BORANG PENDAFTARAN KHAS

RO
1

LELAKI
12
PESERTA _________________
(L/P) BAWAH __________________TAHUN

PERMAINAN/SUKAN

BOLA SEPAK
: __________________________

NEGERI

SABAH
: __________________________

Nama Pemain

: ________________________________

Alamat Pemain

: ________________________________
________________________________

No. Surat Beranak

Lekatkan gambar berukuran

passport di sini

: ________________________________

Tarikh daftar/Daftar semula ke sekolah : _____________________ No. Tel (Rumah) : ___________________

No. Daftar Sekolah

: ________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa/penjaga
No. telefon (Pejabat)

: ______________________________________ no. kad pengenalan

: ______________________________________
no. telefon bimbit

: ___________________________________________
: ___________________________________________

Saya ibu/bapa/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
Sepakpasukan
juga
membenarkan
anak
/
jagaan
saya
didaftarkan pemain
sebagai
______________________________ Bola
untuk
_____________________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan
syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan

: ____________________________________________

Tarikh

: _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ______________________________________
_______________________
Alamat Sekolah

No. Telefon Sekolah :

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan gambar di atas adalah terbaru dan betul.

______________________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama

: ___________________________________

No. Kad Pengenalan

: ___________________________________

________________________________________________
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT
SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan
sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_______________________________________________
Pengurus Pasukan
Nama
: _____________________________________________
No. KP : _____________________________________________
Jawatan : _____________________________________________

__________________________________________________________
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama
: _____________________________________________
No. KP : _____________________________________________
Jawatan : _____________________________________________

Tarikh

: _____________________________________________

Tarikh

: _____________________________________________