BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

M01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak / No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun

: _ _____________
gambar ukuran : ___________________________________________________________________________________ passport di sini Sediakan 2 keping

: __ : __ _____

__________

1 keping No. Telefon (Rumah): ______________________ lekatkan

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :____________________________ Angka Giliran PMR/SPM : _________________________

No. Daftar Pelajar : _________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ______________________________________________________ _________________________________________ No. Telefon (Pejabat) : _________________________________________ ___________________________________________ No. Telefon bimbit : No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan Kuala Selangor dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturanperaturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _______ Alamat Sekolah : ___SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUALA SELANGOR____________ ____45000 KUALA SELANGOR ___________________________ _______ No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama :

Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Cop Rasmi