LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
Eva Fauziah
406148055

Pembimbing :
dr. Susatyo, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016

LAPORAN KASUS

Eva Fauziah (406148055)

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Suku
Agama
Ruang Perawatan
No. Rekam Medis
Masuk Rumah Sakit
Tanggal dikasuskan

: Tn. N
: 43 tahun
: Laki-laki
: Kutuk 06/05 Undaan Kudus
: Jawa
: Islam
: Melati II
: 724 743
: 17 Juni 2016
: 20 Juni 2016

DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif Tanggal

Masalah Pasif

Tanggal

.
1
2
3
III.

Bells palsy
SNH
Hipertensi

14 Juni 2016
18 Juni 2016
17 Juni 2016

Hiperlipidemia

17 Juni 2016

ANAMNESIS
Didapatkan dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 20 Juni 2016
pukul 09.00 WIB di ruang bangsal Melati II, RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
A. Keluhan Utama
Tn. N datang ke RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan keluhan mulut
lateralisasi ke kiri sejak 3 hari sebelum masuk RS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: wajah
Onset
: tiga hari sebelum masuk rumah sakit
Kualitas
: bicara pelo
Kuantitas
: terus menerus
Faktor memperberat
: Faktor memperingan
: Kronologi
:
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan
keluhan mulut lateralisasi ke kiri sejak tiga hari SMRS. Semenjak
mengalami keluhan tersebut, pasien berbicara pelo. Beberapa jam sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluh leher pegal, sesak napas dan sakit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
2

Eva Fauziah (406148055)

kepala yang hebat. Pasien mengatakan sakit kepalanya ini sering ia
rasakan ketika tekanan darahnya tinggi. Tidak ada mual dan tidak ada
muntah. Tidak ada diare dan tidak ada nyeri sendi. Pasien tidak mengeluh
badan ataupun kedua kaki dan tangannya lemas. Tidak ada kesemutan baik
pada kaki maupun tangan. Tidak ada faktor yang memperberat maupun
memperingan keluhannya.
Pasien memang rutin ke dokter spesialis penyakit dalam untuk
mengontrol tekanan darahnya dan kadar lemak ditubuhnya yang tinggi.
Keluhan tersebut sudah di rasakan 5 bulan yang lalu.
Setelah beberapa hari dirawat di RSUD pasien

mengalami

perkembangan baik. Berbicaranya sudah tidak pelo, tekanan darahnya

sudah mulai terkontrol. Pada tanggal 22 Juni pasien di pulangkan ke
rumahnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat jatuh
: ada
Riwayat hipertensi
: ada
Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat tumor/ keganasan : disangkal
Riwayat infeksi
: disangkal
Riwayat kejang
: disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
: ada
Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat tumor/keganasan : disangkal
Riwayat keluhan serupa : disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istri dan anak-anaknya
Biaya kesehatan menggunakan BPJS kelas 3
Kesan : sosial ekonomi menengah
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 Juni 2016 pukul 09.00 WIB di bangsal Melati II.

Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang

: compos mentis ( GCS 15 = E4M6V5)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
3

Eva Fauziah (406148055)

Tanda vital
:
o Tekanan darah
o Nadi
o Pernapasan
o Suhu

Status Generalis
- Kepala
: normocephal
- Mata
: conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3
-

mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
Leher
: simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorax

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: 130/80 mmHg
: 86 x/menit
: 21 x/menit
: 37.10C

Iktus kordis tidak tampak, massa (-)

Iktus kordis teraba
Redup, batas jantung:
Atas : ICS II linea sternalis dextra
Kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
Pinggang : ICS III linea sternalis sinistra
BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Kulit normal, simetris dalam keadaan diam dan bergerak
Nyeri tekan (-), stem premitus kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Kulit normal, pergerakan usus (-)

Bising usus (+) normal
Timpani pada keempat kuadran
Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

- Ekstremitas : akral hangat (+/+), sianosis (-/-), edem (-/-)

Status Psikis
- Cara berpikir
: baik, realistis
- Orientasi
: baik
- Tingkah laku
: normoaktif
- Afek
: luas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
4

Eva Fauziah (406148055)

-

Ingatan

: baik

Status Neurologis
A. Kesadaran
: compos mentis (GCS 15 = E4M6V5)
B. Nervus Cranialis :
Kanan
Kiri
N. Olfaktorius (N. I)
Mencium kopi
Dapat
Dapat
N. Optikus (N. II)
Tajam penglihatan
Normal
Normal
Lapang penglihatan
Normal
Normal
Melihat warna
Normal
Normal
Funduskopi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. Occulomotorius (N. III), N. Trochearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)
Ptosis
(-)
(-)
Gerak mata
Normal
Normal
Ukuran pupil
3 mm
3 mm
Bentuk pupil
Bulat, isokor
Bulat, isokor
Reflex cahaya langsung
(+)
(+)
Reflex cahaya tidak
(+)
(+)
langsung
Strabismus
(-)
Diplopia
(-)
N. Trigeminus (N. V)
Membuka mulut
Dapat
Mengunyah
Dapat
Menggigit
Dapat, sama kuat
Reflex kornea
Tidak dilakukan
Sensibilitas muka
Normal
N. Facialis (N. VII)
Raut muka
Tidak simetris
Fisura palpebra
Simetris
Mengerutkan dahi
Dapat, tidak simetris
Mengangkat alis
Dapat, tidak simetris
Menutup mata
Dapat
Sudut mulut
Tidak simetris
Menyeringai
Dapat, tidak simetris
Menggembungkan pipi
Dapat
Mencucu
Dapat, tidak simteris
N. Vestibulo Cochlearis (N. VIII)
Detik arloji
(+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
5

(-)
(-)
Dapat
Dapat
Dapat, sama kuat
Tidak dilakukan
Normal
Tidak simetris
Simetris
Dapat, tidak simetris
Dapat, tidak simetris
Tidak dapat
Tidak simetris, tertinggal
Dapat, tidak simetris
Dapat, terdapat kebocoran
Dapat, tidak simetris
(+)

Eva Fauziah (406148055)

Suara berbisik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Webber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tidat dilakukan
Tidak dilakukan
N. Glossopharyngeus (N. IX) dan N. Vagus (N. X)
Kualitas suara
Baik
Disartria
(-)
(-)
Sengau
(-)
(-)
Menelan
Dapat
Dapat
Mengejan
Dapat
Dapat
Arkus faring saat diam
Simetris, uvula ditengah
Arkus faring saat bicara
Terangkat simetris, uvula ditengah
N. Accesorius (N. XI)
Mengangkat bahu
(+)
(+)
Memalingkan kepala
(+)
(+)
N. Hipoglossus (N. XII)
Pergerakan lidah
Dapat
Dapat
Tremor lidah
(-)
(-)
Kedudukan lidah saat di
Deviasi (-)
Deviasi (-)
dalam mulut
Kedudukan

lidah

saat

Deviasi (-)

Deviasi (-)

diluar mulut
C. Badan dan anggota gerak :
Badan
Motorik
Sensibilitas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Taktil
Nyeri
Termis

Respirasi
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna
Taktil
Nyeri
Termis

Anggota Gerak Atas

Kanan
Normal
5
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Reflex Fisiologis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
6

Spontan
Normal
Normal
(+)
(+)
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
5
Normotonus
Eutrofi
(+)
(+)
Tidak dilakukan

Eva Fauziah (406148055)

Bisep
Trisep
Hoffman tromner

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Taktil
Nyeri
Termis
Patella
Achiles
Babinski
Chaddock
Gordon
Openheim
Schaefer
Klonus paha
Klonus kaki

Cara berjalan
Telunjuk hidung
Disdiadokinesis
Tumit lutut
Rebond phenomen
Dismetria

(+)
(+)
Reflex Patologis
(-)

(+)
(+)
(-)

Anggota Gerak Bawah

Kanan
Normal
5
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Reflex Fisiologis
(+)
(+)
Reflex Patologis
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
Normal
5
Normotonus
Eutrofi
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Normal
Dapat dilakukan
Terdapat kelemahan di bagian kiri
Dapat dilakukan
Dapat dilakukan
Dapat dilakukan

Gerakan Abnormal
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
7

(-)
(-)
(-)
(-)

Eva Fauziah (406148055)

Alat Vegetatif
Miksi
Defekasi

(+)
(+)

Tes Tambahan
Laseque test
Kernig Test
Patrick
Kontrapatrick
V.

(-)
(-)
(-)
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 17 Juni 2016 :
Darah Rutin
Golongan darah
B/+
Hemoglobin
11.1
g/dL
Eritrosit
4.15
Jt/uL
Hematokrit
34.9
%
Trombosit
274
10^3/uL
Leukosit
12.1
10^3/uL
Neutrofil
84.3
%
Limfosit
9.6
%
Monosit
4.9
%
Eosinofil
0.4
%
Basofil
0.3
%
MCH
26.7
Pg
MCHC
31.8
g/dL
MCV
84.1
Fl
RDW
14.9
%
MPV
10.4
fL
PDW
11.6
Fl
Kimia Klinik
Ureum
67.5
mg/dL
Creatinin
Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserida
Asam urat

4.0
221
34
127.2
299
11.3

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Ct Scan kepala polos axial tanggal 20 Juni 2016

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
8

Eva Fauziah (406148055)

VI.

- Tampak lesi hipodens di ganglia basalis, korona radiata kanan kiri

- Tak tampak deviasi midline
- Sulcus, gyrus, fissura normal
- Pons dan cerebellum normal
Kesan
:
- Infark di gangglia basalis, korona radiata kanan kiri
RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki, 43 tahun dengan keluhan mulut
lateralisasi kekiri sejak 3 hari SMRS. Semenjak mengalami keluhan
tersebut, pasien berbicara pelo. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh leher pegal, sesak napas dan sakit kepala yang hebat.
Pasien mengatakan sakit kepalanya ini sering ia rasakan ketika tekanan
darahnya tinggi. Tidak ada mual dan tidak ada muntah. Tidak ada diare dan
tidak ada nyeri sendi. Pasien tidak mengeluh badan ataupun kedua kaki
dan tangannya lemas. Tidak ada kesemutan baik pada kaki maupun tangan.
Tidak ada faktor yang memperberat maupun memperingan keluhannya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan nervus facialis (N.VII) didapatkan raut muka tidak
simetris kanan dan kiri, mengerutkan dahi tidak simetris kanan dan kiri,
mengangkat alis tidak simetris kanan dan kiri, mata kiri tidak bisa tertutup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
9

Eva Fauziah (406148055)

sempurna, sudut mulut kiri tertinggal, menyeringai sulcus nasolabialis
tidak simetris sudut mulut kiri tertinggal, ada kebocoran di mulut kiri
ketika menggembungkan pipi dan mencucukan bibir tidak simetris. Pada
pemeriksaan anggota gerak dalam batas normal.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb 11.1, Ht
34.9, eritrosit 4.15, lekosit 12.1, neutrofil 84.3, limfosit 9.6, eosinofil 0.4,
MCH 26.7, MCHC 31.8, ureum 67.5, creatinin 4.0,kolesterol 221,
trigliserida 299, asam urat 11.3. Pada pemeriksaan CT scan kepala
didapatkan infark di ganglia basalis korona radiata kanan kiri.
VII.

ASSESSMENT
- Diagnosis Klinis : Bells palsy
- Diagnosis Etiologi: SNH
- Diagnosis Topis : ganglia basalis korona radiata kanan kiri

VIII. PLANNING
Diagnostic
:
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin
- CT Scan kepala dengan kontras

Terapi
XI.

:
IVFD RL 20 tpm
CPG 1x1
NA C 2x200mg
Atorvastatin 1x200mg
Allopurinol 1x300mg
Amlodipin 1x10mg
Probanid 2x1

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad fungsionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 6 Juni 2016 9 Juli 2016
10