25 JULI 15 SEPTEMBER 2016

Nama

DATA PENANGGUNG JAWAB

: ALI MUSTOFA,S.Pd

Jabatan
Alamat Lengkap

: GURU
: RT. 01 RW. 04 DESA JERUK, KEC. BANDAR, PACITAN

No. Ponsel

: 087758887878 / 081298143684

Alamat Email

: Alimusthafa5454@gmail.com / ali_fals54@yahoo.co.id
DATA SEKOLAH

Nama Sekolah

: SMAN NAWANGAN

Alamat Lengkap

: Jln. Pakis Baru, Nawangan, Pacitan

No. Telp

: (0357) 371054

Email

: smannawangan@gmail.com
INFORMASI FILM

Judul

: AKU INGIN JUARA

Durasi

: 13.17

Link Video
Youtube

: https://youtu.be/JapSP-FB4co
DATA KRU PRODUKSI

Sutradara

: BAGUS PAMBUDI

Penulis Naskah

: DITA RATRI FIRMIANA

Kameramen

: 1. RAYYAN NUR FADLI

2.LALANG ARIAGA
3.

Editor
Pemeran Utama

4.
: 1.BAGUS PAMBUDI
2. KHOLIFATUR ROSIDIK
3. TOMI AJI SAPUTRA
: 1. LANGGENG ADI PRABOWO
2. TOMI AJI SAPUTRA
3.

Pemeran Pembantu

1. MUCLIS RAMADHAN
2. TRI ANGGRAINI ANUGRAH HATI
3. REDIKA
4. KHOLIFATUR
5. RISKI SAPUTRA
6. VERA DESMASARI
7. VIGA DESMASARI
8. SITI MAHMUDAH

Penata Musik

1. ANGGA PANDU
2.
1.

_______________

2.
LAMPIRAN BERKAS

1. Biodata Peserta & surat keterangan Kepala Sekolah (Scan file berupa
JPEG/pdf.)
2. Kartu Pelajar yang masih aktif ( Scan file berupa JPEG/pdf.)
3. Sinopsis Film Lengkap (file format word./pdf.)
PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan diri untuk berpartisipasi sebagai
peserta FSS 2016 dan bersedia mengikuti persyaratan yang ditetapkan sebagai
berikut :
1. Saya menjamin bahwa kru yang ikut dalam FSS 2016 adalah benar siswa aktif
dari sekolah ini dengan dibuktikan dari surat keterangan Kepala Sekolah
2. Saya memberikan izin kepada penyelenggara FSS 2016 untuk menggunakan
materi film untuk kepentingan promosi dan publikasi acara
3. Saya memberikan izin kepada penyelenggara FSS 2016 untuk memutar film
saya dalam kegiatan yang dilaksanakan oleh penyelenggara
4. Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung didalamnya dibuat tanpa
melanggar undang-undang hak kekayaan intelektual
5. Saya bertanggung jawab atas orisinalitas film yang saya kirim.
6. Saya menyetujui dan mematuhi semua syarat serta ketentuan yang berlaku
dalam kompetisi ini.
Diisi Tanda Tangan dan Nama Terang,
Diisi Tanggal,
14 September 2016
ALI MUSTOFA,S.Pd
Penanggung Jawab
Sekretariat FSS 2016
Radio Pendidikan on Streaming
UPT-Teknologi Informasi & Komunikasi
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Sidoresmo no.5 Surabaya
Jawa Timur INDONESIA
Website : www.rapendik.com
Email : programros@gmail.com
Cp. Sdr. Selis Dwi Santoso : 087853604450

BIODATA PESERTA
FESTIVAL SINEMA SEKOLAH 2016

1.
2.
3.

NAMA
NIS

JENIS KELAMIN

4.

TEMPAT LAHIR

5.

TANGGAL LAHIR

6.
7.
8.

ALAMAT
TELEPON
SEKOLAH

ALAMAT
SEKOLAH
10. KEAHLIAN*
9.

:
:
:
:
:
:
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

SUTRADARA
PENULIS NASKAH
PEMERAN UTAMA
PEMERAN PEMBANTU
EDITOR
KAMERAMEN
PENATA MUSIK
_______________________
________________________

*Lingkari yang dipilih

Mengetahui,
Kepala Sekolah

____________________

Peserta

___________________