No. Br:
Tarikh:
2
3
5
Gred 41 hingga 44
No. Telefon:
8 Alamat Rumah :
No. Telefon:
0331481066
0164441106
Kod
RM
Sen
29105
40 00
21101
224 00
12 Belanja Pos
23101
0 00
27101
0 00
27199
0 00
Pengemas
15 Elaun
Bayaran
kepadaBilik
Pengemas Bilik
/
Bayaran
kepada Pengemas
16 Keraian
Keraian (serta resit/surat
perakuan)Bilik (sertakan resit / surat perakua
17 Jumlah Besar Tuntutan (Ringgit Malaysia
29107
0 00
29401
0 00
264 00
18 Saya mengaku bahawa butiran yang tersebut di atas adalah tuntutan yang sebenar
Tarikh:
8/11/2015
Tandatangan yang membuat tuntutan
Tandatangan :
Nama : (
Tandatangan ringkas: ..
Diperiksa oleh
Nama :.. ..
Tandatangan ringkas: ..
Tandatangan ringkas: ..
Dimasuk kira CB
No. Cek:
SELANGOR
MAYBANK BHD /
114478038534
06A