Gambar
Ukuran Paspot
Pemohon
Candidates
Passport Photo
BAHAGIAN 1/PART 1
SILA ISI DALAM HURUF BESAR
PLEASE FILL IN CAPITALS
TAHUN AKADEMIK/ACADEMIC YEAR
FAKULTI/FACULTY
NAMA PENUH/FULL NAME
SEMESTER
UMUR/AGE
JANTINA/SEX
STATUS PERKAHWINAN/MARITAL STATUS
BUJANG/SINGLE
BERKAHWIN/MARRIED
BAHAGIAN 2/ PART 2
NAMA WARIS/ NAME OF NEXT OF KIN
BAHAGIAN 3 / PART 3
MAKLUMAT KESIHATAN PELAJAR /STUDENT HEALTH INFORMATION
SILA TANDAKAN ( ) DALAM KOTAK YANG BERKAITAN
PLEASE TICK ( ) IN THE RELEVANT BOX
MASALAH KESIHATAN/ HEALTH PROBLEM
SENDIRI/SELF
YA/
TIDAK/
KELUARGA/
FAMILY
YA/
TIDAK/
YES
LELAH / ASTHMA
BATUK KERING / TUBERCULOSIS (TB)
DARAH TINGGI / HYPERTENSION
SAKIT JANTUNG / HEART DISEASE
KENCING MANIS / DIABETES MELLITUS
SAKIT BUAH PINGGANG / KIDNEY DISEASE
SAWAN / EPILEPSY (SEIZURE)
SAKIT JIWA / PSYCHIATRIC ILLNESS
PENYALAHGUNAAN DADAH / DRUG ABUSE
KECACATAN ANGGOTA / DISABLE PERSON
KANSER / CANCER
ALAHAN / ALLERGY
NO
YES
NO
__________________________
BAHAGIAN 4 / PART 4
UNTUK DIISI OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA
TARIKH
_______________________
CM
BERAT / WEIGHT
TEKANAN DARAH /
BLOOD PRESSURE
NADI / PULSE
KG
MMHG
BPM
PERKARA/ ITEMS
KECACATAN/DEFORMITIES
PUCAT/PALLOR
JAUNDIS/JAUNDICE
BENGKAK/OEDEMA
MASALAH KULIT YANG
KRONIK/CHRONIC SKIN DISEASES
PEMBESARAN PADA
KELENJAR/ENLARGED LYMPH
NODES
YES
NO
PERKARA / ITEMS
MATA KANAN /
RIGHT EYE
MATA KIRI /
LEFT EYE
NORMAL
FUNDOSCOPI/FUNDUSCOPY
ABNORMAL
NORMAL
ABNORMAL
PERKARA / ITEMS
TELINGA / EARS
RUANG MULUT & GIGI /ORAL CAVITY & TEETH
JANTUNG / HEART
SISTEM RESPIRATORI / RESPIRATORY SYSTEM
ABDOMEN & RONGGA HERNIA /
ABDOMEN & HERNIAL ORIFICES
SISTEM SARAF & MENTAL /
NERVOUS SYSTEM & MENTAL CONDITION
SISTEM MUSKULOSKELETAL /
MUSCULOSKELETAL SYSTEM
NOMBOR X-RAY
NORMAL
ABNORMAL
CATATAN/COMMENT
NORMAL
ABNORMAL
6. UJIAN INI HANYA DI WAJIBKAN UNTUK PELAJAR PROGRAM PERUBATAN, PERGIGIAN DAN
KEJURURAWATAN SAHAJA / THIS TEST IS ONLY COMPULSARY FOR MEDICAL, DENTISTRY AND NURSING
PROGRAMMES
UJIAN/TEST
TARIKH AMBIL/DATE TAKEN
KEPUTUSAN/RESULT
DADAH DALAM AIR KENCING /
URINE FOR DRUG
-MORPHINE
-CANNABIS
-AMPHETAMINE
HEPATITIS B (ANTIGEN)
HEPATITIS B (ANTIBODY)
HEPATITIS C (ANTIBODY)
HIV Ag/Ab
*sila lampirkan keputusan atau laporan yang asli / please attach the original result or report
BAHAGIAN 5 / PART 5
PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR
Sila tandakan ( ) pada yang berkaitan / Please tick () in the appropriate box
Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa / I certify that i have this day examined
____________________________________No K/P / I/C No. ________________________________________
dan mendapati bahawa / and found:
Beliau tidak menghidapi apa-apa penyakit dan disahkan sihat / the above named is in good health
Beliau menghidapi / the above named has_____________________________________________
Beliau sedang mendapatkan rawatan / the abaove named is undergoing treatment____________
_______________________________________________________________________________
TARIKH/DATE
(Ruang ini hanya di isi oleh penjaga jika pelajar berumur 18 tahun ke bawah sahaja)
This area is to be filled by guardian if student is below 18 years old
Saya
I
Bapa/Ibu/Penjaga kepada
Father/mother/guardian to
(Ruang ini hanya di isi oleh pelajar berumur 18 tahun ke atas sahaja)
This area is to be filled by the student aged 18 years old and above
Saya
I/C no.
Dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya, jika pada
pandangan doktor yang calon ini / saya memerlukan rawatan bius (anaesthesia) atau / dan pembedahan
segera, sedangkan saya tidak dapat hadir / saya tidak berupaya memberi persetujuan pada masa yang
diperlukan.
Hereby authorize the medical officer to sign on my behalf as an approval to administer anesthesia or
carry out a surgical procedure on the applicant in my absence / on me in the event of an emergency as
confirmed by the attending doctor, when required.
Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan ke atas Universiti Kebangsaan Malaysia dan membebaskan
Universiti ini dari sebarang tuntutan sama ada dari pihak saya atau pihak lain jika berlaku sebarang
kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.
I will absolve Universiti Kebangsaan Malaysia of any claims from myself or any other parties for any
unfavourable consequences which may arise from the said procedure.
Yang benar,
Yours faithfully,
_______________________
(
)
Tarikh / Date
_____________________