Pasien dengan Trauma Otak Akuisita Berat menunjukkan

Peningkatan Kesadaran pada Pelatihan Tilt-Table

Christian G. Riberholt, Jonas B. Thorlund, Jesper Mehlsen & Annette M. Nordenbo
Danish Medical Journal 60/12 December 2013

ABSTRAK
Pendahuluan: Pasien dengan trauma otak akuisita berat (acquired brain injury,
ABI) sering dimobilisasi dengan menggunakan tilt-table. Komplikasi seperti
intoleransi ortostatik telah banyak ditemukan. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menginvestigasi apakah penggunaan tilt-table layak sebagai alat mobilisasi
pada pasien trauma otak akuisita berat dalam rehabilitasi subakut. Selain itu
penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui perubahan pada kesadaran, lama
terapi sebelum terjadi toleransi ortostatik, dan perubahan tonus otot.
Metode: Sebanyak 16 pasien dengan trauma otak akuisita berat menjadi objek
dalam penelitian ini, seluruh objek penelitian dilakukan head-up, penilaian
tekanan darah, nadi, pernapasan, dan respon membuka mata sebelum dan saat
intervensi. Selain itu, tonus otot dinilai sebelum dan setelah intervensi.
Hasil: Lima belas dari 16 pasien mengalami intoleransi ortostatik dalam waktu 20
menit. Terdapat peningkatan signifikan waktu yang dibutuhkan untuk pasien
membuka mata dibandingkan sebelum intervensi (p<0,01). Rata-rata waktu yang
dibutuhkan untuk menimbulkan gejala pada perubahan 1, 2, dan 3 adalah 244
(SD= 234) detik, 277 (sd=237) detik, dan 155 (SD=67) detik.
Kesimpulan: Pasien dengan trauma otak akuisita berat subakut menunjukkan
intoleransi ortistatik ketika dimobilisasi dengan tilt-table yang menyebabkan
intensitas mobilisasi yang rendah. Namun, pasien menunjukan peningkatan
kesadaran yang signifikan selama mobilisasi.
Bantuan: tidak terdapat bantuan dana luar dalam penelitian ini, smeua dibiayai
oleh departemen neurorehabilitasi, unit traumatic brain injury, Glostrup
University Hospital.
Trial registration: Tidak relevan.

Cedera otak adalah keadaan yang sering ditemui dan membutuhkah

periode rehabilitasi yang lama. Hampir 1800 pasien di Denmark dengan trauma
otak akuisita (ABI) memiliki disabilitas fisik dalam status koma (vegetative state
(VS) atau minimal conscious state (MCS)) dan membutuhkan rehabilitasi lebih
dari 28 hari. VS didefinisikan sebagai ketidaksadaran sepenuhnya atas diri dan
lingkungan; disertai dengan siklus bangun-tidur baik dengan pemeliharaan
hipotalamus dan batang otak sebagian atau seluruhnya. MCS dikarakteristikan
sebagai ketidaksadaran yang inkonsisten namun dapat dilihat dengan jelas.
Sebagian besar usaha rehabilitasi fisik dilakukan pada pasien dengan
tujuan memfasilitasi kontrol postural dan kesadaran. Rehabilitasi pada tilt-table
diyakini dapat memperbaiki sirkulasi, mencegah kontraktur, dan peningkatan
ventilasi pulmonal.
Fakta mendukung pendapat bahwa mobilisasi awal dan intensif memberi
keuntungan untuk mengembalikan fungsi. Salah satu cara memobilisasi pasien
pada tingkat kesadaran yang rendah atau dengan parese berat adalah dengan
menggunakan tilt-table.
Komplikasi seperti penurunan cepat tekanan darah, takikardia atau
takipnea pada keadaan ortostatik dikarenakan disfungsi simpatetik atau tidak
adanya pompa vena yang aktif pada otot ekstremitas bawah yang paralisis dapat
timbul dan menyebabkan penurunan intensitas mobilisasi dan mempengaruhi hasil
akhir rehabilitasi. Beberapa komplikasi dapat dicegah melalui penggunaan alat
tilt-table stepping terintegrasi. Dalam salah satu penelitian dilaporkan 8 dari 9
pasien tidak mengalami penurunan tekanan darah atau peningkatan detak jantung
atau laju pernapasan ketika menggunakan tilt-table dengan robotic stepping
device. Namun, tilt-table jenis ini mahal harganya dan oleh karena itu sering tidak
tersedia di fasilitas kesehatan di Denmark. Oleh karena itu, penelitian ini
bertujuan untuk menginvestigasi apakah tilt-table tanpa integrated robotic
stepping layak untuk memobilisasi pasien dengan ABI berat. Sebagai tambahan,
peneliti ingin mengetahui apakah pelatihan tilt-table dapat memfasilitasi
peningkatan kesadaran yang dinilai saat pasien membuka mata.

Tujuan utama penelitian ini adalah untuk menegtahui apakah pasien

dengan ABI berat dapat mentoleransi mobilisasi 20 menit tanpa mengalami reaksi
ortostatik seperti hipotensi, takikardia atau takipnea lebih dari 3 kali saat
dimobilisasi dengan tilt-table. Tujuan kedua, peneliti ingin mengetahui apakah
pasien menunjukkan peningkatan tanda-tanda kesadaran (seperti peningkatan
membuka mata selama pelatihan tilt-table dibandingkan dengan periode kontrol)
dan yang ketiga, jika mobilisasi dengan tilt-table memiliki efek pada tonus otot.
METODOLOGI
Subjek dan Desain
Pasien yang dipilih adalah pasien bangsal bulan Agustus 2010 hingga
April 2011 yang dipilih secara konsekutif. Kriteria inklusi adalah pasien dengan
penurunan kesadaran (VS atau MCS) atau parese berat, usia minimal 18 tahun dan
trauma terjadi dalam 3 bulan terakhir. Kriteria inklusi antara lain fraktur, luka
terbuka, trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah yang membuat mobilisasi
pada tilt-table menjadi kontraindikasi.
Prosedur
Sebelum masuk kriteria inklusi, semua pasien mendapat rehabilitasi
medik standar, yang mungkin saja termasuk mobilisasi dengan tilt-table. Semua
sesi terapi dilakukan di ruangan kamar pasien untuk mencegah stimulasi yang
tidak diinginkan. Tiga puluh menit sebelum terapi, pasien diposisikan dalam
posisi berbaring dan tidak dilakukan intervensi lain. Selama periode ini, pasien
direkam dengan kamera untuk menilai berapa kali pasien membuka mata.
Selanjutnya pasien dipindahkan pada tilt-table dimana tekanan darah, detak
jantung, dan laju respirasi basal diukur. Prosedur ini penting untuk memastikan
kenyamanan pasien. Selanjutnya kepala pasien dimiringkan 30 dan dilakukan
pengukuran pertama tekanan darah, detak jantung, dan laju respirasi. Setelah 1
menit, pasien kemudian dimiringkan dalam 60, pemeriksaan kemudian diulang
dan dilakukan perubahan 80. Praktisi klinis menetapkan 80 sebagai sudut
maksimal mobilisasi pada sebagian besar pasien untuk mengatur posisi nyaman
pasien. Jika terjadi hipotensi ortostatik, takikardia, atau takipnea timbul, pasien

dikembalikan lagi dalam posisi supinasi. Prosedur ini diulang 3 kali atau sampai
penilaian 20 kali. Penelti meniru pendekatan ini untuk mencegah penghentian
terapi dikarenakan kejadian sepele seperti batuk atau menguap.
Ukuran Hasil
Hasil utama dari studi ini adalah waktu untuk interupsi atau penghentian
pengobatan karena tanda-tanda intoleransi orthostatic. Hipotensi orthostatic
didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik atau diastolik masingmasing 20 atau 10 mmHg. Takikardia didefinisikan sebagai peningkatan > 30
detak/menit. Tachypnoea didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi pernapasan
lebih dari 30% dari baseline atau lebih dari 35 pernapasan/menit. Alat perekam
yang kami gunakan adalah monitor elektronik non-invasif tekanan darah (Propaq
CS242 BP Monitor, Welch Allyn, New York, USA), yang juga merekam denyut
jantung dan saturasi oksigen. Frekuensi pernapasan diukur secara manual setiap
menit dengan menghitung jumlah napas selama 15 detik kemudian dikalikan 4.
Kami juga memantau keefektifitasan tilt time sebelum iterupsi yang pertama,
kedua dan ketiga.
Kesadaran diukur sebagai proporsi dari periode intervensi dimana pasien
terus membuka mata. Sebagai perbandingan, waktu mata terbuka juga diukur
selama 30 menit sebelum intervensi (yaitu membandingkan proporsi waktu mata
terbuka). Spastisitas atau hypertonia tercatat di siku dan sendi pergelangan kaki
menggunakan Modified Ashworth Scale (MAS) (titik 6-skala ordinal) sebelum dan
sesudah sesi miring.
Analisis Data
Semua data dianalisa dengan menggunakan SPSS versi 19 (SPSS inc.
Chicago, Illinois). Jumlah pasien yang mengalami gejala orthostatic intoleransi
dinyatakan sebagai frekuensi. Pemasangan sampel t-test digunakan untuk menguji
perbedaan waktu lalu sebelum gejala terdeteksi dan membedakan proporsi waktu
pasien membuka mata sebelum dan selama intervensi dilakukan. Pada akhirnya,
kami menggunakan X2-test untuk menganalisis perbedaan antara pra dan pasca
pengujian menggunakan MAS. Dua sisi kepentingan tingkat 0,05 digunakan.

Etika dan Pendanaan

Penelitian ini diikuti Deklarasi Helsinki dan disetujui oleh komite etika
lokal. Persetujuan tertulis diperoleh dari proxy hukum sebelum berpartisipasi
dalam studi ini.
Trial registration: tidak relevan.
HASIL
Sebanyak 56 pasien dirawat selama periode inklusi. Dari keseluruhan, 20
peserta memenuhi persyaratan untuk penelitian. Setelah inklusi, dua pasien
membaik keadaannya sehingga latihan menggunakan tilt-table tidak lagi relevan
selain itu terdapat dua pasien tidak kooperatif pada pengukuran tekanan darah
karena menferita distonia berat. Sehingga, total pasien terdaftar 16 orang. Semua
pasien menerima rehabilitasi standar selama mereka tinggal di departemen
berdasarkan kemampuan yang mereka miliki termasuk mobilisasi.
Pasien dengan karakteristik dapat dilihat pada Tabel 1. Lima belas dari
pasien yang menerima pengobtanan baik secara langsung atau tidak langsung
memiliki efek samping yang mempengaruhi pengaturan postur al denyut jantung
dan tekanan darah.
Reaksi Ortostatik
Lima belas dari 16 pasien tidak dapat menyelesaikan 20 menit latihan
meurpakan gejala yang diamati di tiga kesempatan ketika diarahkan untuk posisi
berdiri pada tilttable (Tabel 2). Hanya satu pasien memiliki hanya satu kendala
karena reaksi ortostatik dan kemudian menyelesailkan latihan 20 menit. Rata-rata
waktu sebelum terjadinya gejala selama tilt-test pertama, kedua, dan ketiga adalah
244 234, 277 257 dan 155 67 detik. masing-masing (semua nilai adalah
rerata standar deviasi).
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam periode ini antara tiga
perekaman (Tabel 2). Hanya 19% dari reaksi ortostatik terjadi pada kemiringan
30o , 37% pada 60o dan 44% pada 80o.

Kesadaran dan Tonus Otot

Ada perbedaan yang signifikan antara rerata proporsi waktu saat mata
pasien terbuka pelama periode pemantauan dan intervensi. Proporsi waktu
sebelum intervensi adalah 22,1% dari 30 menit sesuai periode menit ke 7.
(Rentang: 0-77%). Selama perawatan, periode rerata pasien membuka mata adalah
9,5 menit. Waktu intervensi rata-rata keseluruhan sekitar 15 menit., yang berarti
bahwa mata pasien dipertahankan terbuka untuk rata-rata 66% (kisaran: 0-100%;
p <0,01) dari periode intervensi (Tabel 3).
Skor modus dari MAS tidak berbeda sebelum dan setelah perawatan
(Tabel 3).

DISKUSI
Penelitian ini mengilustrasikan tantangan pasien dalam melakukan
mobilisasi dengan sub-akut ABI berat menggunakan tilt-table tanpa perangkat
bertumpu terpadu. Sebagian besar pasien selama reaksi ortostatik mengalami
intervensi dan tidak dapat menyelesaikan 20 menit latihan mobilisasi
Temuan baru mengunkapkan meskipun mereka mengalami kegagalan
untuk tetap dalam posisi tegak untuk waktu yang lama, pasien dapat membuka
mata mereka dalam periode yang secara signifikan lebih lama pada posisi miring
tegak daripada dalam posisi terlentang, yang menunjukkan bahwa pasien lebih
terangsang dalam posisi ini. Tidak ada perubahan dalam tonus otot yang diamati
setelah pelatihan.
Hanya satu pasien yang berhasil mempertahankan kepala tegak selama
20 menit. Penelitian kami menegaskan bahwa hasil Luther dkk yang juga
menemukan masalah dengan intoleransi ortostatik pada sembilan pasien yang
sangat mirip dengan pasien yang berpartisipasi dalam penelitian kami . Terdapat
perbedaan kecil dalam intoleransi ortostatik (7 menit. Di Penelitian oleh Luther
dkk berbanding 4 min. 30 detik padapenelitian kami).
Waktu untuk gejala intoleransi ortostatik adalah penting. Pertanyaannya
apakah dapat periode rerata intervensi cukup sebagai pengobatan yang efektif
untuk pasien masih belum terjawab.
Jika tujuan pelatihan tilt-table adalah untuk mencegah kontraktur, sebuah
penelitian telah mengindikasikan bahwa berdiri 30 menit cukup sebagai latihan.
Penelitian Luther dan hasil ini mendukung bahwa intensitas latihan ini sulit
dijangkau pasien karena mengalami intoleransi ortostatik. Di sisi lain, untuk
penelitian oleh Chang dkk studi menemukan bahwa 5 menit berdiri secara
signifikan dalam meningkatkan ventilasi paru. Hal ini sangat mirip dengan yang
diamati dalam penelitian ini (4 menit 30 detik).
Sebuah perbedaan yang signifikan pada

waktu mata terbuka

(terstimulus) yang diamati sebagai akibat langsung dari mobilisasipada tilt-table.

Kami mengusulkan bahwa waktu peningkatan mata terbuka adalah penting secara
klinis. Sebuah studi oleh Elliot dkk mendukung gagasan ini, seperti yang mereka

amati pada 12 pasien di VS atau MCS selama 20 menit sambil berdiri di tilt-table
untuk reaksi yang terkait dengan kesadaran. Delapan pasien menunjukkan reaksi
positif termasuk "mata terbuka". Oleh karena itu, intensitas yang lebih dari berdiri
(yaitu durasi yang lebih lama) mungkin bermanfaat.
Pada pasien dengan ABI berat, reaksi ortostatik terjadi mungkin karena
kerusakan pada batang otak atau sudah lama imobilisasi. Telah diketahui tilt
head-up mengaktifkan tiga dari mekanisme yang bertanggung jawab untuk
adaptasi kardiovaskular terhadap postur tegak. Penekanan pelepasan vasopressin
dan sistem renin-angiotensin-aldosteron serta stimulasi pengeluaran peptide
natriuretik telah dihubungkan dengan intoleransi ortostatik karena inaktivitas,
seperti tirah baring berkepanjangan. Verheyden dkk berhasil Meningkatkan
intoleransi ortostatik pada pasien sinkop yang dimediasi secara neural dengan
pelatihan tilt-table. Hal tersebut lalu dihipotesiskan Bahwa protokol pengobatan
dengan head-up berulang pada pelatihan kemiringan dapat meningkatkan toleransi
ortostatik melalui mekanisme ini bahkan dengan pasien ABI berat.
Kami mengamati tidak ada perubahan dalam tonus otot. Kebanyakan
pasien dengan nilai "0" sebelum pengobatan dan tren tidak signifikan dalam hasil
kami menunjukkan skor yang lebih rendah setelah mobilisasi pasien dengan hasil
lebih dari "0". Hasil dapat berbeda dalam kelompok pasien dengan skor awal
yang lebih tinggi.
Kami membandingkan pengukuran dasar rata-rata selama pembacaan
sekali pada posisi miring. Kami menemukan hal ini perlu karena kami harus
merespon reaksi pasien tentang tekanan darah, karena kami tidak memiliki data
dari perfusi serebral aktual, yang pening dalam nilai klinis
Dalam penelitian ini, proporsi waktu pada saat pasien membuka mata
digunakan sebagai pengukuran sederhana untuk tingkat rangsangan. Metode
alternatif untuk penilaian rangsangan dapat dipilih, namunpada penilitian ini tidak
dapat diatur. Meski demikian,hasil kami menunjukkan bahwa di masa depan hal
ini mungkin menarik untuk dibandingkan dengan tes lain untuk mengukur
rangsangan atau kesadaran.

Hanya tiga pasien dengan obat yang secara langsung mempengaruhi

tekanan darah termasuk satu pasien yang menyelesaikan protocol latin. Karena
kami tidak dapat menghentikan obat pasien, hal ini adalah potensi bias.

KESIMPULAN
Pasien dengan ABI berat mengakui rehabilitasi subakut menunjukkan
reaksi intoleransi ortostatik ketika dimobilisasi menggunakan tilt-table tanpa
sebuah integrated stepping device sehingga dapat mengakibatkan intensitas
mobilisasi

yang rendah. Meskipun jangka pendek, pasien menunjukkan

peningkatan yang signifikan dalam kesadaran ketika dimobilisasikan (diukur

sebagai persentase waktu dengan mata terbuka).
Studi mendatang harus mencakup pengukuran perubahan neuroendokrin
yang terkait dengan pengaruh natrium dan air, dan memperkirakan perubahan
volume intravaskular dalam merespon miring untuk lebih memahami mekanisme
di balik hipotensi orthostatic pada pasien ABI berat. Durasi yang diperlukan untuk
latihan tilt-table dibandingkan dengan latihan tilt-table menggunakan integrated
stepping device dengan tujuan untuk memulihkan toleransi orthostatic harus
diteliti.