LAPORAN KASUS

Tuberculosis Paru

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Aldisa Puspitasari
030.11.015

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
2016

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Aldisa Puspitasari

NIM

: 030.11.015

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. RE

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 53 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Demak

Tgl masuk RS: 1 Maret 2016

II

ANAMNESIS
Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 2 Maret 2016 pukul 14.00

WIB di bangsal Bima dan status rekam medik.

A Keluhan Utama
Batuk sejak 3 minggu SMRS.
B Keluhan Tambahan
Demam, keringat malam hari, sesak nafas, nyeri dada, lemas, cepat lelah,
penurunan berat badan, nafsu makan menurun..
C Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. RE datang ke IGD RSUD Kota Semarang tanggal 1 Maret 2016

dengan keluhan batuk sejak 3 minggu SMRS.

Kualitas
Batuk dirasakan semakin memberat.
Kuantitas
Batuk dirasakan semakin sering dan terus menurus.

Faktor yang memperberat

Faktor yang memperingan
Gejala penyerta
Demam, keringat malam hari, sesak nafas, nyeri dada, lemas, cepat
lelah, penurunan berat badan, nafsu makan menurun.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan
batuk sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengaku batuk berdahak
berwarna kekuningan tanpa disertai dengan darah. Pasien sering
merasakan badannya demam sejak 2 minggu yang lalu dan terkadang
berkeringat dingin pada malam hari. Pasien juga mengeluh sering
merasa sesak nafas dan nyeri dada terutama ketika batuk. Pasien
merasa badan terasa lemas dan cepat lelah. Pasien mengaku terdapat
penurunan berat badan dari 55 kg menjadi 43 kg selama 3 minggu
terakhir. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun semenjak
mengalami keluhan-keluhan tersebut. Pasien sudah berobat ke dokter
sebelumnya dan diberikan obat batuk serta penurun panas namun
keluhan pasien tidak kunjung membaik. Pasien menyangkal terdapat
riwayat merokok. Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya dan di lingkungan pasien tidak ada yang mengalami

keluhan serupa.
D Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
E Riwayat Penyakit Keluarga
F Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta dan biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.
I.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Kesadaran
Keadaan Umum
Tanda Vital

: Compos Mentis
: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 37,0C

Pernapasan

: 20 kali/menit

Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala

: 43 kg
: 153 cm
: Normocephali, rambut hitam tersebar merata, tidak

mudah dicabut
Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata

cekung-/-. injeksi konjungtiva -/-, kornea jernih, pupil bulat isokor,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, edema

palpebra -/- , eksoftalmus -/Wajah

: Simetris
Hidung
: Deviasi septum (-), concha eutrofi (+/+), sekret

(-/-), nafas cuping hidung (-), cavum nasi lapang, nyeri tekan sinus (-)
Telinga
: Normotia (+), nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT

mastoid (-/-), sekret (-), liang telinga lapang

Mulut
:
Bibir

: Sianosis (-), kering (-)

Gusi dan mukosa

: Warna merah muda, perdarahan (-)

Lidah

: Ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor

(-), atrofi papil (-)

Uvula

: Letak di tengah

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-)

Faring

: Hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,

kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O

Thorax
:

Inspeksi

: Bentuk dada normal, efloresensi kulit (-), spider

nevi (-), gerak nafas simetris statis dan dinamis,
pelebaran sela iga (-/-), retraksi iga (-/-)

Palpasi

: Vocal fremitus simetris, gerak nafas simetris,

angulus sub costae <90

Perkusi

: Hemithorax kanan kiri sonor

Batas

paru

hepar

setinggi

ICS

linea

midclavicularis dengan suara redup

Batas paru lambung setinggi ICS 8 linea axilaris
anterior dengan suara timpani
Auskultasi

: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (+/+) (rhonki

basah halus pada kedua lapang paru) wheezing
(-/-)

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Ictus

cordis

teraba

setinggi

ICS

linea

midclavicularis sinistra
Perkusi

Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 5 linea sternalis kanan

dengan suara redup

Batas paru-jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri

dengan suara redup

Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara
redup

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen

Inspeksi

: bentuk datar, striae (-), venektasi vena (-), smiling

umbilicus (-), sagging of the flanks (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) 3 kali per menit

Perkusi

: Didapatkan bunyi timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri

tekan (-) dan nyeri lepas (-) di semua kuadran
abdomen, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor kulit baik, undulasi (-), ballotemen (-)

Ekstremitas

Ektremitas atas

: Tampak normal, pucat (-), palmar eritema (-),

edema (-), akral hangat (+).

Ekstremitas bawah : Tampak normal, pucat (-), palmar eritema (-),
edema (-), akral hangat (+).

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
SEROLOGI WIDAL
S typhi O
S typhi H
TANGGAL PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Albumin

01/03/2016
HASIL
11,6 g/dl
36,10 %
11,8 /uL
532 ml
Negatif
Negatif
03/03/2016
HASIL
131 mg/dL
37,6 mg/dL
0,9 mg/dL
95 U/L
70 U/L
2,5 g/dL

NILAI NORMAL
13,2 17,3
40 52
3,8 10,6
150 400
Negatif
Negatif
NILAI NORMAL
70 115
17 43
0,6 1,1
0 50
0 50
3,4 4,8

B. EKG

C. Rontgen Thorax

D. Sputum BTA

III.

RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki usia 53 tahun datang ke IGD RSUD
Kota Semarang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu yang lalu. Pasien
mengaku batuk berdahak berwarna kekuningan tanpa disertai dengan darah.
Pasien sering merasakan badannya demam sejak 2 minggu yang lalu dan
terkadang berkeringat dingin pada malam hari. Pasien juga mengeluh sering
merasa sesak nafas dan nyeri dada terutama ketika batuk. Pasien merasa badan
terasa lemas dan cepat lelah. Pasien mengaku terdapat penurunan berat badan
dari 55 kg menjadi 43 kg selama 3 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh
nafsu makannya menurun semenjak mengalami keluhan-keluhan tersebut.
Pasien sudah berobat ke dokter sebelumnya dan diberikan obat batuk serta
penurun panas namun keluhan pasien tidak kunjung membaik. Pasien
menyangkal terdapat riwayat merokok, darah tinggi dan kencing manis. Pasien
tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan di lingkungan pasien
tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah halus pada ICS 5
parasternal sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit
11,8/uL, trombosit 532 ml, SGOT 96 U/L, SGPT 70 U/L, dan Albumin 2,5
g/dL. Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardi. Pada pemeriksaan
sputum BTA (SPS) didapatkan positif pada ketiga pemeriksaan.

Pada pemeriksaan rontgen thorax :

-

Gambaran pneumonia underlying TB paru lama aktif

Opasitas homogen pada lapangan atas paru kanan disertai penarikan fisura
minor. DD: atelektasis, pneumonia, massa paru

IV.

DIAGNOSIS KERJA
Tuberculosis paru dupleks BTA positif

V.

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
Monitor keadaan umum dan keluhan
Edukasi :
- Edukasi pasien tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari
-

penyakit yang diderita oleh pasien,

Edukasi pasien tentang pengobatan maupun efek samping obat yang di

konsumsi oleh pasien.

Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan

penyesuaian kegiatan dan pekerjaan.

Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Infus Aminofluid 1 fl/hari
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gram
Inj. Ranitidin 2 x 1
PO RHZE 1 x 3 tab
PO Ambroxol 3 x 1
PO PCT 3 x 1
PO Vit. B6 1 x 1
VI.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia
: dubia
: dubia