PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIPANAS

Jln. Raya Cipanas No. 36 Tlp. ( 0262 ) 2247536 Tarogong-- Garut

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPANAS
Nomor
: A/SK/
/II/PKM/2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPANAS,
Menimbang

: a. bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia yang harus

diwujudkan dalam bentuk pemberian berbagai upaya pelayanan
kesehatan kepada seluruh masyarakat;
b. bahwa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang
dilaksanakan
di
Puskesmas
harus
dilakukan
secara
bertanggungjawab, akuntabel, bermutu, aman dan terjangkau
yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi,
kewenangan, etika dan moral yang tinggi;
c. bahwa tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas sangat
terbatas, sehingga dalam pelaksanaan upaya pelayanan
kesehatan perorangan di perlukan pendelegasiaan wewenang
dari tenaga medis kepada tenaga paramedis;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, dan huruf c dipandang perlu disusun keputusan
Kepala Puskesmas tentang Pendelegasiaan Wewenang

Mengingat

1. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan
4. Undang- Undang

Nomor

38

Tahun

2014

Tentang

Keperawatan
5. Peraturan Menteri kesehatan tentang praktek Bidan
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Pelayanan Kesehatan
7. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 2 Tahun 2014
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

Menetapkan

KEPUTUSAN

MEMUTUSKAN
KEPALA
PUSKESMAS

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG MEDIS KEPADA PARAMEDIS DI

PUSKESMAS.
Kesatu

: Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud, terlampir dalam

Kedua

keputusan ini
: Pendelegasian

wewenang

sebagaimana

dimaksud

guna

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang

Ketiga

bertanggungjawab, akuntabel, bermutu, aman, efektif dan efisien.

: Pendelegasian wewenang meliputi :
1. Pendelegasian pelayanan pengobatan oleh tenaga medis
kepada tenaga Perawat
2. Pendelegasian pelayanan kebidanan oleh tenaga medis
kepada tenaga Bidan

Keempat

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Garut
pada tanggal : 22 Pebruari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIPANAS

YEYEN SITI PERMANA

Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cipanas Nomor : A/800/ /V/PKM/2016

Tentang : Pendelegasian Wewenang Di UPTD Puskesmas Cipanas
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: dr. Hj. Nurhayati
NIP/ NRPTT
: 197007052002122006
Pangkat/ Gol
: Pembina/IVa
Pendidikan Terakhir
: S-1 Kedokteran
Jabatan
: Dokter fungsional
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang dalam pengobatan dasar di Puskesmas kepada :
NO

NAMA
Hj. Ai Wartikah,S.Kep.
Hj. Masheni K
,Am.Kep.
Hj. Yati Nurhayati,
S.Si.Apt
Dede Rosida
Am.Keb.SST
Rani Latipah,S.Si
Didin Moh
Komarudin,SKM
Titiek
Fathicha,Am.Keb.
Neulis Nur
Rahmi,S.Kep.
Eneng
Cahyawati,Am.Keb.
Yati

NIP
196110081985012003
196709141988032004

PENDIDIKAN
TERAHIR
S1-Keperawatan
D3 Keperawatan

NO SIP/SIK

JABATAN

196907121992032010

S1-Apoteker

197302091993022001

D4-Kebidanan

197810082011012002
197409101997031003

S1-Asisten Apoteker
D3-Keperawatan

197202121992032008

D3-Kebidanan

130252112-0547363

Bidan Desa Sirnajaya

197703032009022002

S1-Keperawatan

130152115-1075530

Pelaksana Perawat

197705292007012011

D3-Kebidanan

197805192006042007

D3-Kebidanan

Nurhayati,Am.Keb.
Leni Maulani Am.Keb.
Rima Nuraisyah,
Am.Kep.
Dwi Hariyanto,S.Kep.
Nova
Hendarianti,Amd.Kep
Enung Nurhayati,
Am.Keb.
Nilanda Asdianti,
Am.Keb.
Eka Komaswati AMKG
Evi Siti R,S.Kep.
Dini Novianti
N,Am.Keb.
Intan Seftiani,Am.Keb
Wulan
Amarilla,Am.Keb
Agung Purnama
Alam,Am.Kep
Intan Ismayati,Am.Keb
Seni Intani
Putri,Amd.Kep
Ranti Yuliani,Amd.Keb
Silvia Taursila
Deviana,Amd.Keb.
Tina
Ratnasari,Amd.Keb
Risa Yuliani.
,A.Md.AK.

198101162008012005

D3-Kebidanan
D3-Keperawatan
D3-Keperawatan
D3-Keperawatan
D3-Keperawatan
D3-Keperawatan
D3-Kesehatan Gigi
Ners
D3-Kebidanan
D3-Kebidanan
D3-Kebidanan
D3-Keperawatan
D3-Kebidanan
D3-Keperawatan
D3-Kebidanan
D3-Kebidanan
D3-Kebidanan
D3-Analis

130252115-0926662

1. Untuk menjalankan kewenangan tugas kedokteran selama dokter tidak berada

ditempat kerja ( Puskesmas ) dan atau dalam keadaan sama- sama menjalankan
tugas di Puskesmas
2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian kewenangan harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan
atau Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab dokter yang memberikan pendelegasian
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas CIPANAS
5.
6. Garut, ..
7. Mengetahui Kepala Puskesmas
8. CIPANAS
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

yang memberikan
Pendelegasian wewenang

dr.

25. LAMPIRAN :
26. NOMOR :
27. KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
28. TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
29.
30. Yang bertandatangan di bawah ini :
31. Nama : dr..
32. NIP/ NRPTT :
33. Pangakat
34. Pendidikan Terahir :
35. Jabatan :
36.
37.
38.
39. NAMA
N
44.
50.

45.

46.

40. NIP

41. PENDIDIKAN
TERAHIR
47.

42. NO SIP

48.

43. JABATAN

49.