studi mengenai imunoterapi menunjukkan bawah kanker payudara memiliki


sejenis antigen yang menyerang sistem imun, misal glikoprotein MUC-1. Sel kanker
juga mengaktifkan antibodi pada tubuh. Hal ini terlihat pasien dengan overekspresi
protein HER-2.Seperti MUC1, antibodi juga memegang peranan penting. Para ahli
telah meneliti level antibodi di 500 pasien dengan kanker payudara invasif. Pada
pasien dengan antibodi HER2, terdapat recurrence free survival yang lebih baik
dibandingkan pasien tanpa antibodi.19

Identifikasi dari antigen dan antibodi ini berkembang dimana para ahli mulai
mencari respon imun spesifik tumor dan menentukan apakah ada defek dari respon
imun tubuh. Penelitian Inakuma et al seperti dikutip oleh Disis mengevaluasi
pelepasan sitokin oleh sel T spesifik terhadap HER2, CEA dan MAGE-3. Penelitian
ini menunjukkan bahwa pasien kanker payudara kekurangan sel T CD-4 yang bisa
mensepresi interferon.Data ini menjadi dasar strategi imunoterapi untuk

23
mengembalikan fenotip sel imun menjadi kaya oleh sel T CD4 dan sel T sitotoksik
untuk menghancurkan sel tumor.19

Perkembangan yang menarik lain dan mengarah ke prevensi tumor adalah


penelitian mengenai vaksin tumor. Pada kanker payudara, vaksin dapat dibentuk dari
sel tumor tersendiri, vaskin yang terbentuk dari substrat protein sel kanker, atau
antigen sel kanker. Vaskin juga dapat dibentuk dari DNA untuk menstimulasi
antibodi dari tubuh untuk mengenali sel kanker.20

Imunoterapi juga dapat dikombinasi dengan kemoterapi. Keganasan payudara


yang sulit ditangani adalah kanker payudara dengan subtipe triple negative.
Imunoterapi berupa terapi sitokin dan antibodi monoklonal dapat meningkatkan
efektifitas kemoterapi. Jenis obat taksan dan siklofosfamid juga diteliti meningkatkan
efektor dari sel makrofag sehingga keduanya memiliki efek sinergisme.20,21

2.2.3. Metode Follow Up

Meskipun karakteristik klinis yang tampak pada kanker payudara merupakan


faktor prediktif untuk hasil jangka panjang, terdapat beberapa perkecualian pada
pasien kanker payudara tahap dini dengan resiko rendah yang menjadi buruk
meskipun dengan pengobatan. Untuk membantu klinisi menentukan terapi, terdapat
berbagai macam guideline untuk mengobatan. Namun, masih terdapat ambiguitas
atau kurangnya konsensus antara tiap-tiap rekomendasi, terutama pada pasien dengan
presentasi klinis yang bervariasi. Oleh karena itu, dikembangkan pemeriksaan untuk
follow up dan prognosis pasien yang tidak bergantung pada presentasi klinis.

2.2.3.1. Marker Inflamasi

Neutrophile Lymphocyte Ratio

Inflamasi memegang peranan penting dalam sel kanker mulai dari


pertumbuhan sel tumor, progresitas, invasi hingga metastasis. Oleh karena itu, marker
inflamasi memegang peranan penting dalam evaluasi pertumbuhan kanker.

24
Neutrophile lymphocyte ratio(NLR) merupakan biomarker inflamasi yang murah.
Menurut meta-analisis dan review sistematis yang dilakukan oleh Wei et al, NLR
dapat menjadi representasi dari marker inflamasi. Neutrofil dan limfosit jika berdiri
sendiri memiliki nilai bias yang tinggi karena berhubungan dengan berbagai kondisi.3

NLR pre-operatif berhubungan dengan DFS dan OS pasien kanker payudara.


Namun nilai patokan untuk NLR memang belum dapat ditentukan. Hal ini
dikarenakan oleh heterogenitas dari sampel penelitian dan metode analisis tiap-tiap
penelitian sehingga diperlukan penelitian yang lebih lanjut.3

2.2.3.2. Biomarker Molekuler

Oncotype DX

Oncotype DX merupakan pemeriksaan multigenom yang telah tervalidasi dan


digunakan untuk memprediksi kanker payudara. Tes ini mengevaluasi ekspresi dari
21 gen pada level mRNA sel kanker. Dari 21 gen ini, 16 berkaitan dengan kanke dan
5 sisanya adalah gen kontrol. Berdasarkan ekspresi relatif dari gen-gen tersebut, skor
rekurensi(RS) dikalkulasi. RS merupakan variabel kontinyu yang memisahkan pasien
menjadi 3 subgrup yang menindikasikan resiko berbeda untuk rekurensi penyakit,
resiko rendah (<18), resiko intermediet (18-30), dan resiko tinggi (>=30).23

Pemeriksaan ini memiliki dua manfaat dalam prognosis kanker payudara,


yaitu memprediksi probabilitas rekurensi penyakit dan mengindetifikasi pasien yang
akan mendapat manfaat dari kemoterapi adjuvan. Untuk memprediksi rekurensi, tes
ini telah divalidasi oleh penelitian dengan sampel jumlah besar. Salah satu trial
prospektif TAILORX oleh Sparano et al menemukan bahwa pasien yang mendapat
terapi hormonal dengan metastasis KGB negatif, ER positif dan HER-2 negatif
dengan RS< 11, memiliki resiko sangat rendah untuk rekurensi.22,23

25
Mamma Print

Mammaprint merupakan pemeriksaan yang mengevaluasi ekspresi dari 70 gen


yang berimplikasi pada kanker. Berdasarkan level ekspresidari gen-gen tersebut,
pasien kanker payudara dibagi menjadi 2 grup yaitu resiko rendah dan resiko tinggi
rekurensi. Kegunaan klinis dari mammaprint telah divalidasi oleh penelitian acak
prospektif MINDACT. Penelitian ini mencakup 6693 pasien dengan kanker payudara
stadium awal yang tidak memiliki metastasis KGB atau metastasis kelenjar aksila
pada 1-3 KGB saja Mammaprint menunjukkan bahwa pasien yang memiliki resiko
rekurensi rendah (namun dianggap beresiko tinggi berdasar kriteria klinis dan
patologis) tetap memiliki hasil yang baik dengan angka kelangsungan bebas
metastasis mencapai 94,7% dalam 5 tahun. Pemeriksaan ini juga menurunkan angka
penggunaan kemoterapi adjuvan dibanding dengan kriteria guideline tradisional.23

Biomarker Imunohistokimia

Meskipun pemeriksaan genom yang dibahas sebelumnya semakin sering


dipakai dalam manajemen sehari-hari, pemeriksaan ini sangat mahal dan belum dapat
dipakai di negara berkembang. Para ahli berusaha untuk mencari dan
mengembangkan pemeriksaan biomarker lain yang tidak mahal namun bernilai
prognostik. Salah satu yang sering digunakan adalah imunohistokimia ki-67. Ki-67
merupakan protein di dalam tubuh yang mengatur proliferasi sel dan diidentifikasi
oleh antibodi monoklonal ki-67.23

Pemeriksaan ini memang memiliki beberapa kekurangan, yaitu presisi


laboratorium yang kurang dan nilai cut-off yang belum terstandar. Namun, beberapa
penelitian termasuk penelitian meta-analisis dan retrospektif acak menunjukkan
bahwa nilai ki-67 yang tinggi memberikan nilai prognostik yang buruk. Salah satu
panel ahli yaitu EGTM menyatakan bahwa ki67 dapat dikombinasikan dengan faktor
prognostik lain bila nilainya kurang representatif, misal terlalu rendah (<10%) atau

26
terlalu tinggi (>25%). Namun panel lain seperti ASCO dan NCCN tidak
menganjurkanki-67 sebagai biomarker tunggal untuk prognosis kanker payudara.23

2.2.3.3. Hybrid Computer Aided Diagnosis

Meskipun metode-metode biomarker dan biomolekul dikembangkan, hasil


dari pemeriksaan klinis dan patologis masih menjadi patokan untuk follow up di masa
mendatang. Hal ini didukung oleh teknologi komputer. Computer aided diagnosis
(CAD) menggunakan software untuk menginterpretasikan informasi medis. Untuk
kanker payudara khususnya, software menggabungkan berbagai data dan
dikelompokkan untuk menentukan kemungkinan rekurensi, berapa lama
kemungkinan rekurensi sehingga dapat ditentukan lama follow up pasien.24

Prinsip dari CAD adalah pengelompokan data klinis dan patologis awal dan
dilanjutkan dengan perhitungan matematis untuk menentukan kemungkinan
rekurensinya. Terdapat berbagai software yang dikembangkan. Sebagian besar data
yang digunakan adalah usia, staging tumor dan metastasis kelenjar getah bening,
status menopause, jumlah kehamilan, biomarker ki-67 dan jumlah kemoterapi.24

27
Tabel 2.7. Rerata perbandingan pasien kanker payudara dengan dan tanpa rekurensi
sesuai marker klinis dan patologis. Data yang diolah akan menjadi patokan dasar
untuk CAD. Sumber: Mohebian MR, Marateb HR, Mansourian M et al. A Hybrid Computer-aided-
diagnosis System for Prediction of Breast Cancer Recurrence (HPBCR) Using Optimized Ensemble Learning.
2017; 15: 75–85

28
BAB III

KESIMPULAN

Kanker payudara masih menjadi masalah baik secara global dan regional. Hal
ini disebabkan oleh tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penyebab dari
kedua hal tersebut diakibatkan oleh keganasan tersebut dan penyakit penyerta serta
komplikasinya.

Kanker payudara merupakan penyakit yang cukup banyak diteliti. Metode-


metode yang ada saat ini dan menjadi pedoman bagi klinisi telah dapat membantu
dalam proses penentuan diagnosis, terapi maupun follow-up pasien. Namun, masih
terdapat angka morbiditas dan mortalitas yang signifikan, terutama pada kanker yang
beresiko tinggi misal tumor dengan subtipe triple negative.

Metode-metode terbaru yang belum menjadi pedoman diharapkan membantu


untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas tersebut. Metode dalam
diagnostik diharapkan dapat mendeteksi tumor lebih baik dan lebih dini. Metode
terbaru terapi diharapkan mengurangi efek samping dari terapi pasien dan
meningkatkan efektifitas terapi. Metode terbaru dalam follow up diharapkan
membantu mendeteksi rekurensi dari tumor. Akhir kata, refrat ini diharapkan
membantu untuk membuka wawasan terhadap metode terbaru yang ada dan
diharapkan dapat menjadi dasar tinjauan pustaka untuk penelitian mengenai metode
tersebut.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Tan MC,Goedegebuure SPand Eberlein TJ. Tumor Biology and Tumor Marker.
Courtney CM et al. Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadeplhia: Elsevier
Saunders; 2012. pp. 692-695.
2. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Indonesia. Data Epidemiologi
Kanker Indonesia. 2015. Available at
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
kanker.pdf. Accessed on November, 25th 2017
3. Wei BJ, Yao MY, Xing CY et al. The neutrophil lymphocyte ratio is associated with
breast cancer prognosis: and updated systematic review and meta-analysis.
OncoTargets and Therapy 2016; 9:5567-75.
4. Senkus E, Kyriades S, Ohno S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015; 26
(Supplement 5): v8-30.
5. Ardiansyah AO. Surgical Mapping Oncology Series :Breast Cancer.2015. Surabaya:
Airlangga University Press. Pp 7-25.
6. Manuaba TW. Kanker Payudara dalam: Panduan Penatalaksanaan kanker solid
PERABOI. 2010. Jakarta: CV Sagung Seto. pp 17-45.
7. Liedtke C, Thill M on behalf of the AGO Breast Committee. AGO
Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast
Cancer: Update 2016.Breast Care 2016; 11: 204-14.
8. Cardoso F, Costa A, Senkus E et al. 3rd ESO–ESMO International Consensus
Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Annals of Oncology 2017; 28: 16-
33.
9. Grandishar WJ, Anderson BO, Balassanian R et al. NCCN Guidelines® Insights
Breast Cancer, Version 1.2017. JNCCN April 2017; 15(4): 433-52.
10. Grady I, Chanisheva N, Vasquez T. The Addition of Automated Breast Ultrasound to
Mammography in Breast Cancer Screening Decreases Stage at Diagnosis. Academic
Radiology 2017: 1-5.

30
11. Vriens IJ, Keymeulen K, Lobbes MB et al. Breast magnetic resonance imaging use in
patients undergoing neoadjuvant chemotherapy is associated with less mastectomies
in large ductal cancers but not in lobular cancers. EJ Cancer 2017; 81:74-80.
12. Guo RR, Lu GL, Qin BJ, Fei BW. Ultrasound Imaging Technologies for Breast
Cancer Detection and Management: a Review. Ultrasound in Med& Biol 2017; 1(9):
1-34.
13. Lui CY, Lam HS. Review of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy:
Techniques and Applications. J Med Ultrasound 2010;18(1):1–10.
14. Bagnera S, Patania S, Milanesio L et al. New Wireless Handheld Ultrasound-Guided
Vacuum-Assisted Breast Biopsy (VABB) Devices: An Important Innovation in
Breast Diagnosis. Open Journal of Radiology 2011; 3(4): 1-6.
15. National Cancer Institute. Sentinel Lymph Node Biopsy. 2015. Available at:
https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/sentinel-node-
biopsy-fact-sheet.
Cited on Dec 5th, 2017.
16. Silverstein MJ. Ductal Carcinoma In Situ: An Oncoplastic Treatment Approach. In:
Spear SL et al. Surgery of The Breast Principles and Art 3rd ed. 2011. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. pp 85-114.
17. Kasem A, Choy C, Mokbel K. Skin-Sparing Mastectomy and Breast Reconstruction:
An Update for Clinical Practice. Journal of Cancer Therapy 2014; 5: 264-80.
18. Dietrich M, gerber B. Patient Selection and Technical Considerations in Nipple-
Sparing and Areola-Sparing Mastectomy. Current Breast Cancer Reports. 2011.
Available at: https://www.researchgate.net/figure/210290070_fig3_Figure-1-
Possible-skin-incisions-for-skin-sparing-mastectomy-SSM-and-nipple-sparing. Cited
on Dec 5th, 2017.
19. Disis ML, Stanton SE. Immunotherapy in breast cancer: An introduction. The Breast
2017 : 1-4.
20. Jia HY, Truica CI, Wang B et al. Immunotherapy for triple-negative breast cancer:
Existing challenges and exciting prospects. Drug Resistance Updates 2017; 32: 1–15.
21. Nathan MR, Schmid P. The emerging world of breast cancer immunotherapy. The
Breast 2017: 1-7.

31
22. Curtit E, Mansi L, Maisonnette-Escot Y et al. Prognostic and predictive indicators in
early-stage breast cancer and the role of genomic profiling: Focus on the Oncotype
DX Breast Recurrence Score Assay. EJSO 2017; 43: 921-30.
23. Nicolini A, Ferrari P, Duffy MJ. Prognostic and predictive biomarkers in breast
cancer: Past, present andfuture. Seminars in Cancer Biology 2017; 8(10): 1-18.
24. Mohebian MR, Marateb HR, Mansourian M et al. A Hybrid Computer-aided-
diagnosis System for Prediction of Breast Cancer Recurrence (HPBCR) Using
Optimized Ensemble Learning. 2017; 15: 75–85.
25. Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S et al. Influence of tumour stage at breast cancer
detection on survival in modern times: population based study in 173 797 patients.
BMJ 2015; 351: 1-9.

32