LEMBAR CHEKLIST

No responden :
Umur

Pekerjaan

Petunjuk

: Pilihlah jawaban yang paling mendekati keadaan pasien saat ini.

Lama Hemodialisa : A. Baru < 6 bulan

B. Lama > 6 bulan
KUISIONER STRESS KELUARGA PASIEN CHRONIK KIDNEY
DESEASE YANG MENJALANI TERAPI HEMODIALISYS
Depression Anxiety Stress Scale ( DASS)
Keterangan :
0 : tidak pernah
1 : kadang kadang
2 : sering
3 : selalu
Berilah tanda ( ) sesuai dengan yang anda rasakan.
N

Aspek Penilaian

o
1
2

Menjadi marah karena hal hal sepele /kecil

Merasa bibi saya kering

3
4

Tidak dapat melihat hal positif terhadap hal kejadian

Merasa gangguan dalam bernapas (nadi cepat,sulit

bernapas)
Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan

suatu kegiatan.
Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu

7
8
9

situasi.
Kelemahan (misalnya: kaki terasa mau copot )
Merasa sulit untuk bersantai
Cemas yang berlebihan dalam situasi namun bisa lega

10
11
12
13
14
15
16

jika hal / situasi itu berakhir.

Pesimis
Mudah merasa kesal
Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas.
Merasa sedih dan tertekan
Tidak sabaran
Merasa lemas seperti mau pingsan ( kelelahan)
Merasa kehilangan minat akan segala hal. (misal :

17
18
19

makan,ambulasi,sosialisasi).
Merasa tidak berharga sebagai seorang manusia
Merasa bahwa saya mudah tersinggung
Berkeringat secara berlebihan (misalnya : tangan
berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca atau latihan

20
21
22
23
24
25

fisik.
Merasa takut tanpa alasan yang jelas
Merasa bahwa hidup tidak bermanfaat
Sulit untuk beristirahat
Kesulitan dalam menelan
Tidak dapat menikmati dari hal hal yang saya lakukan
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa
stimulasi latihan fisik (misalnya :merasa detak jantung

26
27
28
29

meningkat atau melemah).

Merasa putus asa dan sedih
Mudah marah
Mudah panik
Kesulitan untuk tenang
mengganggu

setelah

sesuatu

yang

30

Takut diri terhambat oleh tugas tugas yang tidak bisa di

31
32

lakukan
Tidak merasa antusias dalam hal apapun
Sulit mentoleransi gangguan gangguan terhadap hal

33
34
35

yang sedang di lakukan

Merasa gelisah
Merasa tidak berharga
Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
anda untuk menyelesaikan hal yang sedang saya

36
37
38
39
40

lakukan
Ketakutan
Merasa tidak ada harapan untuk masa depan
Merasa hidup tidak berarti
Mudah gelisah
Khawatir dengan situasi saat diri anda mungkin

41
42

menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.

Gemetar (misalnya: pada tangan )
Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
sesuatu.
Sumber : Lovibond (1995) dalam Nursalam (2008)

KUESIONER MEKANISME KOPING

No
1

Pernyataan
Saya mengalihkan pikiran dari masalah ini dengan

bekerja atau melakukan akitivitas lain

saya mengambil tindakan untuk mencoba membuat

masalah ini menjadi lebih baik

Saya berkata kepada diri sendiri bahwa masalah ini

tidak nyata
saya menggunakan alkohol / obat obatan lain ( contoh
obat penenang,obat sakit kepala, dll) agar menjadi

lebih baik
Saya mendapatkan penghiburan dan pengertian dari

orang lain
Saya mencoba melihat masalah ini dari sudut pandang

7
8
9

yang berbeda agar membuat tampak lebih positif

Saya menyerah dalam menghadapi masalah ini
Saya mendapatkan bantuan dan saran dari orang lain
Saya berusaha membuat strategi untuk memecahkan

10

masalah ini
Saya membuat lelucon mengenai masalah yang saya

11
12
13

alami
Saya menerima fakta bahwa masalah ini telah terjadi
Saya berdoa dan bermeditasi saat mengalami masalah
Saya menyalahkan diri sendiri karena hal hal yang

14

telah terjadi
Saya dapat mengekspresikan perasaan negatif saya