PENDAHULUAN
Di Indonesia komplikasi kehamilan trimester pertama dalam bentuk
kehamilan ektopik tidak jarang ditemui. Kehamilan ektopik sering disebutkan
juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Dengan demikian
kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian
interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah kehamilan ektopik.
Istilah kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena saluran telur,
indung telur dan rahim semuanya termasuk alat kandungan, padahal kehamilan
ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam saluran telur dan
bahkan juga pada indung telur. Satu-satunya kehamilan yang bisa disebut di luar
kandungan adalah kehamilan abdominal.
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita
bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadinya keadaan
gawat. Keadaan gawat ini dapat apabila terjadi kehamilan ektopik terganggu.
Kehamilan ektopik adalah salah satu komplikasi kehamilan dimana ovum yang
sudah dibuahi menempel di jaringan yang bukan dinding rahim. Kehamilan
ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetric yang mengancam
nyawa ibu dan kelangsungan hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab
utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Blastokista normalnya
berimplantasi di lapisan endometrium rongga uterus. Implantasi ditempat lain
disebut kehamilan ektopik.
Risiko kematian akibat kehamilan ekstra uteri lebih besar daripada angka
kelahiran pervaginam atau induksi aborsi. Selain itu, prognosis keberhasilan
kehamilan berikutnya juga menurun. Insiden terjadinya kehamilan ektopik sekitar
2% dari seluruh kehamilan. Pengukuran kuantitatif B-hcg, kuldosintesis,
laparoskopi dan USG transvaginal adalah standar mendiagnosis dan mendeteksi
lebih awal suatu kehamilan ektopik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan dengan implantasi blastokista
tidak pada lapisan endometrium di kavum uterus. Kehamilan dapat terjadi di
tuba fallopi, kavum abdomen, ovarium, dan serviks. Patofisiologi terjadinya
kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang sudah dibuahi dalam
perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio sudah
berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh diluar
rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan
diri dengan besarnya embrio, akan terjadi rupture dan menjadi kehamilan
ektopik terganggu.1
2. EPIDEMIOLOGI
Kehamilan pada tuba terjadi pada hampir 95 % kehamilan, 70 % kasus
terjadi pada ampulla, 12 % kasus terjadi isthmus, 11 % kasus terjadi pada
fimbria, dan 5 % terjadi di kavum abdomen, ovarium, dan serviks.1
3. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang paling kuat berhubungan dengan kejadian kehamilan
ektopik termasuk di dalamnya riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi
tuba, paparan dietilsilbestrol (DES) in utero. Riwayar infeksi organ genitalia
atau infertilitas dan perokok meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik.
Selain itu, penggunaan alat kontrasepsi intrauterin (AKDR alat kontrasepsi
dalam rahim) juga dapat meningkatkan risiko. Berikut tabel yang menunjukkan
beberapa faktor yang berhubungan dengan kejadian kehamilan ektopik.1,2
Tabel 1. Faktor risiko kehamilan ektopik2
Faktor Risiko
Odds Rasio
Riwayat operasi tuba
21.0
Riwayat kehamilan ektopik
8.3
Paparan DES in utero
5.6
Riwayat infeksi genital
2.4 2.7
Infertilitas
2.0 2.5
Merokok
2.3
AKDR
1.6
*makin tinggi Odds rasio makin kuat pengaruh faktor risiko
4. PATOGENESIS
Kehamilan pada tuba dapat menyebabkan kerusakan pada tuba itu sendiri
terutama pada lapisan mukosa. Ovum yang sudah difertilisasi akan
berimplantasi pada epitel. Zigot kemudian berkembang di lapisan muskularis
yang kemudian menyebabkan proliferasi trofoblas. Biasanya kehamilan
ektopik merupakan kehamilan tanpa janin di dalam kantong gestasi ataupun
pertumbuhan terhambat.2
Kehamilan ektopik pada akhirnya akan menyebkan ruptur tuba (gambar
2), aborsi tuba, atau kegagalan kehamilan dengan resolusi. Dengan terjadinya
ruptur, hasil konsepsi akan keluar dan menyebabkan perdarahan di sekitarnya.
Pada beberapa kasus, bila ruptur tuba terjadi pada minggu awal, kehamilan
akan terjadi pada isthmus, dimana ampulla lebih dintensif.2
5. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis kehamilan ektopik yaitu ditemukannya gejalan klasik,
trias gejala klinis hamil ektopik terganggu diuraiakan sebagai berikut:2,5
a. Amenorea
Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa
bulan. Dengan amenorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu
morning sickness, mual atau muntah, terjadi perasaan ngidam. Biasanya
darah berwarna gelap kecoklatan dan keluarnya intermitten atapun kontinyu.
b. Nyeri abdomen
Nyeri abdomen disebabkan oleh kehamilan tuba yang pecah. Timbunan
darah menimbulkan iritasi dan manifestasi rasa nyeri, darah dalam ruangan
perut tidak berfungsi dan menyebabkan pasien tampak pucat (anemia), TD
turun sampai shock, bagian ujung-ujung anggota badan terasa dingin, perut
kembung karena darah. Nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen
bergantung pada perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam
abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila
darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah kavum douglas
akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat defekasi.
c. Perdarahan
Terjadinya abortus atau ruptur kehamilan tuba menimbulkan perdarahan
kedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang
teertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi
gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan frekuensi nadi
meningkat, tekanan darah menurun, hingga shock. Hilangnya darah dari
peredaran darah umum mengakibatkan penderita tampak anemis, daerah
ujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan pada
abdomen terdapat timbunan darah.
Gejala-gejala kehamilan ektopik lainnya:2,5
a. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan
(Slinger Pijn), nyeri pada perabaan dan kavum douglas menonjol karena ada
bekuan darah.
b. Pleuritic chest pain, bisa terjadi akibat iritasi diafragma akibat perdarahan
b. USG vaginal (gambar 4), untuk mendeteksi letak gestational sac. Pada
usia kehamilan 6 minggu, bila tidak dijumpai gestational sac maka bisa
dicurigai kehamilan ektopik.
c. Color
and
Pulsed
Doppler
Ultrasound
untuk
mengidentifikasi
3. Kuldosentesis
Pada kehamilan ektopik terganggu dapat terjadi hemoperitoneum sehingga
dapat dilakukan pemeriksaan kuldosentesis untuk mengkonfirmasi adanya
hemoperitoneum.Teknik kuldosintesis dapat dilaksanakan dengan urutan
berikut:
- Penderita dibaringkan dalam posisi lithotomi
- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptic
- Speculum dipasang dan bibir belakang portio dijepit dengan cunam
-
`Gambar 6. Kuldosentesis2
7. PENATALAKSANAAN
Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah, dapat
ditangani dengan menggunakan kemoterapi, untuk menghindari tindakan
pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:
- Kehamilan di pars ampularis tuba yang belum pecah
- Diameter kantong gestasi 4 cm
- Perdarahan dalam rongga perut 100 ml
- Tanda vital baik dan stabil
Obat yang digunakan adalah metotrexat 1 mg/kg/BB/iv dan faktor
sitrovorum 0,1 mg/kg/BB/im berselang-seling setiap hari selama 8 hari.
8. PROGNOSIS
Dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup, kematian akibat
kehamilan ektopik terganggu dapat diturunkan. Pada umumnya kelainan yang
mengakibatkan kehamilan ektopik bersifat bilateral, sebagian perempuan
menjadi steril setelah mengalami kehamilan lagi pada tuba yang lain. Angka
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk
perempuan
dengan
anak
salphingectomi bilateral.
yang
sudah
cukup,
sebaiknya
dilakukan
BAB III
LAPORAN KASUS
UNDATA
Jam
: 20.00 WITA
IDENTITAS
Nama
: Ny. I
Umur
: 41 tahun (01-01-1975)
Umur
: 43 tahun
Alamat
Alamat
: Jl. Undata.
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMP
Lrg. Brendi
ANAMNESIS
GIIIPIIA0
HPHT : 01-01-2016
Menarche
: 13 tahun
TP
Perkawinan
: II
: 08-10-2016
Keluhan Utama
: Nyeri perut
Seorang wanita masuk RS dengan keluhan nyeri hebat pada seluruh bagian
perut dirasakan mendadak sejak sore sebelum masuk RS. Perdarahan pervaginam
(-). Lemas (+) pusing (+), sakit kepala (+), mual (+), muntah (+). Pelepasan air (-),
lendir (-). Buang air besar lancar, buang air kecil lancar.
Riwayat haid terakhir 1 Januari 2016. Riwayat diurut didukun 1 minggu
yang lalu
Riwayat Obstetri
:
1. Laki-laki. Lahir Spontan-LBK, diRS, di tolong
dokter. BBL 3500gr. Usia sekarang 16 tahun.
2. Laki-laki. Lahir Spontan-LBK, diRS, di tolong
dokter. BBL 3200gr. Usia sekarang 14 tahun.
Riwayat ANC
:-
Riwayat Imunisasi
: Tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Sedang
Nadi
: 72 kali/menit
Kesadaran
: Komposmentis
Respirasi
: 24 kali/menit
Suhu
: 36C
Bentuk simetris kedua konjungtiva anemis (+/+), kedua sklera tidak ikterik,
mata cekung (-), telinga normal, otorhea (-), bentuk hidung normal, rhinorhea
(-), mukosa faring tidak hiperemis, karies dentis (-), pembengkakan kelenjar
getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
:
I : Pergerakan thoraks simetris, retraksi (-), sikatrik (-)
P : vocal fremitus (+/+)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung, batas paru-hepar SIC
VII linea mid-clavicula dextra, batas jantung dalam batas normal.
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II
murni
reguler
Abdomen
I :kesan datar
A: Peristaltik (+) kesan normal
P: timpani
P: Nyeri tekan perut (+)
Pemeriksaan Obstetri :
1.
2.
3.
4.
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
::::-
Ekstremitas
Kulit
: Turgor normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap :
RBC
:2.91x 106/mm3
: 26,5 %
PLT
: 271 x 103/mm3
Pemeriksaan lain :
Planotest (+)
RESUME
seluruh bagian perut dirasakan mendadak sejak sore sebelum masuk RS.
Perdarahan pervaginam (-). Lemas (+) pusing (+), sakit kepala (+), mual (+),
muntah (+). Pelepasan air (-), lendir (-). Buang air besar lancar, buang air kecil
lancar.
Riwayat HPHT: 01-01-2016 dan TP : 17-10-2016.
Nyeri tekan perut (+). VT: Portio tebal lunak dan nyeri goyang portio (+).
DIAGNOSIS
GIIIPIIA0 gravid 17-18 minggu + susp. Kehamilan Ektopik Terganggu
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
Metrondazole /8 jam/IV
Ranitidin /8 jam/IV
Antasida syr 3x1
Persiapan Whole Blood 2 kantong, PRC 1 kantong
Foto Kasus
FOLLOW UP
Pre-Op
09 Maret 2016
S
: Nyeri perut (+), perdarahan pervaginam (-), mual (-), muntah (-),
: TD : 90/60 mmHg
N : 78 kali/menit
R : 20 kali/menit
S : 36C
Konjungtiva anemis +/+
Tampak fetus pada fundus uteri kanan dan ruptur fundus uteri sebelah
kanan
DJJ (-)
Estimasi kasar usia kehamilan 17 minggu
Tampak echo cairan bebas dalam cavum peritoneum
Kesan: Kehamilan Ektopik Terganggu
Metrondazole /8 jam/IV
Ranitidin /8 jam/IV
Laparotomi cito
Laporan Operasi
Ranitidin 50 mg / 8 jam/ IV
mual (-), muntah (-), pusing (+). BAB (-). BAK lancar. Flatus (-)
: TD : 100/70 mmHg
N : 78 kali/menit
R : 20 kali/menit
S : 36,5C
Konjungtiva anemis +/+
P. IVFD RL 20 tetes/menit
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV
RBC
:2.91x 106/mm3
: 26,5 %
PLT
: 132 x 103/mm3
11 Maret 2016
S
sedikit, mual (-), muntah (-), pusing (-). BAB (-). BAK lancar. Flatus (+)
: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70 kali/menit
Pernapasan
:18 kali/menit
Suhu
: 36,8oC
KU
: sakit sedang
Kesadaran
: komposmentis
P : IVFD RL 20 tetes/menit
Aff kateter
Cefadroxil 2x1
SF 1x1
12 Maret 2016
sedikit, mual (-), muntah (-), pusing (-). BAB biasa. BAK lancar.
: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 86 kali/ menit
Pernapasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5oC
KU : sakit sedang
Konjungtiva anemis -/-
P:IVFD RL 20 tetes/menit
Cefadroxil 2x1
SF 1x1
Hasil pemeriksaan darah rutin post transfusi 2 kantong PRC :
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien masuk dengan keluhan nyeri perut. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan konjungiva anemis +/+, nyeri tekan abdomen (+).
Terapi yang diberikan antara lain ketorolac. Ketorolac merupakan analgesik poten
dengan efek antiinflamasi sedang.Ketorolak merupakan satu dari sedikit AINS
yang tersedia untuk pemberian parenteral.Ketorolak sangat selektif menghambat
COX-1.
Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kehamilan diluar rahim yang
menyebabkan banyak komplikasi. Banyak faktor yang diduga berpengaruh
terhadap kejadian KET. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba
(95%). Konseptus dapat berimplantasi pada ampulls (55%), isthmus (25%),
fimbrial (17%) ataupun pada interstitial (2%). Dari hasil pemeriksaan USG
didapatkan hasil adanya gravid intrauterine pars interstitial tuba. Berdasarkan
teori, kehamilan interstitial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitial
tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kehamilan intrauteri,
tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu yang kaya akan pembuluh darah).
Karena lapisan miometrium disini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat
kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstitial merupakan penyebab
kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah. Pasien akan merasakan nyeri
perut hebat, seperti yang dialami oleh pasien pada kasus ini. Perdarahan dapat
berlangsung terus sehingga penderita akan cepat dalam keadaan anemia atau syok
oleh karena hemoragia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke
kavum Douglasi yang makin lama makin banyak yang akhirnya dapat memenuhi
rongga abdomen, ibu umumnya memperlihatkan tanda-tanda hipovolemia.
Apabila kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terjadi ruptur pada tempat
lokasi nidasi kehamilan ini akan memberikan gejala dan tanda yang khas yaitu
timbulnya sakit perut mendadak yang kemudian disusul dengan syok atau
pingsan. Ini adalah pertanda khas terjadinya kehamilan ektopik yang terganggu.
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri dapat
unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen atau
hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang
sangat menyiksa pada suatu ruptut kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang
keluar ke dalam kavum peritoneum. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal
dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri bervariasi.
Rasa nyeri mula-mula terdapar pada satu sisi; tetapi, setelah darah masuk ke
dalam rongga perut,rasa nyeri menjalar ke bagian tengah arau ke seluruh perut
bawah
bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, yang disebut
dengan nyeri goyang porsio atau slinger pijn (bahasa Belanda).
Pemeriksaan
laboratorium
dilakukan
dengan
pemeriksaan
hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis
kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam
rongga perut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit dapat mendukung
diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pada kasus ini, hasil pemeriksaan darah
rutinnya menunjukkan penurunan pada jumlah yaitu Hb 7,7 gr/dL dan HCT 26,5
% . Pada kasus ini pasien diberikan transfusi darah PRC 1 kantong pre operasi dan
persiapan 2 kantong post operasi, kemudian dilakukan operasi laparotomi.
DAFTAR PUSTAKA