FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TURNAMEN FUTSAL TIA 12 CUP 2016

ANTAR PELAJAR SMA/SMK SEDERAJAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Team

Alamat
No Telepon

: ..
..
..
: .

Nama Penanggung Jawab Team

: .

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
Turnamen Futsal antar pelajar SMA/SMK Sederajat dalam rangka memperingati acara
Technic In Action yang ke-12 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1) Mengirim 1 tim beranggotakan 10 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Futsal TIA 12 Cup
2016.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.
................, ................., 2016

(................ )

SYARAT PENDAFTARAN
TURNAMEN FUTSAL TIA12 CUP 2016
1. Setiap pemain diwajibkan melampirkan :

- Foto (berwarna) terbaru 3x4 2Lbr

- Fotocopy Kartu Pelajar 2 Lbr
-

Pendaftaran tim peserta sebesar Rp.

250.000,-/Team

Jumlah peserta adalah 32 Team

dengan
menggunakan
SISTEM
GUGUR

2. Pendaftaran Paling Lambat tanggal 9 September 2016

3. Turnamen akan berlangsung pada tanggal 19 23 September 2016
4. Semua tim wajib untuk saling menjaga keamanan dan ketertiban, setiap individu
yang melanggar akan dikenakan sangsi oleh pihak keamanan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
5. Hal-hal lain akan diatur dalam Technical Meeting.

TURNAMEN PLANET FUTSAL BANDUNG

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team
Nama Penanggung jawab
Contact Number
Alamat

:..
:..
:
:

Menyatakan dengan ini tim.. bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting,
maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan ketentuan diatas.

Jakarta, ..2016

Yang menyatakan

(
Penanggung jawab

Saksi

)
Panitia

)
Wasit

FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

TURNAMEN FUTSAL TIA 12 CUP 2016

NO

Nama Team

Nama Penangung Jawab

No. Telepon

NAMA PEMAIN

TEMPAT / TGL LAHIR

NO.
PUNGGUNG

POSISI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

OFFICIAL
1
2
Jakarta, .2016

_______________
Penanggung jawab

______________
Panitia

FOTO OFFICIAL & PEMAIN

TURNAMEN FUTSAL TIA 12 CUP 2016
NAMA TIM :
Nama :
Jabatan :

Nama :
Jabatan :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :

Nama :
No Punggung :