Disusun Oleh :
Ayu Amaliah
030.11.051
Pembimbing :
dr. Rosida S, Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 14 NOVEMBER 2016 21 JANUARI 2016
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2016
LEMBAR PENGESAHAN
Presentasi kasus dengan judul Gastroenteritis akut ini diajukan untuk memenuhi
persyaratan dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
Periode 14 November 21 Januari 2016
Oleh:
Nama: Ayu Amaliah
NIM: 030.11.051
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala nikmat, rahmat,
dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
Gastroenteritis akut dengan baik dan tepat waktu.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah
Budhi Asih periode 14 November 21 Januari 2016. Di samping itu, laporan kasus ini
ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua tentang pasien yang datang dengan
keluhan kejang.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya
kepada dr. Rosida S, Sp. A selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini, serta
kepada dokterdokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih. Penulis
juga mengucapkan terimakasih kepada rekanrekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih serta berbagai pihak yang telah
memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput
dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun
saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya,
semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.
Jakarta, 21 November 2016
Penulis
DAFTAR ISI
LembarPengesahan ... 1
Kata Pengantar. 2
Daftar Isi.
BAB I Pendahuluan........................................................................................................ 4
BAB II Laporan Kasus........................................................................................................ 5
BAB III TinjauanPustaka...................................................................................................
19
BAB I
PENDAHULUAN
Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih merupakan
masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan Puskesmas/ balai
pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas.
Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap
tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60
juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini adalah anak
dibawah 5 tahun ( 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari
satu kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau
tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.1
Pada pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5-2 juta penderita penyakit
diare yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10%
dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit sedangkan jika ditinjau
dari hasil survey rumah tangga (LRKN 1972) diantara 8 penyakit utama, ternyata prosentase
penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata
penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan.1
BAB II
PRESENTASI KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS I
Nama Mahasiswa : Ayu Amaliah
Pembimbing : dr. Rosida S, SpA
NIM
: 030.11.051
Tanda tangan :
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 1 Tahun, 11 bulan, 3hari
Suku Bangsa : Sunda
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 11 Desember 2014
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Pondok Bambu Batas RT/RW 03/12, Jakarta Timur
Tabel 1. Identitas Orangtua Pasien
Ayah:
Ibu :
Nama : Tn. J
Nama : Ny. A
Umur : 31 tahun
Umur : 28 tahun
Alamat: Pondok Bambu Atas RT/RW 03/12
Alamat: Pondok Bambu Atas RT/RW 03/12
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Penghasilan: Rp. 3.000.000
Penghasilan: Pendidikan : SMK
Pendidikan : SMK
Suku Bangsa : Sunda
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
2.2. RIWAYAT PENYAKIT
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. A (ibu kandung pasien).
Lokasi
: Bangsal lantai VI Dahlia Timur, kamar 608.
Tanggal / waktu
: 17 November 2016 pukul 12.30 WIB.
Tanggal masuk
: 14 November 2016 pukul 07.00 WIB.
Keluhan utama
: BAB cair lebih dari 10x/hari sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : Demam, muntah, nafsu makan menurun
B.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan
mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pada tanggal 12 November 2016
pagi pukul 06.30 WIB pasien mengalami mual dan muntah-muntah 5-8 x/hari, muntah cair
berisi lendir bercampur susu, banyaknya gelas aqua setiap kali muntah. Kemudian pukul
13.30 WIB pasien mengalami mencret, Buang air besar cair lebih dari > 10x/ hari, ada
ampasnya, warna kuning, berbau, tidak ada lendir dan darah, banyaknya gelas aqua setiap
kali mencret. Karena muntah dan mencret tersebut akhirnya kedua orang tua pasien
membawa pasien berobat ke dokter klinik 24 jam dan diberikan obat puyer dan sirup tetapi
4
pasien lupa nama obatnya, namun tidak ada perbaikan hingga keesokan harinya. Pada tanggal
14 Februari 2016 pagi, ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam tinggi, tetapi hanya
diukur dengan perabaan tangan, kemudian orang tua pasien memberikan obat penurun panas
di apotek terdekat. Demam turun saat diberikan obat, namun untuk keluhan mencret dan
muntahnya masih belum teratasi. Nafsu makan pasien menurun karena mual dan muntah
tersebut. Sehingga pada sore harinya orangtua pasien memutuskan untuk membawa pasien ke
IGD RSUD Budhi Asih. Selama sakit pasien terlihat gelisah, rewel, lebih cepat haus, ingin
minum terus dan menangis terus. Berat badan pasien menurun selama sakit, dari 9,2kg
menjadi 8,6 kg.
C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
Tabel 2. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Morbiditas kehamilan Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), anemia (-),
penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi
KEHAMILAN
Perawatan antenatal
Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Bidan
Spontan pervaginam
Tengkurap
: Lupa
Duduk
: 9 bulan
Berdiri
: Lupa
Berjalan
: Lupa
(Normal: 13 bulan)
Bicara
: Lupa
Perkembangan pubertas
Rambut pubis
:Payudara
:Menarche
:Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik sesuai usia.
E. RIWAYAT MAKANAN
Tabel 3. Riwayat MakananUsia 0 6 Bulan
Umur
ASI/SUSU
(bulan)
FORMULA
02
ASI
SUSU
24
46
Buah / Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
FORMULA
SUSU
FORMULA
Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI hanya selama 1 minggu dan
dilanjutkan dengan meminum susu formula karena setiap diberikan ASI pasien menolak.
F. RIWAYAT IMUNISASI
Tabel 4. Riwayat Imunisasi
Vaksin
BCG
DPT / PT
Dasar ( umur )
Ulangan ( umur )
2 bulan
2 bulan
4 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B 0 bulan
1 bulan
Tanggal lahir
Jenis
(umur)
kelamin
3 tahun
Laki-laki
Hidup
+
Lahir
mati
-
Abortus
-
Mati
Keterangan
(sebab)
kesehatan
Sehat
2.
1 Tahun 11 bulan, 3
hari
Perempuan
Pasien
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada
Ibu / Wali
Ny. A
1
27 tahun
SMK
Islam
Sunda
Sehat
-
Umur
(-)
Penyakit
Difteria
Umur
(-)
Penyakit
Penyakit
Umur
(-)
jantung
Cacingan
(-)
Diare
(-)
Penyakit ginjal (-)
DBD
(-)
Kejang
(-)
Radang paru
(-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
TBC
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
Lain-lain
(-)
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah sakit seperti
ini sebelumnya.
I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di rumah milik sendiri. Rumah memiliki ventilasi yang
cukup, jendela dibuka tiap pagi agar udara dan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah.
Sumber air bersih menggunakan air PAM. Tempat pembuangan sampah didepan rumah dan
setiap hari diangkut oleh petugas kebersihan. Daerah tempat tinggal adalah perumahan padat
penduduk.
7
Ptosis
Lagofthalmus
: -/: -/8
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
PARU
Inspeksi
:Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan
yang tertinggal, pernapasan abdomino-torakal, retraksi suprastrenal (-),
benjolan, roseola spot (-), kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)
Palpasi : supel,nyeri tekan (-), turgor menurun. Hepar dan lien tidak teraba.
9
GENITALIA: Jenis kelamin laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-), hipospadia (-), epispadia
(-), tanda radang (-)
KGB :
Preaurikuler
Postaurikuler
Submandibula
Supraclavicula
Axilla
Inguinal
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas
Kekuatan motorik
Postur
Tonus
STATUS NEUROLOGIS
Reflex fisiologis
: normal
Refleks Patologis
: (-)
diperiksa
Keadaan umum
Sehat
yang ditemukan
1
Gelisah, cengang,
Kekenyalan kulit
Mata
Ubun-ubun besar
Mulut
Denyut nadi/ menit
Normal
Normal
Normal
Normal
Kuat < 120
apatis, ngantuk
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang (120-140)
2
Mengigau, koma atau
syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering dan sianosis
Lebih dari 140
:1
:1
:0
:1
:1
:1 +
5 (dehidrasi sedang)
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
17 ribu/L
6-17,5
Eritrosit
4,7 jt/L
3,6 5,2
Hemoglobin
13,8 g/dL
10,1 - 12,9
Hematokrit
40 %
32-44
Trombosit
376 ribu/L
217-497
MCV
85,0 fL
73 109
MCH
29,4 pg
21 33
34,7 g/dL
26 34
12,2%
<14
80 mg/dL
50 80
132 mmol/L *
135 155
MCHC
RDW
Kimia klinik
Metabolisme
Karohidrat
GDS
Elektrolit
Natrium
11
Kalium
3,7 mmol/L
3,6 5,5
Klorida
108 mmol/L
98 109
Tabel 10. Hasil Laboratorium Patologi Klinik pada tanggal 14 November 2016
Faeces
Hasil
Nilai Normal
Faeces Rutin
Makroskopik :
Warna
Coklat
Coklat
Konsistensi
Lunak
Lunak
Lendir
Negatif
Negatif
Darah
Negatif
Negatif
Leukosit
Negatif
Negatif
Eritrosit
Negatif
Negatif
Amoeba Coli
Negatif
Negatif
Amoeba Histolitika
Negatif
Negatif
Telur cacing
Negatif
Negatif
Lemak
Negatif
Negatif
Amilum
Negatif
Negatif
Serat
Negatif
Negatif
Ragi
Negatif
Negatif
Mikroskopik :
Pencernaan :
Tabel 11. Hasil Laboratorium Patologi Klinik pada tangal 15 November 2016
Urinalisa
Hasil
Nilai Normal
Urin Lengkap
Warna
Kejernihan
Kuning
Kuning
Agak keruh *
Jernih
Glukosa
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
12
Keton
1+ *
Negatif
pH
6,0
4,6-8
1.005
1.005-1.030
Albumin Urin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
0.2 E.U./dL
0.1-1
Nitrit
Negatif
Negatif
Darah
Negatif
Negatif
Esterase Lekosit
Negatif
Negatif
Leukosit
2-4 /LPB
<5
Eritrosit
0-1 /LPB
<2
Positif /LPB
Positif
Silinder
Negatif /LPK
Negatif
Kristal
Negatif
Negatif
Bakteri
Negatif
Negatif
Jamur
Negatif /LPB
Negatif
Berat Jenis
Sedimen Urin
Epitel
Table 12. Hasil Laboratorium dari RS Hermina Jatinegara pada tanggal 16 November 2016
Faeces
Hasil
Nilai Normal
Faeces analisa
Warna
Kuning
Kuning-kuning coklat
Konsistensi
Cair
Lembek
Lendir
Negatif
Negatif
Darah
Negatif
Negatif
6,0
7,00 NETRAL
Glukosa
Negatif
Negatif
Leukosit
0-1
1-3
Eritrosit
Negatif
0-1
pH
13
Lemak
Negatif
Negatif
80 mg/dL
50 80
Amoeba
Negatif
Negatif
Bakteri
Positif 2
Positif
Positif 2
Negatif
Negatif
Negatif
Ragi
Positif
Negatif
Pseudohypha
Positif
Negatif
Amylum
Positif
Negatif
Serat Tumbuhan
Negatif
Negatif
Telur cacing
IV. RESUME
Pasien anak, perempuan usia 1 tahun 11 bulan 3 hari datang ke IGD RSUD BA dengan
keluhan mencret sejak 1 hari Sebelum masuk rumah sakit. Mencret >10 kali/hari, banyaknya
gelas aqua, cair, ada ampas, warna kuning, tidak berbau, tidak ada lendir dan darah.
Muntah 5-8x/ hari, muntah cair berisi lendir bercampur susu, sebanyak gelas aqua. Ada
demam dan penurunan nafsu makan dan berat badan dari 9,2 kg menjadi 8,6 kg. Selama sakit
pasien gelisah, rewel dan menangis terus, lebih haus ingin minum terus, mules dan sakit saat
buang air besar, setelah buang air besar pasien lebih tenang. Dari pemeriksaan didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, kesan gizi baik, nadi 128 x/ menit, suhu
36,8C, frekuensi napas 24x/ menit, mata cekung +/+, bibir kering +, bising usus meningkat
(10x/menit), turgor menurun, CRT < 3 detik, skor Maurice king 5. Pada pemeriksaan
laboratories didapatkan natrium menurun (132 mmol/L).
V. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang
Gastroenteritis akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi sedang
Gastroenteritis akut et causa infeksi parasit dengan dehidrasi sedang
VI. DIAGNOSIS KERJA
- Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang
- Hiponatremia
14
VII. PENATALAKSANAAN
A. Non-medikamentosa
1. Komunikasi, informasi, edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan
pasien.
2. Memberikan nutrisi yang cukup sesuai usia.
3. Memperhatikan kebersihan seperti mencuci tangan, menyaring dan memasak air
terlebih dahulu sebelum digunakan, merebus botol dan peralatan makan setiap
hari.
4. Gunakan air bersih dan matang untuk minum.
5. Kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum menyiapkan dan memberi makanan.
B. Medikamentosa
1. IVFD Asering 3cc/kgBB/jam.
2. Domperidon syr cth
3. Zinkid 1 x 10 mg p.o
4. Lacto B 1x1
5. Paracetamol 100 mg jika suhu 38C.
IV. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Dubia ad Bonam
- CM,
kuning ampas
(+)
- Mual (+)
- Makan 2 sendok BB 9,2kg
langsung
muntah
- Demam (+)
O
Tampak
Sedang
N: 120 x/menit
S: 37,3C
R: 24x/menit
Normosefali
Mata: ca -/-,
Sakit
si
-/-,
cekung +/+
- Mulut: sianosis -, kering
+
- Thoraks: SNV, w -/-. R
-/-; BJ 1&2 reg, m -, g
A
Gastroenteri
tis akut
dengan
dehidrasi
sedang
Hiponatremi
a
P
-IVFD
Asering
3cc/kgBB/jam.
-Probiotik 1 x 1
sachet
-Zinkid 1 x 10 mg
p.o
-Pedialit
100
cc/diare
-Paracetamol
mg bila perlu
- Abdomen: supel, BU +,
15
85
turgor menurun
- Ekstremitas: hangat +,
CRT < 3 detik
- Skor Maurice King: 3
16/11/20- BAB >5x, cair,
16
Jam
06.00
BB;
9,2kg
kuning ampas
(+)
- Tidak nafsu
makan
- Mual (+)
- Muntah (+)
- Demam (-)
- CM,
Tampak
Sakit
Sedang
- N: 128 x/menit
- S: 36,8C
Gastroenteri
tis akut
dehidrasi
sedang
Hiponatremi
a
- R: 24 x/menit
- Normosefali
- Mata:
ca
-/-,
si
-IVFD
Asering
3cc/kgBB/jam.
- colsansetin syr
4x125mg
-Paracetamol
85mg bila perlu
-/-,
malam hari,
- CM,
Tampak
Sakit
Sedang
BB 8,9kg
menurun
- Mual (+)
- Muntah (-)
- Demam (-)
- S: 36,8C
- R: 24 x/menit
Hiponatremi
a
- Normosefali
- Mata:
ca
-/-,
Gastroenteri
tis akut
dengan
dehidrasi
ringan
si
-/-,
cekung -/-
-IVFD
Asering
3cc/kgBB/jam.
-colsansetin
syr
4x125mg
-candistatin drop
4x1cc
-Paracetamol
85mg bila perlu
- Abdomen: supel, BU +,
-BAB cair 3-4x
18/11/20
16
BB:
dari semalam
-makan habis
1/3 porsi
8,6kg
turgor baik
- Ekstremitas: hangat +,
CRT 2 detik
Skor Maurice King: 1
- CM,
Tampak
Sakit
Sedang
- N: 117 x/menit
- S: 37,3C
- R: 24 x/menit
Hiponatremi
a
- Normosefali
- Mata:
-BAB cair 2x
- mulai mau
19/11/20
16
untuk makan
sedikit
- mual (+)
- muntah (-)
- demam (-)
ca
Gastroenteri
tis akut
dengan
dehidrasi
sedang
-/-,si
-/-,
-IVFD
Asering
3cc/kgBB/jam.
-colsansetin
syr
4x125mg
-candistatin drop
4x1cc
(s/d
2minggu)
cekung -/-
-Paracetamol
- Mulut:sianosis
-,kering
85mg
+
- Thoraks: SNV, w -/-. R
-/-; BJ 1 dan 2 reg, m
-, g - Abdomen: supel, BU +,
turgor baik
Ekstremitas: hangat +,
CRT 2 detik
Skor Maurice King: 1
- CM,
Tampak
Sakit
Sedang
Gastroenteri
tis akut
dengan
dehidrasi
sedang
Hiponatremi
a
- N: 118 x/menit
- S: 37,0C
-IVFD
Asering
3cc/kgBB/jam.
-colsansetin
4x125mg
-candistatin drop
4x1cc
(s/d
2minggu)
- R: 24 x/menit
- Normosefali
- Mata:
ca
-/-,
si
syr
-/-,
cekung
-/- Mulut: sianosis -, kering
+
17
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai enteropatogen termasuk bacteria, virus
dan parasit. Kebanyakan penularan infeksinya berasal dari makanan. Manifestasi terbanyak
18
adalah diare dan muntah, yang mungkin juga berhubungan dengan gejala sistemik, seperti
nyeri dan demam.2
Diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan
air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi
defekasi lebih dari 3 kali sehari, dengan atau tanpa lendir dan /atau darah. Peningkatan
kandungan air dalam tinja terjadi akibat ketidakseimbangan fungsi usus halus dan usus besar
dalam memproses absorpsi substrat organic dan air. Diare akut biasanya berlangsung selama
7 hari, dan biasanya sembuh sendiri, hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari.1,3.4
B. EPIDEMIOLOGI
Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di Negara berkembang,
dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara
keseluruhan anak-anak ini mengalami 3.3 episod diare per tahun, tetapi di beberapa tempat
dapat mengalami 9 episode per tahun. Kasus diare yang ditangani di praktek sehari-hari
berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia dibawah 2 tahun dan 10% untuk usia dibawah 3
yahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Penyebab kematian utama adalah dehidrasi sebagai akibat kehilanagan cairan dan
elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri, kekurangan
gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia.4
Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan adanya anoreksia
pada penderita, sehingga makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap
makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanan meningkat karena adanya infeksi.
Jika episode berkepanjangan akan berdampak pada pertumbuhan.4
C. ETIOLOGI
Penyebab diare pada anak yang tersering adalah infeksi. Penelitian multisenter selama 1
tahun di beberapa Negara Eropa menunjukkan bahwa 65.6% dari 287 anak terinfeksi oleh
pathogen dan yang terbanyak karena Rotavirus (35.1%). Rotavirus sebagai pathogen
penyebab tersering pada usia 6 24 bulan. Infeksi oleh bakteri lebih sering terjadi pada
beberapa bulan awal kehidupan dan pada anak usia sekolah.3
Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor:
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
pada anak. Infeksi enteral meliputi:
Tabel 11. Agen-agen penyebab gastroenteritis.5
19
Infeksi bakteri
Infeksi virus
1. Vibrio
2. E.coli
3. Salmonella
4. Shigella
5. Campylobacter
6. Yersinia
7. Aeromonas
1.
Infeksi parasite
Enteroovirus
ECHO,
(virus 1.
Cacing
(Ascaris,
Coxsackie, Trichiuris,
Poliomyelitis)
2. Adenovirus
3. Rotavirus
4. Astrovirus
Strongyloides)
2. Protozoa
Oxyuris,
(Entamoeba
b. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis
media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.
Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.5
2. Faktor malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa). Pada
bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.
b. Malabsorbsi lemak.
c. Malabsorbsi protein.5
3. Faktor makanan: makanan basi, beracun, laergi terhadap makanan.
4. factor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare
terutama pada anak yang lebih besar.5
Table 12. kuman pathogen penyebab diare.4
Virus
Bakteri
Protozoa
Tidak terdapat
pathogen
Kuman pathogen
Rotavirus
E. coli enterotoksigenik
% kasus
15 25
10 20
Shigella
5 15
Trimethroprim-sulfamethoxazole
Champylobacter jejuni
10 15
Tidak ada
Vibrio cholera
5 10
Tetrasiklin
Salmonella (non-typoid)
15
Tidak ada
E. coli eteropatogenik
Cryptosporidium
15
5 15
Tidak ada
Tidak ada
20 30
Tidak ada
D. FAKTOR RESIKO
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain melalui
makanan/minuman yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja pasien. Beberapa
20
prilaku khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan resiko
terjadinya diare, antara lain:
Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 6 bulan pertama kehidupan.
Menggunakan botol susu.
Menyimpan makanan masak pada suhu kamar.
Menggunakan air minum yang tercemar bakteri dari tinja.
Tidak mencuci tangan sehabis buang air besar.
Tidak membuang tinja dengan benar.4
Selain itu, beberapa factor penjamu dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit
dan lamanya diare, seperti:
Tidak memberi ASI sampai 2 tahun. ASI memiliki immunoglobulin yang melindungi
kita dari berbagai kuman penyebab diare, seperti Shigella dan V. cholera.4
Kurang gizi. Resiko kematian meningkat pada anak kurang gizi.
Campak. Diare dan disentri lebih sering terjadi pada anak dengan campak atau yang
menderita campak dalam 4 minggu terakhir. Hal ini akibat dari penurunan imun
pasien.2,4
Imunodefisiensi. Mungkin hanya sementara misalnya sesudah infeksi virus, atau
Penggunaan
antibiotik
jangka
panjang
dapat
mengganggu
bakteri dalam usus dan ikut mempercepat pengeluaran bakteri bersama tinja.1
Filtrasi hepar
Sel Kupfer dapat bertindak sebagai filtrasi terhadap bahan-bahan yang berbahaya
yang diabsorpsi oleh usus dan mencegah bajan-bahan berbahaya tadi masuk ke
kuman,
natural
antibody
dapat
menghambat
defisiensi IgA.1
F. MEKANISME DIARE
Mekanisme diare akut dapat dibagi dalam 2:
1. Diare sekretorik
Diare sekretorik disebakan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini
terjadi bila absorpso natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel
berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan
kehilangan air dan elektrolit tubuh sebagai tija cair. Hal ini menyebabkan dehidrasi. Pada
diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh
toksin bakteri seperti toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus).4
Penyebab diare sekretorik:
a. Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen.
b. Hiperperistaltik usu halus yang dapat disebabkam oleh bahan-bahan kimia,
makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam),
gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan
sebagainya.
c. Defisensi imun terutama SIgA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan
terjadinya berlipatgandanya bakteri/ flora usus dan jamur, terutama candida.5
2. Diare osmotik
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan
cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler.
Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotic aktif dan
sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonic, air dan bahan yang larut
didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.4 Penyebab diare osmotik:
a. Malabsorpsi makanan.
b. KKP (kekurangan kalori protein).
c. BBLR (bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahir.
Patogenesis diare akut.
1. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil
melewati rintangan asam lambung.
2. Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus.
3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).
23
penyebabnya.Penderita
mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat.
Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga
meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan
hiponatremia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat
menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan
tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik,
dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas
badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih
hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan
terkenanya usus besar. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya menjadi lecet
karena tinja makin lama makin asam akibat banyaknya asam laktat akibat pemecahan
laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus. Mual dan muntah adalah simptom yang non
spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang
menginfeksi saluran cerna bagian atas atau pada non inflammatory diare. Nafsu makan
dapat berkurang atau tidak ada.1,6
Tabel 13. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja penderita diare akut karena infeksi virus.1
Simtom
& Rotavirus
Gejala
E.coli
E.
coli Salmonel
enterotoksig
enteroinvasif la
Shigella
V.
cholerae
enik
Mual
& Dari
Jarang
Jarang
muntah
permulaan
Panas
Sakit
Tenesmus
Kadang-
Tenesmus,
Tenesmu
Tenesmus,
Kolik
kadang
kolik
s,
Gejala lain
Sering
distensi
Hipotensi
kolik, kolik,
pusing
pusing
Bakterie
Dapat ada
mia,
24
abdomen
toksemia
kejang
sistemik
Sifat tinja
Volume
Sedang
Banyak
Sedikit
Sedikit
Sedikit
Sangat
banyak
Frekuensi
10x
Sering
Sering
Sering
Seing
Hamper
sekali
terus
menerus
Konsistensi
Berair
Berair
Kental
Berlendir
Kental
Berair
Mukus
Jarang
Sering
Flacks
Darah
Kadang-
Sering
kadang
Bau
Warna
Leukosit
Sifat lain
Bau tinja
Hijau,
Tidak
kuning
berwarna
Tidak
spesifik
busuk
berbau
Hijau
Hijau
Hijau
Anyir
Tinja
seperti air
cucian
beras
H. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume,
konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan
frekuensinya. Kencing: warna, banyaknya, kapan terakhir kencing (dalam 6 8 jam
terakhir). Makanan dan minuman yang diberikan selama diare, bentuk, dan banyaknya.
Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: demam, batuk, pilek, otitis
media, campak, kejang.Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi
oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang
25
diberikan serta riwayat imunisasinya. Penderita diare disekitar rumah dan berat badan
sebelum sakit (bila diketahui).1,3,6,7
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung
dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi:
kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubunubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata,
bibir,
mukosa
mulut
dan
lidah
kering
atau
basah.
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian
beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu dengan
membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan
kriteria Skor Maurice King dan lain-lain.1,4
Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan.
- Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5%.
- Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%.
- Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan > 10%.1
b. Skor Maurice King
kemudan dilepas.
Jika kulit kembali normal dalam waktu:
* 2 5 detik: turgor agak kurang
* 5 10 detik: turgor kurang
* > 10 detik: turgor sangat kurang.1
Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditemukan derajat
dehidrasinya:
26
immunocompromised.
Selain itu, mungkin dibutuhkan kultur, tes resistensi antibiotik, dan pemeriksaan
27
I. PENATALAKSANAAN
Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi
usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, lima pilar
penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di
rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah.Berikan segera bila
anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi.Oralit baru ini adalah oralit dengan
osmolaritas yang rendah, mendekati plasma. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang
selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama.
Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi
intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi
kejadian muntah hingga 30%.Ketentuan pemberian oralit formula baru:
- Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
- Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk
-
persediaan 24 jam
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan
sebagai berikut:
o Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB
o Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB
Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa
diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk
anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau
oralit.2,6
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal
termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga
memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Makanan yang
diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola
makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk
anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat.2,4,6
Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau.
Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3
jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak
diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk
sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat
sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang
asam (pH < 6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja > 0,5%. Setelah diare
berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu
atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2 3 hari.2,6
Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau
padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energi diit harus berasal dari
makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih) dan anak dibujuk
untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada
umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih.6
Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari: makanan
pokok setempat, misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan
kandungan energinya dapat ditambahkan 5 10 ml minyak nabati untuk setiap 100 ml
makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur
makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan
tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium.
Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah
manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari.2,6
29
Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa
kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh
karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu
setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta
mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak
merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan
50% atau lebih kalori dari biasanya.4,6
4. Pengobatan
a. Pengobatan kausal
Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah kita mengetahui
penyebab yang pasti. Jika kausa dini penyakit parentearl, diberikan antibiotic
sistemik. Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotic baru boleh diberikan kalau
pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri pathogen. Di Indonesia
diperkirakan kasus diare yang disebabkan oleh infeksi (termasuk virus) kira-kira 5070%. Karena menemukan bakteri pada pemeriksaan mikroskopik umumnya sulit,
maka dipakai pegangan: bila pada pemeriksaan tija ditemukan leukosit 10-20/LP
(dengan menggunakan pembesaran 200x), maka penyebab diare tersebut dapat
dianggap infeksi enteral. Juga antibiotik dapat dipertimbangkan diberikan dengan
memperhatikan umur penderita, perjalanan penyakit, sifat tinja, dsb. Pemberian
antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan
mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh
dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak
rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah
biaya pengobatan yang tidak perlu. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, pada
penderita diare antibiotic hanya boleh diberikan kalau:
- Ditemukan bakteri pathogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/biakan.
- Pada pemeriksaan makroskopik dan / mikroskopik ditemukan darah pada tinja.
- Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral.
- Di daerah endemic kolera (diberikan tetrasiklin).
- Pada neonates jika diduga terjadi infeksi nosokomial.1,6
b. Pengobatan simtomatik.
Obat antidiare.
Obat yang berkhasiat yang menghentikan diare secara cepat seperti
anntispasmodik/spasmolitik
atau
opium
(papaverin,
ekstraktum
belladonna,
loperamid, kodein, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan
terkumpulnya cairan dilumen usus dan akan menyebabkan terjadinya bakteri berlipat
ganda (overgrowth), gangguan digesti dan absorpsi. Obat-oabt ini hanya berkasiat
30
untuk menghentikan peristaltic, akibatnya diare tampaknya ada perbaikan, tetapi perut
akan bertambah gembung dan dehidrasi bertambah berat yang dapat berakibat fatal
untuk penderita.1
Adsorbent.
Obat adsorbent seperti kaolin, pectin, arang aktif (charcoal), bismuth
subbikarbonat, dsb. Telah terbukti tidak ada manfaatnya.1
Stimulans.
Obat stimulans seperti adrenalin, niketamid, dsb, tidak akan memperbaiki
renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan
(hipovolemik syok) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan
secepatnya.1
Antiemetik.
Obat antiemetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain mencegah
muntah juga mengurangi sekresi san kehilangan cairan bersama tinja. Pemberian
dalam dosis adekuat (sampai dengan 1 mg/kgbb/hari) kiranya cukup bermanfaat,
tetapi juga perlu diingat efek samping dari obat ini. Penderita menjadi ngantuk
sehingga intake cairan berkurang.1
Antipiretika.
Obat antipiretika seperti preparat salisilat (asetasol, aspirin) dalam dosis
rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai
akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar
bersama tinja.1
c. Pengobatan diitetik.
Memuasakan penderita diare (hanya member air the) sudah tidak dilakukan lagi
karena memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia dan/ KKP. Sebagai
pegangan dalam melaksanakan pengobatan diitetik, dipakai singkatan O-B-E-S-E
sebagai singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding Stimultaneouslt with
Education.
Cara pemberian makanan.
- Pada bayi dengan ASI.
Asi dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling.
Pada bayi berumur > 4 bulan (sudah mendapat buah-buahan, makanan tambahan
I dan II) dilanjutkan dengan fase readaptasi, sedikit demi sedikit makanan
diberikan kembali seperti sebelum sakit.1,6
- Pada bayi dengan susu formula.
Diberikan oralit, selang-seling dengan susu formula.
Jika bayi telat mendapat makanan tambahan (umur > 4 bulan), makanan
tambahan untuk sementara dihentikan, diberikan sedikit demi sedikit mulai hari
ke 3.1.6
31
natrium, kalium atau prekusor basa. Dekstrosa tidak dapat digunakan karena cairan ini
hanya mengandung air dan glukosa, tidak mengandung elektrolit, sehingga tidak dapat
mengganti kehilangan elektrolit atau memperbaiki asidosis.4,8
Terapi diare tanpa dehidrasi
Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus mendapatkan cairan
tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak harus terus
mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan pemberian
ASI. Tatalaksananya:
- Anak dirawat jalan
- Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:
beri cairan tambahan
beri tablet Zinc
lanjutkan pemberian makan
nasihati kapan harus kembali
- Beri cairan tambahan, sebagai berikut:
Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya lebih
sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI
eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tambahan ASI dengan
menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI eksklusif
BAB.
Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan
cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih
lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak berhenti.
Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml)
Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang, ASI
34
o Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat
(misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit)
o Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air
-
berikutnya.8
Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat
sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa
minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.).
o Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di
rumah
beri cairan tambahan
beri tablet Zinc selama 10 hari
lanjutkan pemberian minum/makan
kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:
anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu
kondisi anak memburuk
anak demam
terdapat darah dalam tinja anak
o Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3
jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan,
susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin
o Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan di rencana Terapi C.8
o Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa
minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan
cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat
atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi
sebagai berikut :
UMUR
5 jam
2,5 jam
o Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan
Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk
melanjutkan penanganan.8
Beri tablet Zinc
Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak:
- Di bawah umur 6 bulan: tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
- 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8
Pemberian Makan
Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting dalam
tatalaksana diare.
- ASI tetap diberikan
- Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan
pada anak berumur 6 bulan atau lebih.8
Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu
memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa
diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri
makanan yang disajikan secara segar dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah
makanan yang direkomendasikan:
- Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacangkacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak
-
pedoman
penambahan kalium.8
Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari.
Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya
selama 2 minggu.8
37
Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan
pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak
membaik. Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan pengobatan
antibiotik yang efektif terhadap kolera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika
anak bisa minum. Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut
ini.8
Tabel 15. Pemberian Cairan Intravena bagi anak dengan Dehidrasi Berat.8
Pertama, berikan 30 ml/kg Selanjutnya,
Umur < 12 bulan
Umur 12 bulan
dalam:
1 jam
30 Menit
berikan
ml/kg dalam:
5 jam
2 jam
Kolera
- Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang menderita diare cair akut dan
menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di daerah tempat tinggal
-
anak.
Nilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. Beri pengobatan
antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae, di daerah tersebut. Pilihan
39
70
Nilai kembali anak setiap 15 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika
hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai
kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk
minum, sedikitnya setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi.
Mata yang cekung akan membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak
begitu bermanfaat dalam pemantauan.8
Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak:
- Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah
diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian
rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus
-
bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 34 jam untuk bayi, atau 12 jam
pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak
cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet
zinc.8
5. Nasihat kepada orang tua
Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja
berdarah,berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau
belum membaik dalam 3 hari.6,7
J. KOMPLIKASI
1. Gangguan Elektrolit
- Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahanlahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena
41
dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit
adalah cara terbaik dan paling aman.1,4,6
Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan
0,45% saline 5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan
berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal
lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali
natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline 5% dektrosa,
perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus
setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai
diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare
berhenti.6
- Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung
sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na< 130 mol/L). Hiponatremi sering terjadi
pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit
aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak
berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu :
memakai Ringer Laktat atau Normal Saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 kadar
Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan
dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh
melebihi 2 mEq/L/jam. Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi
dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5 1 ml/kgBB i.v. pelan-pelan
dalam 5 10 menit dengan monitor detak jantung.1,6
- Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3.5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika
kalium 2,5 3,5 mEq/L diberikan per-oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5
mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4
jam. Dosisnya: (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan
dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 +
1/6 x 2 mEq x BB).1,6
Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan
fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium
dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya
kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.1,6
2. Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral
42
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran
tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat
minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-keadaan
tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.6
3. Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum
atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena :
hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia,
kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40C, hipernatremi atau hiponatremi.1,6
4. Edema
Terjadi jika pasien menerima cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala berupa edema
kelopak mata, kejang jika edema otak, edema paru jika pada dehidrasi berat diberi larutan
garam faali. Pengobatannya adalah dengan menghentikan pemberian cairan intravena.1
5. Asidosis metabolic
Keadaan ini terjadi akibat kehilangan Na bikarbonat bersama tinja, adanya ketosis
kelaparan, adanya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk
metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan ginjal, dan
hilangnya basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik
dengan pernapasan Kuszmaull.1
6. Ileus paralitik
Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak sebagai akibat
penggunaan obat antimotilitas, dengan gejala perut kembung, muntah, peristaltic usus
berkurang atau tidak ada.1
7. Gagal ginjal akut
Dapat terjadi pada dehidrasi berat dan syok. Didiagnosis sebagai GGA bila pengeluaran
urin belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup.1
K. PENCEGAHAN
Cara lain dibutuhkan untuk mengurangi insiden diare, yaitu intervensi yang selain
menggurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak
terhadap infeksi kuman ini. Pencegahan diare yang dilaksanakan dengan tepat, merupakan
hal yang penting seperti halnya tatalaksana.1,4 Upaya pencegahan diare dapat dilakukan
dengan cara:
1. Pemberian ASI yang benar
ASI memeberikan keuntungan seperti bayi yang mendapat ASI lebih sedikit dan lebih
ringan episode diarenya dan lebih rendah resiko kematiannya dibandingkan yang tidak
mendapat ASI. Selain itu, ada keuntungan lain, yaitu:
- Pemberian ASI penuh selama 4 6 bulan sangat mengurangi resiko
diare yang fatal dan resiko infeksi yang serius.
43
Pemberian ASI adalah bersih, tidak menggunakan botol, dot, air, dan
atau formula.
Komposisi ASI ideal untuk bayi, susu sapi atau formula mungkin
dibuat terlalu encer (yang mengurangi nilai gizi) atau terlalu pekat dan
memungkinka kontaminasi.
Memeberikan susu atau menyiapkan minuman lain dengan air atau botol yang
terkontaminasi.4
Penyapihan harus dimulai saat anak berumur 4 6 bulan. Selain ASI, ibu harus
meberikan makanan lunak seperti sereal dan sayur dua kali sehari. Ketika anak berusia 6
bulan variasi makanan harus ditingkatkan dan makanan harus diberikan paling tidak
44
empat kali sehari sebagai tambahan ASI. Setelah 1 tahun, anak harus makan segala
makanan, seperti sayur, sereal, daging dan dimask hingga makan, ditumbuk atau digiling.4
Ibu harus diajari menyiapkan, memberikan dan menyimpan makanan:
- Mencuci tangan sebelum menyiapkana dan member makanan
- Menyiapkan makanan pada tempat yang bersih
- Memasak dan mendidihkan makanan dengan benar
- Bila mungkin menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan
- Menutupi makanan yang disimpan, bila mungkin di lemari es
- Jika makanan disiapkan lebih dari 2 jam, panaskan lagi sampai panas benar dan
-
Bila air tercemar, simpan terpisah dari air yang digunakan untuk
minum.
Mengambil air minum dari sumber yang paling bersih yang tersedia
Melindungi sumber air dengan menjauhkan dari binatang, dengan
menempatkan jamban di bawah dengan jarak lebih dari 10 m dan
4. Cuci tangan
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan
sebelum makan. Mencuci tangan terutama efektif untuk mencegah penyebaran Shigella.
Cuci tangan yang baik membutuhkan sabun dan air yang cukup.4,6
5. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
Setiap keluarga harus mempunyai dan menggunakan jamban yang terawat dan bersih
mengikuti metode yang dianjurkan pemerintah.2,4,6
6. Membuang tinja bayi yang benar
Kumpulkan tinja, bungkus dengan daun lebar atau kertas Koran lalu ditimbun. Bantu
anak yang lebih besar agar buang air besar di jamban, lalu ceboki anak dengan bersih,
kemudian cucilah tangan anak serta tangan pencebok dengan sabun dan air.4,6
7. Imunisasi campak dan rotavirus
Adanya hubungan antara campak dan diare yang berat, dan keefektivan vaksinasi
campak, imunisasi terhadap campak merupakan cara yang efektif untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan diare. Imunisasi rotavirus dapat
45
diberikan secara oral dan vaksin hidup, pentavalen (RotaTeq). rotate diberikan pada bayi
usia 2, 4, dam 6 bulan. Rotarix diberikan dua dosis, yaitu usia 6 bulan dan 4 minggu
setelahnya. Kontraindikasinya adalah hipersensitif terhadap vaksin, malformasi
congenital saluran cerna, dan imunodefisiensi berat. 4,6,9,10
8. probiotik
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi
yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang
lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu
yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Probiotik harus memenuhi
beberapa criteria:
- memberikan efek yang menguntungkan pada penjamu
- tidak patogenik dan tidak toksik
- mengandung sejumlah besar sel hidup
- mampu bertahan dan melakukan kegiatan metabolisme dalam usus
- tetap hidup selama dalam penyimpanan dan waktu digunakan
- mempunyai sifat sensori yang baik
- diisolasi dari penjamu. 1,6
Efek kesehatan yang menguntungkan dari probiotik adalah:
- memperbaiki keluhan malabsorbsi laktosa
- meningkatkan ketahanan alami terhadap infeksi usus
- supresi kanker
- mengurangi kadar kolesterol darah
- memperbaiki pencernaan
- stimulasi imunitas gastrointestinal.1,2,6,10
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri pathogen
dalam mukosa usus belum sepenuhnya dimengerti tetapi beberapa laporan menunjukkan
adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa).
Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang
lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah
kolonisasi oleh bakteri pathogen. Selain itu, probiotik juga memproduksi substansi anti
bakteri.1,6
L. PROGNOSIS
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan pilar-pilar diare, sebagian besar (90%)
kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%)
akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan menjadi
diare persisten.8
BAB IV
46
ANALISA KASUS
Pasien ini terdiagnosis Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan seorang anak laki-laki usia 1tahun 11 bulan 3 hari datang ke IGD
RSUD BA dengan keluhan mencret sejak 1 hari Sebelum masuk rumah sakit. Mencret >10
kali/hari, banyaknya gelas aqua, cair, ada ampas, warna kuning, tidak berbau, tidak ada
lendir dan darah. Muntah 5-8x/ hari, muntah cair berisi lendir bercampur susu, sebanyak
gelas aqua. Ada demam dan penurunan nafsu makan dan berat badan dari 9,2 kg menjadi 8,6
kg. Berdasarkan tabel 16. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja dibawah ini pasien termasuk
penderita diare akut karena infeksi bakteri.1
Table 16. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja.1
Simtom
& Rotavirus
Gejala
E.coli
E.
coli Salmonel
enterotoksig
enteroinvasif la
Shigella
V.
cholera
enik
Mual
& Dari
Jarang
Jarang
muntah
permulaan
Panas
Sakit
Tenesmus
Kadang-
Tenesmus,
Tenesmu
Tenesmus,
Kolik
kadang
kolik
s,
Gejala lain
kolik, kolik,
pusing
pusing
Bakterie
Dapat ada
distensi
mia,
kejang
abdomen
toksemia
Sering
Hipotensi
sistemik
Sifat tinja
Volume
Sedang
Banyak
Sedikit
Sedikit
Sedikit
Sangat
banyak
Frekuensi
10x
Sering
Sering
Sering
Seing
Hamper
sekali
terus
47
menerus
Konsistensi
Berair
Berair
Kental
Berlendir
Kental
Berair
Mukus
Jarang
Sering
Flacks
Darah
Kadang-
Sering
kadang
Bau
Warna
Leukosit
Bau tinja
Hijau,
Tidak
kuning
berwarna
Tidak
spesifik
busuk
berbau
Hijau
Hijau
Hijau
Sifat lain
Anyir
Tinja
seperti air
cucian
beras
Selama sakit pasien gelisah, rewel dan menangis terus, lebih haus ingin minum terus,
mules dan sakit saat Buang air besar, setelah buang air besar pasien lebih tenang. Dari
pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, kesan gizi baik,
nadi 128 x/ menit, suhu 36,8C, frekuensi napas 24 x/ menit, mata cekung +/+, bibir kering +,
bising usus meningkat (10x/menit), turgor menurun, CRT <3 detik, skor Maurice king 5. Dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien termasuk ke dehirasi sedang berdasarkan
skor Maurice king pada pasien yaitu 5.
diperiksa
Keadaan umum
Kekenyalan kulit
0
Sehat
yang ditemukan
1
2
Gelisah,
cengang, Mengigau, koma atau
Normal
apatis, ngantuk
Sedikit kurang
syok
Sangat kurang
48
Mata
Ubun-ubun besar
Mulut
Denyut nadi/ menit
Normal
Normal
Normal
Kuat<120
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang (120-140)
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering dan sianosis
Lebih dari 140
:1
:1
:0
:1
:1
:1 +
5 (dehidrasi sedang)
Dari pemeriksaan laboratorium darah dan tinja pada pasien ini dapat membantu
menegakkan diagnosis pasien ini, yaitu diare ec bakteri dan dari hasil laboratorium dapat
membantu menyingkirkan penyebab lain diare.
Diare sekretorik disebakan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal
ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel
berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan
kehilangan air dan elektrolit tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan dehidrasi. Pada
diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin
bakteri seperti toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus).
Terapi yang diberikan kepada pasien adalah IVFD Asering 3cc/kgBB/jam sebagai cairan
rehidrasi karena memiliki kadar natrium rendah dan kalium yang tinggi serta terdapat glukosa
sehingga anak tetap mendapat suplai kalori. Probiotik 1 x 1 sachet untuk menghambat
pertumbuhan virus pathogen dalam mukosa usus, memperpendek perjalanan diare, dan
menurunkan resiko terjadinya diare persisten, Zinkid 1 x 10 mg p.o untuk mengurangi lama
dan beratnya diare sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak,
mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinkid yang dilakukan di awal masa diare
selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.
Selain itu, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan,
perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan.
Zinkid juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial
pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pedialit 100 cc/diare atau minuman isotonik untuk bayi
dan anak yang dapat membantu mengganti cairan dan elektrolit tubuh yang hilang yang
disebabkan diare dan muntah. Pada kasus ini pasien mengalami dehidrasi yaitu kekurangan
49
cairan dan elektrolit akibat diare, untuk itu diberikan pedialit 100cc/diare. Paracetamol 100
mg jika
suhu 38C.
50
BAB VI1
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini di diagnosis
penderita Gastroenteritis akut et causa virus dengan dehidrasi sedang. Diare akut adalah
perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi
normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali sehari,
dengan atau tanpa lendir dan /atau darah. Diagnosis ini ditegakkan dengan cara
menyingkirkan penyebab diare yang lain. Pengobatan disesuai dengan keadaan pasien.
51
DAFTAR PUSTAKA
1. Suraatmaja S. Diare Akut. In: Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. 2 nd ed. Jakarta:
Sagung Seto; 2007. h. 1 24.
2. Bhutta ZA. Acute Gastroenteritis in Children. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 19 th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. p. 1323 38.
3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak RSCM. Jakarta; 2007. h. 75
83.
4. Depkes RI. Buku Ajar Diare, Pegangan untuk Mahasiswa. Jakarta: Depkes RI DITJEN
PPM & PLP; 1991. h. 3-68.
5. Abdulsalam M, Aminullah A, Barlianta L, Gatot J, Marsetio M, Suyono I. Buku Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta: Info Medika; 2007. h. 283-94.
6. Subagyo b, Santoso NB. Diare Akut. In: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 3rd ed.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2012. p. 87 118.
7. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED..
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI; 2009. p.58 61.
8. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI; 2008. p. 131
45.
9. NIH. National Digestive Disease information Clearinghouse: Diarrhea. NIH Publicatoin;
2011.
10. Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis in Children: Part II. Prevention and Management.
Am Fam Physician. 2012;85(11):1066-1070.
52