BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN

PASUKAN

M01

____________

KUMPULAN UMUR : ______

JANTINA

Nama Pemain

___________________________

___________________ _________________

Alamat Pemain

___________________________

___________________ _________________

___________________________

___________________ _________________

(Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan

Sediakan 2 keping
gambar ukuran passport.
1 keping lekatkan di sini.

____________________ No. Telefon (Rumah) : ________________ Kod Sekolah : _________________

Tahun Daftar Sekolah : ________ No. Daftar Sekolah : _________ Tingkatan : ______

Angka Giliran PMR/SPM : ____________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu bapa / Penjaga : ___________________

______________________ No.KP: ____________

_______

_____

No. Telefon (Pejabat : ____________________________________ No. Telefon Bimbit : ________________

________________. Saya ibu bapa / penjaga kepada
pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya di daftarkan sebagai atlit
_______ ____
____ ___________ untuk pasukan ___________
___________ dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan,
Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :_____________________________________________

Tarikh : _______

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ____________

__________

No. Telefon Sekolah:___

______

Alamat Sekolah :______________________

__________________________________

______________________

___________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

_____________________________________

Tarikh : _______

(Tandatangan dan Cop Rasmi )

Nama :
No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
____________________________________
Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP:
Jawatan:
Tarikh :

_______________________________________________
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :