SURAT PERNYATAAN

PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
No. KTP/NIK
Alamat
Selaku calon Debitur.

:
:
:
:
:

HELIDA HATTA
UJUNG PANDANG / 30 NOVEMBER 1992
PEGAWAI RS. UNHAS
7312067011920001
BTP JL. KERUKUNAN TIMUR 31 BLOK H 761

2. Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
No. KTP/NIK
:
Alamat
:
Selaku Suami/Istri*) Pemohon.
Menyatakan sebagai hal-hal sebagai berikut:
1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun
sebelum memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/ Satuan
Rumah Sejahtera Susun*) dari pengembang/developer PT. SANUSI KARSA TAMA.
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi prasarana, sarana dan utilitas
(PSU) dengan rincian sebagai berikut:
a. Telah ada keterangan PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
b. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
c. Seluruh/dainase lingkungan telah digali.
3. Saya tidak akan mengaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan
kewajiban pembayaran angsuran KPR Sejahtera Tapak/Satuan*).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Menyetujui,

Makassar, 4 April 2016

Yang Membuat Pernyataan,

___________________

HELIDA HATTA

LAMPIRAN IV a

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
No. KTP/Passport
Alamat

:
:
:
:
:

HELIDA HATTA
UJUNG PANDANG, 30 NOVEMBER 1992
PEGAWAI RS. UNHAS
7312067011920001
BTP JL. KERUKUNAN TIMUR 31 BLOK H 761

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat pernyataan ini ditandatangani,

saya menyatakan bahwa jumlah Gaji/Upah dan Insentif saya adalah sebesar Rp. 2.543.000,(dua juta lima ratus empat puluh tiga ribu rupiah) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan yang saya terima.

Makassar, 14 April 2016

Mengetahui;
Ketua Komite Medik
RS. Universitas Hasanuddin

(Dr.dr. Susi Aulina,Sp.S(K))

NIP.19570608 1984102 001

Yang membuat Pernyataan,

(Helida Hatta)

Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
No. KTP/Passport
Alamat
Selaku Pemohon.

:
:
:
:
:

HELIDA HATTA
UJUNG PANDANG, 30 NOVEMBER 1992
PEGAWAI RS. UNHAS
7312067011920001
BTP JL. KERUKUNAN TIMUR 31 BLOK H 761

2. Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
No. KTP/Passport
:
Alamat
:
Selaku Suami/Istri *) Pemohon.
Menyatakan dengan sedungguhnya bahwa:
1. Saya (Pemohon) memiliki gaji/upahpokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan
sebesar Rp. 2.502.900,2. Saya dan (istri/suami*) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan (istri/suami*) belum pernah memiliki subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Susun dengan harga Rp. 133.000.000,(seratus tiga puluh tiga juta rupiah) dari pengembang PT. Sanusi Karsa Tama.
5. Saya dan (istri/suami*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Susun sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah
terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hokum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk
memperoleh fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.

8. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah
saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Makassar, 4 April 2016
Menyetujui;
(Suami/Istri*)

Yang Membuat Pernyataan,

(Helida Hatta)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama

HELIDA HATTA

Tempat/Tanggal Lahir

UJUNG PANDANG, 30 NOVEMBER 1992

Pekerjaan

PEGAWAI RS. UNHAS

No. KTP/NIK

7312067011920001

Alamat

BTP JL. KERUKUNAN TIMUR 31 BLOK H 761

Yang Dalam Hal Ini Bertindak Untuk Dan Atas Nama Sendiri. Selanjutnya Disebut:
PEMBERI KUASA.
2. PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk., berkedudukan di Jl. Gajah Mada No. 1
Jakarta Pusat yang dalam hal ini diwakili oleh :
Selaku . Di PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk. KCP.
RSUP. Wahidin Sudirohusodo selanjutnya disebut: PENERIMA KUASA.
Dengan ini PEMBERI KUASA member kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan
pendebetan pada Nomor Rekening: atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan dan biaya lainnya
yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya
buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Sejahtera pada Bank BTN.
Kuasa ini diberikan dengan hak Subtitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena
sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang0Undang Hukum Perdata atau karena
sebab apapun juga.

Penerima Kuasa,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
KCP. RSUP. Wahidin Sudirohusodo

( ____________________________ )

Makassar,2016
Pemberi Kuasa,

(HELIDA HATTA)

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

KELURAHAN TELLO BARU

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 2, Kecamatan Panakkukang, Makassar 90233

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
No. KTP/NIK
Alamat

:
:
:
:
:

UNTUNG IKHTIARTO
UJUNGPANDANG / 20 FEBRUARI 1977
PEGAWAI RS. UNHAS
7371092002770016
JL. PACCINANG RAYA II NO. 20 TELLO BARU,
MAKASSAR

Menyatakan sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
fasilitas likuiditas pembayaran perumahan yang saya terima.

Mengetahui,
Ketua RT. 001,

( ____________________________ )

Makassar,2016
Yang Membuat Pernyataan,

(UNTUNG IKHTIARTO)