Nomor

: 001/P-IUP-OP/2015

Tanggal : 15 Oktober 2015

Perihal

: Permohonan Izin Usaha Pertambangan

Operasi Produksi

Kepada Yth.
Gubernur Papua Barat
c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Papua Barat.
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi
dengan Keterangan sebagai berikut:
Nama Lengkap

: Rinaldi Rachmat Wincono

No. KTP

: 9202011610940006

NPWP

: 72.515.417.3-955.000

Jabatan/ Pekerjaan

: Swasta

Nama Perusahaan

:-

Alamat lengkap

: JL. Kanguru No.10

No. Telp/ Fax

: 082197466090

Jenis Komoditas

: Batuan

Kode WIUP

: 2592536201501

Register IUP Eksplorasi

Lokasi

:
Desa

: Anggresi

Kecamatan

: Manokwari Selatan

Kabupaten

: Manokwari

Terlampir syarat-syarat sebagai berikut:

1. Kartu Tanda Penduduk.
2. NPWP.
3. Surat keterangan domisili.

4. Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan

bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku
secara nasional.
5. Laporan lengkap eksplorasi.
6. Laporan study kelayakan.
5. Rencana reklamasi dan pasca tambang.
6. Rencana kerja dan anggaran biaya.
7. Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi
produksi.
8. Tersedianya

tenaga

ahli

pertambangan

dan/atau

geologi

yang

berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun.

9. Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan dibidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
10. Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
11. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik.
12. Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir.
13. Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran
lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telah berakhir.
Demikian permohonan ini saya ajukan dan persetujuan Bapak, saya ucapkan
terimakasih.
PEMOHON,

RINALDI RACHMAT WINCONO